Dottor Piero CiccarelliDottor Piero Ciccarelli

Direttore Zona Territoriale 9 Direttore Zona Territoriale 9 MacerataMacerata

L’esperienza della A.SU.R.L’esperienza della A.SU.R.Zona Territoriale 9Zona Territoriale 9

di Maceratadi Macerata

L’APPROCCIO INFORMATICO INTERGRATO L’APPROCCIO INFORMATICO INTERGRATO ALLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN CHIRURGIAALLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN CHIRURGIA

Montecatini Terme, 28 Maggio Montecatini Terme, 28 Maggio 20052005

La complessità delle azioni messe in La complessità delle azioni messe in campo dagli operatori sanitari richiede un campo dagli operatori sanitari richiede un adeguato sistema di controllo per impedire adeguato sistema di controllo per impedire che si producano danni e lesioni. Gestire i che si producano danni e lesioni. Gestire i rischi significa predisporre procedure ed rischi significa predisporre procedure ed

individuare in modo chiaro ruoli e individuare in modo chiaro ruoli e responsabilità di tutti i soggetti che responsabilità di tutti i soggetti che operano nella struttura sanitaria.operano nella struttura sanitaria.

“Niente può essere lasciato al caso “Niente può essere lasciato al caso quando è in gioco la vita delle quando è in gioco la vita delle

persone”persone”CARTA DELLA SICUREZZA NELL’ESERCIZIO DELLA CARTA DELLA SICUREZZA NELL’ESERCIZIO DELLA

PRATICA MEDICA ED ASSISTENZIALEPRATICA MEDICA ED ASSISTENZIALE(Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanza attiva, (Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanza attiva,

ANAAO-ASSOMED, FIMMG, FIASO)ANAAO-ASSOMED, FIMMG, FIASO)

I presupposti culturali e I presupposti culturali e normativinormativi

Il Il Piano Sanitario NazionalePiano Sanitario Nazionale propone di perseguire propone di perseguire nell’ambito del diritto alla salute la qualità nell’ambito del diritto alla salute la qualità

dell’assistenza sanitaria, aggiungendo che “sempre dell’assistenza sanitaria, aggiungendo che “sempre più frequentemente emerge in sanità l’intolleranza più frequentemente emerge in sanità l’intolleranza dell’opinione pubblica verso disservizi ed incidenti, dell’opinione pubblica verso disservizi ed incidenti,

che che originano dalla mancanza di un sistema di originano dalla mancanza di un sistema di garanzia di qualitàgaranzia di qualità e che vanno dagli errori medici alle e che vanno dagli errori medici alle

lunghe liste d’attesa, alle evidenti duplicazioni di lunghe liste d’attesa, alle evidenti duplicazioni di compiti e di servizi, alla mancanza di piani formativi compiti e di servizi, alla mancanza di piani formativi

del personale strutturati e documentati, alla del personale strutturati e documentati, alla mancanza di procedure codificate, agli evidenti mancanza di procedure codificate, agli evidenti

sprechi”sprechi”

I presupposti culturali e I presupposti culturali e normativinormativi

Il Macro obiettivo 4 del Il Macro obiettivo 4 del Piano Sanitario Piano Sanitario della Regione Marche 2003-2006della Regione Marche 2003-2006 auspica “lo auspica “lo stretto collegamento o addirittura stretto collegamento o addirittura la coincidenzala coincidenza tra tra le figure sanitarie di supporto alle UU.OO. per la le figure sanitarie di supporto alle UU.OO. per la prevenzione del rischio clinico, con i responsabili prevenzione del rischio clinico, con i responsabili dello Staff Qualità Aziendale”. dello Staff Qualità Aziendale”.

Lo stesso Lo stesso Piano Sanitario RegionalePiano Sanitario Regionale, per , per realizzare la qualificazione del sistema dell’offerta realizzare la qualificazione del sistema dell’offerta dei Servizi Sanitari, dispone “dei Servizi Sanitari, dispone “il progressivo il progressivo coinvolgimento dei cittadini ed utenticoinvolgimento dei cittadini ed utenti nella nella valutazione dei servizi sanitari e dei sistemi di valutazione dei servizi sanitari e dei sistemi di sicurezza/protezione dei pazienti (es. risk sicurezza/protezione dei pazienti (es. risk management)”.management)”.

I presupposti culturali e I presupposti culturali e normativinormativi

La qualità in sanità va perseguita attraverso La qualità in sanità va perseguita attraverso l’efficacia clinica, la competenza l’efficacia clinica, la competenza

professionale e tecnica, l’efficacia gestionale, professionale e tecnica, l’efficacia gestionale, l’equità degli accessi, l’appropriatezza dei l’equità degli accessi, l’appropriatezza dei

percorsi terapeutici.percorsi terapeutici.

I presupposti culturali e I presupposti culturali e normativinormativi

NellaNella nuova ASUR si rende necessaria una nuova ASUR si rende necessaria una gestione del rischio clinico, organizzata a gestione del rischio clinico, organizzata a

livello centrale e territorialelivello centrale e territoriale..

Evoluzione negativa del mercato assicurativoEvoluzione negativa del mercato assicurativo..

Comportamenti opportunistici.Comportamenti opportunistici.

Comportamenti difensivi.Comportamenti difensivi.

Assenza di una cultura aziendale sulle Assenza di una cultura aziendale sulle problematiche della rischiosità.problematiche della rischiosità.

Necessità di fornire risposte soddisfacenti ai Necessità di fornire risposte soddisfacenti ai pazienti sulle procedure cui debbono essere pazienti sulle procedure cui debbono essere sottoposti.sottoposti.

Le problematiche Le problematiche aziendaliaziendali

Numero sinistri per accadimento con linea di tendenza

R2 = 0,8415

0

20

40

60

80

100

120

1995 1996 1997 2000 2001 2002 2003 anni

n° Totale

Potenza (Totale)

Le problematiche Le problematiche aziendaliaziendali

Informazione e condivisione con i Direttori di Zona del progetto GRC (Luglio 2004)

Individuazione dei Responsabili di GRC di Zona (Luglio 2004)

Costituzione del Comitato Aziendale di GRC (Settembre 2004)

Utilizzo consulenza esterna Clinical Risk Management

Realizzazione della Fotografia iniziale del rischioFotografia iniziale del rischio in ciascuna Zona (entro Settembre 2005)

Progetto ASUR Progetto ASUR GESTIONE DEL RISCHIO CLINICOGESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Installazione Software segnalazione eventi segnalazione eventi potenzialmente dannosipotenzialmente dannosi (entro Settembre 2005)

Costituzione Comitato gestione rischi (COGERI) e Comitato valutazione sinistri (COVASI) in ciascuna Zona (entro Ottobre 2005)

Analisi e riformulazione del Consenso Informato, con validazione dei Comitati Etici (entro Ottobre 2005)

Loss Recording: inserimento dati in un Software condiviso a livello di tutta la ASUR (entro 2005)

Formazione del personale alla gestione degli eventi potenzialmente dannosi e dannosi (entro 2005)

Progetto ASUR Progetto ASUR GESTIONE DEL RISCHIO CLINICOGESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

La nuova organizzazioneLa nuova organizzazionePREVENZIONEPREVENZIONE

Prevenzione e riduzione degli eventi dannosi, mediante l’analisi degli

eventi potenzialmente dannosi, la rivisitazione dei processi e dei protocolli e l’introduzione di procedure atte alla diminuzione della difettosità, con

conseguente aumento della qualità delle prestazioni

erogate.

GESTIONEGESTIONEGestione del sinistro che non sia solo mera

delega alla compagnia assicuratrice, ma che veda una rapida definizione dello stesso, arrivando al risarcimento, se dovuto, o alla contestazione in tempi

estremamente contenuti.

La nuova organizzazioneLa nuova organizzazione

La nuova organizzazioneLa nuova organizzazioneTRE LIVELLI di intervento

1. Descrizione della realtà aziendale1. Descrizione della realtà aziendale

2. Creazione struttura centralizzata 2. Creazione struttura centralizzata Risk ManagementRisk Management

3. Creazione struttura diffusa3. Creazione struttura diffusaRisk ManagementRisk Management

Il primo livello di risk management ha come finalitàl’individuazione dello status quo dell’aziendastatus quo dell’azienda, al fine

di consentire la prima stesura di un piano di intervento mirato alle effettive necessità, attraverso:

– INTERVISTEINTERVISTE a tutti i Dirigenti

– SOPRALLUOGHISOPRALLUOGHI alle strutture di tutte le Unità Operative

1° Livello 1° Livello Descrizione della realtà aziendaleDescrizione della realtà aziendale

• 40.000 domande ai Direttori di Struttura complessa e/o semplice

• 10.000 domande ai Dirigenti non medici

• 20.00 domande alle AFD (ex Caposala)

• 8.500 domande ai Dirigenti Servizi Farmaceutici

• 24.000 rilevazioni dirette sulle strutture

Sopralluoghi su ogni blocco operatorio: analisi dei requisiti minimi - strutturali e tecnologici - delle sale operatorie (ISPESL 1997- D.P.R. 14.1.’97 n°42 - d.lgs 24.02.’97 n°46)

Osservazioni dirette di interventi chirurgici: analisi di processo (ad esempio conta delle garze, percorsi, etc)

1° Livello 1° Livello Descrizione della realtà aziendaleDescrizione della realtà aziendale

Tracciabilità del PersonaleTracciabilità del Personale

Domande

23 In ogni attività vengono registrati i nominativi dei medici

24 In ogni attività vengono registrati i nominativi del comparto

25 Viene utilizzata documentazione standard

28 Viene registrato chi eroga il trattamento farmacologico

Legenda

23 24 25 280

50

100

150

200

250

300 Risposte Totali

Risposte Positive

Tracciabilità delle prestazioniTracciabilità delle prestazioni

Si No In Parte

31,94%

7,92%

60,14%

Cartella InfermieristicaCartella InfermieristicaRisposte Positive

Risposte Totali

Domande

43 La cartella infermieristica è utilizzata

44 La cartella infermieristica è standard

Legenda

43 440

50

100

150

200

250

Manutenzione AttrezzatureManutenzione Attrezzature

Risposte Positive

Risposte Totali

Domande

68 La manutenzione è soggetta a procedure standard

69 Le procedure sono redatte in forma scritta

71 Sono effettuate solo da personale esterno

74 Esistono scadenze manutenzione per ogni attrezzatura

75 Gli operatori sono a conoscenza dello stato di manutenzione

76 Sull’attrezzatura è annotata la data di ultima manutenzione

77 Sull’attrezzatura è annotata la data di prossima manutenzione

79 In caso di mancata manutenzione gli operatori segnalano l’anomalia

Legenda

68 69 71 74 75 76 77 790

50

100

150

200

250

300

Analisi consenso informato (atti invasivi di

elezione) Prima analisi marzo 2003

NegativaNegativa 90%90%

Positiva 10%

Seconda analisi luglio 2003

NegativaNegativa 17%17%

Positiva 83%

Terza analisi marzo 2004

NegativaNegativa 16%16%

Positiva 84%

Quarta analisi novembre 2004

NegativaNegativa 3%3%

Positiva 97%

Il secondo livello di risk management ha come finalità l’istituzione di un ufficio che sia in grado di

affrontare le problematiche standard di risk management:

segnalazione e gestione degli eventi eventi potenzialmente dannosipotenzialmente dannosi

raccolta documentazione e relazioni tecniche per la ricostruzione degli eventi

2° Livello 2° Livello Creazione struttura centralizzata Creazione struttura centralizzata

Risk ManagementRisk Management

Rispetto ad un evento Rispetto ad un evento dannosodannoso

La proporzione di HeinrichLa proporzione di Heinrich

1 denunci

a10

danni gravi

290

danni lievi

3.000 eventi potenzialmente dannosi senza

danno al paziente

300.000 eventi potenzialmente dannosi

I soggetti coinvolti:I soggetti coinvolti:l’ufficio per la gestione del l’ufficio per la gestione del

rischiorischio

1. COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.)1. COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.)

2. COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI 2. COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si)(Co.Va.Si)

Dirigente Servizio Qualità, con funzione di Presidente

Dirigente Medico del Presidio Ospedaliero, del Dipartimento Territoriale, del Dipartimento Prevenzione;

Direttori dei Dipartimenti clinici; Responsabili del risk management delle singole U.O. Responsabile Servizio tecnico Responsabile Servizio Prevenzione e Sicurezza Società esterna di risk management con scopi

consultivi e di verifica

COMITATO GESTIONE RISCHI COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.)(Co.Ge.Ri.)

composizione:composizione:

COMITATO GESTIONE RISCHI COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.)(Co.Ge.Ri.)

funzioni:funzioni: 

a) analisi degli eventi potenzialmente dannosi segnalati da tutte le U.O., operanti in sede ospedaliera e territoriale

b) archiviazione e creazione del database degli eventi potenzialmente dannosi con approfondimenti automatici per temi

c)  predisposizione dei benchmark aziendali e per singola U.O.

d) predisposizione degli indici per l’identificazione degli eventi sentinella

e) effettuazione analisi e visite in tutte le strutture, compresi i blocchi operatori

f) determinazione della mappatura dei protocolli e dei processi

g) indicazioni per il costante miglioramento nel servizio offerto all’utenza attraverso la rivisitazione dei processi esistenti

h) formazione costante del personale dedicato a queste attività

i) verifica delle operatività proposte

Direttore di Zona o suo delegato, con funzione di Presidente

Presidente del Co.Ge.Ri. o suo delegato Dirigente Medico del Presidio Ospedaliero, del

Dipartimento Territoriale, del Dipartimento Prevenzione

Rappresentante della compagnia assicuratrice; Medico legale I professionisti responsabili delle prestazioni

oggetto d’accertamento, nonché dirigenti esperti nelle materie trattate.

COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si)(Co.Va.Si)

composizione:composizione:

a) analisi degli eventi potenzialmente dannosi che abbiano provocato un possibile danno a persone

b) discussione di tali eventi anche in presenza degli operatori interessati

c) verifica dell’eventuale responsabilità in capo alla Zona e/o ai dipendenti e/o a terzi

d) valutazione dell’eventuale apertura del sinistro alla compagnia assicuratrice, anche prima della richiesta risarcitoria e decisione sulla necessità di liquidare il

danno

COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si)(Co.Va.Si)

funzioni:funzioni:

Gli strumenti:Gli strumenti:

il modello per la il modello per la segnalazionesegnalazione

Gli strumenti:Gli strumenti:il modello per la il modello per la

segnalazionesegnalazione

Disponibile per ogni U.O.

Sicuro

Predispone automaticamente tabelle e benchmark

Indica benchmark anonimi per regione e Italia

Le analisi hanno diversi approfondimenti fino

alla singola U.O.

1. Appropriatezza delle indicazioni dell’atto medico effettuato (od omesso)

rispetto al caso in oggetto, sulla base della “buona pratica clinica”.

2. Valutazione di tale atto medico in termini di utilità, opportunità, necessità,

indispensabilità.

3. Indicazione della prevedibilità o meno dell’evento dannoso connesso all’atto

medico effettuato (od omesso).

4. Indicazione della diretta connessione tra l’evento e la causa secondo le

indicazioni della “buona pratica clinica”.

5. Indicazione del contesto nel quale è stato effettuato l’atto medico che ha

determinato l’evento dannoso (condizioni del paziente, circostanze di tempo

e di luogo, qualifica del personale sanitario, attrezzature disponibili, etc.).

6. Conseguenze derivanti dalla eventuale omissione dell’atto effettuato, o

viceversa, dalla eventuale effettuazione dell’atto omesso.

7. Opinione personale riguardo al nesso etiologico tra atto medico (omesso o

commesso) e danno.

Gli strumenti:Gli strumenti: la scheda di la scheda di

approfondimentoapprofondimento

Eventi per Unità Operativa (2002-2004)Eventi per Unità Operativa (2002-2004)

CHIRURGIA7%

ANESTESIA E RIANIMAZIONE5%

ANATOMIA PATOLOGICA1%

AMBULATORI2%

ALTRO5%

UROLOGIA2%RADIOLOGIA

4%

DERMATOLOGIA3%

DIALISI - NEFROLOGIA2%

LUNGODEGENZA1%

MALATTIE INFETTIVE4%

MEDICINA6%

NEUROLOGIA1%

OCULISTICA4%ONCOLOGIA

4%ORL3%

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

16%

OSTETRICIA E GINECOLOGIA11%

PEDIATRIA2%

PNEUMOLOGIA1%

PRONTO SOCCORSO20%

Eventi per TIPOLOGIA Eventi per TIPOLOGIA (2002-2004)(2002-2004)

ALTRO (MALPRACTICE)26%

CADUTA ACCIDENTALE9%

CONSEGUENZE ATTO CHIRURGICO

21%CONSEGUENZE ATTO MEDICO17%

ERRORE FARMACOLOGICO4%

DANNO AI FABBRICATI1%

DANNO ALLE STRUTTURE2%

CONSEGUENZE ERRORE DIAGNOSTICO

10%

ERRORE INFERMIERISTICO7%

INFEZIONE NOSOCOMIALE1%

SOSPETTA REAZIONE AVVERSA DA FARMACI

2%

Egregio Dottore,Egregio Dottore,

abbiamo il piacere di comunicarLe che a seguito dell’incontro avuto con Lei ed i abbiamo il piacere di comunicarLe che a seguito dell’incontro avuto con Lei ed i suoi più stretti collaboratori il 18/11 u.s. dai nostri Responsabili del Ramo di suoi più stretti collaboratori il 18/11 u.s. dai nostri Responsabili del Ramo di Responsabilità Civile “Sanità”presso la Vostra sede, si è rafforzata la convinzione Responsabilità Civile “Sanità”presso la Vostra sede, si è rafforzata la convinzione della bontà del lavoro di prevenzione sin qui svolto in autonomia, come pure del della bontà del lavoro di prevenzione sin qui svolto in autonomia, come pure del proficuo clima di collaborazione tra la struttura ed il corpo personale medico e proficuo clima di collaborazione tra la struttura ed il corpo personale medico e paramedico e del rapporto medico-paziente improntato ad un sereno e trasparente paramedico e del rapporto medico-paziente improntato ad un sereno e trasparente dialogo.dialogo.

Dopo 20 mesi di esperienza positiva per quanto riguarda il rapporto Dopo 20 mesi di esperienza positiva per quanto riguarda il rapporto sinistri-premi, ma ancor breve per poter giungere a delle appropriate e coerenti sinistri-premi, ma ancor breve per poter giungere a delle appropriate e coerenti valutazioni, si è ritenuto di dare un segnale di sensibile apprezzamento per il lavoro valutazioni, si è ritenuto di dare un segnale di sensibile apprezzamento per il lavoro fin qui svolto. Di conseguenza Vi confermiamo che per la proroga del contratto in fin qui svolto. Di conseguenza Vi confermiamo che per la proroga del contratto in corso per l’annualità 31/12/2004-31/12/2005 si è ritenuto di praticare le seguenti corso per l’annualità 31/12/2004-31/12/2005 si è ritenuto di praticare le seguenti migliorie:migliorie:

Premio annuo minimo acquistoPremio annuo minimo acquisto (al lordo della tassa) da € 1.303.264,50 (al lordo della tassa) da € 1.303.264,50 a € a € 1.107.775,001.107.775,00

Riduzione del tassoRiduzione del tasso dal 25 % finito dal 25 % finito al 20 % finitoal 20 % finito

Restano ferme tutte le altre condizioni di polizza.Restano ferme tutte le altre condizioni di polizza.

Certi di aver soddisfatto le Sue attese, cogliamo l’occasione per augurare a Certi di aver soddisfatto le Sue attese, cogliamo l’occasione per augurare a Lei ed i Suoi collaboratori i migliori auguri di buone feste e felice anno nuovo.Lei ed i Suoi collaboratori i migliori auguri di buone feste e felice anno nuovo.

Alcuni risultati ottenuti: i costi assicurativiAlcuni risultati ottenuti: i costi assicurativi

Le condizioni del mercato assicurativo sono mutate in Le condizioni del mercato assicurativo sono mutate in modo vorticoso e travolgente: diventa sempre più modo vorticoso e travolgente: diventa sempre più difficile trovare una compagnia che fornisca una difficile trovare una compagnia che fornisca una copertura assicurativa, i premi sono raddoppiati, copertura assicurativa, i premi sono raddoppiati, triplicati o quadruplicati, vengono introdotte triplicati o quadruplicati, vengono introdotte sistematicamente franchigie, si abbattono i massimali.   sistematicamente franchigie, si abbattono i massimali.   

       E’ necessario creare una cultura diffusa sulla rischiosità delle E’ necessario creare una cultura diffusa sulla rischiosità delle

attività sanitarie, che affronti in modo scientifico il problema attività sanitarie, che affronti in modo scientifico il problema dell’errore in medicina, al fine di garantire una sempre dell’errore in medicina, al fine di garantire una sempre maggiore qualità delle prestazioni erogate e fornisca risposte maggiore qualità delle prestazioni erogate e fornisca risposte complete alle richieste che vengono dai pazienti e dalle loro complete alle richieste che vengono dai pazienti e dalle loro associazioni di tutela sulla trasparenza delle procedure. associazioni di tutela sulla trasparenza delle procedure.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Infine, la partecipazione al programma di Infine, la partecipazione al programma di gestione del rischio clinico, rende i gestione del rischio clinico, rende i Dirigenti e tutto il personale protagonisti, Dirigenti e tutto il personale protagonisti, con la direzione strategica, delle scelte con la direzione strategica, delle scelte sui percorsi formativi, gli investimenti sui percorsi formativi, gli investimenti strutturali e di risorse umane necessari a strutturali e di risorse umane necessari a migliorare la qualità del proprio lavoro: è migliorare la qualità del proprio lavoro: è questa la sfida che il Servizio sanitario è questa la sfida che il Servizio sanitario è chiamato ad affrontare ed è questa la chiamato ad affrontare ed è questa la strada per realizzare strada per realizzare il governo clinico.il governo clinico.

CONCLUSIONICONCLUSIONI