I disturbi I disturbi psicosomaticipsicosomatici

““La clinica psicosomatica La clinica psicosomatica riguarda le malattie fisiche riguarda le malattie fisiche nella cui determinazione o nella cui determinazione o evoluzione intervengono fattori evoluzione intervengono fattori psichici o conflittuali” (Kresiler psichici o conflittuali” (Kresiler et al., 1974)et al., 1974)

Disturbi ansiosi nell’organizzazione L’organizzazione è un’insieme di individui che vi lavorano, con obiettivi

ben definiti e condivisi da tutti.

L’organizzazione non può essere vista come un qualcosa di statico, ma al contrario come un processo in continua evoluzione, soggetto a continue trasformazioni e adattamenti. E’ influenzato dalle aspettative degli individui, dal contesto e dalla società in cui si trova.

E’ importante focalizzarsi sulle psicodinamiche che agiscono a livello di relazione, interazione e motivazioni degli individui. E’ importante indagare le fantasie, i desideri, i conflitti, le difese che caratterizzano i soggetti

le "patologie organizzative“ si sviluppano quando una specifica struttura di personalità incontra alcune caratteristiche organizzative, per esempio la tendenza alla "negazione dell’individualità" a favore di un conformismo, l’accentuazione della mediocrità, l’esclusione dell’imprevedibilità e i ripetuti tentativi di disincentivare la creatività, le innovazioni, le idee e le intuizioni individuali che potrebbero minare al controllo, alla prevedibilità e alla gestione degli eventi.

Le fonti di ansia nelle organizzazioni

1) Le frontiere organizzative: le frontiere dell’organizzazione hanno la funzione primaria di proteggere l’attività operativa dalle influenze esercitate dall’ambiente esterno, quando le frontiere sono mal disegnate o mal gestite possono creare stress o ansietà, in quanto viene a mancare la necessaria barriera protettiva all’incertezza e alla turbolenza esterna.

2) L’esercizio del potere: la dimensione del potere rappresenta un crocevia nodale particolarmente insidioso, in quanto l’esecuzione di ogni tipo di lavoro, dal più scontato a quello più complesso, apre in ogni occasione pericolosi interrogativi in tema di potere, anche il più banale: chiedere o rifiutare un consiglio, tentare o lasciarsi convincere, concedere tempo o prendersi tempo per riflettere, rendersi disponibile… Gli individui, secondo Hirschhorn, temono l’esercizio di autorità quando non hanno “…un’immagine di sé sufficientemente buona, cioè quando si sentono fondamentalmente cattivi…”

3) La dinamica di ruolo: l’incertezza sulla presa di ruolo può indurre ad esempio a sottovalutarsi e a non ritenersi all’altezza dei compiti affidati, sostenendo meccanismi di autoaccusa e di punizione che, non potendo proporsi come impulso positivo verso l’azione , vengono proiettate verso l’esterno

attribuendo ad altri il ruolo di persecutori.

AlessitimiaAlessitimia Incapacità ad utilizzare parole appropriate all’espressione delle

emozioni (Sifneos, 1973)

Nel contesto organizzativo, l’alessitimia si manifesta attraverso l’incapacità di distinguere e differenziare gli affetti, monotonia delle idee, impoverimento dell’immaginazione, mancanza di rappresentazioni simboliche, questo avviene per mascherare il senso di noia, indifferenza e frustrazione, come viene ampiamente descritto nel libro "Psicodinamica della vita organizzativa" di Quaglino.

Ket de Vries descrive questi soggetti che: "(…) tendono a negare e rifiutare l’esistenza dei sentimenti (…) data la loro capacità di rifiutare sentimenti non sperimentano conflitti intrapsichici, addirittura li ignorano. Il loro comportamento fisico è a volte quello di un robot".

Testi da consultare

Kets De Vries , M.F.R. (1989). Alexithymia in organizational life: The organization man rivisited. Human Relations, Vol 42 (12)

Kets de Vries, M.F.R. (1999). L'organizzazione irrazionale" Raffaello Cortina Editore.

Quaglino (1996). Psicodinamica della vita organizzativa. Raffaello Cortina Editore.

Dipendenza dal lavoro.

Coinvolgimento in un’attività incessante, l’incapacità di fermarsi, di godere del tempo libero e di oziare. Sono molto efficienti, si sentono i migliori e insostituibili, non sono mai soddisfatti del lavoro svolto, muovono molte e pesanti critiche contro se stessi. Sono sempre in attività, sviluppano un elevato livello di stress, l’unica soddisfazione deriva dal loro successo.

Spesso associato ai cosiddetti Comportamenti di tipo A (Rosenman, Friedman, 1977): fattori comportamentali di rischio di malattia coronarica come senso eccessivo di pressione del tempo, un eccesso coinvolgimento nel lavoro ed in attività a scadenza, espressioni motorie indicative di fretta ed urgenza, ostilità e cinismo, umore irritabile, tendenza alla fretta, alta competitività, elevato livello di aspirazioni

MOBBING un insieme di comportamenti violenti (abusi psicologici, angherie,

vessazioni, demansionamento, emarginazione, umiliazioni, maldicenze, ostracizzazione, etc.) perpetrati da parte di superiori e/o colleghi nei confronti di un lavoratore, prolungato nel tempo e lesivo della dignità personale e professionale nonché della salute psicofisica dello stesso. I singoli atteggiamenti molesti (o emulativi) non raggiungono necessariamente la soglia del reato né debbono essere di per sé illegittimi, ma nell'insieme producono danneggiamenti plurioffensivi anche gravi con conseguenze sul patrimonio della vittima, la sua salute, la sua esistenza.

Più in generale, il termine indica i comportamenti violenti che un gruppo (sociale, familiare, animale) rivolge ad un suo membro.

Si distingue, nella prassi, fra mobbing gerarchico e mobbing ambientale; nel primo caso gli abusi sono commessi da superiori gerarchici della vittima, nel secondo caso sono i colleghi della vittima ad isolarla, a privarla apertamente della ordinaria collaborazione, dell'usuale dialogo e del rispetto.

MOBBING Per potersi parlare di mobbing, l'attività persecutoria deve durare

più di 6 mesi e deve essere funzionale alla espulsione del lavoratore, causandogli una serie di ripercussioni psico-fisiche che spesso sfociano in specifiche malattie (disturbo da disadattamento lavorativo, disturbo post-traumatico da stress) ad andamento cronico.

La patologia psichiatrica più frequentemente associata è il disturbo dell'adattamento; esso si compone di una variegata sintomatologia ansioso-depressiva reattiva all'evento stressogeno. Fra le conseguenze rientrano la perdita d'autostima, depressione, insonnia, isolamento. Il mobbing è causa di cefalea, annebbiamenti della vista, tremore, tachicardia, sudorazione fredda, gastrite, dermatosi. Le conseguenze maggiori sono disturbi della socialità, quindi, nevrosi, depressione, isolamento sociale e suicidio in un numero non trascurabile di casi

BURNOUT

E’ l'esito patologico di un processo stressogeno che colpisce le persone che esercitano professioni d'aiuto (helping profession), qualora queste non rispondano in maniera adeguata ai carichi eccessivi di stress che il loro lavoro li porta ad assumere

Queste figure sono caricate da una duplice fonte di stress: il loro stress personale e quello della persona aiutata.

In tali condizioni può anche succedere che queste persone si facciano un carico eccessivo delle problematiche delle persone a cui badano, non riuscendo così più a discernere tra la propria vita e la loro. Caratteristici del burnout sono anche l'esaurimento emozionale, la depersonalizzazione, un atteggiamento spesso improntato al cinismo e un sentimento di ridotta auto-realizzazione

Fasi del BURNOUT

1. Preparatoria: è quella dell'entusiasmo idealistico che spinge il soggetto a scegliere un lavoro di tipo assistenziale.

2. Stagnazione: il soggetto, sottoposto a carichi di lavoro e di stress eccessivi, inizia a rendersi conto di come le sue aspettative non coincidano con la realtà lavorativa. L'entusiasmo, l'interesse ed il senso di gratificazione legati alla professione iniziano a diminuire.

3. Frustrazione: il soggetto affetto da burnout avverte sentimenti di inutilità, di inadeguatezza, di insoddisfazione, uniti alla percezione di essere sfruttato, oberato di lavoro e poco apprezzato; spesso tende a mettere in atto comportamenti di fuga dall'ambiente lavorativo, ed eventualmente atteggiamenti aggressivi verso gli altri o verso se stesso.

4. Apatia: l'interesse e la passione per il proprio lavoro si spengono completamente e all'empatia subentra l'indifferenza, fino ad una vera e propria "morte professionale".

Per approfondire

Manca Uccheddu, O., Viola A. (2008)

Il burnout in psicoanalisi. Fioriti

Editore, Roma.

BURNOUT

A livello comportamentale, affettivo e sintomatico, il soggetto tende a sfuggire l'ambiente lavorativo assentandosi sempre più spesso e lavorando con entusiasmo ed interesse sempre minori, a provare frustrazione e insoddisfazione, nonché una ridotta empatia nei confronti delle persone delle quali dovrebbe occuparsi. L'abuso di alcol, di sostanze psicoattive ed il rischio di suicidio sono elevati nei soggetti affetti da burnout

Organizzazione Organizzazione psicosomaticapsicosomatica

Relazione genitore-bambino:Relazione genitore-bambino:

ricchezza di scambi affettiviricchezza di scambi affettivi flessibilità negli adattamenti reciprociflessibilità negli adattamenti reciproci stabilità della relazione (sia in termini stabilità della relazione (sia in termini

di permanenza che di di coerenza)di permanenza che di di coerenza)

Il caregiver svolge il ruolo di Il caregiver svolge il ruolo di regolatore dell’equilibrio regolatore dell’equilibrio psicosomaticopsicosomatico (Kreisler, 1985) (Kreisler, 1985)

Disturbi psicosomatici Disturbi psicosomatici infantiliinfantili

Disturbi della sfera Disturbi della sfera digestivadigestiva

Disturbi della sfera Disturbi della sfera respiratoriarespiratoria

Disturbi della sfera Disturbi della sfera cutaneacutanea

Coliche, mericismo, Coliche, mericismo, vomitovomito

asma, asma, laringospasmolaringospasmo

eczema, alopeciaeczema, alopecia

Disturbi dell’alimentazioneDisturbi dell’alimentazionePeriodi criticiPeriodi critici

7-8 mesi: svezzamento7-8 mesi: svezzamento 2°-3° anno di vita: alimentazione 2°-3° anno di vita: alimentazione

autonomaautonoma

Disturbo dell’alimentazione Disturbo dell’alimentazione secondo la secondo la Classificazione Classificazione

Diagnostica 0-3Diagnostica 0-3

La difficoltà del bambino a stabilire La difficoltà del bambino a stabilire pattern regolari di alimentazione con pattern regolari di alimentazione con un’adeguata immissione di cibo e a un’adeguata immissione di cibo e a regolare la propria alimentazione con regolare la propria alimentazione con gli stati fisiologici di fame e sazietàgli stati fisiologici di fame e sazietà

Difficoltà di Difficoltà di accrescimentoaccrescimento

Peso corporeo al di sotto del quinto Peso corporeo al di sotto del quinto percentile rispetto ai valori normativi per percentile rispetto ai valori normativi per l’etàl’età

rallentamento nell’acquisizione del peso rallentamento nell’acquisizione del peso corporeo alla nascita al momento atuale che corporeo alla nascita al momento atuale che si colloca almeno due percentile al di sotto si colloca almeno due percentile al di sotto del valori normatividel valori normativi

rapporto peso corporeo/altezza per l’età al di rapporto peso corporeo/altezza per l’età al di sotto del 90%sotto del 90%

tali sintomi devono avere almeno la durata di tali sintomi devono avere almeno la durata di un meseun mese

I disturbi alimentari I disturbi alimentari nell’infanzianell’infanzia

La classificazione dimensionale La classificazione dimensionale di Irene Chatoordi Irene Chatoor

Disturbo alimentare dell’omeostasi Disturbo alimentare dell’omeostasi ((esordio: 0-3 mesiesordio: 0-3 mesi))

Disturbo alimentare dell’attaccamento Disturbo alimentare dell’attaccamento ((esordio: 2-8 mesiesordio: 2-8 mesi))

Disturbo alimentare di separazione o Disturbo alimentare di separazione o anoressia infantile (anoressia infantile (esordio: 6 mesi-3 esordio: 6 mesi-3 annianni))

Disturbo alimentare post-traumaticoDisturbo alimentare post-traumatico

Tabella criteri diagnostici categoriali anoressia nervosa

DSM-III (1980) Calo ponderale 25% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare

DSM-III-R (1987) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare Amenorrea da 3 mesi

DSM-IV (1994) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare Amenorrea da 3 mesi Sottotipi - con restrizioni - con abbuffate/eliminazione

ICD-10 (1992) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Amenorrea (F) Perdita della libido (M) Vomito autoindotto Lassativi e farmaci

Diagnosi associate all’anoressia nervosa

Episodio depressivo maggiore

Disturbo Ossessivo-Compulsivo: quando in un soggetto con Anoressia nervosa sono presenti ossessioni e compulsioni estranee al tema del cibo, della forma fisica o del peso corporeo (ad esempio ossessioni di contaminazione).

Fobia Sociale: quando, in un soggetto con Anoressia Nervosa, sono presenti fobie non correlate al comportamento alimentare (ad esempio ecessiva paura di parlare in pubblico).

Disturbo di Dismorfismo Corporeo: quando, in un individuo con Anoressia Nervosa è presente una tematica dismorfofobica non limitata ad una erronea percezione del corpo nella sua totalità o al peso (ad esempio, presenza di timore di avere il naso troppo grosso).

Fattori predisponenti a lungo termine individuali

il genere femminile, l’età (adolescenza, prima giovinezza), una storia di sovrappeso e di diete in età infantile e, in

particolare, intorno all’epoca della pubertà, alcune malattie croniche. tratti ossessivi di personalità, aspettative esasperate,

perfezionismo patologico, grandi difficoltà nel processo di separazione-individuazione,

fissazione all’infanzia e a forme di dipendenza e di controllo.

Le teorie biologiche ipotizzano che alla base dell’anoressia nervosa vi siano alterazioni delle funzioni ipotalamiche: vi sarebbe un eccesso di CFR (fattore di rilascio dell’ormone corticotropo) nel liquor di questi soggetti. Sono state rilevate anche disfunzioni di alcuni neurotrasmettitori come la dopamina, serotonina e noradrenalina che influenzerebbero l’appetito e la sazietà.

Fattori predisponenti a lungo termine familiari

l’anoressia nervosa è più frequente fra sorelle e le madri di anoressiche che nella popolazione generale. Questo dato è legato a fattori biologici oltre che ambientali

diversi lavori segnalano che il tasso di concordanza per le anoressiche gemelle monozigoti è significativamente più elevato di quello calcolato per le gemelle dizigoti (Ammaniti, 2002).

Disturbi affettivi, alcolismo dei genitori e obesità della madre sono indicati come altri possibili fattori di rischio.

La soggezione al mito del successo, il bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di compiere al meglio le prestazioni richieste, la dipendenza dal contesto e dell’ammirazione degli altri.

Le teorie genetiche che si basano su studi familiari sull’anoressia hanno evidenziato che esisterebbe una predisposizione genetica della malattia che potrebbe svilupparsi in particolari condizioni di stress emotivi. Nello specifico, studi di biologia molecolare hanno testato differenti geni candidati quali i geni che codificano per il recettore Y5 del neuropeptide Y, per il recettore della serotonina 5HT2A, per il trasportatore della serotonina 5-htt, per il recettore beta3-adrenergico; i risultati ottenuti non sono però conclusivi (Galimberti, 2003).

La famiglia anoressica (Minuchin)

rigidità : profondo impegno nel mantenimento dei modi abituali di interazione. Questo atteggiamento determina ed è contemporaneamente causa della grossa difficoltà in cui queste famiglie vengono a trovarsi nei periodi in cui cambiamento e crescita sono necessari.

mancanza di risoluzione del conflitto: soglia molto bassa di tolleranza al conflitto che viene in genere negato e/o smussato.

coinvolgimento dell’individuo sintomatico in un conflitto dei genitori. In queste famiglie, la ragazza anoressica viene frequentemente “utilizzata” come attenuatrice dei dissapori e dei conflitti coniugali.

La sua efficacia come “ regolatrice dell’equilibrio” interno della famiglia rinforza in tal modo sia la persistenza del sintomo sia i particolari aspetti dell’organizzazione familiare da cui esso deriva.

Fattori predisponenti a lungo termine sociali e culturali

la competitività esasperata la richiesta di prestazioni straordinarie l’esaltazione della magrezza

Fattori precipitanti

separazioni e perdite alterazioni dell’omeostasi familiare nuove richieste ambientali esperienze sessuali minacce alla stima di sé. una malattia fisica acuta o un

incidente

Fattori di autoperpetuazione

i vantaggi secondari legati alla malattia (richiamo di attenzione su di sé, evitamento di situazioni sessuali e sociali angosciose);

gli effetti del digiuno e della perdita di peso che tendono a perpetuare i sintomi per via di un feedback negativo (Polivy, Herlan, 1985; Polivy, 1996): accentuano la concentrazione sul cibo, il corpo e il mangiare; aggravano o determinano le distorsioni nella percezione dell’immagine corporea e dei segnali interni.

i fattori iatrogeni: alcuni interventi medici possono favorire lo scatenamento, il mantenimento o l’aggravamento dell’anoressia. La prescrizione di diete, più o meno drastiche, in età adolescenziale ad esempio, senza adeguata valutazione dei fattori di rischio può avviare l’inizio della malattia (Ammaniti, 2002).

Criteri diagnostici per la bulimia nervosa DSM IV

A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:  1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore) una

quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;

  2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non

riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

  B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento

di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

  C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media

almeno due volte alla settimana, per tre mesi.  D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso

corporei.  E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia

Nervosa.

Criteri diagnostici per la bulimia nervosa DSM IV

    Specificare il sottotipo:  Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di

Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

  Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio, attuale il

soggetto ha utilizzato regolarmente comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Diagnosi associate alla bulimia nervosa

Sintomi depressivi (ad es. ridotta autostima) o Disturbi dell’Umore (in particolare Distimia e Depressione Maggiore);

Sintomi d’ansia (ad es. paura nelle situazioni sociale) o Disturbi d’Ansia

Abuso di sostanze o Dipendenza, in particolare da alcool e da stimolanti (in un terzo dei casi);

Uno o più Disturbi di Personalità (in un terzo/la metà dei casi); il Disturbo di Personalità più spesso diagnosticato è il Disturbo Borderline di Personalità. Nei soggetti con Bulimia Nervosa sottotipo con Condotte di Eliminazione, è presente un maggior numero di sintomi depressivi ed una maggiore preoccupazione per la forma fisica e per il peso corporeo rispetto ai soggetti con Bulimia Nervosa sottotipo senza condotte di Eliminazione.

I disturbi del sonnoI disturbi del sonnoInternational Classification of Sleep International Classification of Sleep

Disorders: Diagnostic and Coding Manual Disorders: Diagnostic and Coding Manual (1990)(1990)

DissonnieDissonnie: riscegli notturni e/o difficoltà ad : riscegli notturni e/o difficoltà ad addormentarsi o eccessiva sonnolenzaaddormentarsi o eccessiva sonnolenza

ParasonnieParasonnie: pavor nocturnus, incubi : pavor nocturnus, incubi notturni e disturbi da movimenti ritmici notturni e disturbi da movimenti ritmici ripetitivi (dondolarsi e/o battere la testa)ripetitivi (dondolarsi e/o battere la testa)

Disturbi del sonno associati a Disturbi del sonno associati a patologie medico-psichiatrichepatologie medico-psichiatriche (la più (la più frequente nell’infanzia è la sindrome da frequente nell’infanzia è la sindrome da apnea notturna)apnea notturna)

Il disturbo da terrore del sonno Il disturbo da terrore del sonno (DSM-IV)(DSM-IV)

Episodi ricorrenti d brusco risveglio dal sonno Episodi ricorrenti d brusco risveglio dal sonno che di solito si verifica durante il primo terzo del che di solito si verifica durante il primo terzo del principale episodio del sonno, e insorge con principale episodio del sonno, e insorge con grida di pauragrida di paura

Paura intensa e segni di iper-attività del SNA, Paura intensa e segni di iper-attività del SNA, come tachicardia, tachipnea, e sudorazione come tachicardia, tachipnea, e sudorazione durante ciascun episodiodurante ciascun episodio

Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante l’episodioaltri di rassicurare la persona durante l’episodio

Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno e Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno e c’è amnesia per l’episodioc’è amnesia per l’episodio

Il disturbo da terrore del sonno Il disturbo da terrore del sonno (DSM-IV)(DSM-IV)

Gli episodi causano disagio clinicamente Gli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione del significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo di funzionamento sociale, lavorativo di altre aree importantialtre aree importanti

L’alterazione no dovuta agli effetti L’alterazione no dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es. fisiologici diretti di una sostanza (ad es. una sostanza di abuso, un farmaco) o una sostanza di abuso, un farmaco) o da una condizione medica generaleda una condizione medica generale

Il disturbo da incubi (DSM-IV)Il disturbo da incubi (DSM-IV) Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale

o da sonnellini con ricordo dettagliati di sogni o da sonnellini con ricordo dettagliati di sogni prolungati ed estremamente terrorizzanti, che prolungati ed estremamente terrorizzanti, che di solito comportano una minaccia alla di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’auto-stima i sopravvivenza, alla sicurezza o all’auto-stima i risvegli si verificano generalmente durante la risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo di sonno.seconda metà del periodo di sonno.

Al risveglio dai sogni terrorizzanti la persona Al risveglio dai sogni terrorizzanti la persona diventa rapidamente orientata e vigile (in diventa rapidamente orientata e vigile (in contrasto con la confusone e il contrasto con la confusone e il disorientamento osservati nel disturbo da disorientamento osservati nel disturbo da terrore nel sonno e in certe forme di epilessia)terrore nel sonno e in certe forme di epilessia)

Il disturbo da incubi (DSM-IV)Il disturbo da incubi (DSM-IV)

L’esperienza onirica o il disturbo del sonno L’esperienza onirica o il disturbo del sonno risultante dai risvegli provocano disagio risultante dai risvegli provocano disagio clinicamente significativo o menomazione clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.altre aree importanti.

Gli incubi non ricorrono esclusivamente Gli incubi non ricorrono esclusivamente durante il decorso d un altro disturbo durante il decorso d un altro disturbo mentale (ad es., u delirium o disturbo post-mentale (ad es., u delirium o disturbo post-traumatico da stress) e non sono dovuti traumatico da stress) e non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o una condizione medica generaleo una condizione medica generale