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All. B Al Comune di Pescorocchiano Via Monte Carparo n. 2 02024 Pescorocchiano (RI) Oggetto: MANIFESTAZIONE D'INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO AUTOMEZZI DI PROPRIETÀ' COMUNALE. Il/La sottoscritto/a __________________________nato/a a_______________ il__________ residente in _______________Via _________________________in qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. del autorizzato a rappresentare legalmente l'Impresa / Società con sede legale in__________________ Via__________________________ codice fiscale ____________________partita IVA n.______________ tel. n._____________ fax n.________________ cellulare _________________e-mail pec__________________________ MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO E ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA' IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE' DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO
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All. B
Al Comune di Pescorocchiano Via Monte Carparo n. 2
02024 Pescorocchiano (RI)
Oggetto: MANIFESTAZIONE D'INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO AUTOMEZZI DI PROPRIETÀ' COMUNALE.
Il/La sottoscritto/a __________________________nato/a a_______________ il__________
residente in _______________Via _________________________in qualità di (eventualmente)
giusta procura generale/speciale n. del autorizzato a rappresentare legalmente
l'Impresa / Società con sede legale in__________________ Via__________________________
codice fiscale ____________________partita IVA n.______________ tel. n._____________ fax
n.________________ cellulare _________________e-mail pec__________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO E ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA' IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE' DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO
DICHIARA L'inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare previste dal D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara:
Via_________________________Città____________________________ C.a.p._____________
tel.__________________ fax_________________________________ indirizzo e-mail ___________________________________
data timbro e firma
N.B. la presente dichiarazione deve essere corredata da fotocopia fronte/retro, non autenticata, di un valido documento di identità del soggetto sottoscrittore
COMUNE PESCOROCCHIANOPROV.RIETI
02024 Via Monte Carparo n.2 P.I. 00122710577tel. 0746/338270 fax 0746/338047 [email protected]
ELENCO AUTOMEZZI DI PROPRIETA' COMUNALE
1. AUTOCARRO TARGATO AL908MM 2. AUTOCARRO PIK UP TARGATO DJ622FJ3. SCUOLABUS TARGATO EH930DN 4. AUTOBUS TARGATO BZ920SS5. AUTOBUS TARGATO DA834ES6. TERNA TARGATA AA350 7. FIAT PANDA U.S.S. TARGATA EH301YR 8. OPEL MOKKA TARGATA AY 9. AUTOCARRO CESTELLO TARGATO RI172867
