Comitato Borgate del Centro Storico di Gemona - tel: 346 1647192

Al

COMITATO BORGATE DEL CENTRO STORICO

DI GEMONA - Fax 0432 971600

mail info@mercatinopulcigemona.it

Oggetto: Richiesta partecipazione a “GemonaSfoglia – Mercatino del libro usato e di tutto

quanto fa carta”

_ sottoscritt_ __________________________ Cognome

_________________________ Nome

Nat_ a _______________________________ il _________________________

Residente a ____________________________ CAP __________ Prov. ________

Via __________________________________ n. civico ____________________

Telefono n. ____________________________ (obbligatorio un recapito telefonico)

Cell. _____________________

Mail ____________________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare a “GemonaSfoglia – Mercatino del libro usato e di tutto quanto fa carta” per

il giorno di Domenica 8 settembre 2013 dalle ore 08.00 alle ore 18.00.

Il materiale che porterà a tale manifestazione consiste in (elenco dettagliato indispensabile per la dislocazione dei posti)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Comunica che porterà un gazebo misure mt.________________

DICHIARA (Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà - Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R.

28/12/2000 n. 445 e dal’’art. 495 del C.P.,in riguardo alle dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti:

di essere un privato

di non svolgere in forma professionale l’attività commerciale, nel senso che gli articoli proposti non sono

stati acquistati, ai fini di successiva vendita

di essere a conoscenza delle norme che sanzionano l’attività commerciale esercitata abusivamente

in qualità di privato specifico che l’attività di vendita non viene svolta dall’interessato a livello

professionale ai sensi degli art. 61, comma 12, lettera F del DM 04.08.1988, nr. 375 punto 7 del DPRGR

02277/77.

sollevo l’organizzazione da qualsiasi responsabilità in merito alla mia attività

La compilazione della scheda implica il trattamento dei dati personali in base al Decreto Leg.vo 30/6/2003 n. 196 (Codice in

materia di protezione dei dati personali), trattamento che autorizzo esclusivamente a tale scopo.

Luogo e data ________________________ Firma leggibile ___________________________________

Si allega fotocopia carta d’identità in corso di validità e leggibile. Da inviare via mail info@mercatinopulcigemona.it o Fax 0432 971600

compilato in ogni sua parte, entro il 25 agosto 2013

SI NO

Gemona Sfoglia