DR.PAOLO GAMBELLINUOVO OSPEDALE SASSUOLO

PATOLOGIA DELL’ORECCHIO ESTERNO

Dobbiamo distinguerePadiglioneCondotto fibrocartilagineo o meato uditivo esternoCondotto osseo

Padiglione

Padiglione e condotto fibrocartilagineo hanno una armatura cartilaginea.La cartilagine fornisce al padiglione i suoi rilievi, eccezion fatta per il lobulo, che ne è privo, essendo formato di tessuto fibroso e grasso.La cute del padiglione e del condotto fibrocartilagineo aderisce intimamente attraverso il suo strato dermico al pericondrio. L’assenza di tessuto ipodermico lasso spiega il fatto che la minima infiammazione del padiglione e del condotto fibrocartilagineo provoca dolori violenti, poiché l’edema non si può diffondere.

L’epidermide e il derma hanno come peculiarità la presenza di un sistema pilifero fatto di fine lanugine e di grossi peli sul trago, così come la presenza di ghiandole ceruminose che predominano nella parte laterale. Queste sono ghiandole sudoripare che si aprono nei follicoli pilosebacei con una secrezione ricca in lipidi e pigmenti. I detriti epidermici partecipano alla costituzione del cerume.

Condotto osseoSi trova nel prolungamento del condotto fibrocartilagineo: non è rettilineo e descrive delle sinuosità. La ristrettezza e/o l’accentuazione dei rilievi e delle sinuosità possono ripercuotersi sulla fisiologia cutanea: esse spiegano lo scatenamento o la persistenza di alcune infiammazioni dell’orecchio esterno.La cute del condotto osseo è molto diversa da quella del condotto fibrocartilagineo. Molto sottile,la sua epidermide è separata dal periostio da uno strato molto sottile di tessuto connettivo.

Presenta una quantità estremamente scarsa di annessi.La cheratinizzazione non avviene perpendicolarmente verso la superficie, ma è orientata verso il condotto fibrocartilagineo. Ciò facilita l’eliminazione delle squame in direzione dell’esterno. Questo rivestimento è in continuità con quello della membrana timpanica.Il rivestimento corneo della membrana timpanica può essere considerato come un elemento cutaneo del condotto uditivo esterno

¦Fistole preauricolariSono interpretate come secondarie a un difetto di congiungimentodei due colliculi branchiali esterni. Si localizzano esclusivamentedavanti alla scissura anteriore o alla radice dell’elice. Richiedono unintervento di exeresi solo in caso di versamento. Esse sono cieche.La loro exeresi deve essere completa, portando a una via di accessodi tipo endoauricolare, togliendo in unico blocco i tessuti molli, dalpiano dell’aponeurosi del muscolo temporale al piano cartilagineodell’elice

Microtia

Microtia‐anotia

Orecchio accessorio

Orecchie ad ansa

TrattamentoSolo orecchio esterno: chirurgia plasticaCoinvolgimenti orecchio medio/interno : valutazione di protesizzazione

Ematoma del padiglione

Trattamento

Cisti sebacea

Cheloidi

Pericondrite

Le pericondriti del padiglione sono rare ma temibili per le lorocomplicanze morfologiche potenziali che si verificano quando la terapia non è iniziata ad uno stadio precoce.I due germi principali in causa sono Stafilococco aureo e Pseudomonas aeruginosa, talora associati.Ogni esposizione chirurgica o traumatica della cartilagine del padiglione è suscettibile di complicarsi con una condrite. Tra le cause principali ricordiamo la chirurgia dell’orecchio medio, le otoplastiche, le ustioni, il piercing, l’agopuntura, la sovrainfezione di otoematoma.Vi è dolore lancinante del padiglione, con edema che cancella i rilievi. La terapia antibiotica va instaurata precocemente (chinolonici‐cefalosporine) per evitare il passaggio a fasi di colliquazione e necrosi cartilaginea con necessario trattamento chirurgico con rimozione della necrosi e talora della cute)

Traumi

Tappo di cerume

Il cerume è dato dalle secrezioni delle ghiandole sebacee e ceruminose e dalle squame cornee provenienti dall’epidermide.Svolge un importante ruolo di protezione per la cute del condotto. Con il suo pH acido e la sua natura cerea protegge il CUE. La pellicola di cera costituisce una barriera chimica ma anche una trappola per i corpi estranei. I lipidi contenuti nel cerume svolgono azione antibatterica.L’aspetto e la consistenza del tappo di cerume variano in funzione delle proporzioni degli elementi costitutivi, del grado di evaporazione e dell’invecchiamento del prodotto ceruminoso. Può essere “secco” o “umido”.

L’estrazione del tappo di cerume può rivelarsi laboriosa in caso di tappi di grandi dimensioni e secchi.

L’estrazione è possibile con‐lavaggio‐aspirazione o uso di anse/unciniSi dimostrano sempre efficaci prodotti usati da tempo con caratteristiche oleose. Un ammollo 

dell’orecchio con acqua ossigenata tiepida prima della pulizia può ugualmente essere 

utilizzato efficacemente.

Non bisogna mai asportare un tappo di cerume tramite lavaggio senza informarsi di un eventuale passato otologico. In pratica, in ogni orecchio sospetto, è preferibile di evitare di ricorrere ai lavaggi. Il lavaggio o le manovre di asportazione dovranno essere molto cauti nei pazienti diabetici per il rischio di sovrainfezioni con possibile esito in otite esterna maligna.

DERMATOSI

EczemiSi riconoscono due entità

‐eczema costituzionale  con prurito intenso recidivante. I corticosteroidi forniscono un notevole miglioramento‐eczema da contatto per uso prolungato di prodotti topici. Anche qui occorre eliminare l’agente causale e adottare corticoterapia locale.

Psoriasi

E’ una dermatosi eritemato‐squamosa frequente. E’caratterizzata  da una rapidità anomala della crescita dell’epidermide associata a disturbi della cheratinizzazione. Lo strato corneo è immaturo di cattiva qualità. Il coinvolgimento auricolare è frequente, in particolare a piega retroauricolare, conca e condotto uditivo. L’abbondanza delle squame èvariabile. I disturbi della cheratinizzazione possono coinvolgere la membrana timpanica e provocare miringite cronica.Le lesioni sono spesso pruriginose per cui possono coesistere lesioni da grattamento.I corticosteroidi locali si usano per gli episodi maggiori.Una terapia di mantenimento con acqua ossigenata borata permette di attenuare la desquamazione e attenuare la sintomatologia locale.

Herpes

Può presentarsi come patologia del padiglione o del condotto nella zona del territorio sensitivo del VII n.c.:conca‐trago‐antelice‐parte posteriore e inferiore del condotto e della membrana timpanica (zona di Ramsay‐Hunt)le lesioni cutanee rappresentano solo un elemento dello zona auricolare, a fianco della paralisi facciale, della lesione cocleare e dell’interessamento vestibolare.L’agente causale è il virus della varicella‐ zoster.L’eruzione si presenta con vescicole su un eritema diffuso con dolore urente.Il trattamento si basa sull’uso di acyclovir parenterale iniziato precocemente nelle forme gravi, in particolare in caso di sorditàdi percezione. L’associazione con cortisone è argomento di discussione

Otite esterna

Si osserva particolarmente nei climi caldi e umidi e nei pazienti che si dedicano ai bagni in mare o in piscina. Anche i traumi sono fattori favorenti, in particolare la pulizia ripetuta del condotto uditivo con un oggetto aggressivo.La sintomatologia prevede violento dolore, accompagnato a volte da irradiazione verso le regioni mandibolare e temporale. Il dolore è esacerbato dalla palpazione del trago e dalla mobilizzazione del padiglione. L’otoscopia èresa difficile dal dolore e dal restringimento del condotto. L’aspetto otoscopico può variare dalla semplice iperemia del CUE alla sua stenosi quasi completa con secrezioni.

Il trattamento è essenzialmente locale con soluzioni boro‐saliciliche e con eventuali gtt (es.chinolonici).Nei casi più conclamati si può associare tp antibiotica generale e cortisone.

Foruncolo

Stafilococcia cutanea centrata su un follicolo pilosebaceo del condotto cartilagineo. Per lo più èsecondario ad un trauma (lo stafilococco aureo è un saprofita del CUE). Il dolore è in primo piano e spesso costituisce il solo segno. E’ molto vivo, localizzato, esacerbato dalla masticazione. Ogni manipolazione dell’orecchio è molto dolorosa.Si può osservare una adenopatia satellite pretragica o mastoidea.Terapia locale con eventuale incisione e asportazione del cencio necrotico.terapia antibiotica generale in caso di segni locali molto marcati.

Otite esterna maligna

La gravità di questa infezione del CUE ha spinto gli autori delle prime pubblicazioni che avevano identificato questa entità ad attribuirle la qualifica di “otite maligna”.Questo termine non è in realtà adatto perché esso èinerente a processo tumorale e questa è una infezione. Altri AA parlano di “otite necrotizzante” o “otite invasiva”.Colpisce principalmente soggetti anziani e spesso affetti da diabete.Il germe in causa è lo Pseudomonas aeruginosa

Il disturbo vascolare legato all’età e al diabete rappresenta il rischio favorente l’invasione da Pseudomonas in un tessuto alterato dall’ischemia.L’estensione dell’infezione è in profondità con estensione alla base cranica potendo ledere nervi cranici e provocando meningite.E’ presente una otorrea fetida, con dolori violentiE’necessario stadiare la malattia con Tc e il trattamento è con chinolonici e cefalosporine di 3° generazione per 2 mesi.

Micosi

L’otomicosi è un’infezione fungina che colpisce soprattuttol’orecchio esterno. In pratica, è il condotto uditivo esterno ad esserneinteressato. Le localizzazioni a livello del padiglione(dermatomicosi) si avvicinano di più alle micosi cutanee che alleotomicosi e, il più delle volte, sono indirizzate verso un trattamentodermatologico. L’otomicosi è una patologia relativamente frequente,riscontrata prevalentemente durante il periodo estivo. La suaprevalenza rappresenterebbe dal 5 al 10% dell’insieme delle otitiesterne . I fattori che favoriscono la comparsa di otomicosi sonoquelli abitualmente osservati in caso di infezioni fungine: climatropicale , immunodepressione, traumatismi locali e chirurgici,applicazione di antibiotici o di corticosteroidi in situ... Gli agenti patogeni (lieviti, filamenti miceliali cheratinofili)maggiormente riscontrati sono Candida albicans e Aspergillus. 

La diagnosi di otomicosi si basa innanzitutto sull’esame otoscopico e lasua sintomatologia clinica è simile a quella dell’otite esternabatterica. Tuttavia, la diagnosi può essere particolarmentedifficoltosa, soprattutto in caso di sovrainfezione. Il suo trattamentoè innanzitutto locale, basato sull’applicazione di antifungini, di tipopolienico (spettro stretto) o imidazolico (ampio spettro). Nellamaggior parte dei casi, l’otomicosi guarisce solamente con untrattamento adeguato. È necessario, tuttavia, saper individuare leotomicosi gravi o estese la cui diagnosi può essere più difficile.Queste forme si presentano soprattutto in soggetti immunodepressi.Esse richiedono un trattamento medico urgente per via sistemica e,talvolta, il trattamento chirurgico.

Esostosi

Sono escrescenze ossee, a larga base di impianto. Si sviluppano in particolare nella parte media e profonda del condotto osseo.Sono costituite da strati di osso lamellare evocanti delle apposizioni successive.L’irritazione sia termica che meccanica dell’acqua sembra svolgere un ruolo molto importante. Le si riscontra molto negli adepti degli sport nautici, in particolare subacquei.Sono escrescenze ossee mammellonate, generalmente multiple e bilaterali. Sono ben tollerate finchè il restringimento non provoca accumulo di squame. Nelle forme evolute possono provocare ritenzione fonte di infezione con otiti esterne recidivanti e avere ripercussioni sull’udito.L’indicazione, nelle forme avanzate è chirurgica.

Osteomi

E’ infinitamente più raro delle esostosi ed è un tumore unico, arrotondato, spesso peduncolato, impiantato sulla parte esterna del condotto osseo.

Corpi estranei

Lacerazioni traumatiche

Traumi auto‐indotti

Patologia tumorale

Basalioma

Otiti

Parete lateraleÈ formata per la maggior parte dalla membrana timpanica.  Nel contesto della membrana, possiamo riconoscere due porzioni, la pars tensa, e la pars flaccida, delimitata dalle pliche dei legamenti timpano‐malleolari anteriore e posteriore.

Anatomy of tympanic memb.

Triangolo luminosoTriangolo luminoso

Manico del martelloManico del martello

Anulus fibrosoAnulus fibroso

Articolazione incudo-stapediale

Articolazione incudo-stapediale

Tuba di eustachioTuba di eustachio

F.R.F.R.

Miringite bolloso‐emorragica

Otite media acuta

L’otite media acuta (OMA) è una infezione batterica che interessa la mucosa dell’orecchio medio, particolarmente frequente nei bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 3 anni.Spesso segue un’infezione respiratoria di tipo virale.I principali germi responsabili sono:‐Haemophilus Influentiae‐Streptococco pneumoniae‐Moraxella catarralis

E’ l’infezione batterica più diffusa e la causa piùfrequente di prescrizione di antibiotici nel bambino.

FisiopatologiaPatogenesi multifattoriale:‐malfunzionamento tuba di Eustachio‐immaturità sistema immunitario.

In condizioni normali, l’orecchio medio è una cavitàsterile.

In corso di OMA è dimostrata la colonizzazione di questa cavità da parte di germi provenienti dal rinofaringe che è il serbatoio da cui i germi “risalgono” alla cassa timpanica tramite la tuba.

Fattori predisponentiFrequenza all’asilo nidoFattori socio‐economici (condizioni igieniche,malnutrizione,scarsità di cure)Fumo passivoPeriodo invernale per precedenza di infezioni virali (le secrezioni rinofaringee aumentate favoriscono colonizzazione batterica)Trisomia 21 e la presenza di palatoschisi

Quadro clinicoOtalgia incostantemente accompagnata da ipertermia (nel lattante irritabilità, pianto, mano all’orecchio)Otoscopia: timpano arrossato, può divenire estroflesso nel tempo senza più il rilievo del manico del martello.Se si arriva alla perforazione vi è secrezione purulenta nel CUE (la perforazione è talora visibile solo dopo cauta aspirazione).Quando vi è perforazione vi èscomparsa del dolore e della febbre

TerapiaConsigliato uso di amoxicillina+ac.clavulanico Macrolidi poco raccomandati per la resistenza naturale di H.Influenzae e di circa 30% di ceppi di S.PneumoniaeLa durata della terapia deve andare dagli 8 ai 10 giorni anche se trattamenti di 5 gg possono essere prescritti nei bambini senza fattori di rischio qualora presentino OMA semplice che tenda a risolversi rapidamente.Utili trattamenti associati (decongestionanti,paracetamolo,fluidificanti)Se vi è peggioramento delle condizioni dopo 72 ore di terapia: paracentesi e ricorso ad antibiotici iniettabili (ceftriaxone)

Paracentesi

Adenoidectomie 

Otite sieromucosaL’otite sieromucosa è un’otite cronica caratterizzata

dall’infiammazione e dalla metaplasia dell’epitelio dell’orecchio medio, e accompagnata da una raccolta liquida nelle cavità dell’orecchio medio senza segni né sintomi di infezione acuta

L’otite sieromucosa è una patologia del bambino, poichéla maggiorparte dei pazienti ha un’età inferiore a 8‐10 anni.

La bilateralità è la regola nel bambino in quanto si riscontra nell’80% dei casi; è tanto più frequente quanto più il bambino è piccolo,mentre nell’adulto, raggruppa solo un terzo dei casi.

L’otite sieromucosa è una patologia multifattoriale in cui numerosi parametri si intrecciano per causare e mantenere la malattia

Fattori legati all’ambienteCondizioni socioeconomiche Clima Stile di vitaIl tipo di accudimento dei bambini e il contatto con fratelli e sorelle condizionano direttamente la frequenza degli episodi di otite sieromucosa.Il fumo passivo a volte è stato incriminato e «assolto» in studi recenti

L’alimentazione al seno è comunemente ammessa come fattore Preventivo dalle infezioni in genere.

Malformazioni congenite :I bambini con sindrome di Down (trisomia 21), sindrome diCrouzon, sindrome di Apert, mucopolisaccaridosi, sono i più espostia sviluppare una otite sieromucosa . In questi bambini, l’otite tende a passare inosservata rispetto ad altri handicap associati, e a peggiorare il deficit neurosensoriale che colpisce molti di loro.Anche i bambini portatori di palatoschisi sono molto esposti, e l’otite sieromucosa èquasi la regola.

Fattori allergiciReflusso gastroesofageoIl reflusso gastroesofageo (RGE) è stato considerato un agente responsabile dell’otite sieromucosa . Il reflusso gastrico tornerebbe nell’orecchio medio attraverso la tuba di Eustachio durante il decubito dorsale del bambino. La flogosi locale prodotta favorirebbe una colonizzazione batterica secondaria e spiegherebbe l’otite sieromucosa.

EziopatogenesiINFEZIONE BATTERICANumerosi argomenti depongono a favore di un ruolo preponderantedell’infezione batterica nell’eziopatogenesi dell’otite sieromucosa.La persistenza o la recidiva di un versamento possono essere dovutead alcune interazioni tra l’ospite e il batterio, che chiamerebbero incausa, da una parte, i mediatori dell’infiammazione, e in questo casole prostaglandine svolgerebbero un ruolo essenziale, dall’altra, unarisposta immunitaria che potenzierebbe gli effetti di questa rispostainfiammatoria. Si nota anche, con una certa frequenza, una identitàdei prelievi batteriologici a livello dell’orecchio medio e dellafaringe, il che suggerisce che il passaggio dei batteri all’internodell’orecchio medio possa avvenire grazie a una disfunzionetubarica per anomalia anatomica, infezione o fenomeno allergico .Questo processo potrebbe anche essere conseguenza diun’alterazione della clearance mucociliare dell’epitelio dell’orecchio medio.

VENTILAZIONE DELL’ORECCHIO MEDIO

La tuba di Eustachio svolge un ruolo non trascurabile nei fenomeni di ventilazione dell’orecchio medio. Èstato largamente provato,sperimentalmente e clinicamente, che un’ostruzione duratura della tuba era responsabile di disturbi maggiori dell’orecchio medio

SEGNI CLINICI¦ IpoacusiaL’otite sieromucosa è la causa più frequente di sordità nel bambino.Questa modalità di comparsa è abituale quando l’orecchio medio èoccupato, per la quasi totalità, dal versamento liquido . In questotipo di espressione, il bambino aumenta il volume sonoro dellatelevisione o della radio, non risponde quando lo si chiama da unastanza all’altra, sente male al telefono, confonde alcuni fonemi esembra anche distratto a scuola. Questo indica che qualsiasivariazione del comportamento di un bambino deve allertare genitorie insegnanti, far pensare a un’ipoacusia e portare a un esameotoscopico. L’attenzione dell’ambiente familiare rimane un fattoreimportante nella precocità della scoperta della malattia. Nel bambinopiù piccolo, vi è un discreto ritardo del linguaggio che attiral’attenzione, poiché quest’ultimo è sempre più facilmenteindividuato in un secondo o terzo figlio piuttosto che nelprimogenito.L’ipoacusia nel bambino è bilaterale, contrariamente a quanto accade nell’adulto.

A proposito degli altri sintomi, può accadere che gli adulti e i bambini più grandi mostrino una sensazione di orecchio pieno, di rumore soffocato, di blocco, di liquido che cambia posizione, e di vertigine.

Nel bambino e nell’adulto l’esame del rinofaringe deve avvalersi dell’endoscopia flessibile per via nasale.

OTOSCOPIADurante un’otite sieromucosa, il timpano èpraticamente sempre modificato. A volte èconsiderato normale durante un esame superficiale e senza ingrandimento, ma l’esame al microscopio o alla fibra ottica, mostra sempre un’anomalia. Le modificazioni timpaniche interessano il colore, la struttura e la mobilità.

Il quadro più comune è quello di un timpano che perde la semitrasparenza, assume un aspetto più spesso, edematoso.

A proposito degli altri aspetti della colorazione, è raro osservare una membrana timpanica blu . Quest’ultima è generalmente indice di una lunga evoluzione con costituzione, nelle cavitàdell’orecchio medio, di granulomi di colesterina, dove si accumulano depositi di emosiderina responsabile del colore tanto particolare del versamento.

ESAMI AUDIOMETRICIL’impedenzometria e l’audiometria tonale permettono di confermarela diagnosi e di conoscere precisamente il grado di ipoacusia, fattoindispensabile per precisare le indicazioni terapeutiche.¦ Audiometria tonaleLa sordità di trasmissione è di intensità variabile.

TimpanometriaCompleta l’esame audiometrico per orientare la diagnosi verso la presenza di contenuto liquido nella cassa del timpano, e corelare la perdita dell’udito a questa causa. La classificazione dei timpanogrammi acustici in tre classi (A, B, C) sembra, almeno in Francia, più utilizzata di quella in cinque tipi (I‐V) .

La curva A corrisponde a un timpanogramma normale.

Ha una forma a «tetto di pagoda», un’ampiezza di 4‐10 unità relative, e si trova tra ‐200 e + 200 mm di acqua. La curva di tipo As corrisponde a una diminuzione dell’ampiezza che indica una maggiore rigiditàtimpanossiculare; la curva AD corrisponde a un aumento dell’ampiezza, e dipende da una flacciditàdella membrana e rottura della catena ossiculare.

La curva tipo B corrisponde a un tracciato piatto che indica una riduzione importante della mobilità timpanica. Essa caratterizza un versamento, o una membrana timpanica completamente retratta.

Il tracciato è più o meno piatto secondo l’importanza o la viscosità del versamento. 

La curva C corrisponde alla depressione importante nell’orecchio medio, oltre 100 mm di acqua. L’ampiezza del picco è variabile.

Questo aspetto è compatibile con una disfunzione tubarica importante e con una membrana timpanica retratta. 

DecorsoL’evoluzione  naturale  dell’otite  sieromucosa  èrappresentata dalla risoluzione spontanea dopo 3 mesi di  follow  up  in  più del  50%  dei  casi.  La  riduzione progressiva della prevalenza in funzione dell’etàrende  conto  certamente  della  maturazione  del sistema  immunitario  generale  e  locale,  come  della maturazione funzionale della tuba di Eustachio .

In un determinato bambino, però, l’evoluzione dell’otite sierosa avviene con un processo a denti di  sega, con recidive  e  con  un  progressivo  e  costante peggioramento  della  sintomatologia  in  inverno, mentre  le remissioni sono più o meno  totali a  livello tubarico  durante  i  periodi  estivi.  Se  il  ritardo  di guarigione  è variabile  da  qualche  mese  o  qualche anno, Tos ricorda che, in piùdella  metà dei  bambini  che  presentano  un timpanogramma piatto, quest’ultimo si normalizza in un periodo di tempo di circa 3 mesi

Per questo, la proposta di posizionamento di drenaggitranstimpanici, al momento della diagnosi di otite sieromucosamerita di essere ridimensionata. Bisogna ripetere gli esami ostoscopici, audiometrici e 

timpanometrici, prima di porre un’indicazione chirurgica.Nel decidere, devono essere presi in considerazione, iprecedenti, la stagione, il grado di ipoacusia e la comparsa dicomplicanze.Le recidive, quando compaiono, sono precoci per la maggior partedel tempo, fin dal primo anno e, in alcuni bambini (dal 30 al 35%),un secondo drenaggio deve essere riposizionato e, nel 10% dei 

casi,è necessario anche un terzo.

Tra queste forme prolungate e recidivanti compare, in una percentuale pari al 4‐5%, un’evoluzione grave evocata da complicanze che interessano la membrana timpanica. Le fibre connettive del timpano si rarefanno fino a condurre a un’atrofia della membrana che prende un aspetto pellucido, sottile, fragile. Questi casi possono evolvere verso una perforazione, una tasca di invaginazione, un’otite adesiva o un colesteatoma. Pertanto è essenziale che i bambini con otite sierosa siano sottoposti a un controllo otoscopico regolare, allo scopo di diagnosticare il più precocemente possibile le tappe evolutive verso l’otite cronica pericolosa.

TRATTAMENTO MEDICOAntibioticiSi è dimostrato che il liquido del versamento dell’otite sieromucosa  contiene  batteri. Questa  batteriologia  èsimile a quella delle otiti medie acute, con presenza di pneumococchi e dell’Haemophilus influenzae . Diversi studi hanno provato  l’efficia della prima prescrizione di antibiotici sulla percentuale di guarigione a 1 mese delle otiti sieromucose

A causa del numero crescente di Haemophilus influenzae secretore di b‐ lattamasi e di pneumococchi a sensibilità attenuata per la penicillina, i principali antibiotici utilizzabili sono amoxicillina‐acido clavulanico (100 mg/kg/die in tre somministrazioni), cefpodoxima proxetile (8 mg/kg/die in due somministrazioni), cefuroxima axetil (30 mg/kg/die in due somministrazioni)

La durata del trattamento più comunemente ammessa èdi 15 giorni, anche se una durata di 1 mese sembrerebbe più efficace 

AntinfiammatoriLa fisiopatologia dell’otite sieromucosa rende logico l’impiego di antinfiammatori steroidei

I corticosteroidi maggiormente utilizzati sono: il prednisone alla posologia di 1 mg/kg/die e il desametasone alla posologia di 0,15 mg/kg /die. La durata dei trattamenti varia tra gli 8 e i 14 giorni.

AltriGli antistaminici, i decongestionanti, i fluidificanti, i mucolitici,l’immunoterapia

TERAPIE LOCALIMetodi di insufflazione tubaricaQueste tecniche, praticate soprattutto in terapia termale, sipropongono di mantenere un’efficace ventilazione dell’orecchiomedio, per mezzo dell’apprendimento della manovra di Valsalva osue equivalenti. Richiedono un’attiva collaborazione dei bambini,che si può ottenere dai 3 anni in su. Impongono una ripetizionedegli esercizi, perché la loro durata d’azione è limitata nel tempo. L’autoinsufflazione tubarica praticata con l’aiuto di un tubo nasale può essere prescritta a domicilio, dall’età di 3 anni, alla frequenza 

di tre manovre giornaliere. Il trattamento deve essere interrotto in caso di coriza o di rinite purulenta.

Reidpath ha cercato di fare il punto sul ruolo dell’autoinsufflazione tubarica con l’uso del palloncino gonfiabile. Partendo da un’analisi esauriente della letteratura sul soggetto, egli mette in risalto il fatto che tale manovra potrebbe risultare clinicamente vantaggiosa.

TRATTAMENTI CHIRURGICI¦ Drenaggi transtimpaniciIl ruolo di un drenaggio transtimpanico è quello di mantenere iltimpano aperto, allo scopo di realizzare un’aerazione artificialedell’orecchio medio. Permettendo l’uguaglianza pressoria tral’orecchio medio e l’aria atmosferica, il drenaggio ristabilirebbeanche la funzione drenante della tuba di Eustachio. Attualmente, èil metodo terapeutico più efficace, sia sul trattamento di fondodell’otite sieromucosa, che sull’effetto immediato sull’udito. Essoconosce un notevole successo da quando Armstrong lo ha riportatoagli onori nel 1954, forse anche eccessivo.Sul mercato esiste un numero considerevole di tipi di drenaggitranstimpanici. Tuttavia non ne esiste nessuno che riunisca tutte lequalità che sono: la facilità di posizionamento, l’assenza diespulsione spontanea, la permeabilità duratura, il prezzo pocoelevato.

Il posizionamento del drenaggio può essere realizzato in anestesiagenerale nel bambino, e in anestesia locale o generale nell’adulto. Lamiringotomia, realizzata sotto microscopio, deve essere condotta inmodo radiale nel quadrante anteroinferiore del timpano, ogni voltache lo stato della membrana timpanica lo permette. In effetti inquesto tipo di collocazione il drenaggio ha più difficoltà a spostarsi,e anche nell’orecchio molto atelettasico, è raro che non si trovi ilposto per posizionarlo . Le dimensioni della miringotomiadevono essere sufficientemente grandi per introdurre il drenaggiosenza forzare, ma non deve permettergli di fuoriuscirespontaneamente. Non è utile nelle secrezioni presenti nell’orecchiomedio, ed è spesso fastidioso cercare di aspirarle, per la lorotendenza al drenaggio spontaneo attraverso la tuba di Eustachio, adopera della pressione normalizzata nell’orecchio medio. Questamanovra può anche essere pericolosa, poiché sarebbe stata chiamatain causa nella comparsa di sordità di percezione negli esiti dicollocamento di un drenaggio.Se il miglioramento della funzione uditiva è quasi immediato,l’efficacia del drenaggio sull’evoluzione dell’otite sieromucosa è piùdifficile da valutare. Tuttavia, le complicanze tardive dell’otitesieromucosa, che sono l’atelettasia timpanica e il colesteatoma, sonomeno frequenti in presenza di drenaggi .

COMPLICANZEIn seguito al collocamento di un drenaggio transtimpanico è possibile registrare un certo numero di complicanze

L’ostruzione del drenaggio (7%) può insorgere precocemente,mediante coagulazione di una goccia di sangue penetrata nel tubo durante il posizionamento.

L’otorrea tramite drenaggio è la complicanza piùfrequente

Le  perforazioni timpaniche  residue  possono  essere osservate sia dopo la caduta spontanea del drenaggio, sia dopo l’ablazione.

La  comparsa  di  placche  di  calcare  (32%)  nella membrana

timpanica,  realizzando  in  casi  estremi,  una  vera  e propria miringosclerosi a  ferro di cavallo, si presenta tanto  più spesso  quanto  più lunga  è stata  la permanenza del drenaggio.

Si  tratta  di  una  constatazione  otoscopica  più che audiometrica.

Il colesteatoma iatrogeno (0,7%) è una complicanza rara, comune a tutti gli interventi invasivi sull’orecchio medio. In realtà, se il concetto di precedenti di otite sieromucosa è frequente nella storia clinica dei colesteatomi dell’orecchio medio, sono rari i casi in cui la genesi del colesteatoma appare chiaramente legata al posizionamento di tale apparecchio transtimpanico

Una complicanza cui già accennato è la recidiva di otite siero‐mucosa

AdenoidectomiaConsiste nella rimozione con la curette delle adenoidi localizzate sulla parete superiore e posteriore del rinofaringe, così come intorno all’orifizio delle tube di Eustachio. Come attestato dallo studio di Linder del 1997, quest’intervento agirebbe con la risoluzionedell’ostruzione meccanica delle tube di Eustachio, e con l’eradicazione del serbatoio batterico.

Otite cronicaOtite mucosa essudativa apertaQuesta entità rappresenta la forma più tipica di otite cronica per il fatto che essa rappresenta – nel senso preciso della definizione internazionale – una infiammazione cronica della mucosa dell’orecchio medio con otorrea e perforazione timpanica.

Essa realizza l’estensione e/o l’equivalente auricolare delle rinosinusiti croniche e quindi si inserisce, spesso, nel quadro di una malattia locoregionale.

Clinica«Orecchio umido» è, senza dubbio, il termine che indicameglio questa entità. Certamente, è presente una sordità digrado variabile, spesso trascurata, anche se il più delle volte ilpaziente finisce per consultare il medico per l’otorrea. L’otorreaè di solito modesta, filante, inodore, ma permanente; a voltebagna il condotto uditivo esterno e disturba il paziente. Inoccasione di episodi di recidiva secondari a un’infiammazioneacuta della sfera rinosinusale o di un bagno, diventa purulenta,abbondante, talvolta fetida e biancastra.

All’otoscopia, il timpano presenta una perforazione nonmarginale o anterosuperiore (si tratta della classica perforazione«tubarica»), o centrale e reniforme (è la classica «bacinella checola»). Attraverso questa perforazione, la mucosa si manifestaedematosa, color salmone e lucida. Un’aspirazione delicataconsente, a volte, di raccogliere nella regione ipotimpanica unsecreto più o meno spesso, talvolta tipo «glue ear», che dimostrala trasformazione mucipara della mucosa promontoriale. Gliossicini sono, generalmente, normali anche se, a volte, presentanolesioni che variano con il grado e la durata della malattia.

Classificazione delle otiti mucose aperte• Stadio 1 = eritematosa• Stadio 2 = eritematosa secretiva• Stadio 3 = polipoide non secretiva• Stadio 4 = polipoide secretiva

Da un punto di vista audiometrico, l’ipoacusia di trasmissione varia tra i 20 e i 50 dB. Il danno della conduzione ossea è abbastanza tardivo.

Da un punto di vista radiologico, la tomografia, quando èrichiesta, mostra spesso un opacamento della regione mastoidea,lesione che indica una reazione infiammatoria della mucosa,così come una forma susseguente di osteite.È in questo tipo di otite che l’esame della sfera ORL, 

particolarmente centrata sui seni e il rinofaringe, riveste un’importanza capitale per l’approccio tanto patogenetico quanto terapeutico della malattia. Si è, infatti, già insistito sul ruolo delle infezioni contigue nel mantenimento e nella riacutizzazione dell’OMA.

Dallo stesso punto di vista, un’indagine allergologica permettetalvolta di evidenziare un allergene la cui eradicazione non puòche essere utile al paziente.

Non trattataL’OMA ha, in genere, un carattere cronico particolarmenteallarmante. Gli episodi di riacutizzazione si susseguono secondole infezioni rinofaringee e le influenze climatiche e stagionali.Conseguenza del ripetuto «scolo di muco» dall’orecchio,l’otorrea può provocare episodi di otite esterna da irritazione delrivestimento cutaneo del condotto osseo. Parallelamente,l’ipoacusia trasmissiva si aggrava lentamente, con eventualelabirintizzazione.Nelle forme particolarmente gravi, tre sono gli eventi chepossono lasciare una loro impronta sulla storia dell’OMA:un’osteite, una metaplasia epidermoide, un’epidermosimalleolare.

Come la metaplasia epidermoide, l’epidermosi va quindidistinta dal colesteatoma. Dal punto di vista terapeutico, solo la chiusura chirurgica della perforazione sembra garantire l’arresto dell’epidermosi.

Principi terapeuticiAntibiotici per via sistemica o locale, cicli di corticosteroidi (piuttosto che antinfiammatori non steroidei), microaspirazioni ripetute, cure locali sembrano essenziali.Solo su un orecchio secco da alcuni mesi – ossia su unorecchio da sequela – si può eventualmente considerare l’intervento chirurgico funzionale.

Sequele dell’otite cronicaLe lesioni osservate associano a vari gradi la scomparsa dellostrato medio connettivo del timpano, con o senza perforazione,e/o la lisi parziale o completa degli ossiciniAll’otoscopia, il timpano può associare due tipi di lesioni: unaperforazione più o meno evidente ma non marginale, cioè cherispetta l’anulus fibrosus, e un riarrangiamento della suastruttura che lo rende abnormemente sottile, trasparente, conperdita della sua struttura abituale. Questo aspetto pellucido sispiega con la scomparsa dello strato medio connettivo o laminapropria. Talvolta, si osserva un aspetto di perforazione richiusa,dove il timpano presenta in un punto un velo sottile, checorrisponde alla sede di una vecchia perforazione. La catenaossiculare può essere esaminata, attraverso una perforazione cheinteressa la parte posteriore del timpano o attraverso un velotimpanico trasparente. L’apofisi lenticolare dell’incudine puòapparire lisata, l’articolazione incudo‐stapediale cariata, fibrosao disgiunta, i rami della staffa parzialmente o completamentedistrutti, il manico del martello retratto e l’umbus lisato.L’orecchio da sequela è, dunque, secco

Da un punto di vista audiometrico, l’ipoacusia è, generalmente,trasmissiva pura, superiore o meno a 30 dB, a seconda che le lesioni abbiano o meno avuto conseguenze sulla mobilità e la continuità della catena ossiculare.

Principi terapeuticiSi basano sulla chirurgia detta funzionale.Per il timpano, può essere proposta una miringoplastica congrandi possibilità di successo. È tuttavia necessario che questachirurgia detta «di comfort» sia giustificata da una richiesta delpaziente o da un rischio reale d’infezione sovrapposta a cui puòesporre una professione o una particolare attività nautica.Per gli ossicini, la chirurgia ristabilisce l’effetto columellaattraverso la trasposizione di ossicini o altri materiali. I risultatidegli innumerevoli processi descritti, spesso spettacolarinell’immediato, non resistono, tuttavia, sempre alla prova deltempo

TimpanosclerosiQuesta terza entità clinica può essere definita come unprocesso di cicatrizzazione caratterizzato da un’infiltrazioneialina con depositi di calcio intra ed extracellulari e cristalli difosfato nel tessuto connettivo sottomucoso che riveste gliossicini, le pareti ossee e lo strato medio timpanico. È molto spesso associata alla forma precedente e rappresentauna forma evolutiva relativamente favorevole,

Otite atelettasica

Ultima grande entità clinica individuabile, l’otite atelettasica(atelês = incompleta, ektasis = estensione) è caratterizzata da unparziale collasso delle cavità meso‐ e/o epitimpaniche, ossiadalla retrazione di una parte più o meno estesa di una membranatimpanica indebolita nella sua pars flaccida o nella suapars tensa. Alcune sue varietà rappresentano un autenticostato pre‐colesteatomatoso. La sua frequenza sembra inaumento.

Il collasso dell’orecchio medio è solo parziale. La cassa del timpano resta, quindi, areata, il che implica la persistenza, quale che sia il grado della retrazione timpanica, di uno spazio aereo intorno alla retrazione timpanica, che realizza il classico condotto aereo peripromontoriale.

Il concetto di stato precolesteatomatoso è emerso, progressivamente, dall’osservazione accurata del decorso delle otiti atelettasiche. D’altronde è questa potenzialità evolutiva che rende importante lo studio di questa entità.

EziopatogenesiI meccanismi che presiedono alla comparsa di un’otiteatelettasica e della sua forma particolare, che è la sacca diretrazione, sono molteplici e in gran parte, misconosciuti. Duetra questi sembrano evidenti: una ipopressione nell’orecchiomedio, che esercita i suoi effetti sulla membrana timpanica, e ilfatto che essa sia indebolita.

Ipopressione dell’orecchio medioDiversi studi timpanometrici descrivono pressioni negative nell’orecchio atelettasico ed è stata stabilita una correlazione tra la gravità della retrazione atticale e il carattere patologico del timpanogramma.

Come si è già visto, c’è una tendenza naturale e permanentealla depressione endotimpanica. In condizioni normali, questatendenza è bilanciata dall’apertura tubarica di cui si è tuttaviasottolineata la brevità e l’insufficienza nell’assicurare il rinnovamentodel contenuto gassoso dell’orecchio medio. Due fattori,isolati o associati, possono dunque essere legittimamenteinvocati:• il primo è costituito da una disfunzione tubarica. Benchémolto classica, questa ipotesi è in realtà discussa. Il processoatelettasico evolve, spesso, in molti anni e una disfunzionetubarica se esiste, probabilmente , si arresta nel corso degli anni. L’otoscopia e la TC mostrano,spesso, una tuba uditiva normalee areata.• il secondo consiste in un aumento degli scambi gassosi legatoalla flogosi della mucosa. L’aumentata fuoriuscita di gas nonsarebbe compensata dall’apertura tubarica, da cui un’ipopressioneintratimpanica progressiva. Inoltre, l’insufficienza delvolume tampone della mastoide, osservata  nellamaggior delle otiti atelettasiche, non consentirebbe diammortizzare minime variazioni pressorie.

Indebolimento del timpanoLegata alla scomparsa o alla degradazione 

della sua armatura connettiva, la lamina propria, la fragilità della membrana timpanica può essere di due tipi:

• costituzionale: due zone anatomiche rappresentano, per ragioni embrionali, un locus di minore resistenza:‐la membrana di Shrapnell che, priva di lamina propria, è costituita solo da due strati epiteliali senza armaturaconnettiva;‐ la porzione posterosuperiore della pars tensa

• acquisita: l’indebolimento della lamina propria, osservato susezioni istologiche di timpano atelettasico, realizza il «timpanodisarmato» di Brémond, in cui la trama di collageneappare disorganizzata e rarefatta. Questo indebolimentoacquisito potrebbe essere legato:‐alla costrizione pressoria dell’orecchio medio. La membranatimpanica si può, effettivamente, paragonare a una membranaviscoelastica: sottoposta a una data costrizione, ladeformità si accresce col tempo per rottura progressivadegli incroci delle fibre di collagene. Le localizzazioni piùfrequenti delle sacche di retrazione corrispondono peraltroalle zone di spostamento massimo della membrana timpanica,sottoposta a una data depressione ;‐alla necrosi tissutale frequentemente osservata nel corso difenomeni infettivi acuti;‐ all’attività enzimatica delle secrezioni sieromucose. È notoche esse sono particolarmente ricche di collagenasi, gelatinasie altri enzimi proteolitici. Si osserva, quindi, la lisi delcollagene e la comparsa di zone di deiscenza della laminapropria.

In assenza di un accesso infiammatorio, un’otite atelettasica,qualunque sia la sua fase, può realizzare uno stato perfettamente stabile.

Tuttavia, e in particolare nei pazienti giovani, la storia clinica

è caratterizzata dall’ insorgenza di otiti purulente o sieromucose a ripetizione.

Il rischio evolutivo fondamentale è, tuttavia, rappresentatodal colesteatoma, che si osserva solo nel decorso delle atelettasie decentrate, cioè delle sacche di retrazione

In sintesiL’otite atelettasica è una patologia della ventilazionedell’orecchio medio che si sviluppa su un timpanoindebolito.Nella sua forma eccentrica, forma una sacca diretrazione con possibile evoluzione verso il colesteatoma.Il trattamento chirurgico di una sacca di retrazione ègiustificato quando essa diventa ipercheratinizzante eperde la sua capacità di autodrenarsi

Otite colesteatomatosaDefinizioneIn letteratura esistono molte definizioni: «Presenza di epiteliomalpighiano desquamante nelle cavità timpaniche» , «Cute nella sede sbagliata»

Secondo il nostro pensiero, l’otite colesteatomatosa rappresental’evoluzione finale di una sacca di retrazione.Il colesteatoma è, quindi, una sacca di retrazione desquamante,dotata di un potenziale di espansione e di erosione.

PatogenesiVi sarebbe l’aderenza della tasca alle strutture ossee o fibroadesivedell’orecchio medio che rendono irreversibile la retrazione;• infezioni locali  favoriscono la desquamazione dello stratoepiteliale superficiale;• la perdita della capacità di autodrenaggio, conseguenza di uncollo di strozzamento della tasca di retrazione, porta a unaccumulo di cheratina. Le squame si accumulano provocandomacerazione e infezioni sovrapposte, responsabili, a lorovolta, presto o tardi, di una rottura del fondo della sacca chedetermina la comparsa di una breccia epiteliale.  A questolivello, il connettivo entra in contatto con i detriti dicheratina e con le secrezioni dell’orecchio medio, fatto cheprovoca e alimenta la flogosi della mucosa, la produzione dienzimi osteolitici, l’erosione ossea , così come laprobabile stimolazione antigenica delle cellule di Langerhanspresenti nell’epitelio timpanico. Gli antigeni in causa nonsono ancora noti ma sono, presumibilmente, la cheratina o idetriti cellulari. Si registra, allora, un aumento dell’attivitàsecretoria delle cellule di Langerhans, con loro apposizionealle cellule «linfocita‐like», scatenamento di una reazioneimmunitaria di tipo cellulare con produzione di linfochine edi fattori chemotattici.

Sintomi e segni cliniciL’otorrea è un segno rilevante, perché rappresenta un segnoessenziale del passaggio da una SR a un colesteatoma.L’aspetto fetido oppure la presenza di «scaglie biancastre» inuna otorrea non autorizzano in nessun caso a caratterizzare ilcolesteatoma. Questi elementi si osservano, in effetti, neldecorso di una epidermosi malleolare, di una metaplasiaepidermoide o, perfino, di una banale otite mucosa aperta coninfezione sovrapposta.Il colesteatoma da retrazione può dare un falso aspetto diperforazione del timpano, che corrisponde, in realtà, al collettodella SR. In altri termini, una perforazione timpanica è potenzialmenteincompatibile con un colesteatoma.Alcuni aspetti otoscopici sono fortemente sospetti: crosticinao polipo atticale; segue sistematicamente una sacca di retrazionesottolegamentosa posteriore o anteriore, complicandosi coninfezione e detriti epidermici che si esteriorizzano nel CUE.Il quadro otoscopico iniziale è talvolta falsato da un’infezionesovrapposta. Spesso, quindi, è utile aspirare l’orecchio, trattarlolocalmente e controllarlo dopo qualche tempo.

La diagnostica per immagini mediante TC è diventata quasidi routine quando si sospetta un colesteatoma. Il segno piùsospetto è soprattutto l’osteolisi.Le complicanze (meningite, paralisi facciale, segni vestibolarispontanei, ecc.) a volte rivelano e determinano la gravità diquesto quadro patologico. Oltre all’infezione e all’attivitàenzimatica che essa può sviluppare, è al potere espansivo 

dellaparete limitante che bisogna senza dubbio attribuire il suopotere distruttivo.

Terapia

Rimuovere il colesteatoma, per prevenire la recidiva e preservare, perfino ripristinare, la funzione uditiva costituisce un principio ancora indiscusso.

TimpanoplasticheCWUCWD

Complicanze delle otiti acute e  cronicheMastoidite acuta esteriorizzataLa mastoidite è una lesione infettiva delle cavità dell’orecchiomedio che si associa a lesioni distruttive dell’osso mastoideo,realizzando una osteite. La mastoidite è acuta, subacuta ocronica a seconda della durata della sua evoluzione, anche se ilimiti tra queste tre forme sono alquanto sfumati. È esteriorizzatao latente, a seconda della sintomatologia auricolare. Infine, per quanto riguarda l’eziologia, la mastoidite può esseresecondaria a un’OMA o a un’otite cronica, praticamente sempreColesteatomatosaIl trattamento medico della mastoidite acuta comprende,oltre agli analgesici e al trattamento sintomatico della febbre,una terapia antibiotica parenterale.

Il trattamento chirurgico è indicato nei casi di mastoidite esteriorizzata, di mastoidite subacuta che non risponde alla sola terapia medica e di mastoidite che complica un’otite cronica colesteatomatosa.

Nelbambino si associa spesso il posizionamento di un aeratoretranstimpanico.

Paralisi faccialePresentazione clinicaLe paralisi facciali che complicano un’otite media sonoparalisi facciali periferiche monolaterali che colpiscono sia ilfaciale superiore che il faciale inferiore. Possono essere complete,ma sono più spesso parziali. Le paralisi facciali sonospesso a esordio improvviso quando complicano una OMA e aevoluzione progressiva quando complicano un’otite cronica.La diagnosi di paralisi facciale otogena si basa sull’anamnesi,l’esame otoscopico e gli esami complementari.In effetti, l’otite cronica può essere già nota e la paralisifacciale è allora facilmente imputata alla sua causa. Ma unaparalisi facciale può essere la prima manifestazione di un’otitecronica colesteatomatosa.L’otoscopia è sempre anormale in caso di paralisi faccialeotogena: o c’è una prominenza timpanica massima nel quadranteposterosuperiore che, associata a un contesto febbrile ea episodi di otalgia, permette di diagnosticare un’OMA, oppuresi ha un reperto otoscopico di otite cronica, con o senzainfezione sovrapposta.

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, l’esame chiave in presenza di una paralisi facciale otitica è l’esame tomografico poiché permette un’analisi accurata delle strutture ossee. Si ricerca in effetti una lisi ossea del canale di Falloppio.

TerapiaÈ in funzione dell’eziologia e della gravità della paralisifacciale.Nella paralisi facciale che si manifesta come complicanza diun’OMA, la maggior parte degli Autori concordano nel raccomandareuna paracentesi (in caso di OMA non perforata)associata a un trattamento antibiotico e cortisonico,  salvo incaso di controindicazioni, come il diabete.  La paralisifacciale deve recuperare molto velocemente, in alcune settimane;se ciò non avviene bisogna rimettere in discussione ladiagnosi iniziale e far eseguire un esame tomografico dellerocche. Il recupero è tanto più rapido quanto più la paralisifacciale incompleta. Nei casi di paralisi del nervo faciale associata a una mastoiditeacuta esteriorizzata, il trattamento prevede l’associazione di unaterapia antibiotica generale e una mastoidectomia, generalmentesenza intervento complementare sul nervo facciale.In caso di paralisi del nervo facciale secondaria a un’otitecronica colesteatomatosa, l’indicazione operatoria è formale perrimuovere il colesteatoma. La tecnica operatoria è in funzionedell’estensione delle lesioni. La decompressione del nervo facialenon è sistematica.

Labirintiti e fistole labirinticheLe labirintiti vengono definite come otiti interne. Se ne distinguono classicamente due stadi: la labirintite sierosa e la labirintite suppurativa

Complicanze endocranicheL’incidenza delle complicanze meningoencefaliche in casodi mastoiditi acute e subacute non è trascurabile, essendodell’ordine del 10%. Le più frequenti sono le meningiti purulente otogene e gli ascessi extradurali (circa l’8% delle mastoiditi operate). 

Le tromboflebiti e gli ascessi cerebrali e cerebellari sono piùrari. Il tasso di mortalità delle complicanze endocraniche delle otiti medie rimane altissimo, superando il 25% e, nei sopravvissuti, le sequele sono frequenti e invalidanti. 

ConclusioneLe complicanze delle otiti medie possono essere gravi epericolose  per  la  vita  o  lasciare  pesanti  postumi.  La diagnostica  per  immagini,  e  in  particolare  la  TC  e  la risonanza magnetica nucleare, sono di grande aiuto per la diagnosi  tanto  più che  i  segni  di  richiamo  sono  spesso poco specifici, o addirittura assenti. Il trattamento include in ogni caso una terapia antibiotica parenterale adeguata. Il trattamento chirurgico è in funzione dell’eziologia e del tipo di complicanza.

OtosclerosiMalattia distrofica della capsula labirintica la cui manifestazione clinica più tipica è rappresentata dalla sordità provocata da un blocco progressivo dell’articolazione stapedio‐ovalare.

E’ più frequente nel sesso femminile e in genere bilaterale.

Le cause non possono dirsi chiarite.

Vi è sicuramente una componente genetica per cui nella regione anteriore e posteriore della finestra ovale vi sarebbero isole di tessuto cartilagineo la cui ossificazione continua anche dopo la nascita. Per l’intervento di fattori forse multipli (ormonali, biochimici,forse traumatici) si produce un abnorme risveglio ossificativo.

L’intervento per lo meno concausale di fattori endocrini è confermato dalla maggiore incidenza nel sesso femminile e dalla accelerazione cui va incontro la malattia in gravidanza, allattamento, menopausa.

Si parla generalmente di “focolaio” otosclerotico ma nella metà dei casi esistono più focolai.

L’otosclerosi anatomopatologica è comunque piùdiffusa di quella clinica.

L’otoscopia evidenzia il più delle volte una membrana timpanica nella norma (la chiazza rosea di Shwartze‐trasparenza del focolaio florido‐ è evento discutibile)

La sintomatologia :‐sordità‐acufeni‐vertigini.La sordità è caratterizzata da costante progressione con accelerazioni legate ad alterazioni endocrine

Gli acufeni sono presenti nell’80% dei pazienti, di intensità variabile.Talora anticipano la ipoacusia.

La vertigine è meno frequente, potendo in genere comparire negli stadi avanzati di malattia

Per la diagnosi:‐audiometria tonale.Vi è un succedersi di diversi stadi con un progressivo peggioramento di ipoacusia trasmissiva arrivando a coinvolgere anche la parte neurosensoriale

‐impedenzometria:assenza caratteristica del riflesso stapediale.In certi casi si accompagna una riduzione della compliance del timpanogramma

TerapiaChirurgia

Neurinoma VIII n.c.

Pur non costituendo una evenienza patologica particolarmente diffusa, è la più frequente neoformazione dell’angolo ponto‐cerebellare.

Istologicamente benigno, la sua malignità locale è legata alla sede di insorgenza e sviluppo: il condotto uditivo interno e l’angolo ponto‐cerebellare.

E’ ad origine dalla guaina di Schwann e più propriamente andrebbe definito schwannoma.

Sorto nel CUI, il neurinoma ha uno sviluppo solitamente lento ma può aumentare di volume fino a riempire tutto il condotto comprimendo e usurando le formazioni ivi contenute.

Successivamente la neoplasia esorbita i limiti del condotto e si affaccia nell’angolo ponto‐cerebellare.

In questa sede può raggiungere notevoli dimensioni e produrre fenomeni compressivi a carico del tronco e dei nervi che si staccano dalla faccia laterale del tronco (V,VI etc..)

Esami diagnosticiAudiometria tonaleImpedenzometriaPotenziali evocatiTC‐RMN

TerapiaOsservazioneChirurgia