DISPENSE DI BIOCHIMICA CLINICA PROF.SSA ELENA ZOCCHI

1-SANGUE

1. Esame emocromocitometrico 2. Profilo elettroforetico delle proteine del siero e suo significato diagnostico 3. Enzimi plasmatici di interesse diagnostico 4. Non-protein nitrogen 5. Elettroliti Parametro Nome Valori di riferimento Cause di anormalità

WBC White Blood Cells

6-12x103/µl; 50% neutr.; 35% linf.; 4% mono; 1%eosino.; 0.5% basof.

infezioni; leucemie; processi infiamm.

RBC Red Blood Cells

4.5-5.5x106/µl (m) 4-5x106/µl (f) reticolociti 0,5-1,5%

anemie; leucemie

HGB Hemoglobin 12-15 g/100ml anemie

HCT Hematocrit 35-45% anemie; emo-concentrazione

MCV Mean Corpuscular Volume

80-100 µm3 β-talassemia; Sideropenia (microcitemia) deficit B12/folato (macrocitemia)

MCHC Mean Corpuscular Hemogl. Conc.

32-36 g/dl Anemie ipocromiche

RDW Red Cell Distribution Width

11-16% Anemia sideropenica e megaloblastica

PLT Platelets 150-400x103/µl Aplasia, leucemie, CID

MPV Mean Platelet Vol.

7-10 fL Plt grandi=+giovani e funzionali

Elettroforesi proteine del siero

Migrazione Proteine Funzione

Pre-albumina Pre-albumina Indicatore nutrizionale Lega retinolo e ormoni tiroidei

Albumina Albumina Maggiore contributo alla pressione oncotica (3,5-5g/100ml) Trasporta bilirubina, steroidi, ac.grassi, farmaci…

α1-antitripsina (90% del totale!)

Inibitore proteasi. Aumenta nell’infiammaz.; deficit congenito causa cirrosi e enfisema giovanili

α1-lipoproteine (HDL) Trasporto lipidi (colesterolo)

α1-antichimotripsina Inibisce serin-proteasi. Aumenta nell’infiammaz.

α1-globuline

α1-glicoproteina acida Fase acuta infiammaz.

Aptoglobine Legano emoglobina. Aumentano nell’infiammaz.

Ceruloplasmina Inibitore perossidasi

α2-globuline

α2-macroglobulina Inibitore trombina, pepsina, tripsina. Aumenta nella nefrosi.

Pre-β lipoproteine (VLDL) Trasporto lipidi (trigliceridi) β-globuline

Transferrina Trasporto ferro. Aumenta nell’anemia sideropenica.

Proteine tot. siero: 6,5-8,3 g/dL

Emopexina Lega l’eme. Diminuisce nelle anemie emolitiche.

β-lipoproteine (LDL) Trasporto lipidi (colesterolo)

β2-microglobulina Componente antigene HLA I. Aumenta nell’infiammaz. e diminuita clearance renale

fibrinogeno Precursore fibrina

Complemento (C1,3,4) Risposta immune. Aumenta nell’infiammaz.

Proteina C reattiva (CRP) Norm. assente, compare in fase acuta infiammaz. Opsonizza batteri e funghi, chemoattrattore.

γ-globuline Ig G-A-M-D-E Anticorpi. Picco monoclonale nel mieloma. Aumento policlonale nelle infezioni/infiammaz. croniche

Alcuni profili elettroforetici tipici:

Principali enzimi di interesse diagnostico presenti nel siero

Enzima Patologia Valori di riferimento

Fosfatasi acida (ACP) pH 5

Carcinoma prostatico (ACP tartrato-sensibile)

2.5-12 U/L (m) 0.2-5 T.S. 0.3-9 U/L (f)

Alanina transaminasi (ALT o GPT)

Danno epatocellulare (+ specif. della AST) enzima citosolico

5-35 U/L

Fosfatasi alcalina (ALP) pH 9-10

Danno epatobiliare ostruttivo, danno osseo (riparaz. fratture, accrescimento, osteosarcoma)

30-90 U/L

Amilasi (AMS) Pancreatite acuta; parotite 90-280 U/L

Aspartico transaminasi (AST o GOT)

Danno epatocellulare o muscolare (cardiaco!); enzima mitocondriale

5-35 U/L AST/ALT<1 epatite acuta AST/ALT>1 cirrosi (alcolica)

Creatina cinasi (CK) Isoenzimi: CK-MM, -MB, BB

Danno muscolare (trauma, distrofia)/miocardio/cerebrale

15-160 U/L

γ-glutamil transferasi (γ-GT)

Patologie epatobiliari ostruttive; alcolismo; pancreatite

5-30 U/L

Lattico deidrogenasi (LDH) Isoenzimi: LDH-1 → 5

Infarto miocardio, danno epatocellulare, carcinoma

L → P 100-225 U/L P → L 80-280 U/L

Lipasi (LPS) Pancreatite acuta 0-1 U/L

Dosaggio enzimatico richiede: q eccesso di substrato/coenzima (cinetica di ordine zero → misura nella fase di linearità d.

reazione!) q pH e temp. costanti q ev. uso di reazioni accoppiate q dosaggio “a tempo” o in cinetica

q attività enzimatica espressa in unità internaz. (U) = quantità di enzima che trasforma 1 µMole di substrato al min in condizioni specifiche (temp, pH, [S], ecc.); di solito U/L

q importante: standardizzazione metodo in laboratori di analisi diversi q dosaggi spettrofotometrici con sistemi automatizzati

Isoenzimi di interesse diagnostico

Isoenzima Tessuto Patologia

CK-MM Cuore e muscolo schel. Infarto mioc.; traumi muscol

CK-MB Cuore e muscolo schel. Infarto mioc.; distrofia muscol

CK-BB Separaz. elettroforetica; RIA

Cervello Accidenti cerebrovascolari, shock, tumori cerebrali

LDH-1 Cuore; RBC (emolisi rende campione inidoneo!)

Infarto mioc.; emolisi (LD1>LD2)

LDH-2 (norm. maggioritario)

Rene Infarto renale

LDH-3 Polmone, linfociti, pancreas Danno polmonare (embolia, polmonite), linfocitosi, pancreatite

LDH-4 e -5 Separaz. elettroforetica

Fegato e muscolo Danno epatocell./muscolare

Quasi sempre si analizza un pannello di enzimi e non un enzima solo! Es. Time-course attività enzimatica nell’infarto del miocardio (VEDI ANCHE CUORE)

Enzima

Inizio aumento

(h)

Picco di attività

Aumento rispetto al

basale

Durata dell’elevazione

(gg.)

CK 4-8 12-24 5-10 3-4

CK-MB 4-8 24-38 5-15 2-3

AST 8-12 24 2-3 5

LDH 12-24 72 2-3 10

LDH1>LDH2 (flipped pattern)

12-24 5

Principali componenti dell’azoto non proteico del plasma Composto % del

totale Concentrazione plasmatica

Patologie con aumento della conc. plasm.

Urea (BUN) filtrata dal glom. e non riassorbita dal tubulo (riassorb. passivo → ricircolo entero-epatico)

45 7-18 mg/100 ml (2-6 mM) dosaggio enzimatico (ureasi/GluDH)

Pre-renali: shock, emorragia, insuff. cardiaca Renali: insuff. renale acuta e cronica Post-renali: ostruzione vie urinarie

Aminoacidi 20

Acido urico filtrato dal glom, riassorbito dal tubulo prox. e secreto dal tubulo dist.

20 3.5-7 mg/100 ml Dieta, gotta, terapia antiblastica, glicogenosi* * acido lattico e corpi chetonici competono per escrezione tubulare con ac. urico

Creatinina filtrata dal glom.

5 0.5-1 mg/100 ml Danno renale glomerulare (clearance cr.); conc. plasm. aumenta solo se >50% funzione deteriorata!

Creatina 1-2 Danno muscolare (distrofia, traumi)

Ammoniaca 0.2 20-60 µg/100 ml (30 µM)

Insufficienza epatica, sindr. di Reye, deficit genetico enzimi ciclo urea

METABOLISMO DEL FERRO

Valori di riferimento (siero): no citrato/EDTA, no emolisi! Fe

µg/dl Transferrina

mg/dl % saturazione Ferritina

µg/L

maschi 65-170 200-400 20-55 20-250

femmine 50-170 200-400 10-50 10-120

Carenza di Fe: gravidanza, allattamento, emorragie (occulte!) Eccesso di Fe (emocromatosi) : idiopatica, da eccessivo assorbim. ⇓ sec. a trasfusioni ripetute (anemie emol.) generazione radicali O2 → danno tissutale (epatico, cardiaco, pancreatico) Modificazioni dei valori rel. al Fe sierico in alcune patologie

Patologia Fe siero

Transferrina

% saturaz.

Ferritina

Sideropenia

↓

↑

↓

↓

Emocromatosi

↑

↓

↑

↑

Malnutrizione

↓

↓

↓

↓

Neoplasie Infez. croniche

↓

↓

↓

↑

q è un metabolismo “a circuito chiuso”

q contenuto totale c.a. 4g (“un chiodo”)

q fabbisogno dietetico c.a. 10 mg/die (assorbimento solo 10%!)

q Fe2+/3+ è presente in : eme (Hb, Mb, citocromi); centri Fe/S; mieloperossidasi (PMN → ROS → killing); perossidasi e catalasi (radical scavengers); ossidasi cit. P450-dip. (metab. steroidi, eicosanoidi, ac. biliari, farmaci)

EMOGLOBINA Embionale : Gower 1 (zeta2epsilon2) Gower 2 (alfa2epsilon2) Dopo 8a settimana: Portland (zeta2gamma2) Alla nascita: 60-70% HbF (alfa2gamma2) e 30% A1 HbF ha maggiore affinità per O2 dell’HbA perché lega meno saldamente 2,3BPG Entro 9 mesi HbF diventa <1% Adulto: HbA1 (alfa2beta2) 95% HbA2 (alfa2delta2) <3% HbF (alfa2gamma2) <1% Le diverse emoglobine normali e patologiche si separano per elettroforesi di emolisato fresco su: a) acetato di cellulosa a pH 8,4 (screening) [origine (-)…A2/C/E… S/D/G… F… A1 (+)] “Accelerated - Fast - Slow - Crawl” or “A Fat Santa Claus” b) agar-citrato a pH 6,0 (conferma diagnosi; separa C da A) [ (+) HbC…S… origine... A/D/G/E…..F (-)] Emoglobinopatie: difetti qualitativi catene globiniche Geni catene alfa: 4, 2 su ciascun cr. 16 Geni catene beta/gamma/delta: 2, 1 per ciascun cr. 11

Emoglobino-patia

Mutazione Meccanismo Sintomatologia Elettroforesi Hb

Anemia falciforme (HbS) Mutazione non estinta perché eterozigosi protegge da infezione da Plasmodium falciparum

aa. n°6 catene beta Glu →Val africani e afro-americani (1/500 nati HbSS; 10% popolazione HbAS) Possibile diagnosi prenatale su DNA villi coriali

deossi HbS forma polimeri che distorcono il GR (falciforme, “sickle cells”)

trombosi piccoli vasi e infarti multipli (crisi dolorose) auto-splenectomia Esami lab: (omozigote) anemia normocitica e normocromica, reticolocitosi

Omozigote: 80% HbS (tra HbA1 e A2) test solubilità Na-ditionito (tamp fosfato) positivo 2-20% HbF 2-4% HbA2

HbC aa. n°6 catene beta (Glu → Lys Prevalenza: ovest Africa (18-28%) (anche in Italia)

HbC deossigenata forma pseudo-cristalli esagonali nei GR (a bersaglio, “target cells”)

(solo omozigote): anemia lieve, splenomegalia e dolori addominali

(agar citrato) 90%HbC migra con A2 su acetato cell.

HbSC Entrambi geni beta mutati: uno codifica x HbS, l’altro x HbC→ no Hb A

simile a HbS (agar citrato) 50%HbC e 50%HbS (no HbA)

HbE aa. n°26 catene beta (Glu→Lys) sud-est Asia (20 milioni individui!), spesso associata a talassemia

(solo omozigote): anemia lieve e microcitemia, presenza di cell. bersaglio

su acetato cell. HbE migra con A2; su agar citrato migra con A

Talassemie: difetti quantitativi catene globiniche

Talassemia Mutazione Forme cliniche Elettro. Hb

Alfa- talassemie Africa, India, MedioOriente

di solito, delezione genica α-Thal 1 2 geni mutati sullo stesso cromosoma omozigote→no sintesi catene alfa α-Thal 2 1 gene mutato su un cromosoma omozigote→rimangono 2 geni “buoni” doppia eterozigosi α -Thal 1 / α -Thal 2 3geni mutati su 2 cromosomi →rimane 1 gene “buono”

α-Thal 1 omozigote: 4 geni mutati→morte intra- uterina: HbBart(γ4) (alta affinità per O2 →ipossia tessuti) doppia eterozigosi α-Thal 1 / α-Thal 2: 3 geni mutati → malattia da HbH (β4) anemia emolitica moderata 2 geni mutati (sullo stesso o su 2 cr.)→ α-talassemia minor (moderata anemia microcitica ipocromica) 1 gene mutato→asintom

100% HbBart 5-30% HbH 10-20% Hb Bart alla nascita 2-10% Hb Bart alla nascita 1-2% Hb Bart alla nascita

Beta-Talassemie area Mediterraneo

varie (trascrizione, maturazione, traduzione mRNA) β1 ridotta sintesi catene betaβ 0 nessuna sintesi catene beta

Talassemia minor: eterozigosi β1 o β0 asintomatica: anemia microcitica, ipocromica (diagnosi diff. con anemia sideropenica); Talassemia major (morbo di Cooley): omozigosi β1 o β0 anemia grave, espansione midollo emopoietico con deformità ossee, epato-spleno-megalia, col tempo sovraccarico di Fe da trasfusioni ripetute

2-8% HbA2 ; >2%HbF (variabile), il resto HbA 95% HbF; 1-6% HbA2, no HbA (β0)

CATABOLISMO DELL’EMOGLOBINA (vedi anche fegato)

ELETTROLITI La misura della concentrazione di soluti nel plasma (urine) è l’osmolalità (Moli di soluto/Kg di soluzione). Talvolta si usa l’osmolarità (Moli soluto/L soluz.). Si misura con l’osmolarimetro (misura l’abbassamento della T di congelamento). L’osmolarità del plasma è il parametro cui risponde l’ipotalamo con la produzione di ADH (riassorbimento acqua dai dotti collettori renali) e con il senso di sete (aumentata introduzione di acqua). Siero: 275-295 mOsml/Kg Urine (24h) : 300-900 mOsmol/Kg

Elettrolita Concentrazione siero Concentrazione urine (24h)

Na+ (il catione + abbondante nei fluidi extracell)

135-145 mEq/L 40-200 mEq

K+ (il catione + abbondante nei fluidi intracell)

3.4-5 mEq/L 25-125 mEq

Cl- (l’anione + abbondante nei fluidi extracell)

98-106 mEq/L 110-250 mEq

HCO3- 22-26 mM (sangue intero) riassorbito ~ tutto

Ca2+ 4.5-5.5 mg/100ml (1.1-1.3 mM)

1.2-3 mEq

Mg2+ 1.2-2 mEq/L (0.6-1 mM)

6-10 mEq

PO43- 2.7-4.5 mg/100 ml

(0.9-1.4 mM) 13-42 mMoli 0.4-1.3 g

2-TEST DI FUNZIONALITA’ EPATICA

1. cenni di fisiologia e anatomia 2. enzimi (AST, ALT, GGT, AP), Bilirubina, prot. siero, fatt. coagul. 3. alcuni quadri diagnostici (epatiti virali, alcolismo, malattie da accumulo)

Principali funzioni del fegato q Ruolo centrale metabolismo glucidico, lipidico, proteico q Metabolismo bilirubina e produzione bile q Detossificazione di composti endogeni (bilirubina, ormoni) ed esogeni (farmaci) q Sintesi di proteine del plasma (trasporto) q Sintesi di tutti i fattori della coagulazione (tranne VIII-vWF): vit K dipendenti (2°, 7°, 9°,

10°) q Deposito di glicogeno, vit. B12, vit. A,D,E,K

Circolazione epatica Il fegato riceve sangue dall’arteria epatica e dalla vena porta (= sangue refluo dall’intestino) Quindi: il fegato è il primo organo a ricevere il sangue che contiene i prodotti dell’assorbimento digestivo. Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari

Enzima Valori di riferimento Significato diagnostico

AST (SGOT) mitocondriale

5-35 U/L Anche in muscolo/cuore Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico cronico in malattie da accumulo

ALT (SGPT) citosolica

5-35 U/L + specifica per danno epatico acuto (aumenta anche di 100 volte!) screening epatite

AST/ALT ≅ 1 <1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!)

γGT trasporto aa. polo biliare

5-30 U/L Epatopatie biliari ostruttive ; neoplasie epatiche prim. o metast. Aumenta in parallelo con ALP Screening alcolismo (con MCV)

ALP fosfatasi alcalina

30-90 U/L Epatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a 10 volte); accrescimento, fratture ossee, osteosarcoma, metastasi ossee

Alcolismo cronico L’abuso di alcol (50 g etanolo al giorno per 10 anni) compromette la funzione epatica (steatosi → epatite → cirrosi). Danno cellulare è dovuto a ossidazione etanolo ad acetaldeide e formazione di addotti acetaldeide-proteine (base di Schiff).

Indicatori di laboratorio di abuso di alcol: γGT (aumenta prima di altri segni di sofferenza epatica) AST (aumento indica danno epatico in atto) AST/ALT >2 HDL elevate MCV aumentato Bilirubina q prodotto di degradazione dell’emoglobina (200-300 mg/die) q principale pigmento della bile q si forma nei macrofagi di milza e midollo dalla emoglobina (Fe riciclato!) q bilirubina (insolubile!) veicolata dall’albumina raggiunge il fegato, viene coniugata con ac.

glucuronico (bil. diretta) ed escreta nella bile → intestino → feci q batteri intestinali ossidano bil. a urobilinogeno q urobilinogeno è in parte riassorbito dal circolo entero-epatico e finisce nelle urine

(urobilina) Valori di riferimento bilirubina tot. 0.2-1 mg/100ml siero (3-17 µM); assente nelle urine indiretta (= non coniugata) 0.7-0.8 mg/100ml (3-14 µM) diretta (= coniugata) 0-0.2 mg/100ml (0-3 µM)

Catabolismo dell’emoglobina Escrezione della bilirubina

Sintesi e coniugazione della bilirubina

Quando bil >2 mg/dl compare ittero (ingl. jaundice)

Tipo di ittero Cause e tipo di bil. aumentata

Pre-epatico Emolisi ( ↑ produzione bilirubina) ↑ bil non coniugata (indiretta)

Epatico (difetto captazione, coniugazione o escrezione)

Deficit cong. Glucuronil- transferasi; insufficienza epatica; necrosi epatica; epatopatie acute e croniche; neoplasie primitive e secondarie

↑ bil non coniugata (indiretta)

Post-epatico Ostruzione biliare ↑ bil coniugata (diretta)

Neonatale Fisiologico x ↑demoliz. eritrociti e insufficiente coniugaz. epatica (1% dell’attività enzimatica dell’adulto) ↑ bil non coniugata (indiretta) transitorio (3-5 gg) con bil ≤ 6-7 mg% fototerapia se bil >15 mg/dl (isomerizzaz. e ciclizzaz. ↑ solubilità) (ev. exanguinotrasfusione) Aumenta in malattie emolitiche (incompatibilità Rh/AB0, deficit G6PD), epatopatie, pre-termine. Gravi conseguenze neurologiche ittero non trattato (precipitaz. bil. nei nuclei della base cranica!)

Modificazione delle proteine del siero in alcune epatopatie

Patologia Albumina α-globuline β-globuline γ-globuline

Epatite acuta N o poco ↓ N o poco ↑ Poco ↑ ↑

Epatite cronica attiva (autoimmune)

↓↓

N

↑

↑↑

Cirrosi ↓ ↑ ↑↑ ↑

Ostruzione biliare extraepatica

N

N o poco ↑

↑

N

Patologia epatica Test Risultato

Bilirubina ↑ ALP ↑ γGT ↑

Colestasi

Colesterolo ↑ ALT ↑ AST ↑ Albumina ↓ Colesterolo ↓

Danno epatocellulare

PT ↑

3-TEST METABOLISMO GLUCIDICO q riassunto ormoni che regolano glicemia q cause di iper- e ipo-glicemia q criteri diagnostici diabete mellito q esami di lab. nella chetoacidosi diabetica; test di tolleranza al glucosio; emoglobina

glicosilata; corpi che tonici Fabbisogno giornaliero di glucoso Il glucoso è introdotto con la dieta come saccaroso (glucoso + fruttoso). q Tessuti che dipendono dalla glicolisi anaerobia per produrre ATP: (40 g/die)

eritrociti, cristallino, cornea, midollare rene, leucociti, fibre muscolari bianche q Cervello (120 g/die)

Fabbisogno totale : 160 g/die (60-80g dalla dieta; 100g dal fegato attraverso glicogenolisi e gluconeogenesi) Profilo glicemico giornaliero normale ~ costante, nonostante la discontinuità di introduzione del glucosio con l’alimentazione, per la capacità del fegato di utilizzare glucosio nei periodi di glicemia elevata e produrre glucosio quando viene meno l’apporto alimentare. Glicemia normale 70-110 mg/100 ml siero (~5 mM) Ormoni che controllano la glicemia

Organo Ormone Azione Effetto su glicemia

Insulina 2-16 µU/ml (~40 pM) raggiunge un piccodi 6-10 volte il basale dopo 30 o 60 min da carico di glucosio

↑ Ingresso glucosio (tranne fegato, cervello, RBC) ↑ glicolisi, glicogenosintesi epatica e sintesi ac. grassi ↓ Lipolisi e gluconeogenesi

↓

Glucagone 50 pg/ml (~ 2pM)

↑ glicogenolisi e gluconeogenesi epatiche ↑ Lipolisi

↑

Pancreas

Somatostatina ↓ rilascio di insulina, glucagone e ormoni ipofisari (impedisce oversecrezione)

Adrenalina ↑ Glicogenolisi muscolare e lipolisi ↑ Surrene

Cortisolo ↑ Gluconeogenesi da aa. Antagonista dell’insulina

↑

ACTH ↑ Rilascio di cortisolo e lipolisi ↑ Ipofisi

GH Antagonista dell’insulina ↑

Tiroide Tiroxina ↑ Glicogenolisi e gluconeogenesi epatica ↑ Assorbimento intestinale di zuccheri

↑

Principali cause di iper- (>120 mg%) e ipo-glicemia (<50 mg%) Iperglicemia Ipoglicemia

Transitoria Stress emotivo/fisico acuto Shock Infarto miocardio Convulsioni Epatopatia grave Feocromocitoma

Farmaci (salicilati, β bloccanti) Alcolismo Sepsi Epatopatia grave Glicogenosi

Persistente Diabete mellito Sindrome di Cushing (iperattività surrene) Acromegalia (ipersecrez. GH) Ipertiroidismo Obesità

Insulinoma Glicogenosi tipo I

Il diabete mellito è la causa + frequente di iperglicemia persistente !

Tipo di diabete

Patogenesi Manifestaz. cliniche Trattamento

Insulino- Dipendente (IDDM) o Tipo I

Distruzione autoimmune cellule β (autoanticorpi anti- insulina/cell. β nel 95% dei casi) Deficit insulinico assoluto (risp. a glucagone): ↑↑ Gluconeogenesi e lipolisi → chetosi

Poliuria polidipsia polifagia dimagrimento chetosi → acidosi Coma chetoacidosico

Insulina, dieta, attività fisica, monitoraggio glicemia: auto-test 3xdie glicemia a digiuno Hb glicosilata ogni 4-6 mesi

Insulino- indipendente (NIDDM) o Tipo II

Insulino-resistenza associata a ridotta secrez. insulinica Deficit insulinico relativo (no chetoacidosi)

Asintomatico, esordio graduale (faticabilità, infezioni ricorrenti, storia di diabete gestazionale) No chetosi Coma iperosmolare non acidosico

Ipoglicemizzanti orali o insulina; dieta, regolare attività fisica, monitoraggio: auto-test glicemia a digiuno Hb glicosilata ogni 4-6 mesi

Criteri di diagnosi del diabete mellito 1- sintomi del diabete + glicemia random ≥ 200 mg/dl 2- glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl 3- glicemia dopo test tolleranza al glucosio (~75g orali) ≥ 200 mg/dl dopo 2 ore 2 su 3 di questi criteri per fare diagnosi di diabete Valori borderline: impaired fasting levels (110-130 mg/dl) impaired GTT (2 h) (140-200 mg/dl) Glicemia a digiuno: dosaggio nel plasma/siero dopo 12 ore di digiuno (70-110 mg/dl) (princ. test screening diabete) Glicemia “Random”: 130-140 mg/dl Glicemia 2 ore dopo il pasto: usata per monitoraggio, non utile ai fini diagnostici (dipende dall’apporto di carboidrati nel pasto!) deve essere tornata normale dopo un aumento tra 60-90 min Test di tolleranza al glucosio*: standardizzato! q Dieta: deve includere 150g/die di carboidrati nei 3 giorni precedenti l’esame (induzione

enzimatica) q Farmaci: salicilati, diuretici, anticonvulsivanti riducono secrez insulina; contraccettivi orali

→ resistenza all’insulina q Alcol: no alcol per 3 giorni pre-esame q Malattie: no febbre, no malattie (2 sett.), no infarto mioc. (6 sett.), traumi, infez., ecc. q Attività fisica: no degenza a letto (altera GTT) q Digiuno: per 12 ore prima del test (no fumo, alcol, esercizio fisico)

Test: al mattino introduz. di 1.75g glucosio/Kg di peso (bevanda) e prelievi di sangue ogni h per 3 h Valori normali: picco glicemico dopo 30 min, ritorno alla normalità dopo 2 ore *Glucose tolerance test (GGT) Metodi di dosaggio glicemia/glicosuria metodo chimico (non specifico per glucosio; zuccheri riducenti riducono Cu3+ a Cu2+ in alcali; cartine!) metodo enzimatico (glucosio ossidasi o esocinasi; specifico!) emoglobina glicosilata (di elezione per monitoraggio di lungo termine) una frazione dell’HbA si lega al glucosio stabilmente (HbA1A/B/C) attraverso base di Schiff tra NH2-term catene β e C1 del glucoso è espressione della glicemia delle ultime 6-8 settimane (dosare ogni 4-6 mesi) dosaggio elettroforetico o cromatografico; valori normali <6-7% Metodi di dosaggio corpi chetonici (acetone, acetoacetato, β-idrossibutirrato) metodo chimico: acetoacetato (solo lui!) reagisce con nitroprussiato di sodio dando composto di colore viola (cartine urine) metodo enzimatico per acetoacetato e β-idrossibutirrato

Chetogenesi epatica nel diabete q molto maggiore nel diabete che nel digiuno q dovuta a elevato rapporto glucagone/insulina

Valori ematochimici nella chetoacidosi diabetica e nel coma ipoglicemico

Test di laboratorio Chetoacidosi diabetica

Overdose di insulina

Coma iperosmolare non

acidosico Siero glucosio ↑↑ ↓↓ ↑↑↑

(>500 mg/dl) Corpi chetonici (1.5 mg/dl)

↑↑ (100x)

assenti assenti

pH (7.43)

↓↓ (7.05)

N N

HCO3-

(iperventilaz.) ↓↓ N N

Na+ ↓ (poliuria)

N N

Osmolalità 295 mOsm/Kg

↑↑ (350 mOsm/Kg)

N ↑↑↑

BUN (disidrataz.)

↑ N ↑

Urine glucosio (norm. assente)

↑↑ assente ↑↑↑

Corpi chetonici (norm. assenti)

↑↑ assenti assenti

Segni chimico-clinici del diabete di tipo I

Vasculopatia diabetica (tipo I e tipo II) La macroangiopatia diabetica (arteriosclerosi accelerata) è la causa di: q arteriopatie periferiche (claudicatio intermittens ) q cardiopatia ischemica (angina; infarto) q malattie cerebrovascolari (attacchi ischemici transitori (TIA), emorragie cerebrali; ictus )

La microangiopatia diabetica è causata dalla iperglicemia cronica che danneggia l’endotelio vasale: q retinopatia q nefropatia (microalbuminuria predittiva!) q neuropatia (sensitivo/motoria)

Diabete gestazionale q è una forma di diabete che insorge in gravidanza e termina, generalmente, con la fine di

questa q una fra le complicanze più frequenti della gravidanza (2-5%), seconda solo all'ipertensione

(5-10%) q dovuto a produzione di ormoni (Lattogeno Placentare, cortisolo e prolattina) che

interferiscono con l'azione dell'insulina. In donne predisposte questa interferenza è molto accentuata e determina l'insorgenza del diabete gestazionale

q è un fattore di rischio per sviluppare negli anni un diabete di tipo II. Screening con Test di Carpenter o "Mini-curva della gravidanza“: di routine in tutte le gravide (26a settimana). Glicemia prima e 1 ora dopo carico orale (50 g) di glucosio. Se 2° dosaggio ≥ 140 mg/dl, test positivo: allora fare curva da carico orale di glucosio che è il vero test diagnostico. E’ utile associare alla curva da carico il dosaggio dell’emoglobina glicosilata (HbA1c). Complicanze Il diabete gestazionale, se non correttamente trattato, può comportare infezioni urinarie, aborto, morte tardiva del feto (3o trimestre), parto pretermine, eccessivo sviluppo del feto (macrosomia).

Terapia La prima terapia è la terapia dietetica (dieta normocalorica a ridotto contenuto di zuccheri) associata ad attività fisica. Il buon funzionamento della terapia viene valutato effettuando l’autovalutazione della glicemia con stick glicemici (su sangue prelevato da un polpastrello previa "scalfitura" con ago): al risveglio e 1 ora dopo colazione pranzo e cena. Il medico valuterà sulla base dei risultati (che la paziente annoterà) se modificare o meno la dieta. Periodicamente si effettueranno nuovamente il dosaggio della emoglobina glicosilata (HbA1C). In caso di insuccesso della sola terapia dietetica si procederà all'aggiunta di insulina. 4-TEST METABOLISMO LIPIDICO q Classificazione lipoproteine e loro metabolismo q Classificazione apolipoproteine q Valori di riferimento q Vari fenotipi dislipidemie

Lipoproteine Complessi lipoproteici circolanti, formati da trigliceridi, colesterolo, fosfolipidi e proteine. Funzioni proteine (apo ): strutturali (“guscio” polare ↑ solubilità), attività enizmatiche e regolatorie (cofattori) di enzimi correlati al metabolismo lipidico, ligandi per recettori (consentono endocitosi). Si classificano: - in base alla migrazione elettroforetica, in α -lipoproteine (HDL), preβ -lipoproteine (VLDL) e β -lipoproteine (LDL) - in base alla densità, in chilomicroni (origine), VLDL (pre- β), LDL (β)e HDL (α) Classificazione apolipoproteine

Apo Funzioni Origine Conc.plasm (mg/dl)

PM x103

A-1 Princ. Apo nelle HDL Attiva LCAT (con Apo D) (lecitina-colesterolo acil transferasi) Ligando per recettore HDL

Fegato intestino

100-200 27

A-2 Attiva LCAT Attiva trigl. lipasi epatica

fegato 20-50 17

B-100 Princ. Apo nelle VLDL, LDL Ligando per recettore LDL (LDL-R)

fegato 70-125 540

B-48 Strutturale nei chilomicroni intestino <5 260

C-1 Attiva LPL (trigliceride lipasi)

fegato 5-8 7

C-2 Attiva LPL e LCAT fegato 3-7 9

C-3 Inibisce LPL fegato 10-12 10

E-2,3,4 isoforme

VLDL, LDL e HDL Ligando per LDL-R (E2 difettiva!)

fegato 3-15 34

Classificazione lipoproteine

Classe di lipoproteine Costituenti Origine

Chilomicroni (100-1200 nm) mobilità elettr.: origine super-petroliere: trasportano trigliceridi alimentari ai tessuti e infine al fegato

Trigliceridi (90-95%) e colesterolo ester. dieta; ApoB48 (“nascenti”) Poi ApoC1-2 e apoE Nel sangue per ~ 6 ore dopo il pasto, assenti dopo digiuno 12 ore.

Prodotti dagli enterociti e rilasciati nel circolo linfatico → dotto toracico → sangue (siero lattescente dopo i pasti). Ricevono apoC2 e apoE da HDL apoC2 attiva LPL endotelio → cedono trigliceridi ai tessuti cedono col. libero e triglic. alle HDL e ricevono col.esterif. (via apoD) captazione epatica x endocitosi recettore-mediata via apoE (chi.“residui”)

VLDL (30-80 nm) mobilità elettr.: pre-β autobotti: trasportano trigliceridi sintetizzati nel fegato

Trigliceridi (50-65%)+ col. libero e esterif. endogeni + fosfolipidi Apo B100 (“nascenti”) Aumentano con dieta ricca di glucidi (torbidità siero)

Epatica. Circolando, ricevono apoC2, apoE e col est. ester. da HDL e diventano “mature” (↓ trigl. e ↑col. ester.) → IDL

IDL (dalle VLDL) ↑ contenuto colesterolo ester. Apo B100

50% endocitosi epatica recettore-mediata (via apoE) e 50% attaccate da LPL epatica (↓ trigl) → LDL

LDL (18-30 nm) mobilità elettr.: β autobotti “vuote” (di trigliceridi)

Princ. colesterolo e suoi esteri (50%) e Apo B100 Trasporto colest. ai tessuti (aterogeniche!)

Principale fonte di colesterolo x tessuti extraepatici. Captazione attraverso endocitosi recettore-mediata via apo B100 30% captate dal fegato e 70% dai tessuti extraepatici

HDL (5-12 nm) mobilità elettr.: α “clean-up crew” raccolgono colesterolo libero da sangue e tessuti e lo portano al fegato

Colesterolo endogeno, fosfolipidi, proteine (60%); rimuovono colesterolo libero e dai tessuti e lo veicolano al fegato (Apo A1-A2, C e D) Fegato unico organo che può liberare col. nella bile (ac. biliari )

Epatica e intestinale: apoA1 + apoC2, apoE e col. non ester. (dai tessuti) → HDL “nascenti” (HDL3) col. libero viene esterif da LCAT (necess. apo A1 e D) Tramite attività CETP* scambiano col. ester. con VLDL e IDL e ricevono trigliceridiCaptaz. epatica via recettore x apoA/E *CETP = cholesteryl esther transfer protein

Ruolo delle lipoproteine nel metabolismo dei trigliceridi

Ruolo delle lipoproteine nel metabolismo del colesterolo

Ruolo delle HDL nel metabolismo del colesterolo Le HDL veicolano il colesterolo “in eccesso” dai tessuti al fegato, che è l’unico organo deputato all’escrezione.

Effetti dell’insulina sul metabolismo delle lipoproteine q inibisce trigliceride lipasi (glucagone stimola) q stimola sintesi di acidi grassi e trigliceridi q è necessaria per espressione LPL endoteliale (FFA ai tessuti)

ê Deficit insulina → lipasi tessuto adiposo ATTIVA → FFA al fegato → VLDL ↓ ipertrigliceridemia ß deficit clearance tessuti Valori di riferimento (siero): trigliceridi (VLDL) 70-140 mg/100 ml colesterolo HDL 30-75 mg/100ml colesterolo LDL 60-130 mg/100 ml colesterolo totale 140-200 mg/100ml colesterolo totale/HDL ≤ 5 Metodi di dosaggio Colesterolo esterif (60% del tot) e col. libero : metodo enzimatico (col. ossidasi) Trigliceridi: idrolisi enzimatica (lipasi) → ac. grassi e glicerolo e dosaggio glicerolo con metodo enzimatico (deidrogenasi) Apolipoproteine: immunoassay (ELISA/RIA) HDL/LDL: ultracentrifugazione, precipitaz e dosaggio colesterolo Iperlipoproteinemie q primitive q secondarie ad altra patologia: diabete, ipotiroidismo, obesità, alcolismo, contraccettivi

orali, malattie epatiche Fenotipo Incidenza Col.

tot Trigl. HDL LDL VLDL CM Commenti

I Ipertrigliceridemia q Familiare

(deficit LPL o apoC2)

q Sec. a IDDM

Rara Comune

N

↑↑↑ (>1000 mg/dl)

↓

↓

↓

↑↑↑

No rischio coronarico; rischio pancreatite Xantomi eruttivi

IIa Ipercolesterolemia qFamiliare (deficit recett. x apoB/E)Sec. a dieta (poligenica)

Omozigote (rara) o eterozigote Comune

↑↑ 300-600

mg/dl

N

N

↑↑

N

0

Rischio coronarico 20-50aa. Xantomi cutanei

IIb Iperlipidem. Combinata (trigl+col) Familiare o sec. a dieta

comune

↑↑

↑

N

↑↑

↑↑

0

Elevato rischio coronarico

III Dis-β Lipoprotein. (omozigosi apoE2 o Deficit apoE)

Rara ↑

200-300

↑↑

300-600 mg/dl

N

↑

↑

↑

Lipoprot. Anomala (β-VLDL, Larga banda β) xantomi

5-ESAME DELLE URINE E TEST FUNZIONALITA’ RENALE q diagramma funzionale nefrone e sue funzioni q l’esame fisico-chimico delle urine q test di funzionalità renale (clearance creatinina, BUN, capacità di concentrazione)

Principali funzioni del rene

q rimozione metaboliti tossici dal sangue q regolazione del volume ematico q mantenimento equil. acido-base (escrez. H+ e riassorb. HCO3-) q mantenimento pressione sanguigna (sistema renina-angiotensina) q regolaz. eritropoiesi (eritropoietina)

Unità funzionale renale: nefrone § Arteriola afferente al glom. → efferente → capillari peritubulari → venula § Glomerulo con capsula di Bowman (corticale) § Tubulo convoluto prossimale § Ansa di Henle (attr. midollare) § Tubulo convoluto distale § Tubulo collettore

Funzioni delle varie parti del nefrone

Glomerulo ultrafiltrazione del plasma: NON passano macromolecole (cutoff <66 kDa) e cellule (GFR glom. filtration rate 130 ml/min) cellule iuxtaglomerulari rispondono a ↓ volume ematico producendo renina (trasforma angiotensinogeno → angiotensina) che induce vasocostrizione (↑pressione sang.) Tubulo riassorbimento: attivo (Na+, aminoacidi, glucoso, vitamine, fosfato, HCO3

-, ioni); passivo (acqua, urea, Cl-) cellule vicino al tubulo prox. producono eritropoietina in risposta a ipossia (→ stimolazione eritropoiesi) escrezione (H+, farmaci, ac. urico) concentrazione : ansa di Henle discendente → rimozione acqua; ansa di Henle ascendente → rimozione Na+ e Cl- soglia renale = conc. plasmatica al di sopra della quale una sostanza compare nelle urine es. soglia renale glucosio 200 mg/dl

L’esame chimico delle urine Parametro Valori di

riferimento Commenti

Colore giallo paglierino farmaci, urobilinuria, emoglobinuria

Aspetto limpido torbidità da eccesso fosfati (urine alcaline), urati (urine acide), batteri, cellule (WBC)

pH 4.5-8 acidità delle urine princ. dovuta a fosfato (norm.); ↓ acidosi, diabete (corpi chetonici); ↑ contaminaz. batterica (ureasi batt. producono NH3)

Peso specifico

1005-1030 (peso urina/peso acqua)

↓ diabete insipido (deficit ADH), danno renale (glomerulonefrite, danno tubuluare renale); ↑ eccessiva perdita di liquidi (sudore, vomito, diarrea), insuff. cardiaca congestizia; si misura con densitometro

Glucosio norm assente glicosuria quando [gluc] nel filtrato glom. supera capacità riassorb. tubulo (glicemia > 200 mg/dl) dosaggio enzimatico o per riduzione Cu

Corpi chetonici

norm. assenti chetonuria nel diabete mellito, febbre (lattante!), digiuno (anoressia), vomito; dosaggio con nitroprussiato che reagisce con acetoacetato per dare coloraz. viola; dosaggio enzimatico

Proteine norm assenti (non dosabili con cartine) 40-60 mg/die (α1-2 globuline)

micro-albuminuria (30-300 mg/die) screening diagnostico progressione glomerulonefritica nel diabetico (!) proteinuria minima (<0.5g/die) febbre, ipertensione, glomerulonefrite, rene policistico, infezioni renali; prot.moderata 0.5-3g/die nefropatie, mieloma, glomerulonefrite cronica, nefropatia diabetica, infezioni, calcolosi; prot. marcata (>3g/die) sindrome nefrosica, insuff. cardiaca congestizia

Eritrociti norm. assenti ematuria da infezione, calcolosi, neoplasia, trauma, contaminaz. mestruale; emoglobinuria da emolisi intravascolare

Bilirubina norm assente bilirubinuria in condiz. di ↑ bilirubina diretta nel sangue (emolisi, colestasi) bilirubina molto sensibile alla luce!

Urobilinogeno

Tracce, non rilev. con cartine

↑ emolisi, epatopatie acute e croniche, cirrosi (ridotta ricaptazione epatica urobilinogeno riassorbito dal circolo entero-epatico)

Nitriti Norm. assenti indicatore indiretto di batteriuria (enzimi di molti batteri riducono nitrati urinari a nitriti)

Esterasi leucocitaria

Norm. assente Rilasciata da granulociti → infezione vie urinarie

L’urobilinogeno può aiutare nella diagnosi differenziale tra malattia epatica, emolisi e ostruzione biliare.

Emolisi Danno epatico* Ostruzione biliare

moderato severo

Urobilinogeno ↑ ↑ ↑ ↓ o assente

Bilirubina urinaria

= = + +

Bilirubina siero

Dir. N Indir. ↑

Dir. N/poco↑ Indir. N

Dir. ↑ Indir. ↑

Dir. ↑

* Danno epatico può essere a carico dell’uptake, coniugazione o escrezione biliare della bilirubina. L’esame microscopico del sedimento urinario su campione fresco (urine della mattina = non diluite)

Tipo di cilindri Descrizione Significato clinico

Ialini Matrice mucoproteica secreta dai tubuli

Febbre, esercizio fisico, scompenso cardiaco cong., glomerulopatie

Cerei Proteine sieriche, si formano nel nefrone distale (larghi!) (ingl. “broad casts”)

Insufficienza renale avanzata

Ematici Matrice proteica con eritrociti (rossi!)

Patognomonici di glomerulonefrite acuta proliferativa

Cell. epiteliali tubulari

Matrice proteica con cellule tubulari

Necrosi tubulare (tossici), rigetto trapianto

Leucocitari Matrice proteica con leucociti Pielonefrite acuta e glomerulonefrite proliferativa Misti Cilindri ialini con cellule

varie Glomerulonefrite proliferativa

Cilindri (ingl. “casts”) Norm assenti. Si formano nel tubulo convoluto distale in presenza di pH acido, elevata conc. salina, basso flusso, ↑ proteine. Indicatori di diffuso danno renale. Cristalli Identificati sulla base di aspetto microscopico, pH urinario, solubilità. Possono essere di aiuto nella diagnosi della natura dei calcoli renali.

Cristalli pH urine Solubilità e commenti

Ossalato di calcio

acido e neutro

Forma di “busta”; comuni, solubili in HCl dil.

Fosfato amorfo alcalino Granuli incolori solubili in ac. acetico o HCL dil.; comuni, se abbondanti → infezione

Urati acido e neutro

Varie forme, giallini, sol. in alcali dil.; se abbondanti (con ac. urico) → gotta o esaltato catab. nucleico

Carbonato di calcio

alcalino Granuli incolori a coppie e tetrameri; sol. in ac. acetico con effervescenza

Aminoacidi (cistina, tirosina, leucina)

Aminoaciduria in corso di malattie del metabolismo di specif. aa.

Test di funzionalità renale La funzionalità renale dipende da: q flusso ematico renale q filtrazione glomerulare q funzione tubulare q no ostruzione al deflusso urinario

Clearance creatinina Lo studio della clearance renale di una sostanza (funzione glomerulare) richiede che si tratti di una sostanza solubile (non legata all’albumina), filtrata dal glom. e NON riassorbita dal tubulo. La sostanza endogena + comunemente usata è la creatinina (anche β2-microglobulina!). Prodotto di degradaz. della creatina, formata nel muscolo a velocità costante, indip. dalla dieta; filtrata dal glom. e (poco) escreta dal tubulo (GFR glom. filtr. rate semmai sovrastimato!) Richiede: raccolta urine 24 ore (refrigerate!) + dosaggio creatinina nel siero

[Creatinina] siero Aumenta : nefropatie con ↓ GFR ; ↓ flusso renale (scomp. card. cong); ostruzioni vie urin.; shock; disidrataz.; traumi Diminuisce : ridotta massa muscol.; denutrizione Aumenta in modo significativo quando 50% dei nefroni non funzionano!

Clearance cr. (ml/min) = [urine] mg/dl / [siero] mg/dl x V ml/min x 1.73/A V = volume urine / 1440 min (24 h) 1.73 = superf. corp. standard A = superf. corp. del paziente estrap. da tabelle sulla base di peso e altezza Valori di riferimento: 60-115 ml/min (f); 70-135 ml/min (m)

Valori di rif. : 0.5-1.3 mg/dl BUN [urea] siero (azotemia) Urea è prodotto dell’organicazione epatica dell’NH3 (catabolismo aa.) Filtrata dal glomerulo e riassorbita in parte (40%) dal tubulo Aumenta: cause pre-renali ( ↑produzione, shock, insuff. cardiaca cong, disidratazione), rena li (insuff. renale acuta e cronica) o post-renali (ostruzione vie urinarie) Diminuisce: gravidanza ( ↑GFR), ridotto apporto proteico dieta, emodiluizione, insuff. epatica Valori rif. 8-23 mg/dl Rapporto BUN/Creatinina Calcolo del rapporto [BUN] / [Creatinina] nel siero può aiutare nella diagnosi differenziale della causa (pre- o post-renale) dell’aumentata azotemia ↑ BUN/Creatinina con Creatinina ~ norm: cause pre-renali (scompenso cardiaco) ↑ BUN/Creatinina con Creatinina elevata: cause post-renali (ostruzione) ↓ BUN/Creatinina: dieta ipoproteica, necrosi tubulare, epatopatia grave Al contrario di creatinina e BUN, la [ac. urico] nel siero NON è un buon indicatore di funzionalità renale [Ac. urico] siero Prodotto dal catabolismo purinico. Filtrato dal glomerulo, in gran parte (90%) riassorbito dal tubulo prox. e secreto dal tubulo distale. Solubile (dissociato) a pH > 5.75 (rischio urolitiasi a pH urin. < 5.75) Aumenta: aumentato catabolismo nucleico (terapia antiblastica); gotta; Valori di riferimento: 3.5-7 mg/dl Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore) al di sotto del limite di sensibilità delle cartine richiede raccolta urine 24 ore è indicativa della progressione del danno glomerulare nel paziente diabetico: nefropatia nel 45% dei casi di IDDM (tipo I) e nel 30% dei casi di NIDDM (tipo II) dosaggio indicato annualmente nel paziente diabetico (dalla diagnosi) Valori di riferimento: <15 mg/24 ore Test funzionalità tubulare Si può diagnosticare danno tubulare dal confronto tra conc. plasmatica e conc. urinaria di elettroliti, glucosio (soglia renale < 200 mg/dl) , H+, HCO3

- e dalla conoscenza delle funzioni dei vari segmenti tubulari. Tubulo prox. riassorbim. glucosio, aminoacidi, vitamine, proteine, Ca2+, K+, Na+ e Cl-, HCO3

- e PO4

3- Escrez. H+, farmaci Ansa di Henle riassorbim. acqua, Na+, Cl-, Mg2+ (ansa ascendente escrez. Na+ e Cl- , crea iperosmolarità midollare → ansa discendente perm. all’acqua riassorbimento acqua) Tubulo distale riassorbim. Na+ (sotto controllo aldosterone) e escrez. K+, H+ (soprattutto come NH4

+ e NaH2PO4), ac. urico

Dotto collettore riassorbe Cl-, urea (40%! contribuisce all’alta osmolarità midollare renale) e acqua (sotto controllo ADH) Controllo renale dell’equilibrio idrico Rene è principale organo di controllo equilibrio idrico (filtrato glom. è ~150 L/die !!) ADH (ipofisi post.) secreto in condiz. deficit idrico ( ↑osmolarità) stimola riassorbimento acqua da tubulo collettore Renina (cell.iuxtaglomerulari) secreta in risposta a ↓ volume/pressione sang converte angiotensinogeno ad angiotensina (I → II) , che induce vasocostrizione (↑ pressione) e secrezione di aldosterone (surrene), che induce ritenzione di Na+ (e di acqua). Indicatori di malfunzionamento tubulare ↓ Capacità di concentrazione dell’urina (osmolalità): ↓ peso specifico (norm 1005-1030) e ↑ vol.

urinario (norm 1-5 L/24h); poliuria in diabete mellito, diabete insipido (deficit ADH), insuff. renale cronica, ipotiroidismo. Oliguria/Anuria (<200 ml/24h) in nefrite e insuff. renale terminale, ostruzione vie urin.

↓ Clearance β2-microglobulina: shedding costante da cell., ↑ nel siero e si ritrova nelle urine in corso di patologie mielo- linfo proliferative oppure per insuff. riassorbim. tubulare (marker migliore d. creatinina) Controllo renale del pH del sangue Il princ. tampone del sangue è rappresentato dalla coppia HCO3

-/H2CO3 Sec. l’equaz. di H-H, perché il pH sia 7,4 il rapporto HCO3

-/H2CO3 deve essere 20:1

La diminuzione del pH del sangue (acidosi) può essere di origine respiratoria o metabolica (non resp.): HCO3

-/H2CO3 < 20:1 Acidosi respiratoria: ipoventilazione, enfisema, broncopolmonite, scompenso card. cong.

Acidosi metabolica: chetoacidosi diabetica, digiuno, insuff. escrez. renale H+, perdita HCO3-

(diarrea, fistole biliari o intest.). Compenso renale dell’acidosi resp: rene ↑ escrez. H+ e ↑ riassorbim. HCO3

- Compenso resp. dell’acidosi metab: iperventilazione (seguita nel tempo da compenso renale con ritenzione HCO3

-). L’aumento del pH del sangue (alcalosi) può essere di origine respiratoria o metabolica (non resp.): HCO3-/H2CO3 > 20:1 Alcalosi respiratoria: iperventilazione, febbre, embolia polmonare Alcalosi metabolica: eccessiva introd. HCO3

-, perdita di H+ (vomito, sondino naso-gastrico), diuretici Compenso renale alcalosi resp: ↑ escrez. renale HCO3

- e ritenzione H+ Compenso resp. alcalosi metab: ipoventilazione Valori di riferimento (sangue arterioso): pH 7,35-7,45 Anion gap (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3

-) 12-18 mEq/L pCO2 35-45 mmHg HCO3

- 22-26 mM pO2 80-110 mmHg % sat O2 >95 6-ENDOCRINOLOGIA Gli ormoni sono segnali chimici prodotti da cellule specializzate, secreti nel sangue e che si legano a specifici recettori sulle cellule bersaglio lontane dalla ghiandola endocrina, inducendo risposte funzionali attraverso secondi messaggeri: q segnali endocrini → long distance; segnali autocrini/paracrini → short distance q bassa concentrazione (nM) → metodi di dosaggio molto sensibili (ELISA, RIA); spesso

dosaggi multipli in condiz. stimolaz/inibiz q natura chimica: steroidi, proteine, derivati di amminoacidi

Steroidi: sintesi dal colesterolo in gh. surrenale, ovaio, testicoli, placenta; appena prodotti attraversano membrana (no accumulo) → sangue → veicolati da proteine carrier → organo bersaglio → recettore nucleare → effetti trascrizionali (lenti); lunga emivita (60-100 min). Carrier-bound, long half- life, nuclear receptor. Ormoni peptidici: insulina, glucagone, PTH, GH, PRL; sintetizzati come pro-ormoni (taglio proteolitico → ormone); accumulati in granuli secretori. Ormoni glicoproteici: FSH, LH, TSH, hCG (subunità α uguale x tutti, subunità β diversa). Solubili (no carrier). Breve emivita (<60 min). Recettore sulla plasmamembrana → secondi messaggeri (effetto rapido). Carrier-unbound, short half- life, membrane receptor. Derivati di amminoacidi: adrenalina, noradrenalina, tiroxina (T4), triiodotironina (T3); adrenalina e noradrenalina si comportano similmente agli ormoni proteici (carrier-unbound, short half- life, membrane receptor); T3 e T4 si comportano similmente agli steroidi (carrier-bound, long half- life, nuclear receptor).

Gli ormoni steroidi derivano tutti dal colesterolo

Gli ormoni derivati da amminoacidi: ormoni tiroidei e midollare surrene. Ormoni tiroidei

tri- iodo-tironina tiroxina Ormoni midollare surrene

Meccanismi di trasduzione del segnale ormonale Metodologie di dosaggio Bioassay: basato su risposta biologica in animali o tessuti/organi in coltura (superato!) Protein binding assay: basato sul legame tra ormone e proteina legante specifica: recettore (receptor assay, estrogeni e progesterone), anticorpo anti-ormone (immunoassay, il + usato), proteina carrier (thyroid binding globulin). Può essere marcato l’ormone oppure la proteina legante (marcatura radioattiva, fluorescente o luminescente) e il dosaggio può essere di tipo competitivo o non competitivo. Assay Marcatura Rivelazione RIA 3H scintill. liquida 125I contatore gamma EIA o ELISA HRP spettrofotometro AP β-galattosidasi CLA isoluminolo luminometro (600 molecole!) esteri acridina FIA fluorescina, rodamina fluorimetro

IPOTALAMO E IPOFISI Ipotalamo : pareti e pavimento 3° ventricolo; connette sistema nervoso e sistema endocrino; è collegato direttamente alla neuroipofisi (ipof. post) mediante neuroni che attraversano il peduncolo ipofisario e mediante il circolo portale ipofisario all’adenoipofisi (ipof. ant). Produce PRF, TRH, Gn-RH, GHRH, CRH Ipofisi: nella sella turcica, soprachiasmatica, collegata all’ipotalamo mediante peduncolo ipofisario; ipof. anteriore (tess. ghiandolare) produce GH, ACTH, PRL (proteine), TSH, LH e FSH (glicoproteine); ipofisi posteriore (tessuto nervoso), deposito degli ormoni prodotti da neuroni ipotalamici (ADH e ossitocina), rilasciati per stimol. osmocettori ipotal. o contraz. utero.

Una disfunzione ipotalamica (cause tumorali, infiammatorie, degenerative, congenite) si deduce dalla valutazione della risposta ipofisaria alla somministrazione di RH ipotalamici sintetici. Una eccessiva produzione ormonale ipofisaria è di solito causata da tumore e riguarda un solo ormone (es. iperproduzione GH, gigantismo ipofisario/acromegalia a seconda che l’iperproduz. inizi prima o dopo fusione epifisi). Una insufficiente produzione ormonale ipofisaria può essere dovuta a tumore o ischemia (es. ischemia/shock da travaglio - sindr. di Sheehan) e di solito comporta pan- ipopituitarismo (sintomi da insuff. ormoni sessuali, tiroidei e surrenalici). IPOFISI POSTERIORE ADH (vasopressina) q nonapeptide ciclico prodotto da neuroni ipotalamici (nucleo sopraottico) e depositato

nell’ipofisi post. q rilascio stimolato da osmocettori ipotalamici (suff. variaz. 1-2% osmolalità sangue) oppure

da barocettori (atrio sin, arco aortico e carotide, sensibili a ↓ pressione sang.) (inibizione da freddo)

q stimola riassorbimento H2O nel tubulo convoluto dist. e collettore rene q ipo-secrezione di ADH (tumori, traumi, interventi chir) provoca diabete insipido: poliuria

(10-12 L/die) e polidipsia; q diagnosi mediante confronto osmolalità siero e urine e test disidratazione: deprivazione

acqua e misura Osm siero/urine dopo iniezione ADH (Osm urine ↑ >5% nel DI) Ossitocina q nonapeptide ciclico prodotto da neuroni ipotalamici (nucleo paraventricolare) e depositato

nell’ipofisi post. q differisce per soli 2 aa da ADH q rilascio stimolato da distensione uterina e stimol. mammaria q stimola contraz. utero gravido e miocellule gh. mammaria q ossitocina sintetica è utilizzata per ↑ contrazioni uterine e stimolare secrez. latte

Feed-back negativo

ORMONI TIROIDEI Sintesi e rilascio controllati da TRH ipotalamico e TSH ipofisario (feed-back neg. di T3 e T4) q Uptake conc. di Iodio nella tiroide (anche di 99mTc, usato per imaging) q Iodinazione delle tirosine della proteina precursore tireoglobulina (nel lume follicolare) →

monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT). q Coniugazione enzimatica (perossidasi): MIT+DIT → T3 e DIT+DIT → T4 q Secrezione: riassorbimento tireoglobulina e proteolisi: T3 e T4 → sangue ; MIT e DIT

riciclate. q 80% del T3 circolante deriva dalla de- iodinazione di T4 (fegato e rene); T4 è pro-ormone di

T3 (meno attivo, ma + conc. nel sangue) q T3 e T4 nel sangue sono veicolati da proteine: TBG (thyroxine-binding globulin) e TBA

(thyroxine-binding albumin); solo T3/T4 liberi (FT3 e FT4) sono attivi. q recettore T3 nucleare → effetti trascrizionali q screening diagnostico iper/ipo-tiroidismo: dosaggio FT4 e TSH

Gozzo (ingl. goiter) semplice (es. da deficit I): aumento volume ghiandolare (in assenza di processi infiamm./neopl.) supplisce a moderata insuff. ormonale; TSH/T4 anche normali; terapia: L-tiroxina (inibisce produz. TSH) Ipotiroidismo : primitivo (es. autoimmune, tiroidite cronica di Hashimoto) o secondario a insuff. ipotal. o ipofisaria Sintomatologia: faticabilità, rallentamento facoltà fisiche e mentali (memoria, apprendimento, attenzione), dispnea da sforzo, intolleranza al freddo, crampi muscolari, secchezza cute e capelli, gozzo (non sempre), iperlipidemia (↑colesterolo e trigliceridi) → mixedema (evoluzione dell’ipotiroidismo grave) ispessimento sottocute da infiltrazione mucopolisaccaridi. Può evolvere nel coma: ipotermia, depressione respiratoria, insuff. cardiaca con cardiomegalia e versamento pericardico. Ipotiroidismo congenito (cretinismo): incidenza 1:5000 nati; screening diagnostico: dosaggio TSH/TT4; letargia, ritardo sviluppo scheletrico e mentale (irreversibile), fenotipo caratteristico. Test di laboratorio nell’ipotiroidismo

Ipertiroidismo: primitivo o secondario a tumore ipotal. o ipofisario Sintomatologia (tireotossicosi: nervosismo, ansia, irritabilità, insonnia, tremore, sudorazione eccessiva, intolleranza al caldo, prurito, tachicardia e aritmie (atriali), dimagrimento (perdita di massa muscolare e adiposa), amenorrea, ↓colesterolo e trigliceridi, faticabilità e dispnea da sforzo. Può esitare nella crisi tireotossica (a seguito di stress: infezione, anestesia): ipertermia (>40°C), tachicardia, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco congestizio, delirio, coma. Test captazione 123I o 99mTc nella diagnosi differenziale dell’ ipertiroidismo: ↑captazione in morbo di Grave’s (Basedow), adenoma tossico, tumore ipofisario; ↓captazione in tiroidite cronica Ipertiroidismo primitivo o Morbo di Basedow: incidenza 0.4%; 6 volte + frequente nelle donne (pubertà, menopausa, gravidanza). Base autoimmune (Ab anti recettore FSH causano stimolaz. continua cell follicolare, rilascio T3/T4 e inibiz. rilascio TSH). Sintomatologia: gozzo tireotossico, esoftalmo (da depositi mucopolisaccaridi spazio retro-orbitale), mixedema pre-tibiale. Test di laboratorio nell’ipertiroidismo

ORMONI CORTECCIA SURRENALICA

Famiglia Princ. ormone

Controllo rilascio Princ. effetti

Androgeni DHEA CRF ipotal e ACTH Mascolinizzanti: irsutismo, amenorrea, ↑massa muscol.

Mineral- corticoidi

aldosterone Sist. renina- angiotensina e [K+] plasma

↑ Riassorb Na+ e escrezione K+ rene

Gluco- corticoidi

cortisolo CRF ipotal (ritmo circadiano stress) e ACTH ipofisi ant

Metabolici (anti- insulina): ↑gluconeogenesi, glicogeno-sintesi, catab. proteico e lipolisi Anti- infiammatori e immunosoppressivi Debole attività mineral-corticoide (vedi strutture)

Catabolismo epatico x glucuronazione → dosaggio nelle urine delle 24 ore (creatinina totale come controllo interno) Il sistema renina-angiotensina-aldosterone regola volume del sangue e pressione arteriosa:

IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO da adenoma surrenalico (Morbo di Conn) o iperplasia nodulare bilaterale ↑ [aldosterone] nel siero, che non varia con restrizione/carico Na+ orale SECONDARIO (Sindrome di Conn) da eccessiva produzione renina (es. stenosi arteria renale) ↑ [renina] nel siero, che non varia con restrizione/carico Na+ orale Segni e esami clinici: ipertensione diastolica (>95), ↓[K+] siero (e poss. ↑[Na+]) →debolezza muscolare, alcalosi da ↑escrez. H+ (gradiente elettrico + favorevole) IPOALDOSTERONISMO PRIMARIO da insuff. surrenalica: acquisita (di solito associato a deficit gluco-corticoidi) o congenita (deficit enzimi biosintesi) SECONDARIO a malattia renale cronica Sintomatologia: ↑[K+] siero, acidosi Il sistema CRF-ipotalamico/ACTH regola la secrezione di cortisolo (e di androgeni surrenalici):

*L’ipersecrezione di ACTH induce iperpigmentazione da MSH IPERCORTISOLISMO PRIMARIO (Morbo di Cushing) da adenoma/carcinoma surrenalico SECONDARIO (Sindrome di Cushing) da ipersecrez. ACTH da adenoma ipofisario da produzione ectopica di ACTH (carcinoma polm) IATROGENO da somm. cortisolo (secrez. cortisolo endogeno soppressa → riduzione graduale terapia!) Segni clinici e sintomi: adiposità tronco (fenotipo e facies caratt.), faticabilità, iperglicemia e glicosuria, ipertensione diastolica, ↓massa muscolare, osteoporosi, suscettibilità infezioni, linfopenia, irsutismo, amenorrea, alterazioni personalità. Iperpigmentazione solo nel Cushing secondario! Esami lab: ↑cortisolo plasma (e cortisolo e 17-OH corticoidi urinari), resistente a carico di desametasone ; possibile ↓[K+] siero e alcalosi

Feed-back negativo

Manifestazioni cliniche della sindr. di Cushing IPOCORTISOLISMO PRIMARIO (Morbo di Addison) atrofia idiopatica surrene (su base autoimmune), da infezione (TBC), emorragia o tumore; ↓ cortisolo e aldosterone SECONDARIO (Sindrome di Addison) a insuff. secrezione ACTH ipofisi; aldosterone normale! Segni clinici e sintomi: astenia grave, anoressia, perdita di peso, ipotensione (sincope), iperpigmentazione cute e mucose esposte e non, nausea/vomito, mutamento personalità (irritabilità, irrequietezza). Evoluzione fatale se non curata! Esami lab: ↓ cortisolo plasma (e ↓ cortisolo e 17-OH corticoidi urinari) basale e resistente a carico di ACTH (primario); ↓[Na+] e ↑[K+] siero e acidosi ORMONI MIDOLLARE SURRENE Cellule cromaffini midollare surrene e gangli sistema simpatico derivano da cresta neurale (come tessuto nervoso!). Producono dopamina, adrenalina (ingl. epinephrine) [→ nel sangue] e noradrenalina (ingl. norepinephrine) [neurotrasmettitore locale] da tirosina. Rilascio ↑ in condizioni stress (ansia, dolore, febbre). Effetti: metabolici anti- insulina (↑catabolismo glucidi e lipidi) e cardiovascolari (↑pressione sanguigna e frequenza cardiaca) Catabolismo : catecol-O-metil transferasi (COMT) e monoamino ossidasi (MAO) trasformano adr. e noradr. in normetadrenalina e metadrenalina e queste in ac. vanillilmandelico (VMA) → escrezione urinaria

FEOCROMOCITOMA Tumore midollare surrene iperproducente catecolamine. Segni clinici e sintomi: episodi ricorrenti di ipertensione sistolo-diastolica (>160/95), cefalea, sudorazione e pallore, palpitazioni, tremito. Dosaggio catecolamine plasma e dosaggio metanefrina e VMA nelle urine (24 ore). Dosaggio VMA e omovanillico (HVA, catabolismo dopamina) urinari nella diagnosi neuroblastoma (tumore pediatrico midoll. surrene)! ORMONI SESSUALI Ormoni sessuali femminili Rilascio ciclico: fase follicolare e fase luteale (c.a. 14 gg. ciascuna); regolaz. a feed-back negativo ovaio-ipofisi Fase follicolare: Gn-RH ipotalamico stimola rilascio FSH ipofisario → stimolaz accrescimento follicolo ovarico (ovocita e cell. follicolari) → follicolo maturo. Cell. follicolari (tecali) producono estrogeni → proliferaz. mucosa uterina → inibizione secrez. FSH e stimolaz. secrez. LH → picco LH → ovulazione Fase luteale: follicolo (espulso uovo) diventa corpo luteo → cell. follicolari (granulosa) producono progesterone. In assenza di hCG dall’uovo fecondato, corpo luteo degenera in c.a. 14 gg. → cessa produz. progesterone → mestruazione. Ormoni sessuali maschili Regolaz. a feed-back negativo testicolo- ipofisi Gn-RH ipotalamico stimola rilascio LH ipofisario → testosterone e estradiolo da cell. interstiziali (Leydig) testicolo. Testosterone Estrogeni Progesterone FSH LH ng/dl pg/ml ng/dl mU/ml mU/ml Bambini <3-10 <25 7-52 <1-3 <1-5 Femmina Fase foll 20-75 60-200 15-70 1-9 → 26 1-12 → 104 Fase luteale 160-400 200-2500 1-9 1-12 Post-menop. 8-30 <130 30-120 16-60 Maschio 300-1000 20-80 13-97 1-7 1-8

Ormone Origine Azione Conc. plasma

ACTH Ipofisi ant ↑ Rilascio cortisolo e androgeni surrene

a.m. 8-80 pg/ml p.m. 7-30 pg/ml

Aldosterone Cortic. surrene ↑ riass. renale Na+ e escrez. K+/H+ 6-30 ng/dl ADH Ipofisi post ↑ Riass. H2O tubulo renale 2-4 µU/ml Catecolamine Midoll. surrene ↑Catabolismo gluc./lip.

Effetti cardiocirc. adr. <140 pg/ml nor. <1700 pg/ml

Cortisolo Cortic. surrene ↑catabolismo lipidico e proteico immunosoppressivo

a.m. 9-25 µg/dl p.m. 3-16 µg/dl (5-25 mg/die)

Estradiolo Ovaio Caratteri sessuali femm. Fase foll.60-200pg/ml Fase lut. 160-400pg/ml

FSH Ipofisi ant Accresc. follicolare; spermatogenesi Fase foll./lut. 1-9 ovul. 6-26 mU/ml

GH Ipofisi ant Mobilizza grassi e conserva glucoso (anti- insulina), prolif. osso, cartil., muscolo

2-7 ng/ml

Glucagone Cell. αpancreas Metab. zuccheri e grassi 50 pg/ml (~2 pM) Insulina Cell. βpancreas Metab. zuccheri e grassi 2-16 µU/ml (~40 pM);

raggiunge un picco di 6-10 volte il valore basale dopo 30 o 60 minuti da carico di glucosio

LH Ipofisi ant. Ovulazione; sintesi testosterone Fase foll.16-100 mU/ml Fase lut. 1-12 mU/ml

ossitocina Ipofisi post. Contraz. utero e gh. mamm. 1.5 pg/ml progesterone Corpo luteo Prepara utero a gestaz. Fase lut.200-2500 ng/dl PTH Gh. paratiroidi Aumenta [Ca2+] plasma 0.3-0.8 ng/ml testosterone testicolo Spermatogenesi, caratt. sessuali

masch. 300-1000 ng/dl

TSH Ipofisi ant. ↑Rilascio ormoni tiroidei 0.5-5 µU/ml T3 Tiroide ↑termogenesi; ↑catab. glucidico e

proteico; sviluppo pre- e post-natale SNC, cuore, scheletro.

TT3 60-200 ng/dl FT3 0.1-0.4 ng/dl

T4 Tiroide Pro-ormone di T3 TT4 5-15 µg/dl FT4 1.5-2.5 ng/dl

Alcuni fattori simil-ormonali (proteici) con effetti autocrino/paracrini : citochine

Fattore di crescita Abbreviazione Azione principale

Vascular endothelial GF VEGF Proliferazione cell. endoteliali

Granulocyte macrophage-stimulating factor

GM-CSF Proliferazione precursori mielo.

Interferon α, β , γ IFN- α, -β, -γ Antivirale, anti-proliferativa immuno-soppressiva

Insulin- like growth factor I e II

IGF-I e-II Media effetto GH (IGF-I) Stimola proliferazione cell.

Monocyte chemoattractant protein-1

MCP-1 Chemoattrattore per monociti Stimola proliferaz. miociti vascol.

Nerve growth factor NGF Proliferazione neuronale

Platelet-derived growth factor

PDGF Chemiotassi mono.; Stimola proliferazione cell.

Transforming growth factor-α, -β

TGF-α, -β Stimola proliferazione cell.

Tumor necrosis factor-α, -β TNF-α, -β Inibiz. proliferaz. cell., stimola attivazione cell. infiammatorie

Esempi di approcci terapeutici innovativi indirizzati verso citochine : q Prevenzione degenerazione maculare con aptamers anti-VEGF q Prevenzione lesioni aterosclerotiche con peptidi anti-MCP-1

Aptamers : brevi sequenze (30-70mers) aminoacidiche o nucleotidiche (DNA o RNA) che riconoscono specificamente e con grande affinità piccole molecole (es. farmaci), siti attivi di enzimi o proteine, acidi nucleici. Gli aptamers si comportano come “mini-anticorpi” in grado di legare molecole di varia natura chimica.

Ormoni eicosanoidi Prostanoidi (prostaglandine e trombossani) e leucotrieni Ormoni locali (effetto autocrino/paracrino) a breve emivita, a struttura lipidica. Derivano da acidi grassi essenziali (no sintesi animale): linoleico (18:2 ∆9,12) e α-linolenico (18:3 ∆9,12,15). Due famiglie: ω-6 (pro-infiammatori) e ω-6 (anti- infiammatori). Due vie enzimatiche: COX e LOX

Metabolismo acidi grassi essenziali

COX-1 e -2

NSAID cortisone

trombossani

prostaglandine

Prodotti dell’attività COX e LOX sull’acido arachidonico

Effetti funzionali di alcuni ormoni eicosanoidi

Ormone Cellula produttrice Effetto funzionale PGD2 mast cellule ↓ aggregaz. piastrinica e proliferaz. linf. T, vasodilatazione PGE2 rene, cuore, milza ↑aggregaz. piastrinica e contraz. uterina, vasodilatazione

↓ proliferaz. linf. T

PGF2a rene, cuore, milza vaso- e bronco-costrizione PGI2 cellule endoteliali ↓aggregaz. Piastrinica, vasodilatazione, ↓ proliferaz. linf. T

TXA2 piastrine vaso- e bronco-costrizione, ↑aggregaz. piastrinica

LTB4 mono- e granulociti mast cellule

chemiotassi leucocitaria ↑ permeabilità vascolare ↑ proliferaz. linf. T e secrez. IFN- γ, IL-1 and IL-2

7- Cuore Diagnosi di laboratorio dell’infarto del miocardio Non esiste al momento un singolo marcatore di danno miocardico con le seguenti caratteristiche: specifico x miocardio, sensibile, reversibile, proporzionale al danno tessutale, semplice da dosare. Quindi: la diagnosi di cardiopatia richiede una combinazione di marcatori: enzimi e proteine Creatina fosfo-cinasi (CPK o CK) Catalizza reazione: Creatina-P + ADP ↔ Creatina + ATP formata da 2 subunità (B o M): 3 forme isoenzimatiche CK1 (CK-BB) cervello aumenta nel siero in seguito a danno barriera emato-encefalica CK2 (CK-MB) la + specifica x miocardio, ma solo 20% della CK cardiaca CK3 (CK-MM) muscolo scheletrico CK2 (immunoassay) aumenta entro 3 ore (nel 50% dei pazienti) e entro 6 ore (80% dei pazienti) dall’infarto mioc (AMI). Valori normali entro 6-8 ore da sospetta ischemia escludono infarto. Lattico deidrogenasi (LDH o LD) Catalizza reazione: lattato + NAD+ ↔ piruvato + NADH + H+ Formata da 4 subunità (H e M): 5 forme isoenzimatiche LD1 e LD2 sono le forme + specifiche x miocardio (importante il rapporto: LD1>LD2) Inizia ad aumentare dopo 6-12 ore dall’infarto, picco dopo 1-3 giorni, torna normale dopo 8-14 giorni. Di scarso interesse diagnostico, a meno che CK già tornata normale Mioglobina (Mb) Aumenta dopo 2-4 ore dall’MI e torna normale dopo 24 ore. Valori normali entro 6-8 ore da sospetta ischemia escludono MI. Utile come indicatore di recidiva (24-36 ore). Troponina T (TnT) Aumenta dopo 2-4 ore (come CK-MB e Mb), picco dopo 48 ore, seguito da plateau x 5-10 giorni. Diagnostica di MI fino a 6 giorni dopo infarto (utile nei casi che giungono tardi alla diagnosi). Troponina I (TnI) Aumenta dopo 3-8 ore, picco dopo 12-24 ore, seguito da plateau x 5-7 giorni Profilo valori plasmatici dei tipici marcatori cardiaci

0

1

2

3

4

5

6

7

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

ore dopo infarto acuto miocardio

aum

ento

ris

pet

to v

aori

no

rmal

i

CK-MB

Mb

TnI/TnT