Dispensa1 ragazzo b
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I DISTURBII DISTURBIDEL COMPORTAMENTO IN DEL COMPORTAMENTO IN
ETA’ EVOLUTIVAETA’ EVOLUTIVA
S.C. di NPI – ASL CN 1- S.C. di NPI – ASL CN 1- Savigliano Fossano SaluzzoSavigliano Fossano Saluzzo
D.ssa Francesca RagazzoD.ssa Francesca Ragazzo
ProgrammaProgramma
Cercheremo di capire:
quando possiamo parlare di disturbi del comportamento
quali sono cosa li determina come si manifestano cosa possiamo fare
Definizioni terminologiche
Criteri diagnostici
Elementi di neuroanatomia, neurofisiologia, neurochimica, neuropsicologia
Strategie pedagogiche
Parleremo di…Parleremo di…
Definizione “comportamento”Definizione “comportamento”
Comportamento come modo di agire e reagire di un organismo messo in relazione con altri o
con l’ambiente
ovvero
L’insieme delle manifestazioni esteriori di un individuo corrispondenti a determinate
situazioni psicologiche (personalità)
Definizione di PERSONALITA’Definizione di PERSONALITA’
La personalità è un concetto tipicamente dinamico.
Gli esseri umani affrontano, durante tutto l’arco della loro vita, alcuni nodi cruciali di passaggio necessari
per evolvere una maturazione psicofisica adeguata al contesto sociale.
Definizione di PERSONALITA’Definizione di PERSONALITA’La personalità si considera formata da due componenti
fondamentali: il temperamento e il carattere
• TemperamentoTemperamento: insieme delle tendenze innate, geneticamente determinate, dell’individuo a reagire agli stimoli ambientali con determinate modalità anziché altre.
• CarattereCarattere: complesso unitario e organizzato di forme di vita psichica, che dà un'impronta particolare al comportamento dell'individuo.
Come tale il carattere è una struttura risultante da una costante interazione tra individuo e ambiente.
TemperamentoTemperamento
• Livelli di attività• Intensità o grado di energia in una risposta• Persistenza o capacità di attenzione• Necessità della presenza di altri• Qualità dell'umore: irritabilità, facilità a turbarsi o a mostrare
emozioni• Adattabilità o capacità di adeguarsi ai cambiamenti• Caratteristiche dei bioritmi: fasi veglia-sonno, alimentazione,
evacuazione
CarattereCarattere
Il carattere si riferisce alle differenze degli individui basate sull’apprendimento e la relazione tra sé e gli altri.È ciò che noi facciamo di noi stessi intenzionalmente.
(Cloninger, 1996)
TEMPERAMENTO + CARATTERE = TEMPERAMENTO + CARATTERE = PERSONALITA’PERSONALITA’
comportamento
personalità
temperamento carattere
DISTURBODISTURBO
Un disturbo è una “disfunzione dannosadisfunzione dannosa” (Wakefield 1992)
• é caratterizzato da deficit grave o mancanza di adattamento (meccanismi funzionali evolutivi)
• produce un danno all’individuo (maggiore mortalità o morbilità o deterioramento delle pricipali attività vitali)
• Spesso ha un correlato “neurobiologico”
Disturbi del comportamentoDisturbi del comportamento
Difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioniCompromessa capacità di conformare il proprio
comportamento alle richieste dell'ambienteScarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista
altruiBisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità
con pretesa di priorità su tutto e su tuttiRendimento scolastico al di sotto delle competenze
intellettiveAggressività,rabbia,oppositività,provocazione,trasgressione
delle norme sociali e morali
Diagnosi in Diagnosi in PsichiatriaPsichiatria
La diagnosi categoriale, anche se utile per la sua praticità, presenta in psichiatria grossi problemi di validità.
Quasi sempre i disturbi psicologici si distribuiscono in un continuum.
I disturbi psicologici sono dimensionali e non categoriali (possiamo essere più o meno depressi, più o meno ansiosi..).
Le diagnosi in psichiatria spesso scivolano le une nelle altre lungo dimensioni psicopatologiche.
Normale/patologicoNormale/patologico
Tutto dipende da dove tracciamo la linea sul continuum
Tutti abbiamo qualche tratto di un “disturbo”, ma i soggetti “diagnosticati” si
collocano all'estremo
DISTURBI DEL COMPORTAMENTODISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ADHDADHDDOPDOP
DISTURBO DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIOOPPOSITIVO PROVOCATORIO
DCDCDISTURBO DISTURBO
DELLA CONDOTTADELLA CONDOTTA
DDAIDDAI (Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività) (Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività)
==ADHDADHD
(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Di chi parliamo…soggetti che:Di chi parliamo…soggetti che:• Hanno comportamenti problematici, sono irrequieti• Hanno disturbi del sonno e/o dell’alimentazione• Passano da una attività all’altra senza portarla a termine• Hanno reazioni imprevedibili ai richiami, litigano con i
compagni• Fanno i “bulli”...quando vogliono qualcosa non riescono
ad aspettare e ...non si arrendono,• Non ricordano quello che diciamo loro, sono disordinati,
perdono tutto• Hanno difficoltà scolastiche, fanno errori• Hanno comportamenti pericolosi• Sono spesso puniti e diciamo loro ”fai attenzione”
frequentemente
Bambini che:
• Corrono instancabili• Passano da un gioco all’altro• Perdono i loro giochi• Lasciano la merenda a metà e non ricordano
dove• Entrano a forza nei giochi di altri bambini• Parlano con tutti
Tutti i bambini “normali” presentano uno o più di questi aspetti nell’arco del loro sviluppo e spesso sono delle qualità che permettono di
apprendere e di crescere
E allora…….
Qual ‘ è il confine tra• “normalità” • “problematicità”• “difficoltà”• “disturbo”
Tra Bambino INDACO (genio) e Bambino ADHD (“disfunzionale””)?
Tutti i bambini possono occasionalmente e in contesti particolari, presentare questi comportamenti
Ma Alcuni bambini li presentano in modo
Pervasivo e Persistente in tutti i contesti e in tutte le attività :
questo comportamento interferisce in modo significativo con il loro funzionamento globale
Dubbi ,domande,leggende• Esiste?• E’ un’invenzione dei Medici?• E’ un modo per “sanitarizzare” i bambini vivaci• E’ un’invenzione per “ridimensionare”i bambini che
non si adeguano al conformismo sociale• E’ l’ultima scoperta della Società “normalizzante”• Sono solo ragazzi maleducati,senza regole• La colpa è dei genitori……• E’ un interesse delle case farmaceutiche….
Un po’Un po’ di storia di storia• Still (1900)bambini con deficit nel controllo moralebambini con deficit nell’inibizione della volontàcondizione fisica non lesionale, ma anormaledisturbo specifico dello sviluppo
Disordine di Condotta su base costituzionale
Inefficacia delle punizioni
Evoluzione del l'etichetta Evoluzione del l'etichetta diagnosticadiagnostica
Non adesione alle condotte sociali: problema morale
Disfunzione cerebrale minima/sindrome del bambino iperattivo
AdhdDisturbo dello sviluppo dell'autocontrollo (in
futuro..)
Dimensioni sintomatologicheDimensioni sintomatologichecardine dell’ADHDcardine dell’ADHD
Deficit di attenzione
Iperattività Impulsività
DISORGANIZZAZIONE
ADHDADHD
Definizione “provvisoria”,sicuramente in futuro cambierà, perchè e “riduttiva” e fuorviante
L'attenzione e l'iperattività sono “epifenomeni” non sempre presenti ed il nucleo problematico/patologico è molto più complesso:
Disturbo dell'autocontrollo disturbo della “percezione” del tempo,incapacità di attendere
Adhd sintomiAdhd sintomi
Difficoltà di mantenere l'attenzioneFacile distraibilitàDifficoltà nel controllo degli impulsiEccessiva attivitàDifficoltà nel seguire le regole e le direttiveEccessiva variabilità nelle risposte alle situazioni
AttenzioneAttenzione
Capacità di focalizzare,cioè portare e mantenere nel focus attentivo gli stimoli presenti nell’ambiente esterno e di organizzare
risposte appropriate
Tipi di attenzioneTipi di attenzione
• Attenzione sostenuta :sforzo attentivo prolungato nel tempo
• Attenzione selettiva: capacità di focalizzare le cose rilevanti ed ignorare i distrattori
• Attenzione divisa: mantenere un impegno attentivo di egual peso su due cose
• Shift attentivo: spostare l’attenzione da un compito all’altro con prevalenza alternata
distraibiltàdistraibiltà
Il problema non è tanto il ditrarsi ma la difficoltà/impossibilità a ritornare su quello che stavano facendo (shift)
Non riescono a portare avanti le attività a lungo come gli altri
Non riescono a prestare attenzione alle spiegazioni di argomenti che non interessano e sono distratti da qualsiasi cosa risulti più stimolante ed interessante in quel momento
Controllo impulsiControllo impulsi
Danno le risposte senza riflettere prima che la domanda sia completata
Vogliono ciò che vogliono quando lo vogliono Non sopportano l'attesaNon riescono a bloccare i pensieri che non sono
collegati al compito che stanno svolgendo..
Disturbo della capacità di inibire le reazioni immediate e utilizzare l'autocontrollo nel presente e nel futuro
Non si è sviluppata la capacità di spostare l'attenzione dal qui e ora al futuro
Vuole fare quello che gli fa piacere e che gli interessa al momento, scappa da ciò che non lo soddisfa,dà grande importanza alla soddisfazione immediata
Per lui è sempre adesso
futurofuturo
Molte delle azioni che noi facciamo sono pianificate pensando al futuro.
Loro agiscono senza “previsione” perchè vivono nel presente.
Questi bambini non sono in pace con loro stessiGradualmente prendono consapevolezza di non
essere quello che vorrebbero essere,di non avere il controllo che hanno gli altri su quello che devono fare, di non riuscire ad essere quei bambini che gli adulti vorrebbero.
Sono incapaci di gestire l'autocontrollo e la volontà
Il disturbo deriva da una scarsa attività di una zona del cervello che quando è funzionante, ci
fornisce i mezzi migliori di inibizione del comportamento,di organizzazione,di
autoregolazione, di capacità di previsione.
Questa difficoltà causata dalla scarsa attività del cervello è dannosa ,insidiosa,e disastrosa per l'impatto che sulle abilità di una persona nel
gestire gli impegni giorno per giorno e questo determina un indebolimento del modo in cui il
comportamento si dirige versi il futuro della vita
PERCHE’?
Intermezzo di neuroscienze
NEUROBIOLOGIANEUROBIOLOGIA• Genetica• Anatomia• Neurochimica
(neurotrasmettitori)
GENETICAGENETICA
• Genoma• Cromosomi• Gene• Locus
GENEGENE
• Sequenza di DNA codificante (esoni)• Esistono sequenze non codificanti• Non tutte le sequenze codificanti si esprimono e
possono coordinare l’espressione genica• In genere codificano proteine (macromolecole)
• MUTAZIONE: singolo cambiamento nella sequenza del DNA
ENDOFENOTIPI
Indici quantitativi del rischio di malattia: marcatori intermedi tra
fenotipo clinico e subtrsato biologico
neuroanatomia
Migrazione neuronale
Mediatori chimiciMediatori chimici
• Acetilcolina• Noradrenalina• Dopamina• Ac.-idrossibutirrico
(GABA)• Serotonina• Peptidi neuroattivi
networknetwork
Ipotesi interpretative (I)
Circuito ganglio-cortico-basale
Incapacità di inibire una risposta inappropriata,improvvisa, a favore di un’altra appropriata ma non immediatamente disponibile
Ipotesi interpretative (II)
Circuito talamo-cortico-basale
Il bambino tende a scegliere piccole ricompense immediate invece che maggiori ma ritardate,
Prevale l’ ”ora” rispetto al “poi”
Ipotesi interpretative (III)
• Circuito cortico –cerebellare
Deficit di integrazione motoria-percettivo-temporale
Non sa definire la giusta sequenza di movimenti con cui eseguire una certa azione finalizzata
Non sa valutare la dimensione temporale in rapporto al compito da svolgere
L’ ADHD è un L’ ADHD è un disturbo neuro-disturbo neuro-comportamentalecomportamentale a: a:
– eziologia complessa– base neurobiologica– marcata componente genetica – colpisce milioni di individui d’ambo i sessi– persiste durante l’adolescenza e l’età adulta
in una elevata percentuale di casi – può condizionare impatti negativi su
molteplici aree di funzionamento
Disturbo da Deficit dell’Attenzione/IperattivitàDisturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività
Disturbo evolutivoevolutivo
dell’autocontrolloautocontrollo
di origine neurobiologicaorigine neurobiologica che interferisceinterferisce
con il normale svolgimento delle comuni attività quotidianeattività quotidiane:
andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente
con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società
Autocontrollo/AutoregolazioneAutocontrollo/Autoregolazione
Capacità • Ad impegnarsi in attività senza distrarsi• A ricordare gli obiettivi delle proprie azioni• A compiere i passi necessari per
raggiungerli
• Si acquisisce con la crescita (nella 1°infanzia funzione svolta dall’ambiente esterno)
Si impara a:Si impara a:• Mantenere lo sforzo necessario per
raggiungere un obiettivo• Modulare le risorse attentive necessarie al
controllo della propria azione• Tenere a bada gli impulsi che allontanano
dall’obiettivo• Accettare una gratificazione che non arriva
subito• Stare fermi
Difficoltà di autoregolazione (I)Difficoltà di autoregolazione (I)
Comportamento motorio:Comportamento motorio:
• Difficoltà a star seduto,composto ,fermo• E’ goffo,riesce poco nelle attività motorie
coordinate• Comportamento motorio avventato o
pericoloso
Difficoltà di autoregolazione (II)Difficoltà di autoregolazione (II)
Comportamento con gli altri:Comportamento con gli altri:
• Scarsa abilità collaborativa• Non rispetto delle regole nei giochi e nelle
consegne• Interpretazioni negativa di interazione neutre
o positive
Difficoltà di autoregolazione (III)Difficoltà di autoregolazione (III)
Pianificazione e soluzione dei problemi:Pianificazione e soluzione dei problemi:
• difficoltà a individuare un percorso solutivo,a cambiarlo ad attuarlo
• non riconoscono il materiale utile allo scopo
Difficoltà di Autoregolazione (IV)Difficoltà di Autoregolazione (IV)
Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:
• problemi nel controllo della memoria di lavoro• difficoltà nel metodo di studio• scarso uso di strategie
Difficoltà di autoregolazione (V)Difficoltà di autoregolazione (V)
Concentrazione ed attenzione sostenutaConcentrazione ed attenzione sostenuta
• difficoltà nella selezione delle informazioni rilevanti di un testo,nel rispetto delle consegne,nel mantenimento prolungato dell’attenzione,nel completamento del lavoro
Difficoltà di autoregolazione (VI)Difficoltà di autoregolazione (VI)
Motivazione e fiducia nello sforzo e Motivazione e fiducia nello sforzo e nell’impegno:nell’impegno:
• Scarso impegno• Poca motivazione a scuola• Non sa allocare le energie necessarie
Difficoltà di autoregolazione (VII)Difficoltà di autoregolazione (VII)
ImpulsivitàImpulsività
• Precipitoso• Fatica ad aspettare per parlare• Non pianifica prima di parlare o scrivere• Disordinato nell’esposizione e nel foglio
Difficoltà di autoregolazione (VIII)Difficoltà di autoregolazione (VIII)
Gestione delle emozioni:Gestione delle emozioni:
• Scoppi di rabbia• Fatica a tollerare il “no” e l’attesa• Fatica a tollerare i richiami
Difficoltà di autoregolazione (IX)Difficoltà di autoregolazione (IX)
Autostima:Autostima:
• Autostima poco modulata• Senso di sé come cattivo bambino/studente• Ruolo di bullo come gratificante
Comportamento governato da
regole
Di norma il nostro comportamento è controllato da direttive ed istruzioni e non da quello che accade intorno a noi.
Loro agiscono”senza compito” guidati dagli eventi..mancanza di autoistruzioni
Adhd e famigliaAdhd e famigliaNon è l'ambiente familiare cattivo a
determinare l'adhd, ma i geni che genitori e figli hanno in comune
Non è provato che solo una causa “sociale”(carenze di cure,ambiente stressante,genitori inadeguati..) possa determinare l'adhd
Eziologia DDAI Eziologia DDAI COMPONENTE INNATACOMPONENTE INNATA• Genetica• Neuroanatomia• Neurochimica• Neurofisiologia• Neuropsicologia
COMPONENTE APPRESACOMPONENTE APPRESA• No regole o routine domestiche• Ambiente caotico• Atteggiamento frettoloso e
impulsivo• Mancato insegnamento del saper
aspettare• Esperienze negative per aver
atteso• Gratificazione della frettolosità
“come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione sia modulata anche da fattori ambientali”
I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL DISTURBO!!DISTURBO!!
– I geni associati alle manifestazioni di ADHD comprendono
• Geni per il trasportatore e per il recettore di dopamina
• Gene per il trasportatore di serotonina– Molti bambini con polimorfismo del gene non sono
affetti da ADHD e molti bambini con ADHD non presentano nessuno dei polimorfismi conosciuti
Eziologiagenetica molecolare
•Alcune aree del SNC presentano dimensioni inferiori alla media:– Encefalo (4%): lobo frontale destro (8%)– Gangli della base (6%) Normalizzazione (18 anni)– Cervelletto (12%) Più evidente (18 anni)
•Le differenze in volume:– Si manifestano presto ( 6 anni)– Sono correlate alla gravità dell’ADHD– Non sono influenzate dal trattamento farmacologico– Non sono influenzate dalle comorbidità
Eziologia neuroanatomia
Riduzione di metabolismo / flusso ematico in• Lobo frontale• Corteccia parietale• Striato• Cervelletto
Aumento di flusso ematico / attività elettrica in• Corteccia sensomotoria
Attivazione di altre reti neuronali Deficit nella focalizzazione neuronale
EziologiaNeurofisiologia
–Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina
–Nascita pretermine e basso peso alla nascita
Eziologiafattori biologici acquisiti
eziologiaL'area orbitofrontale e le sue connessioni con il
caudato e il cervelletto ci aiutano a tenere a freno il comportamento, mantenere l'attenzione, inibire le risposte, gestire le emozioni e la motivazione, utilizzare il linguaggio interiore per le autoistruzioni
Network DOPAMIN ERGICO
Lobi frontali
Programmazione ed esecuzione dei comportamenti complessi
Sono collegati con le aree che regolano le emozioni e la motivazione
Controllano• Attenzione sostenuta• Memoria a breve termine• Pianificazione• Correzione degli errori
Funzioni esecutive
Abilità che ci consentono di coordinare le funzioni cognitive,assicurando flessibilità di comportamento, distribuzione di risorse attentive e pianificazione delle azioni necessarie a raggiungere uno scopo
Funzioni esecutive
Funzioni cognitive superiori deputate all’esecuzione di qualsiasi compito cognitivo e motorio attraverso una sequenza cognitiva:
• Inibizione stimoli e risposte non funzionali• Capacità di automonitoraggio,di valutare e di
correggersi• Programmazione di processi decisionali
Funzioni esecutive
sistema cognitivo di controllo e di esecuzione che guida l’azione e il comportamento umano
• Queste competenze sono controllate dalle regioni anteriori del cervello( lobi frontali e nuclei della base)
• Esiste un processo di “apprendimento”che sembra far maturare queste zone che sono geneticamente predisposte per svolgere queste funzioni
Funzioni esecutive
In conclusione:In conclusione:“Evidenze genetiche e neuro-radiologiche :disturbo neurobiologico che coinvolge circuiti cerebrali che collegano la corteccia prefrontale, i nuclei
della base, il sistema mesolimbico, il cervelletto
e che si manifesta come alterazione alterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimoli dell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientaliambientali”
ereditarietàLa caratteristica dell'inibizione
comportamentale o dell'autocontrollo rappresenta un continuum di una capacità umana e differiamo in quello che ereditiamo di essa così come differiamo in quel che ereditiamo di peso,altezza, ecc.
Alcuni geni sono stati individuati:(Novelty seeking :D4RD)
EpidemiologiaEpidemiologia
Dal 3% al 10 % della popolazione pediatrica
Secondo i diversi studi e metodologie
Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi
Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età
Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa)
Diagnosi (I)Diagnosi (I)
Pervasività il conseguente deficit funzionale deve essere presente in diversi contesti, almeno due (es. scuola, lavoro, casa)
Discrepanza i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI
Esclusione i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali
Diagnosi (II)Diagnosi (II)
Diagnosi clinica
Neuropsichiatra infantile/PsicologoColloquio con i genitoriValutazione cognitivaTest Neuropsicologici (memoria,attenzione,pianificazione,impulsività)Scale/questionari specifici (CPRS,CTRS,SDAG,SDAI)
Vivacità fisiologica Problemi situazionali, ambientali, famigliari. Inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo o,
viceversa, particolare vivacità intellettiva per programmi scolastici standard)
Alterato supporto ambientale, sociale, familiare (ambiente caotico, relazioni intrafamiliari disturbate, abbandono, abuso)
Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale
• In situazioni non strutturate
• Durante attività ripetitive
• In situazioni noiose
• In presenza di molte distrazioni
• Con sorveglianza minima
• Quando si richiede attenzione sostenuta o sforzo mentale
• Durante attività al proprio ritmo
• In situazioni altamente strutturate
• In situazioni nuove
• Quando il paziente è impegnato in attività interessanti
• Quando il paziente viene seguito individualmente
• In un contesto controllato e sorvegliat
• Quando vengono elargite frequenti ricompense
L’ADHD peggioraL’ADHD può non evidenziarsi
Osservazione comportamentaleOsservazione comportamentale
ADHDADHD
Va differenziato ma può associarsi a:• Disturbo specifico di apprendimento• Disturbo oppositivo-provocatorio• Disturbo d’ansia• Disturbo della condotta• Sintomatologia ticcosa• Disturbo dell’umore
ADHD
disturbicondotta
14%
MTA Cooperative Group: Arch Gen Psychiatry, 1999
disturbo oppositivoprovocatorio (ODD)
40%
tic
11%
DSA
4%
umore
Comorbidità Comorbidità
Equivoci frequenti in relazione all’ADHDEquivoci frequenti in relazione all’ADHD
• Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla.
• Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo.
• Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto.
• I bambini ADHD sono maleducati.• L’ADHD scompare con l’età.
DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO
Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo
NEONATI/ BAMBINI 1-3 anni
Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione e limitato adattamento sociale in associazione con l'interazione genitore/bambino
Possibile predittore del DDAI
DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO
Psicopatologia dello sviluppo Psicopatologia dello sviluppo
BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)– Ridotta intensità e durata del gioco– Irrequietezza motoria– Problemi associati ed implicazioni
• Disturbi dello sviluppo• Oppositività-provocatorietà• Problemi di adattamento sociale • Aggressività
ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)Sintomi e problemi da comorbidità Sintomi e problemi da comorbidità
• Bambini difficili da gestire• Crisi di collera• Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)
• Disturbi specifici dello sviluppo • linguistico• motorio
• Disturbi dell’attaccamento • Genitori esausti• Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici
DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi differenzialedifferenziale
• La diagnosi è più difficile poiché• alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili• la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età
prescolare• i sintomi possono essere mascherati da un
comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino
• È particolarmente utile l’osservazione comportamentale
DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppo Psicopatologia dello sviluppo
BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni)
– Distraibilità– Irrequietezza– Comportamento impulsivo e dirompente– Problemi associati ed implicazioni
•Disturbi specifici di apprendimento•Comportamento aggressivo•Bassa autostima•Ripetizione di classi •Rifiuto da parte dei compagni/coetanei •Rapporti familiari difficili
DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppo Psicopatologia dello sviluppo
ADOLESCENTI (13-17 anni)
– Difficoltà nella pianificazione e organizzazione– Inattenzione persistente– Riduzione dell'irrequietezza motoria– Problemi associati
•Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale•Abuso di alcool e droghe •Problemi emotivi
ADHD IN ADOLESCENZAADHD IN ADOLESCENZA Modifica dei sintomi e dei problemi da Modifica dei sintomi e dei problemi da comorbiditàcomorbidità
Maggiore gravità di sintomi/problemi da comorbidità
Comportamento antisociale• Specialmente in DDAI+DOP/ DC
Conflitti genitori-adolescente Impatto di sintomi depressivi Problemi comportamentali e di apprendimento a
scuola Condotte pericolose / ricerca di sensazioni Uso di sostanze
DDAI IN ADOLESCENZADDAI IN ADOLESCENZAProblemi specifici nella diagnosi/Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi differenzialediagnosi differenziale Sintomi principali più difficili da diagnosticare (soprattutto
quando il problema principale è l’inattenzione)
Alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili
I sintomi DDAI possono essere mascherati da disturbi della condotta, disturbo borderline della personalità, disturbi affettivi, disturbo da uso di sostanze
Sintomi aggiuntivi da comorbidità
I resoconti di genitori/insegnanti sono meno attendibili/validi
DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo
ADULTI (18 anni o più)
– Sintomi residui – Problemi associati:
•Altri disturbi mentali•Comportamento antisociale/ delinquenza•Scarso successo nella carriera scolastica e professionale
Comportamento antisociale
Allontanamento dalla scuola
Abuso di sostanze stupefacenti
Disturbo di condotta
Demotivazione
Difficoltà di apprendimento
Disturbo oppositivo
Disturbo dell'umore Comportamen
to provocatorio
Bassa autostima
Scarse attitudini sociali
Problemi di apprendimento
Comportamento distruttivo
Disturbate relazioni familiari
Solo DDAI
Età
DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Crescenti complicazioni Crescenti complicazioni
Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività
Comorbidità psichiatriche
Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)
Disturbi di ansia e dell’umore
Portano a+
Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali
DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Deficit psicosociali Deficit psicosociali
IMPLICAZIONIIMPLICAZIONI
• L’ADHD è– Frequente– Interferisce con la vita quotidiana– E’ un peso per l’individuo, la famiglia e la
società– E’ spesso complicato da ulteriori problemi
È importante riconoscere e trattare precocemente il DDAI
Aree di interventoAree di intervento
inattenzione
impulsivitàiperattività
Disturbi associati
Deficit funzionali
famiglia
scuola
coetanei
Interventi orientati al bambino
• Famiglia : gestione della relazione e del comportamento
• Insegnanti: gestione della classe, del comportamento,dell’apprendimento
• Psicologi/Riabilitatori: training sulle capacità attentive,sull’impulsività,autoconsapevolezza , autostima
• Medici :terapia farmacologica
Interventi orientati ai care giver
• Parent training ( individuale o di gruppo)
• Teacher training
Trattamento Trattamento PSICOEDUCATIVO- ABILITATIVOPSICOEDUCATIVO- ABILITATIVO
prevede la stimolazione di specifiche competenze non presenti nel repertorio comportamentale del bambino
(avvalendosi anche delle ricerche in ambito neuropsicologico)
Scopi e obiettivi del trattamento Scopi e obiettivi del trattamento psicoeducativo/abilitativopsicoeducativo/abilitativo
– Ridurre i sintomi ADHD– Ridurre i sintomi in comorbidità– Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni– Favorire più consapevolezza nel paziente e
nell’ambiente rispetto al disturbo– Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente– Migliorare le capacità di adattamento tra paziente e
contesto (genitori,insegnanti,coetanei)
La decisione di usare i farmaci si basa su: Severità dei sintomi Risultati negativi nei precedenti
interventi terapeutici psico-educativi Eventuale presenza di una comorbilità
Terapia farmacologica Quando ?
• Interventi sul comportamento a scuola– Efficacia a breve termine dimostrata
• Parent training– Efficacia a breve termine dimostrata– Scarsa efficacia a lungo termine, specie in
bambini con disturbo oppositivo-provocatorio• Psicoterapia con il paziente
– se di tipo comportamentale : Efficacia a medio termine
• Farmacoterapia– Efficacia a breve termine dimostrata– Efficacia a lungo termine documentata solo
fino a 2 anni
Efficacia degli interventi
2534
5668
01020304050607080
Perc
entu
ale
Trattamento standard
MED MED + CBTCBT
Studio MTAStudio MTA
Efficacia degli interventi
farmacoterapia
• Ritalin (stimolante-dopaminergico) • Strattera ( noradrenergico)
La maggior parte degli effetti collaterali sono transitori
NORADRENERGICIDiminuzione dell’appetitoVertigini DermatitiDispepsia
STIMOLANTICefaleaMal di stomacoDiminuzione
dell’appetitoInsonniaCapogiri
Farmacoterapiaeffetti collaterali più frequenti
Perchè trattare con i farmaci?
Gli stimolanti e lo Strattera sono i trattamenti più efficaci disponibili per l'ADHD La loro sicurezza è ben consolidata Miglioramenti nel 70% dei casi, normalizzandone il 50% Facilità di somministrazione Si possono utilizzare a lungo termine Utili dove non ci sono caregivers
Prescrizione farmacologicaregolamentazione (I)
• 8 Marzo 2007 - Agenzia Italiana del Farmaco – autorizzazione all’immissione in commercio di Metilfenidato Cloridrato (Ritalin) e Atomoxetina (Strattera)
• 19 Aprile 2007 – regolamentazione dell’immissione in commercio: Determinazione A.I.C./N n. 876 per “Ritalin” (cpr 10 mg) ; Determinazione n. 437/2007 per “Strattera” (cps 5-10-18-25-40-60 mg)
• Indicazioni terapeutiche: trattamento del disturbo da Deficit dell’Attenzione con Iperattività (DDAI) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti, come parte di un programma di trattamento multimodale
• Condizioni e modalità di impiego: diagnosi e piano terapeutico dei Centri Specialistici individuati dalle Regioni; inserimento nel PHT Prontuario della distribuzione diretta
• Monitoraggio accuratezza diagnostica e appropriatezza d’impiego: istituzione di un Registro Nazionale ADHD presso l’ ISS
Prescrizione farmacologicaregolamentazione (II)
Registro Nazionale ADHD
OBIETTIVI
• Monitorare la terapia farmacologica • Verificare sicurezza e appropriatezza
terapeutica, • Controllare gli effetti a medio e lungo termine• Raccogliere dati epidemiologici
DISTURBI DEL COMPORTAMENTODISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ADHDADHDDOPDOP
DISTURBO DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIOOPPOSITIVO PROVOCATORIO
DCDCDISTURBO DISTURBO
DELLA CONDOTTADELLA CONDOTTA
disturbi da comportamento dirompente
•Disturbo oppositivo provocatorio
•Disturbo della condotta
Disturbo oppositvo-provocatorio
• Comportamento ricorrente negativista, ostile,di sfida senza gravi violazioni delle norme sociali
• Due aspetti prevalenti: collericità tendenza a infastidire e irritare
deliberatamente gli altri
D.O.P.Sintomi principali :Va in colleraLitiga con gli altriSfida attivamenteSi rifiuta di rispettare le regoleAccusa gli altri dei propri erroriSuscettibileArrabbiato e rancorosoDispettoso e vendicativo
D.O.P.
• Tutti i bambini possono attraversare periodi “oppositivi”
• Circa il 5% presentano una franca patologia• L’evoluzione dipende dalla gravità del
disturbo e dalle caratteristiche dell’ambeinte di sviluppo ,dalle esperienze di vita
Disturbo della condotta
Modalità continue di violazione dei diritti fondamentali degli altri,delle norme,e delle regole morali e sociali
Quattro categorie di violazioni
• Condotta aggressiva che reca danno a persone,animali o cose
• Azioni che recano danno alla proprietà altrui• Frode o furto• Gravi e persistenti violazioni delle regole
Attenzione!
non va confuso il comportamento antisociale dei ragazzi ( circa il 40% ne presentano qualche aspetto) con il DC che è presente in circa il 10%% della popolazione sotto i 18 anni.
cause
• Fattori biologici• Fattori parentali• Fattori socioculturali• Fattori emotivi e relazionali
Eziologia multifattoriale “complessa”
grazie