COLECISTI E VIE BILIARI

ANATOMIA• Capillari biliari• Duttuli biliari• Dotti biliari interlobari (spazi portali)• Dotti segmentari • Dotti epatici destro e sinistro decorrono anteriormente

rispetto ai rispettivi rami portali (dm 1-2 mm) • Epatico comune (dm 2-4 mm) • Coledoco (decorre dietro la prima porzione del duodeno,

poi nella parte posteriore della testa del pancreas; sbocca attraverso la papilla del Vater nel secondo tratto del duodeno)

• Cistico • Colecisti

Anatomia Ecografica

• Vie biliari intraepatiche

• Dotti segmentari

• Dotti epatici destro e sinistro

• Via biliare principale

• Colecisti

• Vie biliari intraepatiche: non visibile agli US

• Dotti segmentari: talora visibili in regione parailare come finissime linee anecogene in posizione antistante i rispettivi rami portali

• Dotti epatici destro e sinistro visibili come sottili strutture tubulari anecogene in posizione anteriore e parallela alla biforcazione portale

• Via biliare principale (dotto epatico comune e coledoco); impossibilità a documentare ecograficamente il punto di congiunzione del dotto cistico con l’epatocoledoco.

dm <4 mm (nei colecistectomizzati e gastrectomizzati sino a 13 mm)

Colecisti

• Forma ovoidale (variazioni morfotipo), contenuto liquido (possibili artefatti: effetto pioggia, effetto del gas), pareti sottili iperecogene (2-3 mm).

• dm lgt 8 cm, dm ant-post 4 cm.• Studio dopo digiuno di 6-8 h.

Anomalie congenite

• Vie biliari intraepatiche

• Vie biliari extraepatiche

• Colecisti

Vie biliari intraepatiche

• Atresia (non ha un quadro ecografico caratteristico)

• M. di Caroli

M. Caroli

• Dilatazione cistica più o meno estesa dell’albero biliare intraepatico con formazione di un sistema di cavità comunicanti con la via biliare principale

• I segmenti dilatati sono spesso sede di litiasi e di colangiti ricorrenti

M. Caroli

US• Dilatazione moniliforme delle vie biliari

intraepatiche all’interno delle quali sono spesso visibili formazioni iperecogene con cono d’ombra posteriore, riferibili a piccoli calcoli

M. CaroliMRCP

T2 MR

T2 MR

Colangiogramma transepatico percutaneo

ERCP

CECT

M. Caroli (diagnosi differenziale)

M.Policistica Epatica

Hamartoma Biliare

-Cisti

-Noduli <cm

Colangite sclerosante

Colangite ricorrente piogenica

Vie Biliari extraepatiche

• Anomalie d’inserzione del dotto cistico

• Dilatazione cistica del coledoco

• Atresia

Anomalie d’inserzione del dotto cistico

Dilatazione cistica del coledoco

• Completa

• Tipo diverticolo

• Coledococele (ectasia cistica del tratto intraduodenale)

• Tipo diverticolo

• Coledococele (ectasia cistica del tratto intraduodenale)

IV

I

MRCP

CECTERCP

IV-a

I

IV-a

Atresia

• Mancata visualizzazione della colecisti a digiuno

• Ectasia delle vie biliari intraepatiche

Colecisti

• Numero

• Sede

• Forma

Numero

• Agenesia (rarissima)

• Colecisti doppia (difficile diagnosi US)

Sede

• Intraepatica

• Anteriore rispetto al lobo di destra

• Posteriore rispetto al lobo di sinistra

• Nella retrocavità degli epiploon

• In regione retrocavale

Forma

• Dismorfia

• Diverticoli (possibilità di stasi biliare e litiasi)

Calcolosi Biliare

• La più frequente malattia gastroenterologica del mondo occidentale

• In Italia:

- circa 10% della popolazione (studio GREPCO, progetto Sirmione)

- 13.7% (studio MICOL; 18 centri)

Due tipi di calcoli:

• Colesterina

• Bilirubinato di Calcio

Calcoli di colesterina (+ nei paesi occidentali)

• > con l’età

• + sesso femminile

• Gravidanza

• Ipertrigliceridemia

• Obesità

2/3 dei casi SILENTE

(riscontro occasionale Rx o Ecografia)

Unico segno patognomonico

COLICA BILIARE

US

Tipo I: formazione iperecogena, mobile con le variazioni del decubito, con cono d’ombra posteriore

Tipo II: colecisti non visualizzata (nella sua sede formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore); colecisti calcolotica scleroatrofica

NB: se visibile lume della colecisti occorre fare la diagnosi differenziale con la “colecisti a porcellana”

Tipo III: formazione iperecogena, mobile con le variazioni del decubito, senza cono d’ombra posteriore

Bile densa:

Fini echi mobili, appogiati sulla parete distale o sospesi

Sabbia biliare:

Piccoli blocchi di echi declivi, mobili; talora occupano completamente il lume colecistico (spesso associati a veri e propri calcoli)

Idrope della colecisti: Ostruzione da parte di calcoli del tratto infundibolare del cistico

• Visualizzazione del calcolo

• Distensione della colecisti da parte del liquido siero-mucoso che essa secerne (dm >4 cm)

Calcolosi del coledoco:

• Immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore (non costante)

• Ectasia a monte delle vie biliari (non costante)

• DD con aerobilia (pz colecistectomizzati con papillostomia; riverberi)

MRCPUS

ERCP

CECT

Calcolosi biliare intraepatica: rara

Si evidenzia se concomita dilatazione dei dotti biliari

DD con aerobilia intraepatica

Sindrome di Mirizzi

Parziale o completa ostruzione del dotto epatico comune da calcolosi del dotto cistico o dell’infundibolo della colecisti

ERCP

Colecistiti

• Acute

• Croniche

Acute

• Litiasiche

• Alitiasiche (età pediatrica, politrumatizzati, ustionati, sepsi)

Clinica

• Febbre

• Dolore

• Resistenza quadrante superiore destro

• Nausea e vomito

USA) Ispessimento della parete colecistica (>3 mm)• Spesso uno o più strati ipoecogeni (edema, infiltrati

flogistici, stravasi emorragici)• Talora piccole aree anecogene rotondegginati od ovalari

isolate o multiple: micrascessi intraparietaliB) Contenuto: calcoli, bile “sporca” (detriti cellulari, tralci

di fibrina, lembi di mucosa desquamata, sabbia biliare)

Segno di Murphy ecografico

Forme più gravi:

Pericolecistite: alone ipoecogeno pericolecistico a contorni sfumati (talora estensione della flogosi nel parenchima epatico); possibile evoluzione colliquativa verso un vero e proprio ascesso epatico

Complicanze:

• Pericolecistite

• Perforazione

• Peritonite diffusa o saccata

Colecistite acuta enfisematosa: germi gas produttori

• Gangrena e perforazione

• US: il gas contenuto nella colecisti determina la presenza di echi ad elevata intensità dietro cui si formano coni d’ombra posteriore associati a riverberi “a coda di cometa”

Empiema della colecisti

• US: colecisti ripiena di bile corpuscolata e

(spesso) materiale litiasico

Colecistiti croniche(associate pressochè invariabilmente a

litiasi)

US• < volume della colecisti

• Immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore

Colecistosi

• Patologia degenerativa

• Rilievo occasionale

• In genere asintomatiche (talora dispepsia, dolori addominali)

• Tesaurismosiche

• Iperplasiche

Tesaurismosiche

• Accumulo di sostanze organiche (colesterolosi): TGL, Esteri di CHO (all’interno dei macrofagi della lamina propria)

• Accumulo di sostanze inorganiche (calcinosi); calcificazioni “a guscio d’uovo; Rx

Colesterolosi

• Forme diffuse (colecisti a fragola: multipli riverberi “a coda di cometa”

• Forme localizzate: formazioni vegetanti sessili o peduncolate

Iperplastiche (Adenomiomatosi)

• Interessamento soprattutto dello strato epiteliale e dello strato muscolare (specie del fondo)

• L’iperplasia determina la formazione di pseudosetti e di diverticoli che prendono il nome di seni di Rokitansky-Ashoff (possono favorire il ristagno di bile e la formazione di calcoli).

• Forme diffuse

• Forme segmentarie

• Forme localizzate (spesso interessano il fondo)

US

• Ispessimento parietale nel cui interno si osservano diverticoli intramurali, che possono contenere “fango biliare” e piccoli calcoli

Polipi della colecisti

• Pseudotumori (infiammatori, iperplastici, colesterolosici, adenomiomatosici)

• Neoplastici: adenomi, papillomi, K (base d’impianto ampia, disomogeneità della struttura con irregolarità dei contorni)

US

• Masserelle di piccole dimensioni, iperecogene, adese alle pareti, aggettanti nel lume.

• Assenza di cono d’ombra posteriore

• Fissità

COLANGITE ASCENDENTE

Infiammazione delle pareti dei dotti biliari intra-/extraepatici, usualmente dovuti a ostruzione duttale e infezione

• Calcoli

• Restringimenti e stenosi papillari

• La forma più comune di colangite in Occidente

US

• Dilatazione vie biliari

• Ispessimento delle pareti biliari

• Colecisti (pareti ispessite con o senza calcoli)

COLANGITE PIOGENICA RICORRENTE

Calcoli di pigmenti biliari intra ed extraepatici che si presentano in soggetti immigrati da paesi del SE asiatico

AIDS-COLANGITE

Lesioni infiammatorie delle vie biliari causate da infezioni opportunistiche AIDS-correlate

US

•Diffuso ispessimento delle pareti della colecisti

•Aree ipoecogene ed iperecogene periduttali

•Diffuso ispessimento delle pareti del dotto biliare comune

AIDS-COLANGITE

CMV

CMV

CRIPtOSPORIDIUM

Tumori maligni

• 5° posto tra i tumori dell’apparato digerente (4-5% di tutte le neoplasie)

• + sesso femminile

• Litiasi biliare (65-85%)

• Colecistite cronica

• AdenoK papillare (anche squamocellulare, scirrososo, anaplasico)

• Talora sarcomi, K-sarcomi, forme secondarie (melanomi, K polmonare, K renale)

• + forma infiltrante (ma anche vegetante)

• Nell’80% dei casi estensione precoce nel parenchima epatico

• Nel 50% interessamento della porta hepatis

US

• Ispessimento parietale:- contorno endoluminale irregolare policiclico- contorno esterno sfumato, difficilmente

delimitabile

• Formazione vegetante irregolare

• Talora la neoformazione occupa tutta la colecisti (con formazione litiasica nel suo lume); il parenchima epatico appare generalmente infiltrato

CECT invas fegato

CECT invas fegato e infiltrante vena porta

• LN ilo epatico e stazioni celiache

• Metastasi epatiche

• Metastasi peritoneali

• Coinvolgimento dei dotti biliari (a livello ilare)

Ostruzione delle vie biliare

US• Presenza ostruzione• Livello ostruzione (accuratezza US 85-95%)- A livello extraepatico (VBP < 5mm)- A livello intraepatico• Causa ostruzione- Litiasi- Parassiti (ascaridi, fasciole epatiche)- Stenosi benigne o maligne (K primitivi delle vie biliari,

K papilla di Vater, K fegato, K colecisti, LN, K testa pancreas)