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Grazia Lesi* L' indagine: “Per le donne del P ilastro” è stata condotta con :

Barbara Curcio Rubertini - medico epidemiologo e Alberta S toroni Corsino - assistente saciale *UOC S alute Donna Infanzia e Adolescenza, UO Consultori AUS L di Bologna

Donne immigrate di ieri e di oggi: cosa chiedono

ai consultori familiari?

Più donne migrano Più donne migrano Donne straniere regolarmente in Italia al 31/12/2007Donne straniere regolarmente in Italia al 31/12/2007

Da una diapositiva di A.Spinelli IIS- Fonte: Caritas/Migrantes, Dossier Statistico Immigrazione 2008 (elaborazione sui dati del Ministero dell’Interno)

Centro 26%

Nord 61%

Sud 13%

In tota le provenienza da più di 100 paes i

primi 7 Paesi (% )

R omania 19,1A lbania 10,4M aroc c o 8,6U c ra ina 6,2C ina 4,3Polonia 3,7Filippine 3,6

Immigrati:Italia nel 1991: 42% donne Italia nel 2007: Il 50% è donna Il 70% ha tra i 15-44 anni. Il tasso di fecondità: 2,5 figli per donna a (per le italiane 1,26). Un matrimonio ogni dieci è tra un partner italiano e uno straniero In nove regioni del Nord, l’incidenza dei matrimoni misti arriva al 25% del totale.

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Più più nuovi nati da cittadine Più più nuovi nati da cittadine stranierestraniere

N uovi na ti

Italia: 2007: 64.049 nati da coppie straniere -11,4% del totale dei nati in Italia ( 8,6% nel 2004)Emilia-Romagna: la terza regione italiana per numero di nuovi nati da cittadine straniere. Nel 2008 in E-R non sono italiani il 17,4% di tutti i nati.Nel 2008 a Bologna: l’incidenza di nati stranieri è 19,3%. un nato su 5 non ha la cittadinanza italiana

Popolazioni che fanno Popolazioni che fanno più figli a Bologna più figli a Bologna

1) Filippine: 694 2) Cina: 5923) Marocco: 5734) Bangladesh: 540 5) Serbia: 330

Osservatorio provinciale Migrazione

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I bambini: una strageNella foto di Jacoob Riis del 1895, una mamma italiana a New York. “il viaggio nel nuovo mondo si concludeva spesso per i piu piccoli in una strage”.

Emigrazione italiana 1876 – 1976 Regioni a maggiore emigrazione

"Augusta MolinariLa storia dell'emigrazione italiana" edita da Donzelli,

Polesine 1951: la miseriaNella foto del grande fotografo bolognese Aldo Ferrari (www.bolognaviva.org/ferrari.html) una casa contadina nel Polesine del 1951. A Porto Tolle, scrisse la Commissione parlamentare sulla miseria, "vi sono casi di 10 o 11 persone che abitano in uno stesso vano", alla periferia di Rovigo si possono trovare due famiglie in una sola stanza".....http://www.speakers-corner.it/rizzoli/stella/numeri/emi5.spm

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1978-1985 Per le donne del Pilastro*1978-1985 Per le donne del Pilastro*

I l P ila s tro una parte di quartiere, c os truito per g li immig rati da l s ud, nel 1968 a i marg ini della c ittà in un c ontes to is ola to da l punto vis ta urbanis tic o

L 'indag ine nas c e da lla nec es s ità deg li operatori di verific are, s ia da l punto di vis ta qua lita tivo c he quantita tivo, il lavoro s volto dag li inizi fino a l dic embre 1985

Leg g ere la domanda di pres tazioni s anita rie delle utenti

La capacità del servizio di raggiungere la popolazione femminile La capacità del servizio di raggiungere la popolazione femminile del quartiere, del quartiere, Nella prospettiva di una assistenza integrata con i servizi sociali e Nella prospettiva di una assistenza integrata con i servizi sociali e

gli altri servizi sanitari del territorio gli altri servizi sanitari del territorio

Esperienze uesseelle USL 28 Bologna Nord “Per le donne del Pilastro” “Per le donne del Pilastro” - Grazia Lesi, Alberta Corsino Consultorio Familiare del Pilastro, Usl Bologna Nord, Barbara Curcio Rubertini Assessorato alla Sanità RER, Ubaldo Montaguti direzione Sanitaria USL 28 Bologna Nord - C om e- periodic o del D ipartimento S ic urezza S oc ia le R E R Febbraio/Aprile 1991 n°1/2

Materiali Strumenti: cartelle cliniche registro dell'ambulatorio

Bacino d'utenza del consultorio familiare Pilastro: Villaggio Pilastro (porzione del Quartiere S Donato

In base alla esperienza diretta dell'assistente sociale, individuazione di tre categorie di insediamenti tenendo conto delle caratteristiche socio economiche dei nuclei familiari: eventuale selezione operata dal fattore residenza

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La Provenienza e la residenza La Provenienza e la residenza come elemento di rischio come elemento di rischio

R es idenza:

Il 66% zona Pilastro del distretto S.DonatoIl 33,4% altre zone

Provenienza

Provincia di Bologna: 44%Immigrate: 52,8%Di cui il: 29,1 % dal sud e isole

“Le vie B ene e le vie M a le”

Il 29,6% da vie al alto rischio Il 29,8% da vie a basso rischio Il 40% vie a rischio sociale

intermedio

La collocazione urbanistica e la concentrazione di fasce popolari con le medesime

caratteristiche socio economiche,

ha favorito l'esasperazione di diverse problematiche

sanitarie e sociali A l momento dell'indag ine

l'uffic io anag ra fe c i s eg na la moltis s im i

appartamenti in c ui erano reg is tra ti piu' di 10

res identi

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Le donne del Pilastro al consultorioLe donne del Pilastro al consultorio

Il matrimonio o la gravidanza in età giovanissima per uscire da famiglie difficiliMatrimoni combinatiSituazioni di volenza intrafamiliareGravidanze non seguiteScarsa abitudine alla prevenzione

Numerosità nucleo familiareNumerosità nucleo familiaredi provenienzadi provenienza:

50% famiglie composte da 3-4 persone 28.9% Famiglie con 5-6 persone o più 12,3 % Famglie con 1-2 persone

Al primo accesso: 1978-Al primo accesso: 1978-19851985

1.992 utenti Una media di 250 primi accessi anno 20-24 anni 17,9%15-17 anni 16,6%Il 60% tra i 15 e i 34 anni61% coniugata45% nessun titolo di studio21,5% scuola media superiore o laureaCasalinga 30 %Operaie 70%

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Motivazioni, al primo accesso: 1978-1985Motivazioni, al primo accesso: 1978-1985C os a c hiedono:

Ginecologia: 1103 - 55,4%Contraccezione 399 - 20%IVG 265 - 13.3%Gravidanza 74 - 3,7%Menopausa 5%Sterilità pubertà 4,3%

Il 41% delle 399 donne presentatesi per contraccezione (la seconda motivazione all'accesso) torna per lo stesso motivo . Delle 265 utenti presentatesi per IVG:

Il 23,5 % è tornato per contraccezione Il 26,1% ha ripetuto l'ivg

Il consultorio familiare inizia la sua attività nel 1978

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Alta percentuale di non ritorni: Alta percentuale di non ritorni: il questionario telefonico il questionario telefonico

Donne che non avevano utilizzato il servizio:dada più di due annipiù di due anniRandomizzate: 75 donne tra i 19 e i 67 anni che avevano avuto il primo accesso nel 1978,79, 80Obiettivi: Utilizzo del servizioImmagine esterna del consultorioAspettative della popolazione

RisultatiBuona immagine del servizio, in generaleDa migliorare:Da migliorare:La facilità di accesso, tempi di attesa, Migliore collegamento con altre strutture/servizi: medici di base ,ospedaleMolto sentito il bisogno di essere informate sui temi relativi alla salute riproduttiva

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Dal Luglio 1978 : 243 gravidanze, di cui 62 (26%), appartenenti a 51 donne ad alto rischio sociale Età : 15-19 ( 29,1 % ) La maggior parte con bassa scolarità Netta prevalenza di donne non autoctone, 33 pari al 53,2%La maggior parte delle donne nate al nord sono nate da famiglie di immigrati“L' immigrazione sembra essere un elemento di disadattamento e di rischio sociosanitario anche per le nuove generazioni, contribuendo a mantenere, il circolo vizioso della povertà”

Pilastro: Gravidanza e utenti a rischio Pilastro: Gravidanza e utenti a rischio socio sanitario socio sanitario

La maggior parte presentava elementi rischio in gravidanza

Grazia Lesi “I cosiddetti Casi Sociali. Difficoltà e prospettive nel management ambulatoriali” Quaderni USL 28 1988

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Pilastro: n° di visite in gravidanza come Pilastro: n° di visite in gravidanza come Indicatore di rischioIndicatore di rischio

Il 53,8% ha fatto meno di tre visite in gravidanza in alcuni casi solo un controllo a termine

Dopo la gravidanza: 16 donne, il 31,4% sono tornate dopo la gravidanza per contraccezione e

7 sono tornate per IVG

E ffetto m ig rante s ano (Parkin, 1992) 60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoroScarso rischio di patologie di importazione e rischi minimi di trasmissione alla popolazione ospite

E ffetto m ig rante es aus to (Bollini & S iem, 1995) esposizione ai fattori di rischio presenti nel Paese ospite

Fa ttori di ris c hio propri della povertà

precarietà abitativa, scarsa tutela sul lavoro, alimentazione sbilanciata

LA SALUTE LA SALUTE di chi arriva nel nostro paesedi chi arriva nel nostro paese

Da una diapositiva di A.Spinelli I.I.S.

Dis ag io ps ic olog ic o

mancanza di supporto psicoaffettivo, sradicamento culturale, fallimento del progetto migratorio

D iffic oltà di ac c es s o a i s ervizis oc ios anita ri barriere giuridiche, burocratiche, organizzative, relazionali

Lesi-Mali 2009

INDICATORI DI ASSISTENZA IN GRAVIDANZA – Indagini dell’ISSINDICATORI DI ASSISTENZA IN GRAVIDANZA – Indagini dell’ISS

Italiane Indagine ISS 1995-96

Imm.irreg.

Imm. reg.

Immigrate ISS 2000-01

Non assistite in gravidanza

0,5% --- 3% 4%

1a visita dopo il 1° trimestre

10% 42% 25% 16%

Numero medio ecografie

5 2 3 3

Mese 1a ecografia 3° 4° 4° 3°

Ital. Immig.Istat 2005

5% 12%

5,6

3°

Ital. Immig.Cedap 2005

0,5%

19%

2,5%

5%

4,4

3°

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--- ---

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Tratto da Diapositiva di A.Spinelli IIS

Immigrate come cambia l'accesso alle cure

La nave delle s pos eLa nave delle s pos eNella foto "Farabola" pubblicata da "Oggi" il 23-2-1961, la sosta a Messina del "Sydney", il transatlantico detto anche "la nave delle spose" perché portava in Australia decine di ragazze italiane che si erano sposate per procura http://www.speakers-corner.it/rizzoli/stella/numeri/emi5.spm

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Le c a ratteris tic he delle immig rate in g ravidanza

c he us ano il c ons ultorio s ono s im ili a quelle della popolazione,

c he in g enera le fa poc hi c ontrolli in g ravidanza.

I C ons ultori, quindi sono in grado di intercettare la domanda di cura di coloro che maggiormente rischiano di non avere adeguate cure in gravidanza. I l 64% delle g ravidanze di donne immig rate, in R eg ione E -R è

s eg uito da un c ons ultorio pubblic o.

Le donne immigrate di oggi e i consultori Le donne immigrate di oggi e i consultori

Emanuela Forcella Istituto Superiore di Sanità

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Utenti immigrate nei consultori familiari Utenti immigrate nei consultori familiari dell' AUSL metropolitana di Bolognadell' AUSL metropolitana di Bologna

Utenti immigrate %2006 14,2% ,

2007 17,7 % V is ite g inec olog ic he % :

2006 13,5% 2007 15,7%

S c reening

dei tumori femminili: criticità M enopaus a % :

2006 4,5%

2007 6,8% C ontrac c ezione % :: 2006 8,3%

2007 10% www.consultoriemiliaromagna.it

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Utenti immigrate nei consultori familiari Utenti immigrate nei consultori familiari dell' AUSL metropolitana di Bolognadell' AUSL metropolitana di Bologna

L'IV G % : L 'IV G % :

2006 31,5%

2007 46,1% .

2008 26,9% Gravidanze %Gravidanze %: 2006 46% 2007 41% 2008 46,3%

Allattamento:Allattamento: nel 2007 n° 1055 donne in gravidanza immigrate, di queste, solo il 20% è stata assistita per l'allattamentoIl puerperioIl puerperio è un momento particolarmente delicato e di grande solitudine e difficoltà, che necessita di maggiore attenzione da parte dei servizi.

www.consultoriemiliaromagna.it

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Motivazione all'accesso degli spazi dedicati Motivazione all'accesso degli spazi dedicati alle donne di prima migrazionealle donne di prima migrazione

U tenti

Anno 2007 Anno 2007 B olog na 1128 utenti di cui 517 nuovi (45,8%); P ianura oves t: 253 con 147 (58.1%) nuovi utenti ; S Lazzaro 67 utenti di cui 26 nuovi (38%); VergatoVergato 137 e 49 nuovi utenti (35%). Anno 2008 Anno 2008 B olog na 923 utenti di cui 227 nuovi (45,8%); P ianura

oves t: 245 con 151 (58.1%) nuovi utenti ; S . Lazzaro 41 utenti di cui 19 nuovi (38%); VergatoVergato 120 e 46 nuovi utenti (35%).

Diagnosi precoce dei tumori 2008Diagnosi precoce dei tumori 2008: Bologna 37 Pianura ovest: 315 S Lazzaro 0 Vergato La prevenzione delle neoplasie genitali femminili è una criticità per le donne immigrate, come si rileva anche dai dati nazionali. IVGIVG 2007 B olog na 221 richieste di IVG e 203 certificati rilasciati; P ianura Oves t registra 32 richieste e 30 certificati rilasciati; S Lazzaro:V erg ato 3 richieste e 2 certificati. 2008 B olog na 94 richieste e 91 certificati P ianura Oves t registra 30 richieste e 30 certificati S.Lazzaro 0/0 V erg ato 5 richieste e 5 certificati

G ravidanza

2007 B olog na n°153, a S. Lazzaro n° 98 a Vergato n° 60 Pianura Ovest sono n°81. 2008 B olog na n°253, a S. Lazzaro n° 42 a Vergato n° 25 Pianura Ovest sono n°79.

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ContraccezioneContraccezioneSostanziale stabilità degli utenti e degli accessi ai quattro spazi della

AUSL metropolitana, che si conferma anche nei dati del 2008. Prevale la contraccezione ormonale ma è ben rappresentata

anche quella meccanica

IS TIS AN : IS TIS AN : Le c ondizioni di vita , di lavoro e di relazione c on il partner s ono, uno dei nodi a lla bas e della manc anza o dell’us o lim ita to o s c orretto della c ontrac c ezione, c he nel paes e os pite non us ufruis c e delle reti amic a li e familia ri del paes e di provenienza.

Da c hi ric evono informazioni s ulla c ontrac c ezione

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Corsi di accompagnamento alla Corsi di accompagnamento alla nascitanascita

Emanuela Forcella Istituto Superiore di Sanità

Indicatori in Gravidanza: Nazionalità a Indicatori in Gravidanza: Nazionalità a confrontoconfronto

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Violenza e tratta Violenza e tratta Regione Emilia Romagna, 2005 : 1.857 donne che si sono rivolte ai Centri antiviolenza dell’Emilia-Romagna e c irc a il 30% è immig ra ta .

I l 66% porta c on s é i fig li m inori. Le donne immig ra te rac c ontano c on diffic oltà la violenza , anc ora meno delle donne ita liane: per subalternità al marito, paura di perdere il permesso di soggiorno (se sono giunte per ricongiungimento familiare), perché in un contesto di tratta a scopo di prostituzione (contesto di per se violento). S pes s o non s ono in g rado di es primere il dolore, perc iò è molto frequente c he ques to s i es prima c on una s intomatolog ia c linic a : algie pelviche inspiegabili, cistiti ricorrenti, dolori addominali senza apparente causa. Sintomi sentinella, descritti in letteratura, che deve suscitare attenzione da parte degli operatori consultoriali, al fine di riconoscere e fare emergere le situazione di maltrattamento/violenza taciute.Ques to problema c oinvolg e direttamente i c ons ultori familia ri e g li s pazi donne immig ra te, ma spesso non è riconosciuto, perché gli operatori non sono sufficientemente informati sulle modalità di identificazione dell'evento e di supporto alla donna maltrattata.

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Alimentazione DiabeteDiagnosi prenataleEmoglobinopatieMENMTS GestosiAnemia.AllattamentoMutil. Genit.femminili I distiroidismi nelle

popolazioni orientali

Alcuni problemi a cui porre attenzione Alcuni problemi a cui porre attenzione

Family origin with a high prevalence of diabetes:South Asian (specifically women whose country of family origin is India, Pakistan or Bangladesh) Black CaribbeanMiddle Eastern: women whose country of family origin is Saudi Arabia, United Arab Emirates, Iraq, Jordan, Syria, Oman, Qatar, Kuwait, Lebanon or Egypt.

Aspetti relazionali e psicologici relativi alla gravidanza vissuta in un contesto di migrazione che da, momento corale al femminile diviene evento vissuto in solitudine con referente solo il partner.

Aspetti relazionali e psicologici della gravidanza in contesti di disagio sociale

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Variabili di accesso, fruizione dei servizi e condizioni Variabili di accesso, fruizione dei servizi e condizioni di rischio sanitario per le donne immigratedi rischio sanitario per le donne immigrate

La La sussistenza sussistenza del diritto del diritto all'accesso all'accesso La La consapevolezza consapevolezza di questo di questo dirittodirittoL’L’effettivo esercizio effettivo esercizio del dirittodel diritto

* Maurizio MarcecaCaritas di Roma, Società Italiana di Medicina delle

Migrazioni

Difficoltà di accesso alle cure Difficoltà di accesso alle cure

Diversità di costumi, valori, cultura

Difficoltà di lingua e comunicative

Difficoltà di inserimento sociale

Mancanza di supporto psico-affettivo

Inadeguatezza alloggio, sovraffollamento

Disoccupazione o precarietà occupazionale,

Condizioni di lavoro non tutelate

Maltrattamento e/o violenza Traffico di persone

Emanuela Forcella Istituto Superiore di Sanità Venezia 3 ottobre 2009

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Quindi.... infine le donne del Pilastro: nel 1985Quindi.... infine le donne del Pilastro: nel 1985Condizioni abitative, sovraffollamento, Relazioni sessuali non protette, prostituzione, Violenza di genereScarsa abitudine alla prevenzione: in gravidanza o scarsa cura di se.Squilibri alimentari in eccesso o in difettoGravidanze a rischio per età avanzata Gravidanze in minori, Abbandono da parte del partner in gravidanza: la situazione depressiva e conflittuale che ne consegue è di per se un elemento di emarginazione e di rischioProblemi psichici / psichiatrici

Relazione tra professionista paziente

“La comunicazione, nel breve tempo della visita è ardua... molte donne parlano solo dialetto della zona d'origine, ...complessità dei problemi posti” Necessario: l'intervento di più figure professionali che lavorano in modo coordinato: ginecologo/a ostetrica,assistente sociale, psicologo/aIl professionista : capacità comunicative orientate all'ascolto e non al giudizio, per individuare le problematiche non espresse o difficilmente esprimibili. Il Rapporto con l'Ospedale è poi particolarmente complesso a causa della profonda diversità di ambiente di cura e delle risorse personali e culturali delle donne

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Consultori per tutti: che fare?Consultori per tutti: che fare?C os truire un nuovo modo di pens are la C os truire un nuovo modo di pens are la s anità , c ome un modello di s a lute s anità , c ome un modello di s a lute s oc ia le, in c ui:s oc ia le, in c ui:

Si cura e ci si prende curaSi cura e ci si prende curaSi favorisce lo sviluppo delle competenzeSi favorisce lo sviluppo delle competenze delle donne delle donne promuovendone l'Alfabetizzazione Sanitaria l'Alfabetizzazione Sanitaria ovvero l’abilità delle persone necessarie ad accedere ai servizi, sanitari e capire e utilizzare le informazioni per mantenersi in salute. Si sostiene chi cura Si sostiene chi cura e se ne favorisce la competenza multidisciplinarecompetenza multidisciplinare e la competenza culturale competenza culturale nella cura e nella educazione alla salute, orientata all'ascolto senza giudizio Si promuove accanto alla competenza Si promuove accanto alla competenza tecnica, la competenza culturale delle tecnica, la competenza culturale delle organizzazioni:organizzazioni: Tempi di lavoro, orari, formazione, lavoro multidisciplinare e multiprofessionale in rete, reale

U tilizzo appropria to della U tilizzo appropria to della mediazione c ultura le:mediazione c ultura le:

La mediazione culturale La mediazione culturale professionale è uno professionale è uno strumento clinicostrumento clinicoLa conoscenza di una lingua comune non garantisce la capacità di sostenere un colloquio clinico appropriato L’impiego di parenti come L’impiego di parenti come traduttori/interpreti è un traduttori/interpreti è un rischio: rischio: specie se donna deve dare informazioni riservate ed intime; il parente puo' non essere un interprete affidabile.Integrare le informazioni Integrare le informazioni verbali con informazioni verbali con informazioni scritte in lingua scritte in lingua

Formare i professionisti al Formare i professionisti al lavoro con la mediazione. lavoro con la mediazione.

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Che Fare? Che Fare? Attivazione di interventi individuali e di Attivazione di interventi individuali e di gruppo per popolazione immigrata finalizzati alla gruppo per popolazione immigrata finalizzati alla

informazione e prevenzione: informazione e prevenzione:

La comunità Cinese: giovane e con un alto tasso di La comunità Cinese: giovane e con un alto tasso di fertilità, è la terza in ordine di nuovi nati a Bologna.fertilità, è la terza in ordine di nuovi nati a Bologna.

Novembre 2007: elaborazione e definizione della strategia per incontrare le donne della comunità.

Dicembre 2007: primo incontro con I rappresentanti della comunità cinese.

8 marzo 2008: incontro conviviale tra i rappresentanti della AUSL e un folto gruppo di persone della comunità cinese e individuazione di una rapresentante

Giugno 2008 ottobre 2009: Gruppi di informazione con le donne a cadenza mensile mediamente 7-10 partecipanti

Temi e Modalità flessibili di formazione/informazione, in cui i temi sono stati affrontati in relazione alle domande delle partecipanti.

Le donne RusseLe donne Russe

L'incontro con le donne russe è avvenuto tramite il contatto con alcune associazioni presenti in città e in collaborazione con il lavoro del Laboratorio dei cittadini per la salute

Le donne partecipanti molto concrete e attive, hanno posto vari quesiti relativi alla salute e alla contraccezione.

Le donne straniere ospiti del Le donne straniere ospiti del dormitorio femminiledormitorio femminile Madre Teresa di Calcutta

Prevenzione dei tumori

Contraccezione MTS

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Far le parti eguali fra diseguali: giustizia sociale e diritto alla salute

per tutti

“Quando i professori videro questa tabella [da cui risultava che i figli dei poveri vengono bocciati più di quelli dei ricchi .d.r.] dissero che era un'ingiuria alla loro onorabilità di giudici imparziali. La più accanita protestava che non aveva mai cercato e mai avuto notizie sulle famiglie dei ragazzi: “Se un compito è da quattro io gli do quattro". E non capiva, poveretta, che era proprio di questo che era accusata. Perché c'è nulla che sia ingiusto quanto far le parti eguali fra diseguali”.

Da Lettera a una professoressa. di Lorenzo Milani (Firenze, 1967”)