Farmaci contraffatti e fattori di rischio

Rapporto annualesulla legionellosi

in Italia nel 2001

Un’indagine sull’uso delle cinture di sicurezza

nella città di Genova

ISSN 0394-9303Post

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Volume 15 - Numero 10Ottobre 2002

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In questo numero è ospitato un articolo riguar-dante il fenomeno della contraffazione dei farmaciche, anche se diffuso in massima parte nei Paesi invia di sviluppo, si è andato notevolmente incre-mentando negli ultimi anni anche in Europa e inNord America. L’Organizzazione Mondiale della Sa-nità (OMS) definisce come contraffatto un farmacoche deliberatamente o fraudolentemente reca falseindicazioni riguardo alla sua origine e identità. Peravere un’idea generale della portata del fenomenobasti riflettere su alcuni dati elaborati dall’OMS: il7% dei farmaci venduti nel mondo risulta contraf-fatto in massima parte in quanto non contiene al-cun principio attivo, oppure perché contiene un prin-cipio attivo diverso da quello indicato o in quantitàdiversa da quella indicata in etichetta; tra i farmacicontraffatti gli antibiotici rappresentano la percen-tuale più elevata. Per cercare di fornire un contributoalla soluzione di una problematica di così granderilevanza per la salute pubblica, aggravatasi negli ul-timi anni anche in conseguenza della possibilità diacquisto diretto dei farmaci tramite Internet, l’Isti-tuto Superiore di Sanità ha avviato un apposito pro-getto al fine di sviluppare metodi analitici per l’in-dividuazione dei farmaci contraffatti.

Un altro contributo di questo fascicolo riguardala sorveglianza della legionellosi in Italia, secondoquanto risulta dal registro nazionale istituto pressoquesto Istituto. Viene riportata l’attività del registroche ha l’obiettivo di monitorare la frequenza dellalegionellosi diagnosticata in Italia, con particolareattenzione ai fattori di rischio per l’acquisizione del-la malattia. In particolare, nel 2001 sono stati con-fermati 289 casi di legionellosi, il 70% in più ri-spetto all’anno precedente.

Nel BEN di questo mese viene riportata un’in-dagine di estrema attualità sull’uso delle cinturedi sicurezza nella città di Genova che impone unariflessione più ampia su un problema che coin-volge tutta l’Italia, considerando che a distanza dianni dall’introduzione dell’obbligo di legge l’uti-lizzo delle cinture non supera il 30-40%. Ancheil secondo contributo del BEN riguarda uno stu-dio sul territorio relativo alla copertura vaccinalecontro l’epatite B, che offre buoni spunti per la ri-

flessione, in particolare alla vigilia della scaden-za dell’obbligo della vaccinazione per i do-

dicenni che dovrebbe decadere nel 2003.

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News . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Rapporto annuale sulla legionellosi in Italia nel 2001 . . . . . . . . . 11

Progetto EIPA: Valutazione degli Esiti da Intervento di artroProtesi di Anca . . . . . 16

Farmaci contraffatti e fattori di rischio

Rapporto annualesulla legionellosi

in Italia nel 2001

Un’indagine sull’uso delle cinture di sicurezza

nella città di Genova

ISSN 0394-9303Post

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Volume 15 - Numero 10Ottobre 2002

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Editoriale

BENUn’indagine sull’uso delle cinture di sicurezza nella città di Genova . . . . . . i

Copertura vaccinale contro l’epatite B tra i residenti nella provinciadi Catania, nati nel decennio1980-89 . . . . . . . . . . . . . . . . iii

Direttore responsabile e responsabile scientifico: Enrico GaraciVice Direttore: Franco PiccinnoRedattore capo: Paola De Castro

Redazione: Carla FaralliProgetto grafico: Eugenio Morassi

Illustrazioni e grafici: Massimo Delle FemmineFotografia: Luigi Nicoletti

Impaginazione e distribuzione: Giovanna Morini, Patrizia MochiVersione online (www.iss.it/notiziario): Simona Deodati, Stefano Guderzo

Istituto Superiore di SanitàPresidente: Enrico Garaci - Direttore generale: Sergio Licheri

Viale Regina Elena, 299 - 00161 RomaTel. 0649901 - Fax 0649387118

e-Mail: notiziario@iss.it - Sito Web: www.iss.itTelex 610071 ISTSAN I - Telegr. ISTISAN - 00161 Roma

Iscritto al n. 475/88 del 16 settembre 1988. Registro Stampa Tribunale di Roma© Istituto Superiore di Sanità 2002

Numero chiuso in redazione il 26 settembre 2002Stampa: Chicca - Tivoli

Visto... si stampi . . . . . . . . . 18

Organizzazione Mon-diale della Sanità (OMS)

definisce come contraffat-to un farmaco, sia esso spe-

cialità medicinale o generico, chedeliberatamente e fraudolentemen-te reca false indicazioni riguardo al-la sua origine e/o identità (1).

Il fenomeno della produzione evendita di farmaci contraffatti haassunto negli ultimi vent’anni pro-porzioni notevoli fino a rappresen-tare una grave minaccia per la salu-te pubblica.

Secondo stime dell’OMS (2),il 7% di tutti i farmaci venduti nelmondo è contraffatto con puntedel 30% in Brasile e del 60% inalcuni Stati africani; il valore diquesto commercio illegale è statostimato intorno ai dieci miliardidi Euro.

Nel periodoche va dal 1982 al1997 l’OMS haidentificato e do-cumentato circa750 casi di con-traffazione di far-maci. Più del 50%di queste segnala-zioni riguarda glianni successivi al1993, a testimonianza del fat-to che si tratta di un fenome-no in espansione (3).

La contraffazione dei farmacipuò essere suddivisa in quattro ti-pologie (4, 5):• il farmaco è una perfetta imita-

zione della preparazione “origi-nale”: stesso principio attivo,nella corretta quantità e identi-co confezionamento;

• il farmaco si presenta in confe-zione identica a quella dellaspecialità medicinale originale,ma contiene il principio attivoin quantità inferiore al dichia-rato;

• il farmaco assomiglia alprodotto au-tentico, manon contienealcun ingre-diente attivo;

• il farmacocontiene in-gredienti di-versi da quellidichiarati.Tra i casi di contraffa-

zione scoperti dall’OMS (5) il51% dei prodotti non conteneva

alcun ingrediente attivo, il17% conteneva un princi-

pio attivo diver-so da quello in-dicato in eti-chetta e l’11%una diversaquantità. Solonel 4% dei casi ifarmaci contraf-fatti conteneva-no il principioattivo della me-

desima qualità e nello stessodosaggio del farmaco origina-

le. Gli antibiotici costituiscono lacategoria di farmaci maggiormen-te soggetta a contraffazione, rap-presentando circa il 45% di tuttii casi segnalati nel mondo.

Il 65% dei casi di contraffazio-ne di medicinali riguarda i Paesi invia di sviluppo a causa della scarsi-

tà di regolamentazione econtrollo sull’importazione,

produzione ecommercializza-zione dei farma-ci (6).

La contraffa-zione non è co-munque un pro-blema che ri-guarda solo iPaesi in via di

sviluppo. In Europa e NordAmerica ci sono segnali insistentiche il fenomeno è in forte aumen-to: l’OMS ha identificato più di100 casi (4).

In Europa la distribuzione deifarmaci falsi è stata segnalata pra-ticamente in tutti gli Stati dell’U-nione Europea (7); molti di que-sti, tra cui l’Italia, sono coinvoltianche nella produzione di medici-nali contraffatti e nella loro im-portazione da Paesi extracomuni-tari, come testimoniano tra l’altrorecenti notizie di cronaca riguar-danti inchieste aperte da autoritàgiudiziarie.

Negli ultimi anni, inoltre, losviluppo dell’e-commerce, cioè lavendita diretta tramite Internet, hacreato un nuovo possibile canale dicommercializzazione di farmacicontraffatti.

Farmaci contraffatti e fattori di rischio

Un progetto ISS per combattere la contraffazione

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Luisa Valvo

Luisa Valvo e Livia Manna

Laboratorio di Chimica del Farmaco, ISS

Secondostime dell’OMS,

il 7% di tutti i farmacivenduti nel mondo

è contraffatto

L’OMSdefinisce contraffatto un farmaco che reca

indicazioni falseriguardo origine

e/o identità

Nella maggior parte dei casi, ifarmaci contraffatti non sonoequivalenti in qualità, sicurezza edefficacia ai corrispondenti farmacioriginali. Anche quando sono diqualità adeguata e contengono lacorretta quantità di principio atti-vo, la loro produzione non avvie-ne secondo le norme di GoodManufacturing Practice (GMP)imposte al prodotto autentico dal-l’industria farmaceutica. Inoltre,essi sfuggono al controllo delle au-torità regolatorie competenti. Ciòsignifica che qualsiasi difetto o rea-zione avversa legati al farmaco nonpossono essere facilmente ricono-sciuti o monitorati e, qualora ne-cessario, non sarebbe possibile uneffettivo richiamo del prodotto dalmercato.

PERICOLOSITÀDEI FARMACICONTRAFFATTI

Secondo l’attuale normativa, “èda intendersi come medicinale ognisostanza o composizione presenta-ta come avente proprietà curative oprofilattiche delle malattie umaneo animali, nonché ogni sostanza ocomposizione da somministrare al-l’uomo o all’animale allo scopo distabilire una diagnosi medica o diripristinare, correggere o modifica-re funzioni organiche dell’uomo odell’animale” (8). La normativa

tende inoltre a garantire qualità, si-curezza ed efficacia, requisiti fon-damentali affinché un medici-nale possa arreca-re un beneficio achi lo utilizza.Quando uno opiù di tali requisi-ti non vengonosoddisfatti, al be-neficio può su-bentrare la peri-colosità.

La pericolositàdi un farmaco èessenzialmente legata a:• inefficacia;• ritardo o incompletezza della ri-

sposta;• tossicità.

La potenziale pericolosità di unfarmaco contraffatto può riguarda-re il principio attivo, gli eccipienti eil confezionamento. Non vannoinoltre sottovalutati i rischi che pos-sono derivare da una non idoneaconservazione del farmaco nel pe-riodo che intercorre dalla sua pro-duzione all’immissione sul mercato.

Pericolosità legata al principio attivo• Principi attivi assenti o sottodosatiUn farmaco che non contenga ilprincipio attivo o che lo contengain quantità inferiore al dichiarato ècausa di mancata o ridotta efficaciaterapeutica. Le conseguenze pos-sono essere più o meno gravi, se-condo il tipo di farmaco. Per farequalche esempio si possono ricor-

dare le decine di gravidanzeindesiderate pro-vocate da com-presse placebo,non contenentialcun principioattivo, rubate erivendute inBrasile comecontraccettivi,le decine di mor-ti in Cambogia acausa di farmaci

antimalarici falsi e le migliaiadi morti conseguenti alla distri-

buzione di falsi vaccini contro lameningite in Niger. La diffusionedi preparati antibiotici contraffat-

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La potenzialepericolosità

di un farmacocontraffatto riguarda

principio attivo,eccipienti

e confezionamento

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ti, nei quali il principio attivo è sot-todosato, oltre a provocare il falli-mento della terapia antimicrobica,contribuisce a esacerbare il graveproblema della selezione e diffusio-ne di ceppi microbici resistenti agliantibiotici.• Principi attivi di scarsa qualitàI farmaci contraffatti spesso con-tengono principi attivi di bassocosto, la cui qualità non sod-disfa gli stan-dard minimi disicurezza. Ciò si-gnifica che pos-sono essere pre-senti impurezzedi sintesi o pro-dotti di degrada-zione potenzial-mente tossici, osolventi residui,derivanti daiprocessi di produzione, inquantità superiori a quelleconsentite.• Principi attivi diversi da quellidichiaratiOltre a determinare il fallimentodella terapia per la quale il farmacoviene prescritto, la presenza di unprincipio attivo diverso da quello di-chiarato può determinare fenomenitossici dovuti, ad esempio, a intolle-ranze individuali e a interazioni conaltre terapie concomitanti.

Pericolosità legata agli eccipienti

Gli eccipienti sono comune-mente conosciuti come “ingredien-ti inattivi”, ma non deve essere sot-tovalutata la loro influenza sulla qua-lità e sicurezza d’uso dei farmaci. Permotivi prettamente economici, nel-la preparazione di farmaci contraf-fatti possono essere utilizzati ecci-pienti di scarsa qualità o eccipientidiversi da quelli originali. Nel primocaso valgono le considerazioni fatteper i principi attivi. Nel secondo ca-so l’impatto sulla salute pubblica di-pende dalla natura dell’eccipiente:• l’eccipiente utilizzato può esse-

re tossico. Un caso di questo ti-po si è verificato a Haiti dove

molti bambini sono morti a se-guito dell’assunzione di unaformulazione a base di parace-tamolo contenente glicole eti-lenico al posto di glicole pro-pilenico;

• l’eccipiente utilizzato non è tos-sico, ma può influenzare la bio-disponibilità del farmaco, cioè

la sua velocità ed entità di as-sorbimento. Ciò può com-

portare, da unaparte un ritardo ouna incompletez-za della rispostaterapeutica, dal-l’altra la manife-stazione di effettitossici dovuti a unassorbimento im-mediato e con-temporaneo ditutto il principio

attivo contenuto in formula-zioni che erano invece previsteper un’azione graduale e pro-tratta nel tempo. Tali fenomenisi possono verificare sia per leforme orali solide che per i si-stemi terapeutici microparticel-lari per uso parenterale, utiliz-zati in terapie croniche, qualiormoni, antitumorali e antibio-tici. La contraffazione di tali si-

stemi, tuttavia, è poco probabi-le, trattandosi di formulazioniper la produzione delle quali so-no richieste tecnologie alta-mente sofisticate.

Pericolosità legata al confezionamento

Il confezionamento primario diun farmaco, cioè il suo contenito-re, è molto importante ai fini dellaqualità, efficacia e sicurezza d’usodel farmaco stesso.

La pericolosità derivante dall’u-so di un contenitore non idoneo èlegata sia ai materiali di cui esso ècostituito che a eventuali difetti dichiusura e di fabbricazione.

MaterialiCome riportato nella Farmaco-

pea Ufficiale, il contenitore (com-presa la chiusura) “non dovrebbe in-teragire fisicamente o chimicamen-te col contenuto in modo da non al-terarne le qualità oltre i limiti tolle-rati dalle prescrizioni ufficiali” (9).• Contenitori di vetro

In base alla loro resistenza idro-litica i contenitori in vetro vengo-no classificati in quattro tipi, cia-scuno dei quali può essere utilizza-to per differenti forme di prepara-zioni farmaceutiche. L’utilizzo di

Gli eccipienti contenuti nei farmaci sono generalmente

“ingredienti inattivi”,ma in alcuni casi di contraffazione

sono risultati tossici

un tipo di vetro diverso da quelloindicato in Farmacopea può com-promettere la qualità del farmacoin termini di sicurezza d’uso. An-che una non idonea lavorazionedel vetro può essere rischiosa perla salute.• Contenitori di plasticai. Per la scelta di un contenitore

di plastica adatto è necessarioconoscere la formula completadi produzione della plastica. Ilcontenitore in plastica sceltoper una particolare preparazio-ne deve soddisfare i seguenti re-quisiti (10):

ii. non deve assorbire in modo ap-prezzabile sulla sua superficie icomponenti della preparazioneche, a loro volta, non devonomigrare all’interno della plasticain modo significativo;

iii. non deve cedere al contenutosostanze in quantità sufficientea influenzare la stabilità dellapreparazione o a presentare ri-schio di tossicità.Risulta quindi evidente che l’u-

so di materiali plastici non idoneipuò essere rischioso in termini sia diefficacia terapeutica sia di tossicità.• Chiusure

Per le chiusure di plastica val-gono le stesse considerazioni ri-portate per i contenitori di plasti-ca. Un discorso a parte meritano lechiusure di materiale elastomero(gomma) per contenitori per pre-parazioni iniettabili. Se non ri-spondenti agli standard di qualità,esse potrebbero cedere frammentidi gomma durante la perforazionecon l’ago, con conseguenze facil-mente immaginabili.

Difetti di chiusura e di fabbricazioneCome riportato nella Farma-

copea Ufficiale, oltre a non doverinteragire con il contenuto, il con-tenitore deve assicurare “diversigradi di protezione, in funzionedella natura del prodotto conte-nuto e dei rischi dell’ambiente erendere minima la perdita di co-stituenti” (9).

Un difetto di chiusura del con-tenitore può essere causa di:i. evaporazione o perdita del con-

tenuto;ii. contaminazione microbica o

chimica del contenuto;iii. degradazione

del contenu-to (per pro-dotti sensibiliall’umidità eall’ossigeno).Difetti di fab-

bricazione dellefiale per prepara-zioni iniettabilipossono avere ef-fetti altamentenocivi per la salu-te del consumatore. Un ri-schio derivante da difetti neisistemi di prerottura delle fiale è rap-presentato dalla possibile caduta diframmenti di vetro nella soluzionedurante la fase di apertura della fiala.Una non corretta operazione di sal-datura della fiala può causare la for-mazione di particelle carboniose chepossono contaminarne il contenuto.

Un discorso a parte meritano irischi legati alla produzione delleforme farmaceutiche obbligatoria-

mente sterili. La particolare tipolo-gia di tali forme e la loro modalità disomministrazione per via iniettivaimplicano requisiti di qualità di fab-bricazione tali da assicurare la piena

rispondenza alle normative piùsevere e restrittivein materia. È faci-le intuire il perico-lo rappresentatoda farmaci inietta-bili che non sianostati prodotti se-condo le norme diGMP e per i qualivi è quindi una to-tale mancanza diassicurazione dellasterilità.

Pericolosità legata alla conservazione

Tale tipo di pericolosità è prin-cipalmente legato ai fenomeni didegradazione che possono verifi-carsi nel periodo che intercorre trala produzione del farmaco e la suaimmissione sul mercato attraverso idiversi canali di distribuzione.

Come chiaramente indicatosul confezionamento dei farmaci,“la data di scadenza si riferisce al

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Per i farmaci iniettabili che non siano statiprodotti secondo le norme di Good

Manufacturing Practicenon può essere

assicurata la sterilità

medicinale in confezione integra ecorrettamente conservato”. Affin-ché un medicinale possa definirsicorrettamente conservato, devo-no essere rispettate le eventualicondizioni di conservazione indi-cate sulla confezione. La defini-zione di tali condizioni deriva da-gli studi di stabilità effettuati sulfarmaco prima dell’autorizzazio-ne alla sua immissione in com-mercio.

Un medicinale deve esserecorrettamente conservato duran-te tutte le fasi della sua vita: pro-duzione, distribuzione e utilizza-zione. I farmaci contraffatti pos-sono invece essere conservati etrasportati senza rispettare le in-dicazioni di conservazione ripor-tate sull’etichetta del farmaco ori-ginale.

Il pericolo che può derivare dauna cattiva conservazione dipen-de dal tipo di farmaco ed è tantomaggiore quanto più il farmacoè sensibile alle condizioni am-bientali (luce, temperatura eumidità). Se non conservati cor-rettamente i farmaci possono an-dare incontro a:• abbassamento del titolo, cioè

diminuzione del contenuto diprincipio attivo, con conse-guente inefficacia terapeutica;

• degradazione, sia del principioattivo sia degli eccipienti,con formazio-ne di prodottisecondari po-tenzialmentetossici.Tra i farmaci

particolarmentevulnerabili si ri-cordano gli anti-biotici, per iquali la situazio-ne è aggravatadal fatto che a una diminu-zione del titolo può corri-

spondere un aumento dellaselezione di ceppi microbici

resistenti.Un altro pe-

ricolo derivantedalla commer-cializzazione difarmaci contraf-fatti risiede nel-la possibilità chea farmaci scadu-ti vengano ap-poste nuove eti-chette con nuo-

ve date di scadenza. Al con-sumatore potrà giungere quin-

di un farmaco apparentementeidoneo che invece, avendo supe-rato il suo periodo di validità, nonrisponde più agli indispensabili re-quisiti di qualità, sicurezza ed effi-cacia.

SVILUPPO DI MISURE PER COMBATTERE LA CONTRAFFAZIONE

Le linee guida elaborate dal-l’OMS (11) allo scopo di sviluppa-re misure per combattere i farmacicontraffatti danno indicazioni rela-tive alle procedure da seguire in ca-so di sospetta contraffazione di unfarmaco.

Il primo esame consigliato è ditipo organolettico: l’aspetto, l’odo-re, la sensazione al tatto e persinoN

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Un medicinale deve essere

correttamenteconservato durante

la produzione, la distribuzione e l’utilizzazione

il suono del contenuto nel conte-nitore possono fornire utili indica-zioni. Vanno inoltre osservate at-tentamente sia l’etichettatura sia laconfezione del prodotto, confron-tandole con quelle di un campionedi riferimento originale. Se l’esameorganolettico non è in grado di for-nire prove conclusive, è necessarioanalizzare il campione mediantemetodi di screening semplici, masufficientemente sensibili e specifi-ci da consentire un’identificazione(ad esempio, reazioni colorimetri-che, determinazione del punto difusione). Poiché tali metodi di ba-se sono solo qualitativi, essi non ri-sultano utili nel caso in cui il pro-dotto contenga gli ingredienti atti-vi corretti, ma in quantità diverseda quelle dichiarate. In questo ca-so, sempre secondo quanto indica-to dall’OMS, essi dovrebbero esse-re abbinati alla cromatografia sustrato sottile, tecnica capace difornire indicazioni semi-quantitative.

I metodi dibase suggeritidall’OMS han-no rappresenta-to il presuppo-sto per la prepa-razione, da par-te di vari Paesi,di kit da usaresul campo. Tut-tavia, tali testpossono non essere in gra-do di identificare la pre-senza di altri ingredienti non di-chiarati e potenzialmente perico-losi. Essi consentono soltanto digiungere a una prima individua-zione di prodotti potenzialmentecontraffatti che, come tali, richie-dono ulteriori indagini analiticheda effettuarsi in accordo con me-todi di riferimento legalmente ac-cettati. L’utilizzo dei metodi di ba-se risulta quindi soddisfacente so-lo in presenza di contraffazionigrossolane, quali quelle che fre-quentemente si riscontrano neiPaesi del Terzo Mondo.

UN PROGETTO DI RICERCA DELL’ISS

Il fenomeno della contraffazio-ne dei farmaci, come già in prece-

denza sottolineato, anche seprincipalmente diffuso nei

Paesi in via disviluppo, negliultimi anni è inforte aumentoanche in Europae nel Nord Ame-rica. Nei Paesipiù avanzati esi-ste il rischio chel’entità del pro-blema venga sot-tostimata poiché

la “qualità” dei farmaci con-traffatti, intesa come somi-

glianza agli origi-nali e quindi ca-pacità di trarre ininganno, è supe-riore e, di conse-guenza, essi pos-sono passare facil-mente inosservatianche nelle co-muni analisi dilaboratorio. Inpresenza di far-maci contraffatti sofisticatidiventa perciò necessario l’uso ditecniche analitiche avanzate.

Il Laboratorio di Chimica delFarmaco dell’Istituto Superiore diSanità, proprio alla luce di tali con-siderazioni, si è attivato per cerca-re di fornire un contributo alla so-luzione di una problematica di co-sì grande rilevanza per la salutepubblica. Pertanto, è stato messo apunto il progetto di ricerca “Far-maci contraffatti, un problema sa-nitario emergente: strategie anali-tiche per combattere la contraffa-zione di medicinali” (Responsabi-le scientifico: Luisa Valvo), alloscopo di sviluppare metodi analiti-ci per l’individuazione dei farmacicontraffatti.

In una prima fase di attuazio-ne, il progetto riguarderà gli

antibiotici, la cui contraffa-zione, come giàaccennato, oltrea provocare pro-blemi di sicurez-za d’uso e il falli-mento della te-rapia antibioti-ca, contribuisceanche a esacer-bare il problemadella selezione ediffusione di

ceppi microbici resistenti. Inuna seconda fase, la ricerca verràestesa ad altre categorie di farmaci

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Sono stati messi a punto dei kit

da utilizzare in caso di sospetta

contraffazionedi farmaci

L’ISS ha avviato un progetto di ricerca

volto a definirestrategie

per combattere la contraffazione

di farmaci

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tra quelle più ampiamente utiliz-zate o per le quali sono stati già se-gnalati casi di contraffazione (car-diovascolari e antinfiammatori nonsteroidei).

Come tecnica analitica di ele-zione verrà utilizzata la cromato-grafia liquida (LC) su colonne mi-cro e semi-micro, mediante la qua-le si intendono sviluppare metodirapidi, selettivi e di basso costo peridentificare e dosare, senza variarele modalità operative, più principiattivi appartenenti alla stessa clas-se. In previsione dell’applicazionedelle metodiche sviluppate all’ana-lisi su larga scala di farmaci poten-zialmente contraffatti, verrannoinoltre sperimentate alcune tra lepiù moderne tecniche di estrazio-ne, allo scopo di abbreviare la fasedi preparazione del campione. Inalternativa o complementariamen-te alla LC saranno utilizzate la gascromatografia, l’elettroforesi capil-lare e, allo scopo principale di svi-luppare metodi di screening preli-minari, la cromatografia su stratosottile. Verrà anche presa in consi-derazione la possibilità di trasferi-re i metodi sviluppati a sistemi ac-coppiati con la spettrometria dimassa. La spettroscopia a riflettan-za nel vicino infrarosso sarà infineimpiegata come tecnica non di-

struttiva per l’analisi diretta delleforme farmaceutiche.

L’obiettivo del progetto è lo svi-luppo di metodi di applicabilità ge-nerale che presentino quindi carat-teristiche di rapidità, affidabilità eversatilità in modo tale da consen-tirne l’utilizzazione, da parte dei la-boratori preposti al controllo, nelloscreening di preparazioni farma-ceutiche potenzialmente contraffat-te. Si ritiene che tale obiettivo rive-sta una particolare rilevanza consi-derato che, allo stato attuale, uncontrollo su larga scala di prodottifarmaceutici differenti e potenzial-mente contraffatti, basato sull’usodei metodi ufficiali descritti nellefarmacopee o nei dossier delle ditteproduttrici, richiederebbe l’applica-

zione di tecniche analitiche diverseo, nell’ambito della medesima tec-nica, di metodiche diverse per cia-scuna specialità o generico.

Riferimenti bibliografici

1. World Health Organization. Counter-feit drugs: report of a joint WHO/IF-PMA workshop. WHO/DMP/CFD/92. WHO: Geneva; 1992.

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6. Mc Gregor A. Lancet 1997; 350:1690.

7. European Federation of Pharmaceu-tical Industries and Associations. Po-sition Paper. Response to Commis-sion’s Green Paper on CombatingCounterfeiting and Piracy in the Sin-gle Market. 1999.

8. DLvo n. 178 del 29 maggio 1991 eDLvo n. 44 del 18 febbraio 1997.Recepimento delle direttive dellaComunità Economica Europea inmateria di specialità medicinali.

9. Farmacopea Ufficiale. X edizione(1998). 3.2. Contenitori.

10. Farmacopea Ufficiale. X edizione(1998). 3.2.2. Contenitori e chiusu-re di plastica.

11. World Health Organization. Guide-lines for the development of meas-ures to combat counterfeit drugs.WHO/EDM/QSM/99.1.

Counterfeit drugs and risk factors

In the last years the problem of counterfeiting has involved the pharma-ceutical products. According to the World Health Organisation (WHO), as muchas 7% of medicines in the world is counterfeit. Drug counterfeiting is not on-ly a legal and commercial question but it is mainly a public health problem. Thisphenomenon essentially concerns developing countries where drug-regulato-ry systems are weak and controls on production, distribution and import areinsufficient. On the other hand, in Europe and North America there are moreand more signs that drug counterfeiting is increasing. Also Italy is involved inthe production, distribution and unlawful entry of counterfeit products. Basedon these considerations the Pharmaceutical Chemistry Laboratory of the Ital-ian National Institute of Health has elaborated a research project for the de-velopment of rapid, reliable and versatile screening methods for the detectionof counterfeit drugs.

In brief

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www.cdc.gov

Si tratta del Community Health Administration (CHA) del Maryland, una sortadi organo di controllo per la salute della popolazione. La sezione del-l'Epidemiology and Disease Control Program (EDCP), che svolge attività diprevenzione e di sorveglianza delle malattie trasmissibili, è densa di argo-menti di grande attualità. Interessante la raccolta di voci e documentazioneche si apre alla lettera A di Aids/HIV e si conclude alla lettera W di West NileVirus. Approfondimenti sulla Legionella alla lettera L.

Per informazioni e documenti dettagliati sulla malattia del Legionario si puòconsultare il motore di ricerca del sito del Centers for Disease Control andPrevention (CDC) di Atlanta. Alla pagina www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/legionellosis_g.htm si leggono, suddivise in tre sezioni, informa-zioni generali, tecniche e approfondite sulla malattia. Interessante la raccol-ta di referenze online tratte da Morbidity and Mortality Weekly Report(MMWR).

mdpublichealth.org

chs.state.ky.us

Ancora informazioni sulla Legionella al publichhealth.state.ky.us/legionellosis.htm. Si tratta di un documento domanda/risposta che con sem-plicità e chiarezza analizza i rischi, la diffusione, i sintomi, la diagnosi e lemisure preventive di tale malattia. Curato dal KY Cabinet for Health Services,l’agenzia governativa statunitense dello stato del Kentucky costituita da dieciagenzie con compiti di diffusione di programmi di educazione e prevenzionealla salute.

www.eurosurveillance.org

Il sito promuove la diffusione e lo scambio di informazioni sulle malattie tra-smissibili. Attraverso le due pubblicazioni curate dall'organizzazione,Eurosurveillance Weekly e Eurosurveillance Monthly entrambi fruibili online,si possono conoscere i dati aggiornati sulla prevenzione e il controllo dellemalattie contagiose. Il sito è dotato di un buon motore di ricerca.

www.who.int

Dal sito della World Health Organization può risultare interessante la letturadel documento alla pagina www.who.int/medicines/organization/qsm/activities/qualityassurance/counterfeit/counterfeit_info.shtml nel quale siaffronta il fenomeno della produzione di farmaci contraffatti. Ad alto rischiola salute e la vita dei pazienti, i primi e principali bersagli di questa attivitàillecita. Poche righe per una riflessione.

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La rubrica dei bookmark di questo mese offre alcuni spunti per approfondimenti in tema di prevenzione e controllo delle ma-lattie contagiose, come la Legionella. Un piccolo spazio, tratto dalla World Health Organization, è inoltre dedicato alla contraf-fazione dei farmaci. Buona navigazione.

A cura di Lorenza Scotti, Servizio per le Attività Editoriali, ISS

UN’INDAGINE SULL’USODELLE CINTURE DI SICUREZZA

NELLA CITTÀ DI GENOVA

Claudio Culotta, Rosamaria Cecconi,Gianna Ferrando

e i partecipanti al Corso di epidemiologia applicata*

ASL 3, Genova

Nel nostro Paese, circa la metàdegli accessi al pronto soccorso edei decessi dovuti a incidenti stra-dali riguarda automobilisti (1). Inquesti casi, l'uso delle cinture di si-curezza è di dimostrata efficacia nelprevenire il danno o ridurne l'enti-tà (1).

In Liguria, l'attuale prevalenzad'uso delle cinture, è stimata a va-lori relativamente bassi (circa 30%),ed esiste un ampio margine per unintervento efficace.

Le azioni volte ad aumentarel'uso delle cinture di sicurezza han-no un vantaggio, rispetto a moltialtri interventi di sanità pubblica,in quanto l'obiettivo è molto spe-cifico e concretamente misurabilee quindi esiste la possibilità di veri-ficare l'efficacia dell'intervento diprevenzione. Per ottenere un datodi partenza, prima dell'intervento,e per conoscere alcuni semplici da-ti relativi ai fattori associati con ilmancato uso delle cinture, il Di-

partimento di Prevenzione dellaASL 3 genovese ha deciso di effet-tuare una rilevazione dell'uso del-le cinture di sicurezza nella città diGenova, in relazione a possibili de-terminanti quali il sesso, l'età, lacondizione di conducente o pas-seggero anteriore, il tipo di stradapercorsa.

Gli obiettivi dello studio eranodi stimare per le auto circolanti inGenova:• la prevalenza d'uso di cinture

tra conducenti e passeggeri e ledifferenze associate al sesso, al-l'età, alla condizione di condu-cente o passeggero anteriore, altipo di strada percorsa e al tipodi auto (pubblica o privata);

• la prevalenza d'uso di seggioli-ni per i bambini di età inferioreo uguale a 4 anni.Le stime sono state prodotte

attraverso l’osservazione direttadei comportamenti dei conducen-ti e dei passeggeri di auto all’al-tezza di 12 incroci urbani e all’u-scita della sopraelevata. Lo strada-rio del comune di Genova è sud-diviso in 32 tavole e ciascuna ta-vola è divisa in riquadri individuatida un numero in orizzontale e unalettera in verticale. Dalle 32 tavoleche compongono lo stradario diGenova, ne sono state selezionatein modo casuale 12. Sono stati eli-minati i riquadri corrispondenti adaree rurali e con strade senza in-croci, sono stati numerati i riqua-dri residui e in ogni tavola è statoscelto in modo casuale un riqua-dro. All'interno di ogni riquadroselezionato è stato individuato l'in-crocio più importante.

A ogni incrocio la rilevazione èstata effettuata da una coppia diosservatori. Ogni volta che il sema-foro diventava rosso, questi rileva-vano i comportamenti delle perso-ne all’interno delle prime tre autoche si erano fermate davanti a lo-ro. La rilevazione è stata effettuata,

senza interruzione, dalle ore 7.45alle 8.15 del giorno 11 giugno2002 (un martedì). La durata del-l’osservazione è stata stabilita perpoter raggiungere una numerositàminima di 650 automobili.

Su un modulo appositamentepredisposto sono stati annotati lasede della rilevazione (urbana o so-praelevata), il numero dell’incrocioe, per ogni auto, il tipo (pubblica oprivata), il sesso e l’età stimata (5-17 anni, 18-30 anni e >30 anni)del conducente e del passeggeroanteriore, e se avevano o no la cin-tura allacciata. Inoltre, per ognibambino giudicato avere meno di4 anni, se è rivelata la presenza delseggiolino.

I dati sono stati analizzati conEpi-Info 6.04. I limiti di confidenza(LC) sono stati calcolati utilizzandoil programma C-sample, che tieneconto del design effect dovuto altipo di campionamento utilizzato(cluster sampling).

Sono state osservate 900 autoe 1 155 persone. Il 5% era rap-presentato da macchine pubblichedove l’uso della cintura di sicurez-za non è obbligatorio. L’87% del-le persone sono state osservatesulle strade urbane e il 13% sullasopraelevata. Il 65% delle perso-ne osservate era di sesso maschilee il 78% conducenti. Il 21% ave-va un’età stimata tra 18 e 30 an-ni, e il 78% più di 30 anni. C’era-no solo 11 bambini di età � 4 an-ni e 7 persone di età compresa fra4 e 17 anni.

La percentuale complessiva diutilizzo delle cinture è stata pari a31,6%. La prevalenza è risultatapiù alta nelle femmine (37,8% LC95% 33-43%) rispetto ai maschi(27,4% LC 95% 24-31%). I giova-ni si proteggono meno degli adul-ti: 27,5% (LC 95% 22-34%) con-tro 31,8% (LC 95% 29-35%). Mastratificando per sesso si nota chequesta tendenza è particolarmen-In

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Studi dal territorio

(*) Partecipanti al Corso di Genova, giugno2002: Giovanna Bastone, Alberto Caniffi,Gianna Ferrando, Daniela Gallo, Gabriella Pol-trini, Roberto Rosselli, Ines Blanchi, Paolo Fran-cesco Bozano, Marcella Costa, Federica Pa-scali, Gabriella Penco, Ersilia D'Aste, Attilio Bu-sinelli, Antonella Rulfi, Elena Giustina Soru,Massimo Serra, Giuseppe Macrina, Paolo Alas-sio, Alessandro Canova, Giovanni Orefice, Ro-berto Parodi, Giuseppe Varagona, MassimoCorsini, Giovanni Astegiano, Marcello Capur-ro, Elena Mazzarello, Nadia Meccoli, JavadHossein, Gaggero Domenico

te accentuata nei maschi (19%contro 29%), mentre nelle femmi-ne esiste una lieve tendenza oppo-sta (41% contro 37%).

Non vi è una differenza signifi-cativa nell'uso della cintura traconducenti (30,2%) e passeggerianteriori (33,9%) (Tabella). Perquanto riguarda il tipo di strada,l'uso della cintura nella sopraele-vata è risultato più alto (45,5%)che nelle strade urbane (29,6%),una differenza statisticamente si-gnificativa.

L'uso del seggiolino nei bambi-ni di età inferiore o uguale a 4 an-ni è molto frequente (91%), ma lastima è stata effettuata solo su 11osservazioni. L'uso delle cinturenelle auto pubbliche è molto bas-so (14%).

La rivelazione è stata effettuataalle 8 di mattina in un periodo incui le scuole erano chiuse, quindi èstato osservato il comportamentodi un segmento particolare di uten-ti della strada, composto principal-mente da adulti che si recano al la-voro. Questa caratteristica del cam-pione non ci ha consentito di ap-profondire l’analisi sull’uso dellecinture da parte della fascia 5-17anni e sull’uso dei seggiolini e ren-de le nostre stime non pienamentegeneralizzabili al complesso deltraffico genovese.

Nonostante questi limiti, i risul-tati costituiscono un riferimentoper programmare interventi di pre-venzione volti a incrementare l’usodelle cinture di sicurezza nell’ASL enella Regione, e confermano chel’uso delle cinture a Genova è mol-

to basso. In particolare, i giovanimaschi costituiscono un gruppo amaggior rischio.

L’utilizzo delle cinture era mag-giore nella sopraelevata. Questosuggerisce che il comportamentodegli automobilisti è condizionatodalla percezione del rischio.

Il commentoGiordano Biserni1 e Marco Giustini21Presidente dell’Associazione Sosteni-tori e Amici Polizia Stradale, Forlì2Laboratorio di Epidemiologia e Bio-statistica, ISS

A distanza di anni dall'introdu-zione dell'obbligo di legge, i risul-tati sull'uso delle cinture di sicu-rezza nel nostro Paese sono sottogli occhi di tutti. Si fatica a supe-rare una media del 30-40%, conpunte minime in certe zone che sifermano al 15-20%. È innegabileche, sino a oggi, quella sull'usodelle cinture di sicurezza, non-ostante le apposite campagne disensibilizzazione - e dichiarate"tolleranze zero" - rimane unabattaglia platealmente persa, nelcontesto di una guerra, quella del-la sinistrosità stradale, che provo-ca ogni anno migliaia di vittime.

L'efficacia delle cinture di sicu-rezza e dell'air-bag è ormai da tem-po dimostrata; gli studi più recen-ti, come quello dell'università diWashington, parlano chiaro: si è di-mostrato da un’analisi di 58 000incidenti che l'uso delle cinture disicurezza ha limitato il rischio mor-talità del 64%. L'uso isolato del-l'air-bag (comoda giustificazioneper tanti riottosi all'uso delle cintu-

re) ha limitato il rischio appenadell'8% (2). L'uso congiunto dellecinture e dell'air-bag ha determi-nato una diminuzione del rischiodel 68%.

Lo studio condotto a Genovamostra un problema che coinvolgetutta l'Italia. L'uso del dispositivo,osservato nel capoluogo ligure, in-fatti, è analogo a quanto osserva-to mediamente in Italia dal sistemadi sorveglianza nazionale dei di-spositivi di sicurezza (sistema ULIS-SE) (3). Come da tempo ormai l'I-stituto Superiore di Sanità ha di-mostrato, l'incremento dell'uso deidispositivi di sicurezza rappresental'azione di prevenzione più effi-ciente i cui effetti sono valutabilinel breve termine. Se a Genova l'u-so delle cinture di sicurezza rag-giungesse il 75% (valore medianoeuropeo), si potrebbe stimare il be-neficio sanitario nei seguenti ter-mini: 10 morti, 20 invalidi gravi e200 ricoverati in meno ogni anno;se anche a livello nazionale si rag-giungesse un livello d'uso pari al75% si avrebbero ogni anno circa1 200 morti in meno, con una ri-duzione accessoria di 2 400 invali-di gravi e 24000 ricoverati.

Studi condotti negli Stati Unitidimostrano che l'introduzione (el'applicazione) di una legge cheistituisca l'obbligo dell'uso dellecinture di sicurezza ha aumentatomedianamente l'uso di questo di-spositivo del 33% con una ridu-zione della mortalità correlata del9% (4). D'altra parte in Italia nonabbiamo bisogno di ulteriori leggi.L'articolo 172 del codice della

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Tabella - Prevalenza di uso di cintura nelle auto circolanti a Genova, alle ore 8.00 per tipo di viabilità e ruolo (Geno-va, 12 giugno 2002)*

Strada Ruolo Osservati Uso delle cinture di sicurezza

n. Prevalenza Limiti di confidenza al 95%

Sopraelevata Conducente 112 47 42% (33-52)Passeggero 32 18 56% (38-74)Totale 144 65 45% (37-54)

Urbana Conducente 788 225 29% (26-32)Passeggero 209 64 31% (24-38)Totale 997 289 29% (26-32)

Totale Conducente 900 272 30% (27-33)Passeggero 241 82 34% (28-40)Totale 1 141 354 31% (28-34)

(*) Nella tabella non sono inclusi i bambini (< = 4 anni) e 3 soggetti per i quali alcuni dati erano mancanti

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strada prevede espressamentel'obbligo dell'uso delle cinture pertutti gli occupanti l'automobile(guidatore e passeggeri), fatte sal-ve le esenzioni espressamentepreviste. Nello stesso articolo ven-gono anche determinate le san-zioni previste per i trasgressori.Appare, quindi, necessaria unacollaborazione più stretta tra entie istutuzioni preposti alla tuteladella salute pubblica affinché unalegge vigente da tempo possa ma-nifestare in pieno i propri effettipositivi.

Riferimenti bibliografici

1. Taggi F, et al. “Progetto SISI-Molise(Epidemiologia degli incidenti e dellaviolenza)”. Rapporto al Ministro del-la Sanità; dicembre 1995.

2. Cummings P, McKnight B, Rivara FP,et al. BMJ 2002; 324 (7346): 1119-22.

3. Sistema ULISSE: Progetto DATIS - Ac-cordo Quadro Ministero delle Infra-strutture e Trasporti - Istituto Supe-riore di Sanità.

4. CDC. MMWR 2001; 50 ( RR-7); 1-13.

COPERTURA VACCINALECONTRO L’EPATITE B

TRA I RESIDENTI NELLA PROVINCIA DI CATANIA, NATI

NEL DECENNIO 1980-89

Mario Cuccia1, Vito Guarrera2,Andrea Nastri1 e Lucia Siciliano1

1Servizio Epidemiologia, AUSL 3, Catania

2Scuola Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva,

Università degli Studi di Catania

A dieci anni dall’introduzione inItalia dell’obbligo della vaccinazio-ne anti epatite B nel 12° anno, ilServizio di Epidemiologia dell’AUSLdi Catania ha ritenuto necessariostimare la copertura vaccinale nel-la provincia, per verificare il conse-guimento dell’obiettivo (95%) pre-visto dal Piano Nazionale Vaccini1999-2000 (1). Il Piano prevede, fral’altro, di intensificare le attivitàvaccinali nelle aree in cui la coper-tura è inferiore, garantendo su tut-to il territorio l’offerta attiva della

vaccinazione anche dopo il 2003,anno in cui decadrà l’obbligo vac-cinale per i dodicenni.

Nell’AUSL di Catania, come inmolte delle ASL del Sud (2), la vac-cinazione anti epatite B viene ef-fettuata nelle scuole medie, reclu-tando i soggetti da vaccinare dal-l’anagrafe scolastica. Successiva-mente i dati vengono riportati nel-le anagrafi vaccinali.

Un precedente studio (2) effet-tuato nel 1993-94 per la coorte deinati nel 1981, aveva stimato per l’I-talia meridionale coperture insuffi-cienti (65,1%), ma i dati non eranodisponibili a livello regionale o pro-vinciale. Nel 2001-02, l’AUSL di Ca-tania ha svolto un’indagine il cuiobiettivo principale era la valuta-zione della copertura vaccinale an-ti epatite B in ognuno dei dodici di-stretti sanitari della provincia, per iresidenti nati nel decennio 1980-89. È stata inoltre verificata la qua-lità delle anagrafi vaccinali valutan-do l’iscrizione o meno dei soggetticampionati.

Erano arruolabili ai fini dello stu-dio 149 821 individui. È stato con-dotto uno studio su un campionestratificato, secondo le linee guidaEPI (3): ognuno dei dodici distretticostituiva uno strato, in cui sonostati estratti, in modo casuale, dal-l’anagrafe comunale, 100 individui,più 10 come eventuali sostituti.

La raccolta dei dati è avvenutafra ottobre 2001 e aprile 2002,utilizzando una scheda ad hoc. Idati sulle vaccinazioni sono stati ri-cavati dalle anagrafi vaccinali e,per i soggetti non iscritti o, seiscritti, non vaccinati o incomple-tamente vaccinati, tramite intervi-sta domiciliare.

Sono stati definiti vaccinati isoggetti con almeno 3 dosi di vac-cino (intervallo tra la 1a e la 2a do-se < un anno). Sono state conside-rate esclusivamente le dosi sommi-nistrate entro il 30 settembre 2001.

L’analisi dei dati è stata esegui-ta utilizzando il software Epi-Info 6,versione 6.04 d.

Sono state raccolte informazio-ni su 1 200 soggetti, di cui 51 so-stituti di soggetti estratti non rin-tracciati e quindi esclusi (pari al4,2% del campione, con valori perdistretto tra 0 e 9%).

La copertura vaccinale comples-siva, “pesata” in base alla popola-zione bersaglio dei distretti, è risul-tata del 91,3% (1 097/1 200; limitidi confidenza al 95% (LC 95%)89,6-93%). Le stime ottenute neidodici distretti variano dal 79% al98%, il minimo è registrato nel di-stretto di Catania 2, corrispondentealla zona con maggiore disagio so-cioculturale ed economico della cit-tà (Tabella). Si evidenzia che nel cor-so del 2002 dei nove casi di epatiteB acuta a tutt’oggi notificati al SEIE-VA, due sono relativi a coorti inclu-se nello studio e tutti e due risiedo-no in quest’ultimo distretto.

Dei 103 soggetti non vaccina-ti, 48, pari a circa il 4% della po-polazione totale, avevano comun-que ricevuto due dosi. La percen-tuale di soggetti vaccinati con so-lo 2 dosi varia sensibilmente nei di-versi distretti (Tabella). Il numerodei non vaccinati suddiviso per co-orte di nascita varia da 18 (1980)a 7 (1989).

È stato stimato un rischio mag-giore di non vaccinazione (OR =2,6; LC 95% = 1,1-5,8) per i noniscritti nelle anagrafi vaccinali. Per i103 non vaccinati è stata anche in-dagata la causa principale dellamancata vaccinazione che risultacosì distribuita: offerta inadeguata(52), evasione scolastica (15), as-senza scolastica (13), rifiuto (8), tra-sferimento (8), controindicazione(6), positività per l’HbsAg (1). Perofferta inadeguata si è inteso ognicondizione non riconducibile a unrifiuto (esplicito o non) bensì corre-lata con limiti dell’offerta attiva (adesempio: mancata informazione,offerta non effettuata nella scuolafrequentata, offerta non compresain un singolo anno scolastico, ecc).

Dai dati analizzati si possonotrarre le seguenti conclusioni:• l’indagine ha messo in rilievo

che i livelli di copertura sonomigliori di quelli attesi in basealla verifica effettuata sulla co-orte nata nel 1981(2): per cin-que distretti la copertura èuguale o superiore al 95%.Ladiscrepanza potrebbe trovaregiustificazione nelle diverse co-orti considerate e nel progressi-vo miglioramento dell’offertanel tempo;

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• la significatività dell’OR relativaalla non iscrizione nell’anagra-fe vaccinale e i motivi registratifra i non vaccinati evidenzianoalcuni limiti nelle modalità del-l’offerta nella provincia di Ca-tania;

• per conseguire pienamente l’o-biettivo, sarebbe utile appro-fondire lo studio delle cause del-la non vaccinazione verifican-done, ad esempio, la correlazio-ne con il livello d’istruzione deigenitori determinante emersonella recente indagine multisco-po sulle famiglie effettuata dal-l’ISTAT (4);

• particolarmente nei distretti do-ve la stima dei non vaccinati e ilrischio di infezione sono mag-giori vanno valutati interventi dicatch-up con strategie differen-ziate per le diverse situazioni ri-scontrate.

Il commentoStefania SalmasoLaboratorio di Epidemiologia e Biosta-tistica, ISS

L’indagine sulla copertura vac-cinale e la valutazione dei valoriraggiunti tra gli adolescenti sem-bra molto opportuna alla vigiliadella scadenza dell’obbligo di vac-cinazione per i dodicenni, che do-vrebbe decadere nel 2003, quan-do i nati nel 1991, vaccinati nel pri-

mo anno di vita, compiranno 12anni. L’opportunità è giustificatada una serie di buoni motivi, alcu-ni specificamente legati alla pre-venzione dell’epatite B. Tra quellispecifici vanno elencati la necessi-tà di conteggiare quanti soggettisuscettibili sono stati protetti dauna temibile infezione, l’identifica-zione dei motivi (o almeno fattoriassociati) di “fallimento” dell’of-ferta vaccinale, di stimare la ridu-zione attesa di epatiti virali B nelprossimo futuro.

Su questi punti lo studio effet-tuato a Catania evidenzia che an-che a parità di modalità di offertai risultati ottenibili presentano am-pie variazioni dal 79% al 98% eche circa la metà dei non vaccina-ti è stata persa per un’offerta sub-ottimale, e non per una precisa vo-lontà contro la vaccinazione. Que-ste osservazioni indicano la pre-senza di una serie di occasioni an-cora da sfruttare per migliorare laprevenzione.

L’offerta estesa di vaccinazionifino a ora è stata quasi sempre va-lutata sulla scorta della proporzio-ne dei bambini vaccinati e coper-ture superiori ai tre quarti della po-polazione eligibile sono spessosembrate già un successo, ma l’e-pidemiologia ci ricorda che unaquota sub-ottimale di coperturavaccinale alla lunga può inficiaremolti dei vantaggi attesi dal pro-

gramma di immunizzazione, so-prattutto per le malattie a trasmis-sione inter-umana. L’attenzione deiservizi dovrebbe ora focalizzarsinon su quanti bambini sono stativaccinati, ma su quanti non lo so-no stati e sul recupero di questi ul-timi a conferma del fatto che ognibambino italiano ha lo stesso dirit-to alla vaccinazione. Inoltre, talevalutazione effettuata sui ragazzidi 12 anni permette di stimare finda ora le probabilità di successo diqualsiasi altra vaccinazione offertaa quella età e di identificare i pro-blemi operativi dell’offerta.

Riferimenti bibliografici

1. Piano Nazionale Vaccini. GU n. 176del 29 luglio 1999. Serie generale,Supplemento n.144.

2. Stroffolini T, Cialdea L, Tosti ME, et al.Vaccine 1997; 15: 583-6.

3. Expanded programme on immuniza-tion. “The Epi coverage survey”1991. Who/Epi/mlm/91.10.

4. ISTAT. Indagine multiscopo “Condi-zioni di salute e ricorso ai servizi sani-tari”. 2002.

Donato Greco,Nancy Binkin, Paolo D’Argenio,

Paola De Castro, Carla Faralli

Comitato editoriale BEN

Full English version is available at:www.ben.iss.it

e-Mail: ben@iss.it

Tabella - Stima della copertura vaccinale per HBV nei nati negli anni 1980-89 residenti nei 12 distretti della provin-cia di Catania

Residenti nati Copertura vaccinale Vaccinati Vaccinati Distretti negli anni 1980-89 (vaccinati con 3 dosi) con 2 dosi con 0-1 dosi

Caltagirone 12 119 98% 0% 2%Giarre 10 806 97% 1% 2%Adrano 9 598 96% 4% 0%Gravina 22 572 95% 2% 3%Paternò 10 879 95% 2% 3%Catania 1 15 347 94% 2% 4%Misterbianco/Motta 8 304 92% 2% 6%Bronte 5 346 90% 8% 2%Catania 3 10 698 89% 2% 9%Acireale 18 260 89% 8% 3%Palagonia 8 784 83% 9% 8%Catania 2 17 108 79% 8% 13%ASL di Catania 149 821 91,3%* (90-93) 4,2%* 4,5%*

(*) Percentuale pesata sulla base della popolazione residente nei distretti

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a legionellosi in Italia è una ma-lattia soggetta a obbligo di no-

tifica nella classe II, maviene anche sorveglia-

ta da un sistema di segnala-zione che racco-glie informazio-ni più dettagliatecirca la possibilefonte di infezio-ne, il quadro cli-nico e l'accerta-mento eziologi-co di ogni caso,in un registro nazionale del-l'Istituto Superiore di Sani-tà (ISS). Dato che i due tipi di se-gnalazione possono provenire dafonti indipendenti, alla fine di ognianno i casi identificati nel registronazionale vengono confrontati coni dati disponibili dalle notifiche. Peri pazienti di cui non è pervenuta lascheda di segnalazione dettagliata,viene fatta richiesta agli uffici re-gionali competenti. Le ulteriori in-formazioni ricevute vengono quin-di inserite nel registro nazionale.

Le schede di sorveglianza devonoessere inviate sia al Dipartimento diPrevenzione del Ministero della Sa-lute che all’ISS e per questo un’ulte-riore verifica della completezza deidati viene effettuata mediante unconfronto tra le schede pervenute aidue enti. Tuttavia, nonostante la ri-cerca attiva dei casi mancanti e ilconfronto tra le fonti, il numero to-tale dei casi è sottostimato, sia per-ché a volte le schede richieste nonvengono inviate, sia perché spesso lamalattia non viene diagnosticata.

I casi di legionellosi diagnosti-cati in pazienti stranieri che po-

trebbero avere contratto l'infezionein Italia vengono registrati dal pro-gramma di sorveglianza internazio-

nale facente capo all’Euro-pean Working Group for Le-

gionella Infec-tions (EWGLI) esegnalati a parte.

Nel presenterapporto vengonopresentati i risul-tati dell’analisi delregistro nazionalein base alle schede

di sorveglianza relative aicittadini italiani pervenute

all’ISS durantel’anno 2001.Vengono inoltrepresentati i risul-tati relativi ai tu-risti stranieri chehanno soggior-nato e, verosimil-mente, acquisitol’infezione in Ita-lia nello stesso anno.

REGISTRO NAZIONALE DEI CASI DI LEGIONELLOSI

Nel 2001 sono pervenute al-l’ISS 325 schede di sorveglianza re-lative ad altrettanti casi di legio-nellosi, di cui 289 confermati e 36presunti. Inoltre, 21 casi (6,5%)hanno avuto la conferma della dia-gnosi da parte del Laboratorio diBatteriologia e Micologia Medica

dell'ISS a seguito dell’invio di cam-pioni clinici o di ceppi di Legionel-la isolati.

Oltre il 56% dei casi è stato no-tificato da 2 sole regioni (Lombar-dia e Piemonte), il rimanente 44%è stato notificato da 15 regioni; 4regioni non hanno notificato alcuncaso di legionellosi (Tabella 1).

Le caratteristiche dei pazienti so-no molto simili a quelle degli anniprecedenti; l’analisi in base alla dis-

tribuzione per età dimostrache oltre il 65% dei casi ha su-

perato i 50 anni eche l’età mediadei pazienti è di57 anni, con unrange compresotra 3 e 88 anni. Il70,5% dei casi dilegionellosi è disesso maschile equindi il rapporto

maschi/femmine è 2,4:1.Per ogni caso viene anche regi-

strata l'occupazione lavorativa, al fi-ne di individuare eventuali attivitàassociabili a maggior rischio di ma-lattia. Data l’elevata età media deicasi la categoria occupazionale piùrappresentata è quella dei pensio-nati (43%), seguita da operai(18,5%), impiegati (8%), profes-sionisti (4,3%), casalinghe (4,3%),albergatori (1,8%), studenti (0,6%)

Rapporto annuale sulla legionellosi in Italia

nel 2001

Maria Cristina Rota1,Maddalena Castellani Pastoris2 e Stefania Salmaso1

1Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS2Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica, ISS

M. Castellani Pastoris

Nel 2001 sono stati confermati,

in Italia, 289 casi di legionellosi

Presso l’ISS è attivo

il registro nazionaledella legionellosi

e altre categorie di lavoratori(14,5%). L’occupazione non è no-ta nel 5,0% dei casi (Tabella 2).

Analizzando la distribuzione deicasi (esclusi quelli nosocomiali) perdata di inizio dei sintomi si eviden-zia un picco di incidenza nei mesiestivi-autunnali, in linea con quan-to riportato in letteratura (Figura 1).

Fattori di rischio e possibili esposizioni

Il 41% dei pazienti affetti da le-gionellosi presentava altre patologieconcomitanti, prevalentemente ditipo cronico-degenerativo e neo-plastico.

I casi in cui l'infezione è stataacquisita in ospedale (nosocomiali)sono complessivamente il 15,6 %del totale.

Il 22,8% dei pazienti ha dichia-rato di aver pernottato almeno unanotte in luoghi diversi dall’abitazio-ne abituale (alberghi, campeggi, caseprivate) nelle due settimane prece-denti l’insorgenza dei sintomi.L’1,2% dei pazienti aveva effettuatocure odontoiatriche nelle due setti-mane precedenti l’inizio dei sintomi.

La Figura 2 illustra la distribu-zione dei casi in base alla potenzia-le esposizione all’infezione.

Infezioni nosocomialiNel 2001 i casi nosocomiali se-

gnalati sono stati 51 (15,6% dei ca-si totali notificati), di cui 23 di ori-gine nosocomiale certa e 28 proba-bile (Figura 2). Il Piemonte ha no-tificato 21 casi (41,2% del totale),la Lombardia 20 (39,2% del tota-le), l’Emilia-Romagna 4, il Lazio 2e Liguria, Umbria, Campania e Pu-glia 1 caso ciascuna.

In Piemonte, si sono verificatifocolai epidemici in 3 ospedali che

hanno coinvolto, rispettivamente11, 5 e 2 pazienti. In Lombardia sisono verificati cluster epidemici in5 ospedali, di cui 3 hanno visto co-involti 2 casi ciascuno, uno 3 casi euno 5 casi. L’Emilia-Romagna hariportato un cluster di 3 casi in unospedale e un caso singolo in un al-tro nosocomio.

L’età media dei casi nosocomia-li è 64 anni, di poco superiore aquella dei casi comunitari. I pa-zienti erano ricoverati per patologieprevalentemente di tipo cronico-degenerativo (31,4%), neoplasie(27,5%), trapianti di organi(7,8%), malattie infettive e altro(33,3%).

L'esito della malattia è notoper il 53% dei casi. Il tasso di le-talità tra i casi nosocomiali è statodel 22,2%, superiore in modo sta-tisticamente significativo a quellodei casi acquisiti in comunità (Ta-bella 3).

Criterio diagnosticoIl metodo diagnostico più fre-

quentemente utilizzato è stato la ri-levazione dell'antigene solubile uri-nario di Legionella pneumophila(73,8%), seguito dalla sierologia(6,2% sieroconversione, 11,1%singolo titolo elevato).

L’isolamento del microrganismoè stato effettuato solo nell’8,9 % deicasi da materiale proveniente dal-l’apparato respiratorio (lavaggiobroncoalveolare o broncoaspirazio-ne, oppure escreato).

Occorre fare presente che il so-lo utilizzo del test dell’antigene so-

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Tabella 1 - Casi di legionellosi notificati per regione in ordine geograficoda Nord a Sud

Regione n. casi %

Piemonte 61 18,8Valle D’Aosta 4 1,2Lombardia 122 37,5Provincia autonoma di Trento 4 1,2Provincia autonoma di Bolzano 0 0Veneto 10 3,2Friuli-Venezia Giulia 4 1,2Liguria 9 2,8Emilia-Romagna 38 11,7Toscana 22 6,8Umbria 1 0,3Marche 4 1,2Lazio 29 8,9Abruzzo 1 0,3Molise 0 0Campania 2 0,6Puglia 9 2,8Basilicata 0 0Calabria 0 0Sardegna 2 0,6Sicilia 3 0,9

Totale 325 100

Tabella 2 - Distribuzione dei casi per occupazione

Tipo di occupazione %

Pensionati 43,0Operai 18,5Impiegati 8,0Casalinghe 4,3Professionisti 4,3Albergatori 1,8Studenti 0,6Altre categorie di lavoratori 14,5Non noto 5,0

lubile urinario fa sì che polmonitidovute a specie o sierogruppi nonriconosciuti da questo metodo nonvengano diagnosticate.

Agente eziologicoNel 81,2% dei casi l’agente re-

sponsabile della patologia è stato L.pneumophila sierogruppo1 (isola-mento del microrganismo, 24 casi,e/o antigenuria 240 casi). Nel17,3% dei casi diagnosticati siero-logicamente, pur trattandosi di L.pneumophila, è più difficile stabili-

re il sierogruppo di appartenenzaperché non viene comunicato il ti-po di antigene (monovalenteo polivalente) utilizzato.

Infine, nel-l’1,5% dei casisono state isolatelegionelle di altrisierogruppi (inun caso L. pneu-mophila siero-gruppo 5, in uncaso sierogruppo6, in un caso sie-rogruppo 8, e inun caso il sierogruppo non èstato identificato).

Caratteristiche cliniche ed esito della malattia

La durata del ricovero ospeda-liero è nota per il 57% dei casi.Esclusi i casi nosocomiali, la dura-

ta del ricovero è stata in media di17 giorni, con un range compresotra 1 e 52 giorni.

L’esito della malattia è noto nel66% dei pazienti, nell’87% deiquali vi è stata guarigione o mi-glioramento, mentre nel 13% deicasi il paziente è deceduto.

TerapiaLa terapia somministrata du-

rante il ricovero è nota nel 96% deicasi. I macrolidi sono gli antibioti-ci più frequentemente utilizzati(79,1%), seguiti dai fluorochinolo-nici (42,5%) e dai betalattamici(32,9%). Nella maggior parte deicasi sono stati utilizzati due o piùantibiotici in associazione.

SORVEGLIANZA DELLA LEGIONELLOSI NEI VIAGGIATORI

La fonte di informazioni relativeai pazienti stranieri che hanno pro-babilmente acquisito l'infezione inItalia è il programma di sorveglian-za europeo EWGLI, coordinato dalCommunicable Disease Surveillan-ce Centre del Public Health Labo-ratory Service di Londra.

L’EWGLI segnala all'ISS i casidi legionellosi che si sono verificatiin viaggiatori stranieri che hanno

trascorso un periodo in Italia,riportando informazioni sulle

strutture ricettivein cui hanno sog-giornato i pazien-ti e che potrebbe-ro rappresentarele fonti dell'infe-zione. Il Labora-torio di Epide-miologia e Biosta-tistica dell'ISSprovvede, a sua

volta, a segnalare i casi al Di-partimento di Prevenzione del Mi-nistero della Salute e ai responsabi-li dei Servizi di Igiene Pubblica del-le ASL di competenza che hanno ilcompito di attivare l'indagine am-bientale ed epidemiologica pressole strutture indicate. Il Ministero

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febbraio

marzo

aprile

maggio

giugno

luglioagosto

settembre

ottobre

novembre

dicembre

1020304050

0

Figura 1 - Numero di casi di legionellosi per mese di inizio dei sintomi

61% 1%

23%

15% OspedaleStruttura recettivaCure odontoiatricheAltro

Figura 2 - Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizioneall’infezione

Tabella 3 - Letalità (%) dei casi ri-portati

Casi %

Comunitari 11,8Nosocomiali 22,2

Totale 13,1Il programma

di sorveglianza europeosegnala all’ISS i casi

di legionellosi in stranieri che hannosoggiornato in Italia

della Salute provvede a sua volta ainformare gli assessorati regionalialla sanità.

In caso di cluster (due o più ca-si che abbiano soggiornato pressola medesima struttura recettiva chesi verifichino in un periodo di dueanni), l’Organizzazione Mondialedella Sanità e tutti i Paesi parteci-panti alla rete di sorveglianza ven-gono immediatamente allertati. Leautorità sanitarie del Paese in cui siè verificato il cluster hanno il do-vere di intervenire tempestivamen-te e di informare entro sei settima-ne il Centro di coordinamento aLondra sulle misure di controllointraprese.

I casi che si verificano in citta-dini italiani che hanno viaggiato inItalia o all’estero vengono invecenotificati dall’ISS all’EWGLI. Nelcaso in cui la possibile fonte di in-fezione è una struttura recettivastraniera, l’EWGLI provvede a in-formare le autorità sanitarie del pre-sunto Paese d’infezione.

Casi in turisti stranieri e italiani in Italia

Considerando complessivamen-te sia i turisti italiani che quelli stra-nieri, nel 2001 sono stati notificatiall’ISS 130 casi di legionellosi asso-ciata ai viaggi.

I casi in turisti italiani sono sta-ti complessivamente 74, di cui53 avevano soggiornato in al-bergo, 4 in cam-peggio, 13 in unacasa privata, 1aveva viaggiato suun traghetto. Per3 turisti il luogodel soggiorno nonè noto.

I casi di legio-nellosi verificatisi in turististranieri che hanno visitatol’Italia e notificati all’ISS dall’EW-GLI sono stati complessivamente56. I Paesi di provenienza sono ri-portati nella Tabella 4.

CONCLUSIONIE RACCOMANDAZIONI

Nel 2001 sono stati notificati al-l’ISS complessivamente 325 casi dilegionellosi, il 70% in più rispetto al2000. Anche se la distribuzione per-centuale dei casi per potenziale espo-sizione all’infezione ha subito varia-zioni minime (il soggiorno pressostrutture recettive è passato dal 18,2al 22,8%), il numero assoluto dei ca-si di legionellosi associata ai viaggi èpiù che raddoppiato rispetto all’an-no precedente. Se ai casi italiani ven-gono aggiunti i 56 casi notificati dal-l’EWGLI verificatisi in turisti stra-nieri che hanno visitato l’Italia, ilnumero totale di casi sale a 130, conpossibili implicazioni sull’attività tu-ristica del nostro Paese.

È quindi evidente l’importan-za di effettuare non solo indagini

ambientali negli alberghi incui hanno soggiornato i ca-

si ma di effet-tuare anche in-terventi di valu-tazione del ri-schio e di pre-venzione e con-trollo sugli im-pianti idrici e dic o n d i z i o n a -

mento dell’aria delle struttu-re recettive in generale.Poiché il trend in aumento della

legionellosi associata ai viaggi è rile-vabile non solo in Italia ma in tuttaEuropa, sono state approntate a li-

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Sono stati notificatiall’ISS 130 casi di legionellosi

associata ai viaggi

Tabella 4 - Casi di legionellosi in turisti stranieri per Paese di residenza

Paese di residenza n. turisti

Olanda 13Inghilterra 9Francia 7Germania 6Danimarca 5Austria 5Stati Uniti 3Svezia 2Belgio 2Scozia 1Argentina 1Irlanda 1Grecia 1

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vello europeo da un gruppo di colla-boratori dell’EWGLI delle linee gui-da, attualmente in corso di approva-zione da parte della Commissioneeuropea, che offrono un approcciostandardizzato alle procedure atte aprevenire, identificare e notificare leinfezioni da legionella associate aiviaggi. Queste linee guida europeenon si andranno a sovrapporre maintegreranno le linee guida naziona-li dei Paesi che le hanno già prodot-te e forniranno una guida ai Paesiche non le hanno ancora elaborate.

In particolare, vengono definitele regole e le responsabilità in rela-zione alla notifica al Centro di co-ordinamento a Londra sia dei casisingoli che dei cluster. Vengono il-lustrate le tappe e le scadenze ri-chieste ai collaboratori EWGLI nelPaese di infezione per informare ilCentro di coordinamento circa lemisure intraprese, per indagare econtrollare i cluster notificati.

Benché non ancora ufficialmenteapprovate dalla Commissione euro-pea, le linee guida sono operative dal1° luglio 2002 ed è previsto un pe-riodo di prova di sei mesi perpermettere a tutti iPaesi che le hannoadottate di orga-nizzarsi adeguata-mente per rispon-dere in modo stan-dardizzato alle no-tifiche di cluster.

Il collaborato-re dell’EWGLInel Paese d’infezione deve farsì che la struttura recettivaassociata a un cluster venga imme-diatamente ispezionata per eviden-ziare eventuali problemi tecnici chepossano essere associati all’infezionee nello stesso tempo devono essereprese immediate misure di control-lo per assicurare che il rischio di le-gionellosi sia minimizzato.

Entro due settimane dalla data dinotifica del cluster il collaboratoreEWGLI deve inviare una relazionepreliminare al Centro di coordina-mento a Londra.

Le linee guida prevedono inoltreche venga inviata a Londra dopo seisettimane dalla notifica una re-lazione più esaustiva con i ri-sultati dei prelieviambientali e ladescrizione detta-gliata delle misuredi bonifica intra-prese.

Le linee guidasottolineano co-

me, laddove questescadenze non venga-

no rispettate, inomi degli al-berghi inadem-pienti venganopubblicati su unsito web accessi-bile al pubblico.

Occorre farpresente che l’u-tilizzo della me-

todica della rilevazione del-l’antigene urinario se da una

parte, grazie alla sua semplicità erapidità di esecuzione e alla positi-vizzazione del campione anche in

una fase molto precoce della ma-lattia permette di diagnosticare un

maggior numero di casi dilegionellosi rispetto al passa-

to, dall’altra hacontribuito a ri-durre ulterior-mente il numerodi casi di malat-tia diagnosticatimediante coltu-ra, facendo sì che

non siano disponibili i ceppiclinici per eventuali confronti

con ceppi ambientali. È evidentequindi l’importanza, ai fini dell’i-dentificazione della reale fonted’infezione specialmente in caso dicluster, di richiedere, quando pos-sibile, un esame colturale per Le-gionella.

Ringraziamenti

Gli autori sono grati a tutti coloro(Direttori sanitari, Responsabili dei Ser-vizi di Igiene Pubblica, Medici ospeda-lieri) che hanno collaborato inviando leschede di sorveglianza, i campioni biolo-gici, i ceppi di Legionella isolati.

Il trend della legionellosi

associata ai viaggi è in aumento in Italia e nel resto d’Europa

Legionellosis in Italy. Annual report 2001

In the present report data regarding cases of legionellosis diagnosed in theyear 2001 in Italy and notified to the National Surveillance System are analysed.Overall, 325 cases were notified, of which 289 confirmed and 36 presumptive,with an increase of 70% in respect to the previous year. The characteristics ofthe patients are very similar to those reported in the previous years in terms ofmale/female ratio, age-specific distribution, occupation, etc. Legionella pneu-mophila has been responsible of the disease in 81% of the cases.

In brief

In alcuni Paesi europeisono operative,

per un periodo di prova,delle linee guida

l 19 settembre scorso, pressol’Istituto Superiore di Sanità(ISS), si è svolto un workshopdi presentazione del progetto

EIPA. Il progetto costituisce un’u-nità operativa, nell'ambito dellaconvenzione stipulata tra il Mini-stero della Salute e l’ISS, riguar-dante la “Valutazione degli esitinel settore della radioterapia delcarcinoma mammario, cardiochi-rurgia, trapianti e artroprotesid’anca” coordinata dal Laborato-rio di Epidemiologia e Biostatisti-ca dell’ISS. Gli studi di esito sonofinalizzati non solo a fornire tra-sparenza al cittadino ma anche aspingere tutte le strutture a forni-re il meglio di sé e concretizzarequanto previsto nell’ambito delPiano SanitarioNazionale 2002-04. L’Istituto hatrovato grandedisponibilità tra ichirurghi orto-pedici contattatie le società scien-tifiche già attivein questo settore,quali SIOT (So-cietà Italiana di Ortopediae Traumatologia), SocietàItaliana di Chirurgia dell’Anca,GLOBE (Gruppo di Lavoro Or-topedia Basata su prove di Effica-cia) e GIR (Società Italiana dellaRevisione delle Protesi).

Il progetto EIPA è stato inseritotra le organizzazioni partecipanti epromotrici della “Bone and JointDecade” (www.bonejointdecade.org), un’iniziativa dell’OMS e del-l’ONU, per il decennio 2000-10,finalizzata a migliorare nel mondola qualità della vita delle persone af-fette da patologie dell’apparato mu-

scolo-scheletrico. Queste patologiesono la causa più comune di fortidolori e gravi disabilità fisiche che siprotraggono a lungo nel tempo e ri-chiedono alla società un elevato im-pegno in termini di risorse econo-miche e umane.

L’intervento di sostituzione pro-tesica dell’anca costituisce oggi unasoluzione sempre più diffusa nel-l’affrontare numerose patologie in-validanti che coinvolgono preva-lentemente, ma non solo, le perso-ne anziane. Esistono tre tipi di in-tervento di sostituzione protesicadell’anca: la sostituzione parziale(endoprotesi), che prevede di man-tenere l’acetabolo naturale, quasiesclusivamente in caso di frattura

del collo del femore; la sosti-tuzione totale(artroprotesi),che prevede diintervenire suentrambe lecomponenti arti-colari, femorale eacetabolare, e in-fine il reinterven-to (revisione) cheprevede la sosti-

tuzione di una protesi prece-dentemente impiantata.

Il paziente trae generalmentenotevoli benefici da questi inter-venti in quanto recupera un’auto-nomia di movimento e un miglio-ramento del proprio stile di vita.La vita media del dispositivo è, senon insorgono complicazioni talida rendere necessaria una revisio-ne precoce, valutabile in circa 10anni; in ogni caso, grazie ai recen-

ti progressi nel campo delle revi-sioni, il paziente può essere sotto-posto anche a più revisioni ed èquindi possibile intervenire anchesu soggetti relativamente giovani;pertanto, negli ultimi anni, il nu-mero di interventi è in costante au-mento. Infatti, se nel 1994 ne so-no stati effettuati circa 44 000, perquanto riguarda gli anni 1999 e2000, questo valore è salito a66 375 nel 1999 e 69 685 nel2000, con un incremento annualedel 5%. Anche le revisioni sono au-mentate passando da 5 010 nel1999 a 5 421 nel 2000 (+8%).

Come prevedibile, un tale in-cremento numerico comporta sen-z’altro un aumento delle spesa sani-taria, proprio mentre si cerca di ra-zionalizzarla, rischiando così di pas-sare a provvedimenti di riduzioneindiscriminata della spesa, che pre-tendono di introdurre criteri di ef-ficienza aziendale, in assenza diparametri affidabili di valutazionedei risultati.

L’esperienza di altri Paesi ha di-mostrato l’utilità non solo scientifi-ca della realizzazione di registri na-

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Progetto EIPA: valutazione degli Esiti

di Intervento di artroProtesi di Anca

Convegno del mese

Marina Torre

Laboratorio di Ingegneria Biomedica, ISS

Nel 2000 sono statieffettuati, in Italia,69 685 interventi

di artroprotesi dell’anca

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zionali che forniscano informazionisulla quantità, tipologia, dislocazio-ne sul territorio e rintracciabilitàdelle protesi impiantate. Per ef-fettuare corrette scelte tera-peutiche e politi-che di gestione, ètuttavia necessa-rio disporre distrumenti in gra-do di seguire ipazienti e di va-lutare il loro statodi salute nel pe-riodo successivoall’intervento, senza doverattendere i 10-15 anni dellarevisione che costituisce l’end-pointcaratteristico dei registri nazionali.

Il progetto EIPA, anche per viadella ristrettezza dei tempi dellaconvenzione (18 mesi), cerca ditrovare una soluzione a questa esi-genza individuando, per il followup, end-point diversi dalla revisio-ne, quali l’insorgenza di infezioni,la funzionalità motoria e la morta-lità, osservate e attese alla dimis-sione e a 180 giorni. Per fare ciò siè partiti dall’elaborazione di unascheda di acquisizione dati da uti-lizzare in uno studio prospetticoosservazionale, che fosse concor-data con gli ortopedici e imple-mentabile nella pratica clinica.Contemporaneamente, l’unitàoperativa ha contattato tutte lestrutture pubbliche e private com-prendenti almeno un’unità com-plessa di ortopedia e traumatolo-gia per informarle del progetto edeffettuare un primo censimentodella realtà italiana.

La seconda fase del progetto pre-vede di acquisire i dati mediante leschede al momento del ricovero/in-tervento/dimissione e in un succes-sivo controllo orientativamente a180 giorni, e quindi di elaborare idati in esse contenuti aggiustandoliin base al rischio individuale dei pa-zienti. Analogamente a quanto giàrealizzato per l’unità operativa ine-rente la valutazione degli esiti da in-tervento di by-pass aortocoronarico

è in allestimento una pagina web(http://eipa.iss.it), in cui i centri chepartecipano all’iniziativa, potranno

inserire online i dati clinici evisualizzare, relativamente al

loro centro, alcu-ne elaborazionistatistiche. Analo-go accesso saràconsentito alle au-torità regionaliche potranno, perla sola regione dicompetenza, vi-sualizzare dati ed

elaborazioni statistiche. Saran-no ovviamente pubblicate sul sito

tutte le elaborazioni su dati aggrega-ti su base nazionale.

Nel corso del workshop la ne-cessità di disporre dei dati otteni-bili da questo studio è stata sotto-lineata anche dalle uniche due re-gioni italiane in cui è presente unregistro protesico funzionante: l’E-milia-Romagna e la Puglia. La pri-ma si basa sull’esperienza più chedecennale degli Istituti Ortopedi-ci Rizzoli estesa, negli ultimi dueanni, a tutta la regione dove, gra-zie alla collaborazione con le au-torità regionali, è stata raggiuntauna copertura del 100%. La se-conda, che ha iniziato più recen-temente ma che è arrivata comun-que già a censire il 65% dei centri,utilizza una modalità di adesionevolontaria con invio dei dati tra-mite pagina web. Sono state ancheevidenziate le difficoltà specifichedello studio, rispetto ad esempioagli altri 3 della convenzione mi-nisteriale: l’elevato numero di cen-tri in cui si effettua questo inter-

vento (circa 900), l’elevato nume-ro di interventi, la lunga durata diun impianto ben riuscito, la man-canza di standard tra gli indicato-ri di esito nel breve termine che ri-schia di entrare in conflitto con lanecessità di elaborare una schedadi raccolta dati semplice, nontroppo onerosa per l’operatore.

Fino a oggi hanno manifestatola propria adesione volontaria alprogetto circa 300 centri, che effet-tuano il 53% del totale degli inter-venti di artroprotesi di anca. La fa-se di raccolta dati partirà a breve,non appena saranno finalizzate leschede e sarà allestito il sito web.

Tra i risultati attesi dallo studio,il principale è quello di ottenere unaserie di indicatori di esito validi nelbreve termine, da estendere a unaregistrazione successiva, possibil-mente al 100% delle protesi im-piantate. Nel lungo periodo, lo stu-dio potrà offrire alle regioni, alleASL, ai centri clinici, oltre che aichirurghi ortopedici, strumenti at-ti a migliorare la qualità dell'assi-stenza ai cittadini.

Progetto EIPA

Responsabile scientifico:Velio Macellari

Collaborano:Monica Brocco, Pietro Chistolini,Gianluca Frustagli, Lucilla Martini

e Marina Torre

Per ulteriori informazioni

Velio Macellari, Marina TorreLaboratorio di Ingegneria Biomedica

Istituto Superiore di SanitàViale Regina Elena, 299 - Roma

E-mail: protesianca@iss.itFax: 06 49387079

The first workshop of the EIPA Project: evaluation of outcomes of hiparthroplasty

The workshop was held at the Italian National Institute of Health on Septem-ber 19, 2002. Although hip arthroplasty is a frequent surgical operation (about70 000 in the year 2000 in Italy), at present it is very difficult to select short-termend-points predictive of the final outcomes. During the Workshop the aim of theEIPA project was presented before the orthopaedics community, i.e. the analysis,after a six-month follow up, of outcomes such as infections, motor ability, survival.The EIPA project is a participating organization of the Bone and Joint Decade.

In brief

Il progetto EIPA si propone,

nella prima fase, di censire tutti i centri di ortopedia italiani

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Nell'ambito del progetto dell'Istituto Superiore di Sa-nità (ISS) "Miglioramento Continuo di Qualità in Radiote-rapia" è stato avviato un programma pilota di intercon-fronti dosimetrici fra 16 Centri di radioterapia operanti sulterritorio nazionale. Lo scopo è di valutare la differenza frala dose dichiarata da ciascun Centro e quella misurata conun opportuno sistema dosimetrico di trasferimento, sia incondizioni di riferimento in un fantoccio ad acqua (Inter-confronto 1) che durante l'irraggiamento di un fantoccioantropomorfo in un trattamento simulato del tumore delretto (Interconfronto 2). Come dosimetri di trasferimentosono stati scelti i dosimetri ad alanina e a termolumine-scenza. Il Laboratorio di Fisica dell'ISS ha il ruolo di coor-dinamento ed effettua la valutazione della dose con i si-stemi dosimetrici prescelti. Nel presente rapporto sono de-scritti i due interconfronti e i sistemi dosimetrici utilizzati.

Rapporti ISTISAN 02/15

Interconfronti dosimetrici per fasci esterni di fotoni di alta energia.

A cura di Sandro Onori,Cinzia De Angelis e Paola Fattibene

2002, iii, 39 p.

Negli ultimi anni numerosi interventi sono stati condottiper tentare di ridurre i danni alla salute dei lavoratori espo-sti a farmaci chemioterapici antiblastici.Tuttavia, l’uso sem-pre più ampio di questi farmaci e la persistenza del rischioper il personale sanitario continua a suscitare l’attenzionedelle istituzioni. In questa tematica l’Istituto Superiore diSanità e l’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurez-za del Lavoro (ISPESL) hanno costituito un gruppo di studioal fine di elaborare un documento che ponesse l’attenzio-ne sui rischi tra i lavoratori professionalmente esposti a que-sti farmaci. Il presente rapporto descrive, sulla base dellarecente letteratura nazionale e internazionale, lo stato del-l’arte per quanto riguarda i rischi riproduttivi. In particola-re riporta alcuni aspetti sulla normativa nazionale e inter-nazionale, sugli aspetti tossicologici, farmacologici ed epi-demiologici, sull’esposizione professionale, sulla vigilanza esulle linee guida nazionali e internazionali.

Rapporti ISTISAN 02/16

Esposizione professionale a chemioterapici antiblastici:

rischi per la riproduzione e strategie per la prevenzione.

A cura di Grazia Petrelli e Silvana Palmi2002, 108 p.

Visto... si stampiA cura di Paola De Castro, Servizio per le Attività Editoriali, ISS

La raccolta, la produzione, l’uso e il consumo di san-gue, plasma ed emocomponenti, insieme a molte attivitàtrasfusionali svolte dalle Strutture Trasfusionali (ST) ita-liane, vengono monitorati attraverso il Registro naziona-le e regionale del sangue e del plasma. Il Registro, istituitonel 1991 (DM 18 giugno) e modificato nel dicembre del1996 con DM del 5 novembre, ha permesso la costitu-zione di un flusso informativo stabile tra le strutture pe-riferiche e l’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Tale flussoviene coordinato dall’ISS attraverso la mediazione e col-laborazione dei Centri Regionali di Coordinamento eCompensazione (CRCC), istituiti dalla Legge n. 107/1990e degli Assessorati alla Sanità (AS) delle singole Regionie Province autonome. I risultati vengono presentati e dis-cussi in riunioni che coinvolgono tutti i CRCC, gli AS, le as-sociazioni dei donatori e i rappresentanti del Ministerodella Salute e successivamente vengono elaborati in unrapporto annuale.

Nell'attività delle ST italiane si riscontra un anda-mento decrescente dal nord al sud Italia che riguarda: ilnumero di donatori per 1.000 abitanti (eccetto la Sarde-gna) e dei donatori periodici, il sangue e il plasma rac-colto. L'autosufficienza di sangue è stata virtualmenteraggiunta a livello nazionale, ma non a livello regionale.L'autosufficienza di plasma non è stata raggiunta. I dueRapporti ISTISAN 02/17 e 02/18 riportano i dati relativial 1998 e 1999 per quanto riguarda: le ST, i donatori, ledonazioni, i pazienti sottoposti a procedure di autotra-sfusione, gli emocomponenti prodotti, le lavorazioni, l’e-moscambio, gli emocomponenti distribuiti, le unità nonutilizzate, il bilancio degli emocomponenti, la gestionedelle unità di sangue autologo, la gestione aferesi, il pla-sma prodotto, il plasma acquisito, l’uso del plasma, il pla-sma non utilizzato, il bilancio del plasma, altre attivitàtrasfusionali e le strutture trasfusionali militari.

Rapporti ISTISAN 02/17

Registro nazionale e regionale del sangue e del plasma.

Rapporto 1998.Liviana Catalano, Francesca Abbonizio,Hamisa Jane Hassan, Maria Orlando

2002, 144 p.

Rapporti ISTISAN 02/18

Registro nazionale e regionale del sangue e del plasma.

Rapporto 1999.Liviana Catalano, Francesca Abbonizio,Hamisa Jane Hassan, Maria Orlando

2002, 144 p.

Tutte le pubblicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità annunciate in questa rubrica sono accessibili online primaancora della loro stampa cartacea. Per maggiori informazioni consultare il sito: www.iss.it/pubblicazioni Perrichieste specifiche scrivere a: pubblicazioni@iss.it

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II CONFERENCE ON VACCINES

Istituto Superiore di SanitàRoma, 5-6 dicembre 2002

La seconda Conferenza Internazionale sui vaccini farà il punto sui progressi della vaccinologia antinfet-tiva e sulle aspettative per il controllo delle malattie per le quali ancora non è disponibile un vaccino ef-ficace . Il Comitato organizzativo della Conferenza include ricercatori di altissima qualificazione nel set-tore, quali S. Kaufmann del Max Plank Institute di Berlino e R. Rappuoli della Chiron, uno degli arteficidei nuovi vaccini antipertosse acellulari e meningococcici. I temi trattati andranno dalle modalità di mi-glioramento della risposta immune alla vaccinazione, alle moderne tecnologie vaccinali, all’impatto deivaccini recentemente entrati in commercio e, con speciale riguardo, ai vaccini della povertà (HIV, tuber-colare e malaria). La Conferenza è organizzata dal Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica, e ve-drà la partecipazione come speaker di eminenti studiosi italiani e stranieri. È aperta a non più di 230 par-tecipanti che potranno registrarsi su base esclusivamente cronologica entro il 30 ottobre 2002.

Comitato organizzativo:

A. Cassone, M.T. De Magistris, S.H.E. Kaufmann, R. Rappuoli

Segreteria tecnica:

Anna Maria Marella, Giuseppina MandarinoLaboratorio di Batteriologia e Micologia Medica, ISS

Tel. 06 49903337-2934Fax 06 49387112-06 49902934

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LA PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI STRADALI ATTRAVERSO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI

DEGLI INSEGNANTI DI AUTOSCUOLA

Istituto Superiore di SanitàRoma, 14 dicembre 2002

In data 6 luglio 2002 si è svolto presso l’Istituto Superiore di Sanità un Workshop sulla prevenzione de-gli incidenti stradali destinato a formatori di insegnanti di autoscuola con l’obiettivo di presentare e uti-lizzare un kit multimediale sugli effetti dell’alcol e delle droghe alla guida (principali fattori di rischio sa-nitario per la sicurezza stradale) da proporre nell’ambito delle autoscuole. L’iniziativa formativa, svolta incollaborazione con il Ministero della Salute, delle Infrastrutture, dell’Agenzia di Sanità Pubblica della Re-gione Lazio, delle Associazioni Nazionali delle Scuole Guida UNASCA e CONFEDERTAAI, dell’ANIA, del-l’ASL Città di Milano e dell’ASL 1 di Torino, vedrà una seconda edizione in data 14 dicembre e sarà rea-lizzata con l’intervento dei responsabili del progetto Prevenzione incidenti stradali delle regioni Venetoed Emilia-Romagna e vedrà coinvolti i responsabili dei Dipartimenti di Prevenzione delle diverse regioniitaliane che contribuiranno a dare continuità all’iniziativa.

Per informazioni rivolgersi a: Anna De Santi

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISSTel. 06 4492969Fax 06 49902383

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Notiziariodell’Istituto Superiore di Sanità

Prevenzione degli incidenti stradali

e formazione degli insegnanti di autoscuola

Il rischio biologico

Il Telefono Verde AIDS

Nei prossimi numeri

News

POVERI E INVISIBILI: DIRITTI E SALUTE

Istituto Superiore di SanitàRoma, 16-17 dicembre 2002

Il Convegno verte sulle problematiche relative ai rischi per la salute individuale e collettiva, connessi alle con-dizioni di povertà ed emarginazione. La manifestazione si propone di far conoscere la situazione di estremamarginalità subita da popolazioni e comunità che si coniuga con l’invisibilità sociale: sono popoli o gruppidi popolazione assenti o dimenticati dalle statistiche ufficiali e dalle scelte politiche dei governi e della co-munità internazionale. L’intento è contribuire, attraverso una proficua cooperazione tra strutture pubblichee mondo del volontariato, a stimolare interventi orientati a sanare tali situazioni. Verranno presentate espe-rienze sul campo relative alle popolazioni prive dei diritti elementari dell’identità, “invisibili” nel contesto in-ternazionale e per i cittadini che vivono nel nostro Paese, di fatto senza alcun diritto di cittadinanza.Chi intende proporre una presentazione orale o un poster è invitato a inviare, entro e non oltre il 15 no-vembre, un riassunto (400 parole) indicando titolo, autori e struttura di appartenenza. Entro il 25 no-vembre ne sarà comunicata l’accettazione. È prevista la pubblicazione dei riassunti negli Atti del Conve-gno. La partecipazione al convegno è gratuita.

Responsabili scientifici:Ranieri Guerra, Cecilia Bedetti

Segreteria per le Attività Culturali, ISS Tel. 06 49902405; E-mail: cedetti@iss.it

Salvatore GeraciCaritas Diocesana di Roma

Segreteria scientifica:Stefania Bocci, Silvia Stacchini

Segreteria per le Attività Culturali, ISSTel.06 49903346; Fax 06 49387295; E-mail: s.bocci@iss.it, s.stacchini@iss.it