Dra. Priscilla Alexandrino

Médica Infectologista

PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS

DIRETRIZES E PRÁTICA CLÍNICA

CONFLITOS DE INTERESSE

• Speaker MSD, Astellas, Novartis, Astra Zeneca e

Bayer.

• Programas de Educação Médica: Novartis, Pfizer,

MSD, Bayer e Astellas.

Resolução Anvisa 102/2000

Resolução CFM nº 1.595/2000

• Introdução

• Definição e epidemiologia

• Etiologia e resistência

• Diretrizes

• Índices de Gravidade

• Local de tratamento

• Terapêutica

PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS

RELEVÂNCIA DO TEMA

• 4.000.000 de atendimentos médicos nos EUA

• 8ª causa de mortalidade ; 57.000 óbitos/2007

• 17 bilhões de dólares gastos anualmente

Watikins R.R, Lemonvich T.L. Am Fam Physician. 2011;83(11):1299-1306.

• Maior causa de mortalidade por infecção na Europa

• 10 bilhões de dólares gastos ao ano para o tratamento na Europa

Blasi F, Mantero M, Santus P, et al. U. Clin Microbiol Infect 2012;18:1–8.

• Primeira causa de internação geral no Brasil

• 733.000 internações no SUS em 2007

Corrêa R.A et al. 2009;35(6):574-601.4.

PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE

IMPORTÂNCIA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA NO

BRASIL

Ministério da Saúde. Datasus.Acesso em 20/09/2013.

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 > 80

Número de hospitalizações por pneumonia

segundo faixa etária(Brasil, 2012)

N =682.345 casos

Idade (anos)

Nú

mer

o d

e h

osp

ital

izaç

ões

1. Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Número de nternações por pneumonia de janeiro a dezembro de 2012. Disponível

em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203. Acesso em 20/09/2013.

35% do total de casos 38% do total de casos

Adaptado de Ministério da Saúde.1

Pneumonias Adquiridas na Comunidade-PACsAspectos Clínico-Epidemiológicos/Mortalidade

Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Taxa de mortalidade por pneumonia de janeiro a dezembro de 2012. Disponível em http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203 Acesso em 20/09/2013.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

DEFINIÇÃO

• Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os

espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A PAC se refere

à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de

unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se

manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial

J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601

INFECÇÕES ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À

SAÚDE

Infecções cuja ocorrência se associa à prestação de alguma forma

de assistência à saúde, mesmo que realizada fora do ambiente

hospitalar. Estes cuidados predispõe à colonização por

microorganismos multirresistentes•Diálise

• Assistência domiciliar

• Estabelecimento de longa permanência

• Internação nos últimos 2 meses

• Uso de antimicrobianos, quimioterápicos ou cuidados em feridas no último mês

www.psnet.ahrq.gov. Acesso em 05/05/2013

EPIDEMIOLOGIA DA PAC

• Incidência : 2–16 / 1.000 habitantes / ano em adultos 2,3

• 8–51% dos adultos diagnosticados com PAC são hospitalizados2

• A taxa de hospitalizações por PAC no Reino Unido aumentou de 1,48 por 1.000

habitantes em 1998 para 1,98 por 1.000 habitantes em 2005 (aumento de 38%)4

• 1,2–10% dos pacientes com PAC são internados em unidade de terapia intensiva5

• Mortalidade varia de <1% a 48%1

• Maior mortalidade associada à idade ≥65 anos

• Pacientes hospitalizados com PAC2

• Taxas de mortalidade estimadas de 4–15%

• Mortalidade de 35,7% para pacientes com PAC internados em UTI no Reino U

(2000–2004)6

• Aproximadamente 78% dos pacientes apresentam comorbidades7

1. Welte T et al. Thorax. 2012;67:1–79.

2. Woodhead M. Eur Respir J.. 2002;20(suppl 36):20s–27s

3. Martinez R et al. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:172–8.

4. Trotter CL et al. Emerging Infect Dis. 2008;14:727–733.5. Lim WS et al. Thorax. 2009;64 (Suppl 3):iii1–iii55.6. Woodhead M et al. Crit Care. 2006;10:S1.7. Blasi F et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 3):24.

PAC : O AMBIENTE EM TRANSIÇÃO

• Outros patógenos importantes em PAC:

• Gram-positivos: MSSA

• Gram-negativos: Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis

• Patógenos bacterianos atípicos (como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila

pneumoniae, Legionella pneumophila)*

• Aumento do numero de cepas resistentes de S. pneumoniae 4,5

• Taxas de falha no tratamento empírico em pacientes hospitalizados com PAC

variaram de 5 a 25%6

• Taxas de troca do tratamento empírico em pacientes hospitalizados com PAC

que necessitam de tratamento com antibiótico IV são altas (37%)7

1. Woodhead M et al. Eur Respir J. 2005;26:1138–1180. 2. Liu Y et al. BMC Infect Dis. 2009;9:31.3. Arnold FW et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086–1093. 4. Lode HM. Respir Med. 2007;101:1864–1873.5. Imai S et al. Clin Microbiol Infect .2009;15:1039–1045. 6. Capelastegui A et al. Am J Med. 2008;121:845–852.7. Blasi F et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 3):24.

ESTUDO REACH – PACFALHA DE TRATAMENTO É A RAZÃO MAIS COMUM PARA A

MODIFICAÇÃO DO TRATAMENTO INICIAL

Clinical outcome, n (%) N=2,039

Patients with initial antibiotic treatment modification or death 757 (37.1)

Primary reason for initial antibiotic treatment modification (n=694)

Adverse events 41 (2.0)

Insufficient response/treatment failure 244 (12.0)

Possible interaction with other treatment 1 (0)

Streamlining 105 (5.1)

Other 149 (7.3)

Unknown 47 (2.3)

No reason reported 107 (5.2)

Death 63 (3.1)

Blasi et al. Respiratory Research 2013, 14:44

ESTUDO REACH – PAC A MODIFICAÇÃO DO TRATAMENTO INICIAL ESTÁ ASSOCIADA

COM COMPLICAÇÕES

Event With treatment

modification

Without treatment

modification

Mean length of hospital stay, days 15.3 10.9

ICU admission, % 21.3 9.1

Incidence of septic shock, % 8.5 1.6

Ostermann H et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl. 3):24 (abstract from ECCMID 31 March, 2012. Oral presentation O175

PNEUMONIAS ‘’ATÍPICAS’’

E A COBERTURA EMPÍRICA INICIAL...

Thanh Tuong PE et al. BMC Public Health. 2014; 14: 1304

Cao Bin et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189–194

Principe N et al. J. Antimicrob. Chemother. (2013)68 (3): 506-511.

Cornelly O.A et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(suppl.7):19-37

Lim W.S et al. Thorax 2009;64:1-55

Mandell L.A et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Corrêa R.A et al. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

DIRETRIZES DE TRATAMENTO

• Estratificação de risco

• Tratamento empírico x isolamento do agente

• Avaliação da microbiota presumida

• Importância do Estreptococcus pneumoniae

• Cobertura para Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila

e Clamydophila pneumoniae

• Monoterapia com quinolonas respiratórias ou

betalactâmicos+macrolídeos em enfermaria

• Betalactâmico+quinolonas/macrolídeos em unidades de terapia

intensiva

• Considerar risco para Pseudomonas aeruginosa.

Mandell L.A et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Corrêa R.A et al. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601Cornelly O.A et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(suppl.7):19-37

Lim W.S et al. Thorax 2009;64:1-55

PACS - LOCAL DE TRATAMENTO

AMBULATÓRIO X ENFERMARIA

Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50.

•Índices de Gravidade

• Fine (PORT)/PSI e BTS (CURB/CRB)

• Idade, comorbidades, achados clínicos,

laboratoriais e radiológicos

• Mortalidade em 30 dias

• Orientação do local de tratamento e terapia

J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601

J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601

INTERPRETAÇÃO-CURB/65

ENFERMARIA X UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

CRITÉRIOS DE EWIG ET AL

Critérios de definição de pneumonia adquirida na comunidade grave

• Critérios maiores: presença de um critério indica a necessidade de UTI

- Choque séptico necessitando de vasopressores

- Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica

• Critérios menores: presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI

- Hipotensão arterial

- Relação Pa02/Fi02 menor do que 250

- Presença de infiltrados multilobulares

Ewig S, Schäfer H, Torres A. Severity assessment in community-

acquired pneumonia. Eur Respir J. 2000;16(6):1193-201.

PACS – LOCAL DE TRATAMENTO

J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601

PACs

20%

Hospital

Mortalidade

~22%

Mortalidade

~1%

80%

Ambulatório

DECISÕES IMPORTANTES...

TRATAMENTO –ENFERMARIA

PAC em Enfermaria

Terapia Combinada

Injetável (48-72 hrs)

Betalactâmico* Macrolídeos**

Monoterapia

Injetável (48-72 hrs)

Quinolona Respiratória***

* Penicilina+IB, Cefalosporinas de 3ª Geração ou Ertapenem

**Azitromicina ou Claritromicina

***Levofloxacina ou Moxifloxacina

Adaptado J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601

DECISÕES IMPORTANTES...

TRATAMENTO – PACS GRAVES

PAC em UTI

S/risco de Pseudomonas** spp.

Betalactâmico*

+

Macrolídeo

Betalactâmico

+

Quinolona

Risco de Pseudomonas spp.

Betalactâmico

Anti-Pseudomonas***

+ Levofloxacina

* Penicilina+Inibidor de Betalactamase, Cefalosporinas de 3ª Geração

**Portadores de doença pulmonar estrutural, hospitalização nos últimos 30 dias e/ou uso de antibióticos (>48 hrs) nos últimos 30

dias

***Cefepime, Piperacilina+Tazobactam, Imipenem e Meropenem

Adaptado J Bras Pneumol, 2009;35(6):574-601

‘’CONSULTE SEMPRE UM ESPECIALISTA’’

Schimth S. et al. Clin Infect Dis 2014;58(1):22-28