Sede Convitto: Via delle Cave, 172 - 35136 Padova • Tel. 049 620485 - Fax 049 623357 • e-mail: convitto@ducabruzzi.eu • www.convittopadova.it

Al Dirigente Scolastico IIS “Duca degli Abruzzi” Via M. Merlin, 1 • 35143 Padova pdis00600r@istruzione.it

e p.c. Al Coordinatore del Convitto annesso “San Benedetto da Norcia” Via delle Cave, 172 • 35136 Padova convitto@ducabruzzi.eu

Richiesta iscrizione al convitto di:

1⃣ DATI STUDENTE RICHIEDENTE

Cognome: Nome:

Data nascita: Luogo nascita: Nazione:

Residente in: n° Comune: CAP Prov.

n° cellulare: e-mail:

2⃣ DATI SCUOLA

Per l’anno scolastico: si è iscritto alla scuola:

classe: sez.: indirizzo di studi:

CHIEDE DI ISCRIVERSI AL CONVITTO PER L’ANNO SCOLASTICO IN QUALITÀ DI

🔘 CONVITTORE 🔘 SEMICONVITTORE/SEMICONVITTRICE

3⃣ RISERVATO A CHI SI ISCRIVE COME CONVITTORE

Chiedo la sistemazione, compatibilmente con i posti disponibili, in camera(1):

⚪ SINGOLA N. ⚪ DOPPIA N. ⚪ COME L’ANNO PRECEDENTE

(1) L’assegnazione delle tipologia di camera è condizionata dalla disponibilità ed è subordinata al parere del Collegio degli Educatori. La richiesta ha scopo di preferenza ma non è vincolante.

4⃣ RISERVATO A CHI SI ISCRIVE COME SEMICONVITTORE

⚪ Autorizzo mio figlio/a a rientrare in famiglia, dopo la scuola, nei giorni in cui ha lezioni pomeridiane.

⚪ Autorizzo mio figlio/a ad uscire dal convitto alle ore nei giorni ◻ Lun. ◻ Mar. ◻ Mer. ◻ Gio. ◻ Ven.

per il seguente motivo: ⚪ Trasporto ⚪ Attività sportiva ⚪ Altre attivitàSpecificare

Professionale, Tecnico, Ecc.1°, 2°, … A, B, …

Via, Piazza, …

Convitto annesso all’I.I.S. "Duca degli Abruzzi”

Modulo iscrizione Convitto file PDF con campi editabili

5⃣ GENITORE / TUTORE

Ruolo: Cognome: Nome:

Data nascita: Cell.: Altro tel.:

Altro tel.: (risponde: ) e-mail:

Residente in (2): n° Comune: CAP Prov. (2) Inserire l’indirizzo se diverso dal richiedente

6⃣ GENITORE / TUTORE

Ruolo: Cognome: Nome:

Data nascita: Cell.: Altro tel.:

Altro tel.: (risponde: ) e-mail:

Residente in (2): n° Comune: CAP Prov. (2) Inserire l’indirizzo se diverso dal richiedente

7⃣ ALTRO REFERENTE DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITÀ

Ruolo: Cognome: Nome:

Tel. cell. Altro tel. e-mail:

8⃣ CONSENSI-AUTORIZZAZIONI

⚪ Dichiariamo di aver preso visione ed accettare il regolamento del Convitto, ALLEGATO 1 (o vedi qui).*

⚪ Dichiariamo di aver preso visione ed accettare l’informativa sul trattamento dei dati personali deglistudenti/alunni e delle famiglie, ALLEGATO 2 (o vedi qui).*

⚪ Dichiariamo di aver preso visione ed accettare il costo delle rette, le scadenze indicate e le modalità dipagamento richieste come da ALLEGATO 3 (o vedi qui)

⚪ Autorizziamo agli Educatori del Convitto di accedere all'area personale del registro elettronico scolastico confinalità di verifica della frequenza e del rendimento scolastico (solo per gli iscritti all’I.I.S. Duca degli Abruzzi).*

* Consenso obbligatorio ai fini dell’accettazione della richiesta

9⃣ DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA (3)

⚪ Copia Tessera Sanitaria

⚪ Copia Carta Identità

⚪ Scheda Sanitaria con firma e timbro del medico MODULO 1 (o vedi qui)

⚪ Certificato per attività sportiva non agonistica MODULO 2 (o vedi qui)

⚪ Autorizzazione al Trattamento di Immagini, Video e Audio con dati personali MODULO 3 (o vedi qui)

⚪ Modulo Permessi/Autorizzazioni compilato e firmato MODULO 4 (o vedi qui)(3) La documentazione può essere inviata tramite e-mail o consegnata in Convitto al momento dell’accettazione della domanda.

🔟 NOTE E SEGNALAZIONI

Il richiedente è portatore di Bisogni Educativi Speciali SI ⚪ NO ⚪

Altro:

Firma studente/richiedente

Data Firma genitori/tutori (4)

(4) • In caso di firma unica, il firmatario dichiara di aver effettuato la richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile • Le firme autografe sulla richiesta d’iscrizione possono essere poste all’atto dell’accettazione in convitto. La domanda, compilata digitalmente, può essere inviata senza essere firmata.

Es. Madre/Padre/Tutore/…

Es. Nonno/Compagno/…

Via, Piazza, …

Es. Madre/Padre/Tutore/…

Via, Piazza, …