Chiede di essere sottoposto

ad accertamento sanitario ai sensi dell’art. 11 della legge 24 dicembre 1993 n. 537 e relativo regolamento (con il relativo riconosci-

mento del beneficio economico) per il Riconoscimento Aggravamento quale:(Avvertenze: selezionare la/le casella/e corrispondente/i al/ai riconoscimento/i richiesto/i).

Invalido civile ai sensi della legge 30.03.71 n. 118 e successive modificazioni ed integrazioni.

Indicare ai fini dell’art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico si no

Cieco civile ai sensi della legge 27.05.70, n. 382, e successive modificazioni ed integrazioni;

Sordo civile ai sensi della legge n. 26.05.70, n. 381, e successive modificazioni ed integrazioni (barrare la casella solo in caso

di sordità presente alla nascita o insorta prima del compimento del 12° anno, altrimenti barrare la casella invalido civile);

Portatore di handicap ai sensi della legge 05.02.92, n. 104;

Collocamento mirato ai sensi art. 1 Legge n. 68 del 12.03.1999 (dal 15° anno al 65°).(Avvertenze: selezionare la/le casella/e corrispondente/i al/ai riconoscimento/i richiesto/i).

Dichiara

a) di essere:

cittadino italiano

cittadino U.E. iscritto nell’anagrafe del Comune di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

cittadino extracomunitario in possesso di: permesso di soggiorno n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

- data di scadenza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

carta di soggiorno oppure permesso di soggiorno CE per soggiornanti di

lungo periodo n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

- data di scadenza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _apolide

rifugiato politico titolare di permesso di soggiorno n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

- data di scadenza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

beneficiario di protezione sussidiaria titolare di permesso di soggiorno n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

- data di scadenza _ _ _ _ _ _ _ _ _

cittadino della Repubblica di S. Marino

NOME

NATO/A IL GG/MM/AAAA

A PROV. STATO

COGNOME

SECONDO COGNOME SESSO M F

CODICE FISCALE

ALL’UFFICIO INPS DI

Istituto Nazionale Previdenza Sociale

Mod. A (istante maggiorenne)COD. AP66

Il sottoscritto

Domanda di invalidità civile - 1/3

b) residente in Italia (indirizzo, n. civ., cod. postale, città, prov.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e-mail/P.E.C. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cellulare _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

c) stato civile _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

d) professione/condizione _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e) temporaneamente domiciliato presso

il sig. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

in struttura residenziale denominata: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ricoverato presso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n° civico _ _ _ _ _ _ cap _ _ _ _ _ _ _

città _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _ _ _ _ _ _(L’indirizzo indicato in questa sezione sarà utilizzato per la visita presso la ASL)

f) che le comunicazioni vengano inviate all’indirizzo di seguito indicato

presso il/la sig./sig.ra _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (indirizzo, n. civ., cod. postale, città)

g) che le infermità per le quali chiede il riconoscimento dello stato invalidante non dipendono da cause di guerra, di servizio o

di lavoro.

h) ai sensi e per gli effetti dell'art. 56, comma 2, della legge 18 giugno 2009, n. 69, di NON AVERE già presentato un’altra

domanda volta a ottenere il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap, disabili-

tà, in corso di esame in sede amministrativa ovvero giudiziaria (in caso di presentazione di altra domanda o di pendenza

di ricorso giudiziario o amministrativo, la presente domanda saràconsiderata irricevibile).

Chiede

che la visita non venga effettuata nelle seguenti giornate:

Lunedì mattina pomeriggio Martedì mattina pomeriggio

Mercoledì mattina pomeriggio Giovedì mattina pomeriggio

Venerdì mattina pomeriggio Sabato mattina pomeriggio

Numero certificato medico

1 - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3 - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4 - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5 - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Delega al patronato

Delego il patronato _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ sede di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ presso il quale

eleggo domicilio (ai sensi dell’articolo 47 del codice civile) a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente nei confronti dell’Inps.

Domanda di invalidità civile - 2/3

Mod. A (istante maggiorenne)COD. AP66

Informativa sul trattamento dei dati personali (Art. 13 del d. lgs. 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”)

L’ Inps con sede in Roma, via Ciro il Grande, 21, in qualità di Titolare del trattamento, la informa che tutti i dati personali che la riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso la compilazione del presente modulo, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché dalla legge e dai regolamenti, al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale, fiscale, assicurativa, assistenziale e amministrativa su base sanitaria.Il trattamento dei dati avverrà, anche con l’utilizzo di strumenti elettronici, ad opera di dipendenti dell’Istituto opportunamente incaricati e istruiti, attraverso logiche strettamente correlate alle finalità per le quali sono raccolti; eccezionalmente potranno conoscere i suoi dati altri soggetti, che forniscono servizi o svolgono attività strumentali per conto dell’Inps e operano in qualità di Responsabili designati dall’Istituto. Il loro elenco completo ed aggiornato è disponibile sul sito www.inps.it.I suoi dati personali potranno essere comunicati, se strettamente necessario per la definizione della pratica, ad altri soggetti pubblici o privati, tra cui Istituti di credito o Uffici Postali, altre Amministrazioni, Enti o Casse di previdenza obbligatoria.Il conferimento dei dati è obbligatorio e la mancata fornitura potrà comportare impossibilità o ritardi nella definizione dei procedi-menti che la riguardano.L’Inps la informa, infine, che è nelle sue facoltà esercitare il diritto di accesso previsto dall’art. 7 del Codice, rivolgendosi diretta-mente al direttore della struttura territorialmente competente all’istruttoria della presente domanda; se si tratta di una agenzia, l’istanza deve essere presentata al direttore provinciale o subprovinciale, anche per il tramite dell’ agenzia stessa.

Mi impegno a comunicare all’Inps qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dall’avvenuto cambiamento.Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti.Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false.

Data _ _ _ _ _ _ _ _ Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Mod. A (istante maggiorenne)COD. AP66