domanda d’autorizzazione al trasferimento della … Sig. DIRETTORE GENERALE Azienda Sanitaria...

Ill/mo Sig.DIRETTORE GENERALEAzienda Sanitaria Locale n. CN 2 Alba-BraVia Vida 1012051 A L B A

domanda d’autorizzazione al trasferimento della titolarità da farmacista a farmacista.

INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 – PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI -NEL COMPILARE QUESTO MODELLO DI ISTANZA, COME ANCHE PER LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN ALLEGATO, LE CHIEDEREMO DI FORNIRE DATI PERSONALI CHE SARANNO TRATTATI DALL’AMMINISTRAZIONE NEL RISPETTO DEI VINCOLI E DELLE FINALITÀ PREVISTE DAL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D.L.GS 196/2003). IL TRATTAMENTO AVVERRÀ NELL’AMBITO DELLE FINALITÀ ISTITUZIONALI DELL’AMMINISTRAZIONE E PERTANTO LA VIGENTE NORMATIVA NON RICHIEDE UNA ESPLICITA MANIFESTAZIONE DEL SUO CONSENSO. IN OGNI CASO LEI POTRÀ ESERCITARE I DIRITTI RICONOSCIUTI DALL’ART. 7 DEL DECRETO E LE ALTRE FACOLTÀ CONCESSE DALLA VIGENTE NORMATIVA.

La/Il sottoscritta/o,

RI

CH

IE

DE

NT

E

cognome _______________________________ nome _________________________________

nata/o il _________ comune di nascita ___________________________________ prov. ______

stato di nascita _________________________ cittadinanza _____________________________

comune di residenza _____________________________ prov. resid. ________ cap._________

indirizzo residenza _____________________________________________n°_______________

tel. ______________________cellulare____________________pec_______________________

eventuale domicilio, se diverso dalla residenza (indirizzo) _______________________________

comune del domicilio _____________________________ prov. domic. ________ cap.________

Codice fiscale __________________________________________________________________

CHIEDE

FA

RM

AC

IA il riconoscimento del trasferimento di titolarità della farmacia

____________________________________________________________________________denominazione precedente

ubicata presso il comune di _____________________________ prov. ______ cap._________indirizzo ______________________________________________n°_____________________a suo favore a partire dal ______________, con la denominazione:

____________________________________________________________________________A tal fine allega la seguente documentazione:

- Copia autentica dell’atto pubblico di acquisto (atto pubblico o scrittura privata);

- Certificato di idoneità conseguita in un concorso provinciale bandito ai sensi della Legge 2/04/1968 n. 475, oppure copia autentica del Decreto di precedente titolarità, oppure

Marca da bollo€ 16,00

dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante due anni di pratica professionale (modulo n. 1) (condizioni di cui all’art. 6 Legge 892/84);

- Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, atta a comprovare per il dichiarante l’assenza di situazioni di incompatibilità con la condizione di titolare (modulo n. 2);

- Dichiarazione sostitutiva di certificazione atta a comprovare l’iscrizione all’Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di Laurea e Abilitazione, la residenza e il Codice Fiscale (modulo n. 3);

- Dichiarazione sostitutiva di Certificazione penale (modulo n. 4);

- Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo n. 5);

- Ricevuta di versamento della tassa di concessione1 nella misura della vigente Legge Regionale (ex Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n. ______ intestato alla Tesoreria della Regione Piemonte, indicando come causale “tassa di concessione farmacia sede n. ……del Comune di ……. – anno ……..” + tassa di ispezione1.

- Documentazione relativa ai locali della farmacia (necessaria solo nel caso di trasferimento dell’attività in nuovi locali):

- Planimetria dei locali datata e firmata in originale da tecnico abilitato e dal titolare/Direttore della farmacia, in scala 1:100, con indicati i rapporti aereo-illuminanti, le destinazioni d’uso dei singoli locali, le sezioni, le vie di fuga e l’accessibilità ai portatori di handicap;

- Dichiarazione a firma del titolare/direttore del numero di addetti contemporaneamente presenti durante l’attività lavorativa in farmacia;

- Certificato di conformità impianto elettrico (L. n. 46/90, DPR 447/91);- Certificato di agibilità;- Certificato di prevenzione incendi o dichiarazione di non assoggettabilità;

- Marca da bollo di € 16,00 per il rilascio della copia autentica della Determinazione dirigenziale di riconoscimento della titolarità;

- Fotocopia carta d’identità.

In caso di positivo accoglimento della presente informa che le coordinate bancarie ai fini dei pagamenti da effettuare a proprio favore sono le seguenti:

BANCA ___________________________________ indirizzo _____________________________

CAB ABI N. CONTO

IBAN

Data Timbro e firma

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo nr. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del Procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data Timbro e firma

1 Gli importi relativi alla tassa di concessione e alla tassa di ispezione sono reperibili sul sito della Regione Piemonte alla pagina http://www.regione.piemonte.it/tributi/tassaConcesReg.htm

http://www.regione.piemonte.it/tributi/tassaConcesReg.htm

Modulo n. 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)

La/Il sottoscritta/o

Cognome _______________________________ Nome ________________________________

Codice fiscale __________________________________________________________________

consapevole della propria responsabilità penale, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione ed uso di atti falsi, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A

di aver esercitato presso le seguenti farmacie in qualità di:

COLLABORATORE DIRETTORE

Farmacia

...................................................................

dal ______al _______ T.pieno /parziale


Farmacia

...................................................................

dal ______al _______

dal ______al _______

Farmacia

...................................................................



Farmacia

...................................................................

dal ______al _______

dal ______al _______

Farmacia

...................................................................



Farmacia

...................................................................

dal ______al _______

dal ______al _______

Data Timbro e firma

Modulo n. 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’



Cognome _______________________________ Nome ________________________________

Codice fiscale __________________________________________________________________


D I C H I A R A

- Di non essere titolare né gestore provvisorio di farmacia, né direttore responsabile o

collaboratore presso altra farmacia;

- Di non esplicare attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione

scientifica del farmaco;

- Di non essere in rapporto di lavoro subordinato con enti pubblici o privati;

- Di essere titolare della farmacia …………….…………….…… del Comune di ……………..……..

e di aver trasferito la titolarità in data ……………………………..

Data Timbro e firma

Modulo n. 3




Cognome _______________________________ Nome ________________________________

Codice fiscale __________________________________________________________________


D I C H I A R A

- Di essere in possesso della Laurea in …………………………………………………….…

conseguita presso l’Università di .………………………………….…………… in data

……………………..

- Di essere abilitato all’esercizio della professione di ……………………………………… avendo

superato l’esame di stato presso l’Università di ……………………………………….… nell’anno

…………….……

- Di essere iscritto all’Albo provinciale dell’Ordine dei farmacisti di

…………………………………… dal ……………………, al n. ………..…

- Di essere residente a …………………………………………………………………………. in via

………………………………………………………………….………. n. ……….

- Che il proprio Codice Fiscale e la propria Partita Iva sono i seguenti:

C.F. ………………………………………………………..

P. I.V.A.………………………………………

Data Timbro e firma

Modulo n. 4




Cognome _______________________________ Nome ________________________________

Codice fiscale __________________________________________________________________

consapevole della propria responsabilità penale, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione ed uso di atti falsi, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000), sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P)

D I C H I A R A

- Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che

riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti

amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente;

- Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

Data Timbro e firma

Modulo n.5




Cognome _______________________________ Nome ________________________________

Codice fiscale __________________________________________________________________

consapevole della propria responsabilità penale, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione ed uso di atti falsi, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000), sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P)

D I C H I A R A

quale titolare

quale socio

quale esercente la gestione in via provvisoria

della ditta FARMACIA ……………………………………………………………………………..

del Dr. ……………………………………………………………..…… con sede nel Comune di

………………………………………….………………. Prov. ……………………. ubicata in via

…………………………………………………… n. ……….

ai sensi dell’art. 5 del D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252 “Regolamento recante norme per la

semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni

antimafia” che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di

sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575.

Data Timbro e firma

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