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VALUTAZIONE DEI RISCHI PER

LAVORATRICI IN STATO DI GRAVIDANZA (art. 11 D. Lgs. 151 del 26 marzo 2001)

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VALUTAZIONE DEI RISCHI PER LA TUTELA DELEL LAVORATRICI MADRI

Il Sottoscritto dott. ______________ _________________ in qualità di datore di

lavoro dello Studio Dentistico _______________________________________

con sede operativa in via ________________________n. ____ CAP _________

Comune __________________________________________ Prov. ________

consapevole della responsabilità che assume ai sensi del D. Lgs. 9 aprile 2008, n°

81 e seguenti, e dell’art. 485 del c.p.

in riferimento al Documento di Valutazione dei Rischi aggiornato al ___/___/____,

di cui il presente costituisce un allegato)

Dichiara

che il personale femminile impiegato nello Studio Odontoiatrico

svolge attività di :

assistente alla poltrona con esposizione a “rischio biologico”, soggetta a sorveglianza sanitaria

attività amministrativa e rapporto clienti (call-center, appuntamenti) con utilizzo

vdt, soggetta a sorveglianza sanitaria solo se ut vdt sup a 20 ore medie settimanali

(videoterminalista)

addetta alle pulizie dei locali di lavoro (escludendo le superfici di lavoro e gli

arredi della zona ambulatorio e sterilizzazione di cui si occupa esclusivamente il

personale addetto all’assistenza di poltrona), non soggetta a sorveglianza

sanitaria

Il Datore di Lavoro __________________________________________ Il RSPP ______________________________________________________

Il RLS __________________________________________________

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Scopo Viene impiegata la presente procedura, redatta in conformità a quanto disposto dall’art. 28 del D.Lgs. 81/08,

al fine di: − -stabilire, mediante idonea valutazione, le mansioni a rischio per le lavoratrici gestanti; − -individuare le mansioni a cui le lavoratrici gestanti possono essere destinate durante il periodo di

gestazione o di allattamento (secondo quanto stabilito dal D.Lgs. 151/01); − -individuare le misure per la tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici che abbiano

informato il datore di lavoro del proprio stato, durante il periodo di gravidanza e fino a sette mesi dopo il parto;

− -gestire, in modo corretto e completo, la documentazione e le comunicazioni da effettuare in caso di lavoratrici gestanti.

Competenze/Responsabilità Il Datore di lavoro informa le lavoratrici in età fertile circa la necessità di segnalare lo stato di gravidanza appena ne vengano a conoscenza. Tale informazione avviene sia attraverso i corsi di informazione/formazione obbligatori al momento dell’assunzione, sia attraverso i corsi di aggiornamento in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (corsi erogati secondo tempi e modalità previste dalla legislazione vigente), sia attraverso il Medico Competente ove presente durante le visite mediche secondo protocollo sanitario specifico. La lavoratrice che rientri nelle condizioni di cui al paragrafo precedente, ha l’obbligo pertanto, di informare il

Datore di Lavoro, il quale ha l’obbligo di valutare i rischi connessi alla mansione svolta, in collaborazione col

Medico Competente ove presente.

Qualora i risultati della valutazione rivelino un rischio rilevante per la salute delle suddette lavoratrici, il Datore di Lavoro adotta misure necessarie affinché l’esposizione al rischio della lavoratrice sia evitata modificandone temporaneamente le condizioni o l’orario di lavoro.

Ove tali modifiche non siano possibili, le lavoratrici:

− saranno destinate alle mansioni compatibili con il proprio stato per il periodo indicato, con

spostamento della lavoratrice ad altro reparto/mansione non a rischio, con comunicazione scritta alla Direzione Provinciale del lavoro (DPL);

− -se adibite a mansioni inferiori a quelle abituali, conservano la retribuzione corrispondente alle mansioni precedentemente svolte, nonché la qualifica originale;

− -qualora non possano essere destinate ad altra mansione, sentito il parere del Medico Competente ove presente, il Datore di Lavoro dovrà allontanare immediatamente la lavoratrice gravida e darne contestuale comunicazione scritta alla DPL al fine di ottenere il provvedimento autorizzato di astensione per rischio lavorativo.

Interventi di prevenzione e protezione da porre in atto- disposizioni di legge − È vietato adibire a qualsiasi lavoro le donne:

a) durante i due mesi precedenti la data presunta del parto (ove il parto avvenga oltre tale data, per

il periodo intercorrente tra la data presunta e la data effettiva del parto)

b) durante i tre mesi dopo il parto;

c) durante gli ulteriori giorni non goduti prima del parto, qualora il parto avvenga in data anticipata

rispetto a quella presunta. Tali giorni sono aggiunti al periodo di congedo di maternità dopo il parto.

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Ferma restando la durata complessiva del congedo di maternità, si sottolinea che qualora la lavoratrice

intenda posticipare l’astensione obbligatoria all’ottavo mese di gravidanza, l’esercizio di tale facoltà è

subordinato all’attestazione sanitaria del ginecologo del SSN o con esso convenzionato, nonché del Medico

Competente aziendale che possa certificare che l’ambiente di lavoro non risulta pregiudizievole né per la

lavoratrice né per il nascituro , considerando anche il percorso che la lavoratrice deve effettuare per recarsi

al lavoro, sia in termini di distanza, che di tipo di percorso, che di mezzo utilizzato, naturalmente alla luce del

concordante parere del ginecologo del SSN o con esso convenzionato dal punto di vista delle condizioni

generali di salute della lavoratrice gravida.

Il divieto è invece anticipato a tre mesi dalla data presunta del parto quando le lavoratrici sono occupate in

lavori che, in relazione all’avanzato stato di gravidanza, siano da ritenersi gravosi o pregiudizievoli.

Disposizioni Sulla base di quanto contenuto nel Documento di Valutazione dei Rischi Aziendale (ultimo aggiornamento del

DVR datato ) si evidenziano i rischi di esposizione per le gestanti.

Nell’analisi si mantiene la suddivisione per mansioni stabilita nel suddetto documento.

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Introduzione alla valutazione presso lo STUDIO ODONTOIATRICO Il personale femminile impiegato nel presente Studio Odontoiatrico svolge attività di :

1. attività amministrativa e rapporto clienti (call-center, appuntamenti) con utilizzo vdt , soggetta a

sorveglianza sanitaria solo se ut vdt sup a 20 ore medie settimanali (videoterminalista)

2. addetta alle pulizie dei locali di lavoro (escludendo le superfici di lavoro e gli arredi della zona ambulatorio e sterilizzazione di cui si occupa esclusivamente il personale addetto all’assistenza di poltrona), non soggetta a sorveglianza sanitaria

3. assistente alla poltrona con esposizione a “rischio biologico” , soggetta a sorveglianza sanitaria

Per maggiori dettagli si rimanda alla tabella contenuta all’interno del sopra citato Documento di Valutazione

dei Rischi (elenco del personale). PROTOCOLLO SANITARIO STUDI ODONTOIATRICI

MANSIONE

RISCHI presenti PERIOD. VISITA MEDICA

ESAMI INTEGRATIVI

Assistenti di poltrona

-Biologico (D.lgs. 81/08 e SMI – Titolo X capo I) -chimico per presenza di sostanze irritanti x cute e vie respiratorie. -Ergonomico-posturale -Rumore inf. a 80 dB(A) lex 8 h( D.lgs. 81/08 e SMI – Titolo VIII capo II) Vaccinazione antiepatite B Vaccinazione antitetanica Controllo vaccinazione trivalente

triennale

-Esami di lab. A scadenza triennale: emocromo con formula, glicemia, GOT, GPT, ygt ricerca HIV previo consenso informato del lavoratore -dip. Non vaccinati per epatite B: + markers HBV + markers HCV dip. Vaccinati per epatite B: + markers HCV + controllo periodico immunità residua per epatite B spirometria triennale valutazione funzionale del rachide e AASS triennale

Impiegati videoterminalisti (rapporto clienti, appuntamenti, amministrazione) (solo se utilizzo vdt >20ore medie/settimana ) sec. D.lgs. 81/08 e SMI – Titolo VII capo I

-ergonomico -vdt

Bienn./quinquenn. Esame oftalmologico in corso di visita preventiva, poi biennale/quinquennale Visita oculistica solo su richiesta del Medico Competente se necessario approfondimento

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VALUTAZIONE DEI RISCHI SPECIFICI IN GRAVIDANZA IN BASE ALLE MANSIONI DEGLI STUDI ODONTOIATRICI 1-IMPIEGATI VIDEOTERMINALISTI Le mansioni svolte dal personale impiegato nello Studio sono prevalentemente di rapporto clienti (call center, appuntamenti) e amministrativo con frequenti pause posturali e dell’attività visiva impegnata al vdt. Considerando l’attività svolta, ossia il lavoro a videoterminale, la grande maggioranza degli studi condotti ha

ampiamente dimostrato l’assenza di relazioni tra l’utilizzo dei videoterminali e qualsiasi tipo di conseguenze

avverse in gravidanza. Vengono comunque riconosciuti possibili disturbi da affaticamento visivo e disturbi

muscoloscheletrici. Trascurabile è di fatto divenuto il rischio radiazioni non ionizzanti, in quanto nelle

postazioni di lavoro con videoterminale non si notano variazioni significative rispetto al fondo naturale.

Interventi specifici da adottare in caso di gravidanza Per le addette che svolgono la propria mansione negli uffici lo stato di gravidanza è pertanto compatibile con il proseguimento dell’attività lavorativa (sentito sempre anche il parere del medico competente) con i

seguenti accorgimenti (vengono naturalmente fatte salve tutte le disposizioni di legge e gli espressi divieti a

tutela delle lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento): divieto di stare in posizione eretta per lunghi periodi;

esenzione dal sollevamento anche occasionale di carichi (per “carico” si intende un peso superiore ai 3

Kg che venga sollevato in via non occasionale);

divieto di utilizzo di scale portatili;

predisposizione di adeguate pause di lavoro anche in relazione alle esigenze personali;

in caso di “postura assisa fissa” (ossia se l’addetta non si può alzare frequentemente e quindi ridurre i

tempi di permanenza a videoterminale) è previsto un mese anticipato (dal sesto mese) di astensione dal

lavoro (art. 17, comma 1 del D.Lgs. 151/01); per “postura assisa fissa” si intende una permanenza a

videoterminale per oltre i 2/3 dell’orario lavorativo;

eliminare eventuali trasferte di lavoro (fuori dalla sede dell’ufficio)

divieto di lavoro notturno

divieto di permanenza negli ambulatori adibiti alle cure odontoiatriche e negli ambienti adibiti alla

sterilizzazione e preparazione degli strumenti utilizzati

Pertanto le lavoratrici andranno in astensione anticipata a tre mesi prima del parto solo in caso di postura

assisa fissa o di attività di call center senza possibilità di pause aggiuntive, altrimenti , non sussistendo tali

condizioni obbligate, andranno regolarmente in astensione obbligatoria 2 mesi prima del parto e 3 mesi nel

post-partum. L’Azienda dispone che le lavoratrici usufruiscano per tutto il periodo di gestazione della

possibilità di effettuare frequenti pause dell’attività visiva impegnata e posturali al vdt di libera scelta.

2 - ADDETTA ALLE PULIZIE dei locali di lavoro (lavaggio pavimenti, spolveratura, detersione arredi sala di attesa e ufficio amministrazione, periodico lavaggio vetri, pulizia dei servizi sanitari): In questo caso i fattori di rischio derivanti dall’attività, controindicati in caso di gravidanza sono i seguenti:

- stazione eretta prolungata

- posture incongrue

- movimenti ripetitivi degli arti superiori

- utilizzo di prodotti chimici irritanti per la cute e per le vie respiratorie

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Interventi specifici da adottare in caso di gravidanza Premesso sempre il rispetto delle norme e regole (DLgs 151/01 e ALL.) di comportamento, le lavoratrici

andranno in astensione anticipata per tutto il periodo del pre-parto. Tale disposizione verrà comunicata

all’Ispettorato del Lavoro da parte del Datore di Lavoro (utilizzando la modulistica allegata).

3 - ASSISTENTI DI POLTRONA Per quanto concerne tale mansione i fattori di rischio derivanti dall’attività che possono essere controindicati

in caso di gravidanza sono i seguenti: − -potenziale rischio biologico per possibile contatto con strumenti taglienti e con materiale

potenzialmente infetto -fattori ergonomico-posturali (seduta o in piedi protratta) -contatto con sostanze chimiche, come potenziali prodotti irritanti per cute e vie respiratorie

Interventi specifici da adottare in caso di gravidanza Premesso sempre che la prosecuzione del lavoro in caso di maternità deve essere subordinata innanzi

tutto al rispetto di alcune norme e regole (D.lgs. 151/01 e ALL.) di comportamento quali:

il divieto di rimanere in posizione eretta per più della metà della durata del normale turno di lavoro

evitare posture incongrue;

non effettuare movimentazione manuale dei carichi;

non essere esposti, neanche occasionalmente, a sostanze chimiche, preparati e agenti biologici

pericolosi per la salute (e svolgere le proprie funzioni lavorative in ambienti separati da quelli in cui

entrano in gioco questi agenti pericolosi);

non utilizzare attrezzature che trasmettano vibrazioni meccaniche al sistema mano-braccio.

FATTORI DI RISCHIO

DIVIETO DI ESPOSIZIONE

IN GRAVIDANZA

E FINO A 7 MESI DOPO IL PARTO

Stazione eretta prolungata

Si

No

Posture incongrue

Si

No

Radiazioni ionizzanti

Si

Si

Rischio chimico: sostanze e preparati irritanti, sensibilizzanti, nocivi o tossici

Si

Si

Rischio biologico

Si

Si

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Pertanto le lavoratrici andranno in astensione anticipata per tutto il periodo del pre-parto fino al VII

mese del post-parto. Tale disposizione verrà comunicata all’Ispettorato del Lavoro da parte del Datore di

Lavoro (utilizzando la modulistica allegata).

Altrimenti, per tali gruppi omogenei di lavoratori, l’addetta in caso di gravidanza, una volta comunicato il

proprio stato al datore di lavoro ed al Medico Competente ove presente, potrebbe proseguire a lavorare presso lo Studio Odontoiatrico solo con spostamento della mansione (dovranno in sostanza essere

escluse tutte le condizioni sopra elencate), ad attività esclusivamente di ufficio : amministrazione e

appuntamenti, rientrando nell’esposizione a rischio vdt del sopracitato punto 1. Lo spostamento della

mansione ad attività di ufficio riguarderà tutto il pre-parto fino al VII mese del nascituro e dovrà essere

comunicata all’Ispettorato del Lavoro da parte del Datore di Lavoro

Qualora non sia possibile attuare tale procedura alternativa, la lavoratrice dovrà andare in astensione

anticipata dal lavoro fino a 7 mesi post-parto. Tale disposizione verrà comunicata all’Ispettorato del Lavoro

da parte del Datore di Lavoro (utilizzando la modulistica allegata).

In attesa che l’iter segua il corso previsto dalla normativa è consigliato attenersi alla seguente tabella

suggerita dall’AUSL di Modena

VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO

RISCHIO BIOLOGICO assente

RISCHIO BIOLOGICO presente

Compiti di segreteria e amministrativi compresi i rapporti con i fornitori.

Riordino studio dopo la prestazione conservativa

Allestimento materiali e strumentario (sterile) per prestazione successiva, solo dopo riordino e bonifica

Riordino studio dopo la prestazione chirurgica Decontaminazione strumentario Detersione e manovre preliminari alla sterilizzazione dello strumentario

Raccolta dati durante sondaggio parodontale

Assistenza in parodontologia: detartrasi, scaling.

Mansione di tutor e affiancamento propedeutico per nuovo personale

Sviluppo radiografie endorali (rischio chimico)

Assistenza visite di controllo e 1°visita

Assistenza in endodonzia

Assistenza ortodontica

Assistenza in chirurgia odontoiatrica

Assistenza in protesi esclusa preparazione protesica subgengivale: impronte, prova manufatti, cementazione, sedute di ritocco.

Assistenza per preparazione protesica sub gengivale

Assistenza in odontoiatria conservativa con uso di diga di gomma esclusa endodonzia

Assistenza in odontoiatria conservativa senza uso di diga di gomma

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CONCLUSIONI

Come indicato nelle “Linee Guida per la Sicurezza e la Salute delle Lavoratrici madri (D.Lgs. 151/01)”

elaborate a cura del Gruppo Tecnico di Coordinamento dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli ambienti

di lavoro della Provincia di Bologna, si riporta una scheda riassuntiva che tenga conto di tutte le possibili

mansioni negli Studi odontoiatrici e delle loro compatibilità o meno con lo stato di gravidanza delle lavoratrici

dipendenti.

CONTENUTO MANSIONI E

FONTE DI RISCHIO

FATTORE DI RISCHIO PERIODO DI ASTENSIONE RIFERIMENTI

NORMATIVI

Videoterminalista secondo

la definizione del D.lgs. 81/08 senza possibilità di

alternare attività di vdt con altre o di pause aggiuntive

POSTURA ASSISA FISSA

MESE ANTICIPATO D.lgs. 151/01 Art. 17

C. 1

Addetta a call center senza possibilità di interrompere

l’attività telefonica con pause aggiuntive anche attive

POSTURA ASSISA FISSA RITMI DI LAVORO IMPOSTI

MESE ANTICIPATO Dig’s 151/01 Art. 7 C. 1 All. A lett. G

Videoterminalista-call center con possibilità di

pause

VDT PRE-PARTO E POST-PARTUM

Assistente di poltrona

RISCHIO BIOLOGICO ERGONOMICO-POSTURALE

(in piedi o assisa protratta)

ASTENSIONE ANTICIPATA FINO AL VII MESE DEL POST-

PARTUM

D.lgs. 151/01

Addetta pulizie

ERGONOMICO-POSTURALE

(in piedi protratta) PRODOTTI IRRITANTI

ASTENSIONE ANTICIPATA per

tutto il PRE-PARTO

DLgs 151/01

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5 RIFERIMENTI LEGISLATIVI

D.Lgs. 151/01

D.lgs. 81/08

D.P.R. 1026/76

2 Allegati

Allegato 1 Allegati A e B del D.Lgs. 151/01

Allegato 2 Modulistica

− ALLEGATO 1 - D.lgs. 151/2001 - Allegati A e B

ALLEGATO A (Articolo 5 del decreto del Presidente della Repubblica 25 novembre 1976, n. 1026) ELENCO DEI LAVORI FATICOSI, PERICOLOSI E INSALUBRI DI CUI ALL'ART. 7 Il divieto di cui all'art. 7, primo comma, del testo unico si intende riferito al trasporto, sia a braccia e a spalle, sia con carretti a ruote su strada o su guida, e al sollevamento dei pesi, compreso il carico e scarico e ogni altra operazione connessa. I lavori faticosi, pericolosi ed insalubri, vietati ai sensi dello stesso articolo, sono i seguenti: A) quelli previsti dal decreto legislativo 4 agosto 1999, n. 345 e dal decreto legislativo 18 agosto 2000, n.

262; B) quelli indicati nella tabella allegata al decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n. 303, per

i quali vige l'obbligo delle visite mediche preventive e periodiche: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto;

C) quelli che espongono alla silicosi e all'asbestosi, nonché alle altre malattie professionali di cui agli allegati 4 e 5 al decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni: durante la gestazione e fino a 7 mesi dopo il parto;

D) i lavori che comportano l'esposizione alle radiazioni ionizzanti: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto;

E) i lavori su scale ed impalcature mobili e fisse: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro;

F) i lavori di manovalanza pesante: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro;

G) i lavori che comportano una stazione in piedi per più di metà dell'orario o che obbligano ad una posizione particolarmente affaticante, durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro;

H) i lavori con macchina mossa a pedale, o comandata a pedale, quando il ritmo del movimento sia frequente, o esiga un notevole sforzo: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro;

I) i lavori con macchine scuotenti o con utensili che trasmettono intense vibrazioni: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro;

J) i lavori di assistenza e cura degli infermi nei sanatori e nei reparti per malattie infettive e per malattie nervose e mentali: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto;

K) i lavori agricoli che implicano la manipolazione e l'uso di sostanze tossiche o altrimenti nocive nella concimazione del terreno e nella cura del bestiame: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto;

L) i lavori di monda e trapianto del riso: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro;

M) i lavori a bordo delle navi, degli aerei, dei treni, dei pullman e di ogni altro mezzo di comunicazione in moto: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro.

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ALLEGATO B (Decreto legislativo 25 novembre 1996, n. 645, allegato 2) ELENCO NON ESAURIENTE DI AGENTI E CONDIZIONI DI LAVORO DI CUI ALL'ART. 7 A. Lavoratrici gestanti di cui all'art. 6 del testo unico. 1.Agenti: a) agenti fisici: lavoro in atmosfera di sovrapressione elevata, ad esempio in camere sotto pressione, immersione; b) agenti biologici: toxoplasma; virus della rosolia, a meno che sussista la prova che la lavoratrice è sufficientemente protetta contro questi agenti dal suo stato di immunizzazione; c) agenti chimici: piombo e suoi derivati, nella misura in cui questi agenti possono essere assorbiti dall’organismo. 2.Condizioni di lavoro: lavori sotterranei di carattere minerario. B. Lavoratrici in periodo successivo al parto di cui all'art. 6 del testo unico. 1. Agenti: a) agenti chimici: piombo e suoi derivati, nella misura in cui tali agenti possono essere assorbiti

dall'organismo umano. 2. Condizioni di lavoro: lavori sotterranei di carattere minerario. Allegato C (Decreto legislativo 25 novembre 1996, n. 645, All. 1) Elenco non esauriente di agenti, processi e condizioni di lavoro di cui all'art. 11 A. Agenti 1. Agenti fisici, allorchè vengono considerati come agenti che comportano lesioni del feto e/o rischiano di provocare il distacco della placenta, in particolare: a) colpi, vibrazioni meccaniche o movimenti; b) movimentazione manuale di carichi pesanti che comportano rischi, soprattutto dorsolombari; c) rumore; d) radiazioni ionizzanti; e) radiazioni non ionizzanti; f) sollecitazioni termiche; g) movimenti e posizioni di lavoro, spostamenti, sia all'interno sia all'esterno dello stabilimento, fatica mentale e fisica e altri disagi fisici connessi all'attività svolta dalle lavoratrici di cui all'art. 1. 2. Agenti biologici Agenti biologici dei gruppi di rischio da 2 a 4 ai sensi dell'art. 75 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni, nella misura in cui sia noto che tali agenti o le terapie che essi rendono necessarie mettono in pericolo la salute delle gestanti e del nascituro, sempreché non figurino ancora nell'Allegato II. 3. Agenti chimici Gli agenti chimici seguenti, nella misura in cui sia noto che mettono in pericolo la salute delle gestanti e del nascituro, sempreché non figurino ancora nell'Allegato II: a) sostanze etichettate R 40; R 45; R 46 e R 47 ai sensi della direttiva 67/548/CEE, purché non figurino ancora nell'Allegato II; b) agenti chimici che figurano nell'Allegato VIII del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni; c) mercurio e suoi derivati; d) medicamenti antimitotici ; e) monossido di carbonio; f) agenti chimici pericolosi di comprovato assorbimento cutaneo. B. Processi Processi industriali che figurano nell'Allegato VIII del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni. C. Condizioni di lavoro Lavori sotterranei di carattere minerario.

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ALLEGATO 2 -MODULISTICA DICHIARAZIONE DI ALLONTANAMENTO DELLA LAVORATRICE ADDETTA A LAVORI VIETATI

Ai sensi dell’art.17, lettere b) e c) del Decreto Legislativo n. 151/2001.

Datore di lavoro/Committente_______________________________ Sede ___________________ via ________________________ n. __ Email _________________________________ tel. _______________

Alla Direzione Territoriale del Lavoro di ….

Alla lavoratrice ______________________________________

Il sottoscritto __________________________________________________ legale rappresentante della Ditta ________________________________________________ dichiara che la lavoratrice (nome)

________________________________ (cognome) __________________________________ nata il ______________ residente a _____________________________ cap. ____________ via ________________________________ tel. ____________________ email _______________________________________________ luogo di lavoro nel comune ________________________________ email ____________________________________________ assunta con contratto: tempo indeterminato tempo determinato fino al ____/___/_____ con la qualifica ___________________________ ha prodotto il certificato di gravidanza con data presunta del parto ____/_____/______. A seguito della valutazione dei rischi lo scrivente datore di lavoro dichiara che la lavoratrice svolge la seguente mansione _________________________________________ rientrante tra i lavori vietati, ai sensi del D.Lgs. . 151/2001, in quanto espone ai seguenti rischi: ___________________________________________________________________________

DICHIARA (crocettare numero che interessa)

1. L’impossibilità di adibire la lavoratrice ad altre mansioni sulla base dei seguenti elementi tecnici attinenti l’organizzazione aziendale: ___________________________ _______________________________________________________________________

pertanto chiede il rilascio del provvedimento di interdizione dal lavoro: Prima della maternità obbligatoria fino a sette mesi dopo il parto

2. La possibilità di adibire la lavoratrice prima della maternità obbligatoria fino a sette mesi dopo il parto

alle seguenti mansioni non rientranti tra i lavori vietati _______________________________________________________________________

3. Di avere modificato temporaneamente le condizioni e l’orario di lavoro affinché l’esposizione al rischio sia evitata informando la lavoratrice delle misure di prevenzione impiegate.

Lo scrivente è consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 DPR n. 445/2000.

Data ______________ Firma e timbro _______________________ (datore di lavoro) Allegare: 1) certificato di gravidanza attestante la data presunta del parto; 2) copia documento di riconoscimento del datore di lavoro; 3) ultimo documento di valutazione dei rischi

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Alla Direzione Territoriale del Lavoro …. Servizio Politiche del lavoro

Ufficio maternità

La sottoscritta CF

Nata a il

Residente/domiciliata in prov. (_ ) cap.

Via tel. e mail

Dipendente/Ex dipendente con contratto di lavoro subordinato presso Datore di lavoro/committente

___________

sede via________________________________

tel._ e-mail

Attività dell’azienda Qualifica

mansioni svolte __________________________________________________________________________

con contratto a: tempo indeterminato tempo determinato fino al _________________

consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni (art. 76 DPR n. 455/2000)

CHIEDE

l’interdizione dal lavoro dal ____________________________ per:

GRAVIDANZA A RISCHIO – domanda presentata ai sensi della lett. a) art. 17 II comma D.Lgs. n. 151/2001

LAVORI VIETATI - nel periodo prima del parto ai sensi della lett. b) e c) art. 17 II comma D.Lgs. n. 151/2001

per lavori vietati o ambiente di lavoro non idoneo

LAVORI VIETATI – per il periodo dopo il parto ai sensi della lett. b) e c) art. 17 II comma D.Lgs. n. 151/2001

per lavori vietati o ambiente di lavoro non idoneo; a tal fine la scrivente dichiara di aver partorito in data

_____________ nel Comune di __________________________ il bambino ________________________

“La sottoscritta dichiara di essere informata, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003, che i dati personali, di cui alla presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno

diffusi ma potranno essere comunicati soltanto ai soggetti pubblici per eventuale seguito di competenza. L’interessato potrà esercitare i diritti

di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/03”

Data, _____________________ Firma ____________________________________________________________

ALLEGATI: 1. Dichiarazione circostanziata del datore di lavoro nella quale risulti indicata la mansione o il lavoro vietato cui è adibita

la lavoratrice stessa e in modo chiaro, sulla base di elementi tecnici attinenti all’organizzazione aziendale, l’impossibilità di adibirla ad altre mansioni (allegato sul retro del foglio)

2. Certificato rilasciato da un medico ginecologo attestane lo stato di gravidanza e la data presunta del parto (se si riferisce ad una domanda presentata per il periodo antecedente il parto);

3. Autocertificazione o copia certificato di nascita del bambino nell’ipotesi di domanda di interdizione dal lavoro periodo dopo il parto;

DOMANDA DI ESTENSIONE DEL CONGEDO DI MATERNITA’ OBBLIGATORIA Ai sensi dell’art. 17 del D. Lgs. n. 151 del 26/03/2001

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Firme

Datore di Lavoro

...........................................

Il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione

............................................

Il Medico Competente

...........................................