8/18/2019 Domanda Di Iscrizione Nella Lista Aggiunta Di Cittadini Di Uno Stato Comunitario

1/1

Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno Stato

membro dell’Unione Europea per le elezioni comunali

 _______________________________________________________ 

Al Sindaco del Comune di Piano di Sorrento (Na)Piazza Cota – 80063 Piano di Sorrento (Na)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ 

nato/a _______________________________________________il_________________________

n.ele!ono_______________________________cell.____________________________________ 

"ail____________________________________________________________________________

ai sensi dell#art. $ del %. &'s.$ arile $**6+ n. $*,+

CHIEDE

di essere iscritto/a nella lista elettorale a''iunta er oter esercitare il diritto di -oto in occasione

delle rossime consultazioni elettorali amministrati-e er l#elezione diretta del Sindaco e er

l#elezione del Consi'lio comunale e+ a tal !ine+ sotto la roria resonsailit+

DICHIARA

di essere cittadino/a

 _______________________________________________________________________________1

(indicare lo Stato euroeo di ori'ine)

di essere residente a Piano di Sorrento in2

ia/Piazza_______________________________________+ N4 _____1

c5e l#indirizzo nello Stato di ori'ine il se'uente2

 _______________________________________________________________________________1

di essere in ossesso della caacit elettorale nello Stato di ori'ine1

di non tro-arsi in alcuna delle condizioni 'iudiziarie+ enali o ci-ili+ c5e comortino er lo

Statoitaliano e/o er lo Stato di ori'ine la erdita dell#elettorato atti-o.

Piano di Sorrento (data) _______________

7irma

 _____________________________________

Alle'are !otocoia del documento di identit