Economia Sanitaria

La qualità e il

risk management

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La qualità e la gestione del rischio: un caso clinico… Ogni riferimento a persone o fatti accaduti…può non essere puramente casuale…ma serve ad imparare e a migliorare…

Al paziente del letto 22 dobbiamo fare 0,2 di morfina per poter fare

la medicazione

…passeggiando per il corridoio del reparto, un giovane specializzando dà indicazioni….

La solerte, nonché giovane, infermiera prepara subito l’occorrente e si mette all’opera…

0,2 mg di morfina e.v. come richiesto dal

dott…

La qualità e la gestione del rischio: un caso clinico…

Intanto, lo strutturato responsabile del reparto in quel momento è intento in importanti lavori di approfondimento scientifico su internet…

La qualità e la gestione del rischio: un caso clinico…

Qualità in Sanità: un po’ di storia

• Il primo riferimento alla qualità in ambito sanitario risale al 4000 a.C.: si

tratta di una norma legislativa promulgata dal sovrano assiro Hammurabi,

che prevedeva il taglio dell’avambraccio a quel chirurgo che, nell’eseguire

una “incisione profonda” avesse provocato “la morte di un uomo libero”.

• Anche il comandamento ippocratico “primum non nocere” si presta a

un’analoga chiave di lettura , non diversamente dall’usanza che voleva i

medici cinesi pagati solo quando i pazienti conservavano una condizione

di piena salute (in tal caso si potrebbe parlare di un’incentivazione ante

litteram alla qualità della prevenzione).

Qualità in Sanità: un po’ di storia

• Solo negli ultimi 30 anni, tuttavia, il tema della qualità in ambito sanitario è

stato dibattuto in modo analitico.

• Tra gli apporti più significativi si segnala, autentica pietra miliare, il libro di

Archibald Cochrane “Effectiveness and efficiency”, il quale inaugurò la

stagione dell’approccio critico sistematico alla valutazione della qualità

degli interventi sanitari.

• La ricerca di Cochrane venne ampliata da colui che viene considerato il

padre della ricerca e della codificazione dei termini nell’ambito dello studio

della qualità in Sanità: Avenis Donabedian, il quale suddivise l’assistenza

sanitaria in due settori: quello tecnico (applicazione della scienza e della

tecnologia ad un problema di salute) e quello interpersonale (gestione

dell’interazione sociale e psicologica tra utente e operatore).

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Qualità in Sanità: la situazione attuale

• Oggi la qualità in Sanità costituisce addirittura un obiettivo dell’OMS.

• L’OMS richiede a tutti i paesi membri lo sviluppo e la messa in pratica di politiche che assicurino un accesso universale a servizi sanitari di qualità.

• Inoltre richiede che in tutti gli stati membri siano attive strutture e processi in grado di assicurare miglioramenti continui della qualità dell’assistenza sanitaria e un appropriato sviluppo e uso delle tecnologie sanitarie.

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Definizioni di qualità in Sanità .1

√ La qualità dell’assistenza consiste nella capacità di migliorare lo stato di salute e la soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza (Palmer, 1988).

√ E’ la frequenza con cui si compiono interventi sanitari di dimostrata efficacia -più utili che dannosi- e con cui si evitano interventi più dannosi che utili (Sackett, 1980).

√ E’ il livello di salute più elevato possibile ottenibile con i mezzi più desiderabili utilizzati allo scopo (Donabedian, 1978)

√ Livello di eccellenza dell’attività di assistenza sanitaria in relazione al presente livello di conoscenza e sviluppo tecnologico (Roger, 1989).

Definizioni di qualità in Sanità .2

• Le definizioni precedenti implicano il riconoscimento della multidimensionalità della qualità, riassumibile nell’asserto che per il servizio sanità non è importante solo l’aspetto tecnico ma anche quello relazionale, economico, organizzativo, ambientale e di immagine.

• Ciò è in realtà vero per tutte le aziende produttrici ed erogatrici di servizi.

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Definizioni di qualità in Sanità .4

• Allo stesso modo, anche nel settore sanitario si può legittimamente parlare di:

√ una qualità tecnica (la cura che porta alla guarigione);

√ una qualità relazionale (il rapporto interpersonale con gli opera-

tori sanitari);

√ una qualità ambientale (il comfort della struttura che ospita il paziente durante l’erogazione della cura);

√ una qualità d’immagine (correlata con il prestigio della struttura o dell’operatore);

√ una qualità economica (in rapporto alla qualità del servizio ricevuto);

√ una qualità organizzativa (valutabile in rapporto ai tempi di attesa, alle modalità di prenotazione delle prestazioni).

Approcci al problema-qualità .1

• Una seconda possibile classificazione della qualità è quella che identifica diverse fasi o modalità di approccio al problema della qualità. Possiamo così parlare di:

a) Qualità prevista: ha come obiettivo l’individuazione dei

bisogni impliciti, espliciti e latenti del cliente. Risponde,

in definitiva alla domanda: “che cosa desidera il cliente?”.

b) Qualità progettata: centra la sua attenzione sugli elementi

caratteristici del servizio, attraverso l’analisi del tipo di

cliente e della valutazione prestazioni/prezzo che l’azienda

può garantire. Risponde alla domanda: “che cosa si vuole

dare e come?”. E’ questo il punto in cui si inserisce la

determinazione degli standard.

Approcci al problema-qualità .2

c) Qualità erogata: indirizza il proprio sforzo sul controllo costante della prestazione fornita dal sistema di erogazione del servizio , allo scopo di cogliere tempestivamente una non corrispondenza della prestazione rispetto agli standard promessi. Risponde alla domanda: “che cosa si eroga realmente? ”.

d) Qualità percepita: torna a rivolgersi all’esterno, al cliente, per individuarne le valutazioni di soddisfazione rispetto alla prestazione ricevuta. Risponde alla domanda: “che cosa il paziente ritiene di ricevere?”.

e) Qualità paragonata: allarga l’oggetto di valutazione alla concorrenza, prefiggendosi di verificare come e dove la qualità dei servizi si differenzia da quella dei concorrenti diretti o indiretti (come nel caso dei servizi pubblici).

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Le 7 dimensioni della qualità

1 Efficacia assoluta

2 Efficacia relativa

3 Competenza tecnica

4 Accettabilità

5 Efficienza

6 Accessibilità

7 Appropriatezza

Le 7 dimensioni della qualità .2

• Esse possono essere riassunte dalla seguente definizione: “Fare solo ciò che è utile, nel modo migliore, da parte di chi eroga le cure, per chi le riceve, col minor costo, a coloro che ne hanno bisogno e soltanto a loro” (Bonaldi et al., 1995).

• Il primo aspetto considerato (“fare ciò che è utile”) è quello dell’efficacia assoluta, ossia dei risultati che, in teoria, si pensa di raggiungere attraverso uno specifico intervento in condizioni ottimali.

• Il secondo punto è quello dell’efficacia relativa (“nel modo migliore”), ovvero dei risultati raggiunti dal medesimo intervento nella realtà pratica.

Le 7 dimensioni della qualità .3

• La terza dimensione considerata è quella della competenza tecnica (“da parte di chi eroga le cure”) . Si tratta di una dimensione connaturata alla professionalità degli operatori sanitari.

• La quarta dimensione è rappresentata dall’accettabilità (“per chi riceve le cure”), ovvero dalla congruità del servizio rispetto all’atteggiamento culturale, alle aspettative e ai valori dei singoli utenti e della società.

• La realizzazione della prestazione sanitaria deve inoltre avvenire con efficienza (“minor costo”, in termini sia monetari che di rischio).

Le 7 dimensioni della qualità .4

• Uno dei requisiti per cui si possa parlare di qualità è, inoltre, l’accessibilità (“a chi ne ha bisogno”). Una qualità senza equità è infatti simile a un doppio binario in cui si contrappongono la qualità dei poveri e quella dei ricchi.

• L’ultima (ma non meno importante) dimensione della qualità è quella della appropriatezza (“fornire servizi sanitari soltanto a chi ne ha bisogno”). Anche in Sanità si verifica infatti ciò che accade anche in altri servizi: “La non qualità non risiede tanto nel fare in modo scorretto le cose giuste, quanto nel fare bene le cose sbagliate” (Berwick, 1992).

Metodologie per la qualità in Sanità .1

• Per lunghi anni l’unico metodo adottato per conseguire il miglioramento della qualità è stato il cosiddetto approccio sanzionatorio o “teoria della mela bacata”, basato sul principio che la qualità del servizio viene diminuita dall’operato di persone che “agiscono in malafede” perché fannullone, incompetenti, venali; costoro, come le classiche mele marce vanno individuati con efficaci metodi ispettivi e isolati.

• Il grave limite di tale approccio consiste nel paralizzante clima di paura che aleggia nei sistemi così organizzati, nei quali gli operatori tendono ad escogitare sistemi di “sopravvivenza” che consentano loro di sfuggire ai controlli o di rimanere comunque entro standard minimi di accettabilità delle loro prestazioni.

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Metodologie per la qualità in Sanità .2

• Il tentativo esperito in ambito sanitario per sfuggire agli effetti deleteri del predominio metodologico della funzione ispettiva si è articolato attraverso i metodi del Medical Audit, della Quality Assurance o VRQ e del Total Quality Management.

– tutti questi metodi di gestione della qualità, sono come vedremo, strettamente connesi e intercorrelati a quello che è diventato il campo della GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Total Quality Management

• In Sanità il TQM può essere “tradotto” secondo questi principi:

√ Porre il paziente al centro della prestazione sanitaria e far sì che i suoi bisogni siano la priorità per tutti.

√ Puntare l’attenzione sul processo di produzione piuttosto che sul comportamento dei singoli per spiegare le carenze di qualità del servizio.

√ Ottenere dati affidabili sui processi per evidenziare i problemi, identificare le cause, valutare i miglioramenti.

√ Fornire un sostegno psicologico e morale a tutti gli operatori dell’èquipe sanitaria.

√ Favorire l’instaurazione tra tutti gli operatori di uno “spirito di squadra” e del senso di appartenenza alla propria istituzione.

Total Quality Management .4

√ Incoraggiare la conoscenza, la capacità e l’entusiasmo del personale nell’applicazione dei principi della qualità al proprio lavoro, tenendo nel contempo presente il rapporto costi-benefici della prestazione fornita.

√ Rimuovere le barriere esistenti tra le categorie professionali e tra i singoli operatori e favorire il lavoro di gruppo.

√ Comprendere che il miglioramento della qualità richiede un’attività continua.

Total Quality Management .5

• L’atteggiamento psicologico consentito dal sistema di lavoro proposto dal TQM può essere efficacemente riassunto nel passaggio dalla domanda: “Posso superare un’ispezione?” alla domanda: “Posso fare meglio?”, che appare eticamente più coerente con lo spirito che dovrebbe animare chi, per professione, ha quotidianamente a che fare con persone malate.

La qualità • In conclusione, la successione delle fasi di applicazione dei

metodi per l’introduzione della qualità in Sanità potrebbe essere così articolata:

1) Definizione degli standard

2) Misura del livello di qualità

3) Effettuazione di eventuali interventi di correzione

4) Controllo sull’instaurazione di una vera e propria ripetitività ciclica di queste prime tre fasi

5) Instaurazione del cosiddetto sistema di qualità, in cui i ruoli, le responsabilità, i processi e le procedure vengano individuati in modo tale da consentire all’organizzazione di poter contare su di un personale formato e in grado di gestire la qualità.

La gestione del rischio clinico

.

Risk Management: processo decisionale multidisciplinare che

mediante una analisi e valutazione dei rischi permette di prevenire

le situazioni potenzialmente a rischio per i pazienti (R. Cinotti

2004)

E’ un processo che serve a migliorare la qualità dell’assistenza

attraverso l’indentificazione dei punti critici e di rischio per pazienti

ed operatori sanitari

“La nostra propensione a commettere alcuni tipi di errore è il

prezzo che paghiamo per la straordinaria abilità della mente di

pensare e agire intuitivamente” (Reason 1991)

PERCENTUALI DI ERRORE NELLE FASI DI

GESTIONE DEL FARMACO IN OSPEDALE

68%

17%

8%

7%

PRESCRIZIONE

DISTRIBUZIONE

ALLESTIMENTO

SOMMINISTRAZIONE

Le dimensioni del problema

• il 2,9% - 3,7% dei pazienti ricoverati è incorso in un evento avverso

durante il ricovero che nel 13,6% dei casi ha portato a un decesso (To

err is human – 2000)

• In Italia le denunce di errore rivolte a medici e infermieri sono

aumentate del 66% dal 1996 al 2006 (dati A.N.I.A.)

•Dati italiani indicano che

incidenti nelle varie fasi di

gestione della terapia

farmacologica

ospedaliera avvengono

fra il 15-56% dei ricoveri

(dati Ministero Salute)

La terapia farmacologica

(Dati Ipasvi)

Le buone pratiche e la gestione del rischio clinico

Il Ministero della Salute ha iniziato una forte campagna

sull’assistenza ospedaliera coinvolgendo tutte le figure

degli operatori sanitari che si concentra su tre aspetti:

1) Stilare una lista di Raccomandazioni per gli operatori Sanitari

2) una corretta gestione del rischio e un moderno approccio all’errore

fra gli operatori sanitari

3) Coinvolgere i Cittadini nel miglioramento della qualità del Sistema

Sanitario

Le raccomandazioni del Ministero (marzo-settembre 2008)

1) Corretto utilizzo delle soluzione concentrate di KCl

2) Prevenire le ritenzioni di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico

3) Corretta identificazione del paziente, sito chirurgico e procedura

4) Prevenzione del suicidio del paziente in ospedale

5) Prevenzione della reazione da incompatibilità ABO

6) Prevenzione della morte materna correlata a travaglio o parto

7) Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

8) Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

9) Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici e delle apparecchiature biomedicali

10) Prevenzione della osteonecrosi della mascella/mandibola da uso di bifosfonati

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Evento avverso (Adverse event)

Un evento -riguardante un paziente- che sotto condizioni ottimali non è conseguenza della malattia o della terapia (Wolff).

(es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica, trattamento assistenziale, ecc.)

Quasi evento (Near miss)

Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento

(es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non

somministrato/ scambio della richiesta di sangue ma intercettato/ trascrizione del valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)

Evento (Incident)

Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore,

ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà,

ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso

Il Modello di Reason

Il Modello di Reason

Il Modello di Reason: applicazione ad un esempio

Modelli di cura

basati su

evidenze

(EBM) Modelli

assistenziali

Decisioni

gestionali/

economiche

Gestione

personale:

-carichi lavoro

-qualificazione

-supervisione

Gestione

organizzativa:

- strutture

- logistica

- integrazione

- comunicaz.

Inappropriato

uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico

Omissione

lavaggio mani

SOFT

Procedure

Protocolli Linee guida

----------

HARD

Dispositivi

protezione

----------

Condizioni di

lavoro

Condizioni

latenti

(latent failures)

Barriere/

difese

Azioni/ Omissioni

(active failures) INFEZIONI

CHIRURGICHE

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Aspetti innovativi

errore individuale

sistema

punitivo/inchieste

sistema reattivo =

correttivo

errore di sistema

sistema che impara

dall’errore

sistema proattivo =

preventivo

Prevenzione dell’errore

• a partire dal punto di vista del sistema: le

CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE – Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza

– Soft: procedure, protocolli, controlli

– asciugare un lago deviando l’immissario

• invece che a partire dalla persona: – naming, blaming, punishing

– asciugare un lago con il secchio

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Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio

• Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente”

• Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi

Perché utilizzare un sistema di

Incident Reporting? Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti

che avvengono in una struttura sanitaria; la maggior parte degli incidenti

è costituita dai near-miss o da difetti del sistema (latent failure)

Difetti di sistema

(Latent failure)

Near-miss

Eventi avversi che procurano gravi

danni

Eventi avversi che procurano danni

trascurabili o nessun danno

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Esempio di analisi del rischio

Perché il Titanic è

affondato?

Colpa di un uomo dell’equipaggio

poco attento…?

Esempio di analisi del rischio

Perché c’è stata la tragedia del Titanic ?

•Timone troppo grande

•Bulloni scadenti

•Scialuppe non sufficienti

•Mancanza di un piano di emergenza

•Velocità troppo elevata

•Importanza dell’opinione pubblica

•Incendio che da giorni c’era nelle stive

•Primo razzo di soccorso lanciato dopo un’ora

•Rottura della radio di bordo

•Poca conoscenza delle dinamiche di rottura

• etc.etc.etc…

Ma l’orchestra continuava a suonare…

Esempio di analisi del rischio

Cosa è successo al nostro paziente ?

• Via di somministrazione sbagliata

• Dose sbagliata

• Rischio di morte (raccomandazione n.7!)

Colpa di chi ha somministrato ?

Esempio di analisi del rischio:

il nostro caso clinico • Prescrizione fatta da uno specializzando

• Strutturato non presente in reparto

• Utilizzato una terminologia non corretta “così dicono gli anestesisti

per fare prima”

• Non conoscenza della “usanza” (paziente non nel reparto di

competenza)

• Nessuna documentazione scritta della prescrizione

• Nessuna documentazione scritta della modalità di somministrazione

• Uso di uno strumento non coordinato per

prescrizione/somministrazione

• Uso di simbologia differente dei diversi reparti

• NON COMUNICAZIONE !!

E poi….

Cattiva gestione dell’ “incidente”

La gestione della terapia farmacologica in ospedale: un’analisi degli errori in un’ottica di gestione del rischio

Obiettivo dello studio

• Analizzare la concordanza fra farmaci

prescritti, farmaci somministrati e numero di

“incidenti” occorsi.

• Identificare i possibili strumenti adatti a

ridurre i “buchi” presenti.

MATERIALI E METODI

• Luogo: Policlinico Campus Biomedico

• Campione: 100 cartelle cliniche dei ricoveri ordinari di tutte le aree di

degenza in forma cartacea.

• Fasi preliminari:

Indagine con le caposala sulla gestione del farmaco al CBM (dove

viene prescritto, dove viene somministrato, unione CC-CI)

Controllo casuale di cartelle per verificare integrazione CC-CI (89.6%)

• Studio: analisi concordanza tra cartelle mediche ed infermieristiche e

valutazione completezza rispetto ai seguenti parametri:

1. Presenza del farmaco

2. Nome del farmaco comprensibile

3. Forma Farmaceutica

4. Numero di somministrazioni

5. Dosaggio per singola somministrazione

6. Via di somministrazione

7. Firma sigla dell’ avvenuta somministrazione(infermieristica)

Sono poi stati calcolati per ogni prescrizione/somministrazione:

• I.P.R. (Indice di presenza di rischio o di “incidente”): l’assenza di uno dei

parametri prima indicati in cartella è stato valutato come “presenza di

incidente”

• I.d.P. (Indice di Imperforabilità): la così nominata “cartella perfetta”

(presenza totale dei parametri elencati dal Ministero) ha il punteggio di 12,

ogni parametro assente fa perdere un punto.

Statistica Descrittiva: Analisi delle frequenze assolute e relative; media e deviazione standard;

mediana e range interquartile

Statistica Inferenziale: Test del χ2; Odds Ratio; regressione logistica

Livello di significatività posto a p<0.01

Software di raccolta dati: Epidata 2.1©

Software analisi statistica: Stata 6.0©

MATERIALI E METODI

Analisi Statistica

Risultati

• Analizzate: 100 cartelle cliniche del periodo gennaio-agosto 2009

59 cartelle chirurgiche;

41 cartelle mediche;

2558 Prescrizioni totali;

405 giornate di degenza totali;

Media di prescrizioni per giornata di degenza 6,3

Variabili studiate Frequenza

%

Presenza del farmaco 92.54

Nome del farmaco

comprensibile

98.06

Forma farmaceutica 84.73

N° somministrazioni 94.35

Dosaggio farmaco 43.86

Via di somministrazione 13.08

CARTELLA

CLINICA

Variabili studiate Frequenza %

Presenza del farmaco 95.29

Nome del farmaco

comprensibile

99.18

Forma farmaceutica 82.83

N° somministrazioni 97.74

Dosaggio farmaco 58.63

Via di somministrazione 88.48

Firma/sigla 79.10

CARTELLA

INFERMIERISTICA

RISULTATI

• I.P.R DI 30,4 %

Variabile studiata O.R

(GREZZO)

INTERVALLO

CONFIDENZA

95%

P

Reparto di Degenza

(medico vs. chirurgico) 2,05 1,72-2,46 <0,001

Variabile

studiata

O.R

aggiustato Intervallo

confidenza

p

Età del paziente 0,99

0.99-1.00 0.04 (n.s.)

Durata della

degenza

1,02 1.00-1.03 0.02 (ai limiti)

Giornata della

somministrazione

0,97 0.95-0.99 0.01 (ai limiti)

Reparto di

degenza

(Medico vs.

Chirurgico)

2,06 1.72-2.48 <0.001 (sig)

RISULTATI Grafico a scatola sull’Indice di imperforabilità (tutte le prescrizioni/somministrazioni)

CONCLUSIONI

• I risultati del nostro studio sono in linea con dati simili pubblicati

recentemente:

• 28-35% prescrizioni mediche incomplete o incongruenti con fra CC

e CI (ASL RM E; San Filippo Neri)

• L’incidenza di errore è minore in cartella infermieristica rispetto alla

cartella medica:

• il foglio di terapia (CI) è più completo del foglio di grafica (CC) che

ha un minore spazio per le prescrizioni e nessuno spazio per la firma.

• Maggiore attenzione alla problematica “gestione terapia”

da parte delle equipe (medico-infermieristiche)

di area medica vs. area chirurgica.

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CONCLUSIONI

Lo scopo di questo studio è suggerire delle strategie idonee per la

gestione e la prevenzione del rischio, basate su dati specifici per tale

contesto.

Le proposte operative studiate sono:

1)Attivazione di sistemi di incident reporting

2)Scheda Unica di Terapia

3)Formazione continua del personale,

protocolli standard e raccomandazioni

(farmacisti, medici e infermieri)

Strumenti a disposizione per la gestione del rischio

• Implementazione di raccomandazioni, procedure, check list

• La buona gestione della documentazione sanitaria • Sistemi di Incident Reporting • Audit Clinici • Safety Walkaround • Root Cause Analysis • FMEA / FMECA

• IL CAMBIAMENTO DI MENTALITA’ DEGLI OPERATORI

Raccomandazioni, procedure, check list ed evidence base practice

• Le raccomandazioni consentono di avere le indicazioni di società scientifiche basate su reali livelli di efficacia

– Ma quanti conoscono i livelli di efficacia?

• Procedure e check list sono strumenti per ricordarsi di aver fatto / controllato qualcosa

– Non devono essere vissute come “vincoli” ma come “risorsa” su cui confrontarsi continuamente

Requisiti essenziali di linee guida

• Chiara documentazione delle metodologie seguite per la loro produzione

– a partire dalla modalità e criteri seguiti per l’identificazione degli esperti, dalle metodologie per la ricerca delle fonti, dal processo di sintesi e valutazione critica delle informazioni rilevanti

• Chiarezza espositiva e indicazione delle “eccezioni ammesse”

• Esplicita dichiarazione della “forza” di ogni singola raccomandazione in esse contenute

• Indicazione delle caratteristiche organizzative e strutturali del setting assistenziale entro il quale chi le ha prodotte ritiene esse siano applicabili

Evidence-based Nursing

"L'EBN è un processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente ...”

(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some

misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

Evidence-based Nursing

• Un processo in 5 passi: – Ask: le informazioni ottenute dalla pratica vanno raggruppate in

domande strutturate

– Aquire: a partire dalle domande strutturate acquisire informazioni dalla letteratura esistente

– Appraise: valutare criticamente quanto emerge dalla ricerca in letteratura

– Apply: le prove di efficacia ottenute vengono introdotte nella pratica infermieristica

– Assess: valutare l’operato, verificare (self reflection; audit, peer assessment)

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Barriere all’utilizzo dell’EBN

– Fattore 1: accessibilità alle ricerche

– Fattore 2: anticipare i risultati delle ricerche

– Fattore 3: scarso supporto dell’organizzazione all’utilizzo dei risultati delle ricerche

– Fattore 4: barriere dovute alla pratica quotidiana

Esempi di ritardo nell’accettazione di procedure efficaci

• Vitamina C e scorbuto (~ 40 anni)

• Effetto negativo salasso nelle polmoniti (~60-70 anni)

• Idratazione nel colera (70 - 90 anni)

• Corticosteroidi nel neonato prematuro (10 - 15 anni)

• Chirurgia conservativa nel ca mammella (10-15 anni)

• Chemioterapia adiuvante nel ca mammella (7-10 anni)

• Trombolisi infarto miocardico (~ 15 anni)

Perché non si rispettano le linee guida?

• linee guida

sull’alcool

• linee guida sul fumo

• linee guida sulle

cinture di sicurezza….

“Lo spirito è pronto, ma la carne è debole…” (Mc)

Evidence based Medicine and Nursing: dove informarsi

• http://evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm

• http://www.evidencebasednursing.it/

• http://www.astuk.com/products-by-keywords/evidence-based-nursing.html

• http://www.fhs.mcmaster.ca/ceb/acts/ebcp.htm

• http://www.salford.ac.uk/ihr/hcprdu/complete/ebnp.htm

• http://www.herts.ac.uk/lis/subjects/health/ebm.htm

• http://www.mclibrary.duke.edu/respub/guides/ebm/index.html

• http://www.gimbe.org/ - sito italiano dell’EBHC

La buona gestione della documentazione Clinico-Assistenziale

• Cartella Clinica

• Cartella Infermieristica

• Registro Operatorio

• Registro scarico farmaci stupefacenti

• Consenso informato

• Documentazione iconografica

Cartella Infermieristica

• La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica e l’applicazione del contenuto specifico del profilo professionale

• Legge 42 del 26/2/95 obbligo di documentare

• Art. 4.7 del Codice Deontologico del 1999 “L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”

Cartella Infermieristica

• E’ un atto pubblico in senso lato perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni e serve a documentare fatti inerenti l’attività da lui svolta.

• Come per le Cartelle Cliniche (e per qualsiasi documentazione sanitaria) valgono le regole di regolare compilazione, segreto e conservazione – Veridicità

– Completezza

– Precisione

– Chiarezza

– tempestività

Cartella Infermieristica: norme per la compilazione

• Inchiostro indelebile

• Controllo dei dati anagrafici

• Aggiornamento continuo

• Riportare tutto quello che viene fatto sul paziente e le sue reazioni

• Non usare scolorine, bianchetti, cancellature totali

• Data e ora

• Grafia comprensibile

• Linguaggio corretto

• Riportare i non consensi e le motivazioni espresse

• Riportare chi riferisce le informazioni sul paziente se non è lui direttamente

Sistemi di Incident Reporting

• I sistemi di incident reporting sono sistemi volontari in cui vengono segnalati non gli eventi, ma tutte quelle situazioni, near miss, possibili mancanze che stavano per portare ad un “errore”

• Si basano sulla segnalazione volontaria e anonima tramite schede predefinite – il requisito fondamentale per il funzionamento

dell’Incident Reporting è la non punibilità giuridica delle segnalazioni

Safety Walkaround

• La SWR ( Safety walkaround ) è uno strumento che

individua attraverso colloqui con gli operatori le aree maggiormente a rischio, e le insufficienze del sistema,concedendo agli operatori la possibilità di suggerire correttivi creando un clima utile per parlare degli errori con minor paura.

• Il Briefing di sicurezza che è uno strumento che permette

di creare un ambiente in cui la sicurezza è vista come priorità. Non deve essere punitiva, richiede la scelta di un moderatore capace di spiegare le motivazioni e gli obiettivi.

Il Medical Audit • Consiste nella revisione periodica del lavoro del medico,

compiuta dal medico stesso, da un gruppo di colleghi (peer review) o da un’organizzazione esterna, con lo scopo di modificare le pratiche riconosciute come inappropriate o non necessarie e di sostituirle con altre più corrette.

• Il suo principale limite è risultato essere la notevole resistenza da parte dei medici a sottoporsi a valutazioni di qualsiasi tipo.

• Inoltre tale metodo si focalizza essenzialmente sugli aspetti tecnico-operativi della qualità e non sulle modalità di percezione della prestazione da parte dell’utente.

Root Cause Analysis

• Processo per identificare le basi o i fattori causali che sono responsabili di una variazione della performance, inclusa l’occorrenza o la possibile occorrenza di un evento sentinella. (JCAHO, 1996)

– Strumenti

• Diagramma a spina di pesce

• I cinque perchè

Root Cause Analysis

Root Cause Analysis

Root Cause Analysis: i 5 perchè

Perché il paziente Massimo Dellaiella è morto? Perché ha avuto una fibrillazione ventricolare Perché non è stato defibrillato? Perché l’I.Doerminimo non si è accorto della FV Perché l’I.Doerminimo non se ne è accorto?

Perché stava defibrillando il pz.Fortunato Gastone Perché non c’era un altro I. al monitor? Perché stava cambiando la padella alla paz. Nella Acquarella Perché c’erano solo due Infermieri in turno? Perché c’è stato un taglio di personale ……

Perché ha sospeso gli allarmi Perché ha sospeso gli allarmi? Perché suonavano sempre, a sproposito e davano fastidio Perché suonavano sempre? Perché l’infermiere non li sa settare …….

FMEA / FMCEA

• Failure Mode and Effect Analysis (analisi dei modi di errore e dei loro effetti)

– È un metodo proattivo (non reattivo come la RCA) sistematico per identificare e prevenire i “problemi” di un prodotto o di un processo

– Percorso interdisciplinare per • Valutare i processi considerati più rischiosi

• Identificare potenziali vulnerabilità

• Creare una mappa dei rischi

• Apportare le modifiche per diminuire i rischi

FMEA / FMCEA

• E’ una analisi di tipo qualitativo utile ad individuare quello che potrebbe succedere se si verificasse un difetto, una omissione o un errore

• È un percorso di tipo quantitativo utile all’assunzione di decisioni operative coerenti

• È una tecnica previsionale utilizzabile durante la progettazione, ma che può essere utilizzata anche a posteriori

FMEA / FMCEA: fasi metodologiche

• Identificare l’oggetto di analisi

• Identificare le attività ad esso connesse

• Identificare le modalità di guasto/errore

• Analizzare e determinare l’indice di priorità del rischio

• Identificare le azioni e le misure da adottare

Concludendo…. Il lavoro in ospedale è un lavoro di equipe, fatto di competenze diverse ma che hanno bisogno una dell’altra... e per questo devono

COMUNICARE Tramite la documentazione, tramite Audit Clinici, tramite confronti, tramite le proteste alla Direzione Sanitaria…

La citazione

It may seem a strange principle to

enunciate as the very first requirement in

a Hospital that it should do the sick no

harm