Disfonia e fonastenia, ovvero quando parlare è una fatica!

La voce dell’insegnante tra passione didattica e rischio vocaleAsti, 11 marzo 2017Asti, 11 marzo 2017

Prof. Diego COSSUProf. Diego COSSUSpecialista in Foniatria ed in AudiologiaSpecialista in Foniatria ed in Audiologia

Esperto in Esperto in VocologiaVocologia Artistica ed in Artistica ed in DeglutologiaDeglutologiaProfessore a.c. in Professore a.c. in VocologiaVocologia, Università di Torino, Università di Torino

Professore a.c. in Fisiopatologia Vocale, Conservatorio “G. Verdi” di TorinoProfessore a.c. in Fisiopatologia Vocale, Conservatorio “G. Verdi” di TorinoResponsabile Ambulatorio Voce e DeglutizioneResponsabile Ambulatorio Voce e Deglutizione

Ospedale Santa Croce di Moncalieri (TO)Ospedale Santa Croce di Moncalieri (TO)

• Sonorità/segnale acustico complesso

• Supporto acustico del messaggio verbale

• Con valenza informativa e/o comunicativa

• Con valenza inessenziale (non

LA VOCE

MOLTEPLICI • Con valenza inessenziale (non comunicativa)

• Trasporta le informazioni emotive e sovrasegmentarie

• Elemento dell’entità personale

• Funzione estetica

• Indice di salute dello stato generale della persona

MOLTEPLICI FATTORI IN EQUILIBRIO

RicaduteRicadute e e rapportirapporti delladella fonazionefonazione::

•esistenza del vociferante : chi sono, dove sono, sesso, età, qual è il mio stato di salute ecc.;

• l’umore o i sentimenti del vociferante ed in particolare la collera, la paura, la felicità, l’amore, la sorpresa, il disgusto, la tristezza;

• la produzione di messaggi non verbali , come l’urlo, il• la produzione di messaggi non verbali , come l’urlo, ilrichiamo, la richiesta d’aiuto, la minaccia, la corte, il canto;

• la produzione di messaggi verbali ;

• il guadagnarsi la vita mediante la voce : i professionistivocali, ovvero coloro che senza voce non possono più esercitare la professione precedentemente svolta;

• l’eccellenza fonatoria di alcuni “atleti” quali i cantanti, gli attori, i retori

“BUONA VOCE”

1. Economia: «raggiungimento dei migliori risultati possibili […] ai minori costi»;

2. Efficacia:«risultanza adeguata del prodotto vocale in quanto: atto espressivo, comunicativo, estetico,

IL CONCETTO DI EUFONIA

2. Efficacia:«risultanza adeguata del prodotto vocale in quanto: atto espressivo, comunicativo, estetico, gratificazione fisica del parlante»;

3. Eufonia: l'«emissione vocale ottenuta secondo i criteri di economia ed efficacia, ed esitante nel segnale migliore possibile in relazione alla situazione psico-fisica del soggetto» (Magnani, 2005).

Una buona voce è quella che assolve

pienamente le esigenze comunicative, che

viene prodotta con la minor fatica possibile,

nel rispetto della salute dell’apparato

fonatorio. Nella maggioranza dei casi una voce

IL CONCETTO DI EUFONIA

fonatorio. Nella maggioranza dei casi una voce

simile è anche piacevole all’ascolto.

«Anormale produzione e/o assenza di qualità vocale, frequenza, intensità, risonanza, e/o durata, che risultano inadeguate per un individuo di una certa età e/o sesso»(ASHA, 1993).

LA DISFONIA

«Alterazione qualitativa e/o quantitativa della voce parlata, cantata (disodia) o gridata, che consegue ad una modificazione strutturale e/o funzionale di uno o più organi coinvolti nella sua produzione o

ad una inadeguatezza delle relazioni dinamiche fra le diverse componenti dell’apparato pneumo-fonatorio»

(Schindler O., 2009).

Un aspetto rilevante nella genesi della disfonia è rappresentato dall’irraggiungibilità od insuccesso delle finalità della voce, quali:

� PORTANZA , cioè distanza alla quale è possibile raggiungere efficacemente con la

voce un interlocutore� PROIEZIONE VOCALE , cioè

trasformazione della voce in strumento di azione (per chiamare, chiedere aiuto,

informare, interrogare, parlare pubblicamente, ecc.)

Meccanismo della disfoniaVoce normale

Meccanismi di compenso per esigenze di una voce più “portante”straordinari

Voce rinforzata, ipertonica, ipercinetica

Esaurimento dei meccanismi cessaz ion e delle esigenze di una Esaurimento dei meccanismi cessaz ion e delle esigenze di una di compenso; reiterazione della richiesta vocale voce più “portante”

Voce esaurita, scarica, ipotonica, ipocinetica

Richiamo dei meccanismi continuazione o ripresa delle di compenso esigenze di “portanza”

Voce scompensata, anche con eventuali conseguenzesulla struttura laringea

Di seguito le principali cause, individuali ed

ambientali, che conducono all’insorgere della

disfunzione vocale:

-Fattori individuali, presenza di patologie associate (disturbi

respiratori nasali 48%, rinopatie allergiche 24%, disturbi gastrici

24%), stili di vita particolari, abitudini vocali dannose (urlare 67%,24%), stili di vita particolari, abitudini vocali dannose (urlare 67%,

imitare voci 15%, cantare 44%).

-Fattori professionali, carico vocale eccessivo ( con una media di

circa 6 ore giornaliere di lavoro) senza effettuare pause vocali (41%)

e senza l’utilizzo di alcun sistema di amplificazione del suono (100%).

- Fattori ambientali, eccessivo sottofondo rumoroso (78%), ambienti

polverosi (56%), grandi (37%), con sbalzi termici (37%), secchi (22%).

FACCIAMO QUALCHE RIFLESSIONE SUI NUMERI

DELLA DISFONIADELLA DISFONIA

Prevalenza della disfonia

La disfonia ha una prevalenza nell’arcodella vita del 29,9% (percentuale dipopolazione affetta in un qualchemomento della loro vita) ed unamomento della loro vita) ed unaprevalenza del 6,6% (percentuale dipopolazione affetta in un determinatomomento) negli adulti di età di 65 anni, omeno.(Roy N, Merrill RM, Gray SD, et al. Voice disorders in the general population: prevalence,

risk factors, and occupational impact. Laryngoscope 2005; 115: 1988 –95. ).

Prevalenza della disfonia

Percentuali più elevate si sono rilevate nei televenditori (31%) (Jones K, Sigmon J, Hock L, et al. Prevalence and risk factors for

voice problems among telemarketers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 571–7.), istruttori di aerobica (44%) (Long J, Williford HN, Olson MS, et al. Voice problems and riskfactors among aerobics instructors. J Voice 1998; 12: 197–207. )

insegnanti (58%) (Roy N, Merrill RM, Thibeault S, et al. Prevalence of voice disorders in insegnanti (58%) (Roy N, Merrill RM, Thibeault S, et al. Prevalence of voice disorders in teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res 2004; 47: 281–93)

Le donne sono più frequentemente colpite degli uomini con un rapporto F:M di 6:4.

Nei bambini la prevalenza varia dal 3,9% al 23,4 % con l’età più colpita fra gli 8 ed i 14 anni (Angelillo N, Di Costanzo B, Angelillo M, et al. Epidemiological study on vocal disorders in paediatric age. J Prev Med Hyg 2008; 49: 1–5)

0

10

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LAVORATORI MANUALI

LAVORATORI “VOCALI”

La diffusione della telefonia, lo sviluppo del settore terziario, la riduzione del settore primario, rendono la comunicazione vocale essenziale per la vita quotidiana del XXI secolo (e

genesi delle cosiddette “disfonie professionali”).

Ruben JR; Laryngoscope, 2000

01 2 31900 1950 2000

“VOCALI”

Su 1326 intervistati:

- 87 (6.6%) aveva un disturbo vocale al momento dell’intervista- 87 (6.6%) aveva un disturbo vocale al momento dell’intervista

- 396 (29.9%) ha avuto un disturbo vocale durante la vita

- 4 (0.3%) hanno cambiato lavoro a causa del disturbo vocale

- 86 (7.2%) dei 1192 con un impiego ha perso 1 o più giorni di lavoro a causa del disturbo vocale

- 25 (2%) ha perso 4 o più giorni di lavoro a causa del disturbo vocale

- 57 (4.3%) ha ridotto le proprie mansioni a causa del disturbo vocale

I DISTURBI DELLA VOCE NELLA POPOLAZIONE GENERALE

Occupazione % della forza lavoro % disfonici

Insegnanti 4.2% 58%

Venditori 12.9% 31%Venditori 12.9% 31%

Cantanti 0.02% 11.5%

Clero 10.5% 8.6%

Operai 14.5% 5.6%

Titze et al; J Voice, 1997

ABILITA’ LAVORATIVA IN RAPPORTO A QUALITA’ VOCALE E CARICO VOCALE

QUALITA’ CARICO PROFESSIONE

+ + + + + Attori, cantanti (0.3%)

+ + + + + Radio- e TV-giornalisti (0.2%)

+ + + + Insegnanti (16%), operatori+ + + + Insegnanti (16%), operatoritelefonici (0.9%), venditori emilitari (1.4%), clero (0.3%)

+ + + + Personale bancario e assicurativo (50%), medici (0.2%), avvocati (0.1%), infermieri (0.5%)

+ + + + + Caposquadra

Vilkman; Folia Phoniatr Logop 2004; 56: 220-253

SOPPORTARE IL CARICO VOCALE

FATTORI DI CARICO FATTORI INDIVIDUALI

Durata di impiego vocale sesso

Rumore di fondo resistenza

Acustica ambientale stato di saluteAcustica ambientale stato di salute

Qualità dell’aria stile di vita (fumo, idratazione)

Fattori ergonomici abilità vocale, esperienza

Fattori emotivo-sociali personalità/carattere

Vilkman; Folia Phoniatr Logop 2004; 56: 220-253

Quasi un terzo della popolazione ha una

compromissione della produzione della voce in

qualche momento della sua qualche momento della sua vita (1, 2).

1.Roy N, Merrill RM, Gray SD, et al. Voice disorders in the general population: prevalence, risk factors, and occupational impact. Laryngoscope 2005; 115: 1988 –95.

2.Roy N, Merrill RM, Thibeault S, et al. Prevalence of voice disorders in teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res 2004; 47: 281–93.

La disfonia può colpire tutti i gruppi di età.

Nei bambini la prevalenza varia dal 3,9% al 23,4 % (15-17) conl’età più colpita fra gli 8 ed i 14 anni (18).I problemi di voce persistono 4 anni o più a lungo dopo la loroidentificazione nel 38% dei bambini disfonici, suggerendol’opportunità di un intervento precoce (19).Inoltre gli adulti più anziani sono anche a particolare rischio (3),con un valore di prevalenza istantanea del 29% (20) edcon un valore di prevalenza istantanea del 29% (20) edun’incidenza durante la vita fino al 47% (20, 21).

15. Duff MC, Proctor A, Yairi E. Prevalence of voice disorders in African American and European American preschoolers. J Voice 2004; 18: 348 –53.16. Carding PN, Roulstone S, Northstone K, et al. The prevalence of childhood dysphonia: a cross-sectional study. J Voice 2006; 20: 623–30.17. Angelillo N, Di Costanzo B, Angelillo M, et al. Epidemiological study on vocal disorders in paediatric age. J Prev Med Hyg 2008; 49: 1–5.18. Powell M, Filter MD, Williams B. A longitudinal study of the prevalence of voice disorders in children from a rural school division. J Commun Disord 1989; 22: 375– 82.19. Roy N, Stemple J, Merrill RM, et al. Epidemiology of voice disorders in the elderly: preliminary findings. Laryngoscope 2007; 117: 628 –33.20. Golub JS, Chen PH, Otto KJ, et al. Prevalence of perceived dysphonia in a geriatric population. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1736 –9.

La disfonia può anche compromettere le funzioni lavorative.

Circa 28 milioni di lavoratori negli USA hanno occupazioni cherichiedono l’uso della voce (9).Nella popolazione generale il 7,2% degli individui ha denunciato laperdita di lavoro per uno o più giorni nell’anno precedente a causaperdita di lavoro per uno o più giorni nell’anno precedente a causadi un problema della loro voce (1).Negli insegnanti questa percentuale aumenta fino al 20% (6, 14)con conseguente perdita di 2,5 miliardi di dollari all’anno tra gliadulti americani per mancato lavoro (9).

Oltre ad inquadrare il disturbo vocale negli insegnanti e a valutare i principali fattori di rischio, è facile intuire quanto un semplice training di igiene vocale possa incidere sull’autopercezione dei sintomi e sulla consapevolezza che i soggetti hanno dell’eventuale patologia.

In uno studio recente durato due mesi, al termine del programma di riabilitazione logopedica mirata al riconoscimento di fattori di rischio e di abuso vocale, gli insegnanti hanno riportato una diminuzione di circa il 30% dei sintomi , rispetto al pre-trattamento, associata ad un aumento di consapevolezza e di conoscenza del disturbo.

LA FISIOLOGIA DELLA VOCE

Postura e tono

muscolare

(generale e

segmentario)

Sistema respiratorio

Sistema laringeo

Apparato di risonanza

Sistema nervoso centrale

Sistema uditivo

RISUONATORE

(cavità di risonanza)

VOCE

COMPRESSORE

(sistema respiratorio)

OSCILLATORE

(sfintere laringeo)

SISTEMA RESPIRATORIO

A COSA SERVE

• Rinnovamento di aria negli alveoli

• Ossigenazione del sangue

- La potenza-

• Ossigenazione del sangue

• Eliminazione di CO2

Ma anche …

Fonte di energia per tossire, soffiare, fischiare … PARLARE, CANTARE E GRIDARE!

Inspirazione introduzione dell’aria

Espirazione espulsione dell’aria

� L'inspirazione maggiormente fisiologica e funzionale risulta essere quella di tipo costo-diaframmatico

SISTEMA RESPIRATORIO

essere quella di tipo costo-diaframmatico� La regolazione del flusso espiratorio di tipo diaframmatico:

gestione grazie ad un'azione di decontrazione e risalita graduale del diaframma;

� coordinazione pneumo-fonica:«il corretto coniugarsi della respirazione alla vibrazione cordale»

(Magnani, 2010).

consente la creazione di un flusso espiratorio con una pressione al di

sotto delle corde vocali variabile, responsabile principale dei parametri

livello sonoro e intensità e quindi della portanza della voce

Il mantice respiratorio

Respirazione toracica o diaframmatica?

Via aerea e digestiva.exe

-il funzionamento delle corde vocali-

SISTEMA LARINGEO

- La sorgente-

Strutture anatomiche anatomiche coinvolte

principalmente le

corde vocali , la cui

vibrazione regolare

determina una

sonorità periodica

Lo sfintere glottico

sonorità periodica

regolare o suono la

cui frequenza è in

rapporto alla

lunghezza, alla

tensione e alla massa

delle corde stesse

consentono la creazione di

sonorità e specificamente delle

variazioni di risonanza,

responsabili delle variazioni di

Le cavità di risonanza ed articolazione

timbro ma anche delle intensità

dei suoni laringei, mediante il

differente posizionamento delle

strutture muscolari del vocal

tract (articolazione fonetica).

APPARATO DI RISONANZA

- Il filtro-• La laringe;

• Il velo;

• La lingua;

• La mandibola;

• Le labbra;

Il suono laringeo viene amplificatoe arricchito di armoniche ad • Le labbra; e arricchito di armoniche ad

opera dei risuonatori attraversati e giunge

all’ambiente con caratteristiche acustiche strettamente

dipendenti dall’atteggiamento funzionale adottato dalle cavità

oltre che dalla loro struttura anatomica.

APPARATO DI RISONANZA

PROIEZIONE VOCALE:� Naturale conseguenza di una corretta gestione delle

cavità di risonanza, perché il suono in se stesso “va avanti”;

- Il filtro-

avanti”;

� Utilizzo dei risuonatori, di modo che il suono siaamplificato e arricchito di componenti armoniche;

� A livello logopedico, le limitazioni

della proiezione corretta

sono legati ad atteggiamenti dicostrizione ed ingolatura.

Il TIMBRO viene spesso omologato al colore, caratterizzato dalla capacità espressiva della voce. Timbro e colore si amalgamano insieme per creare la pienezza sonora dell’atto comunicativo.

APPARATO DI RISONANZA

- Il filtro-

E’ il carattere basilare identificativo dello speech,

riveste anche un aspetto prosodico.

E’ un parametro che subisce l’influenza del nostro

stato d’animo, dei nostri stati emozionali o

intenzionali della comunicazione verbale.

sia a livello periferico (timpanico e cocleare) sia a

livello della via e dei nuclei centrali responsabili

della percezione uditiva

Il sistema uditivo

Interviene a livello bulbare, mesencefalico e corticale

� nella respirazione

� nella coordinazione pneumofonica

Il sistema nervoso centrale

pneumofonica

� per l’eliminazione di alcune motilità parassite

� per gli automatismi, per gli stereotipi vocali

� per il rapporto con i sentimenti

••FamigliaFamiglia

••GruppoGruppo culturaleculturale didi appartenenzaappartenenza

••EducazioniEducazioni specifichespecifiche

Educazione ambientale

••EducazioniEducazioni specifichespecifiche

impostano un determinato assetto vocale

parzialmente o totalmente irreversibile dopo l’età di

10 - 18 anni.

Modificazione della postura generale del soggetto influisce direttamente sulla posizione del capo nello spazio.

Modificazione della posizione della laringe nel collo.

POSTURA E TONOMUSCOLARE

Fonazione fisiologica e funzionaleFonazione fisiologica e funzionale

“postura neutra laringea”(equilibrio tra le forze/contrazioni muscolari sovra- e sottoioidee e bilancio

ottimale tra adduzione e allungamento cordale).

Tramite il mantenimento della “verticalità di vertice”(fisiologico equilibrio tra le curvature della colonna vertebrale ed uno scarico

del peso equilibrato tra avampiede e retropiede).

•del corpo

•della laringe

•della mandibola

Posture

Posture

Atteggiamento ipercinetico Atteggiamento ipocinetico

Costituzione ormonaleLa laringe, specie nella sua componente

connettivale sottoepiteliale, è organo bersagliodelle seguenti ghiandole a secrezione interna:

IpofisiIpofisiTiroide

ParatiroidiCorticosurrene

TesticoloOvaio

Ambiente

� Caratteristiche acustiche dei locali (risonanza, riverbero)riverbero)

� Rapporto segnale rumore

Come funziona la voce???Come funziona la voce???Come funziona la voce???Come funziona la voce???

SISTEMA RESPIRATORIOPiano/Forte

CONFIGURAZIONE CORDE

INTENSITÀ

ALTEZZA

I PARAMETRI DELLA VOCE

CONFIGURAZIONE CORDE VOCALI

Grave/Acuto

SISTEMA DI RISONANZAnella fisiologia e/o nella

patologia (voce soffiata,

strozzata, rinolalia, rauca)

ALTEZZA TONALE

TIMBRO

LA FONAZIONE E’ UN FENOMENO LA FONAZIONE E’ UN FENOMENO MULTIDIMENSIONALE E MULTIDIMENSIONALE E

MULTIPARAMETRICOMULTIPARAMETRICO

Laringoscopia

1847

Limiti della laringoscopia

� Visione della sola anatomia e rilievo delle sole macroalterazioni strutturali

� Impossibilità alla visualizzazione del cover in movimento (onda mucosa)movimento (onda mucosa)

� Impossibilità alla visualizzazione dei precontatti minimi e disfunzionali.

COME SONO FATTE LE CORDE VOCALI??

Zona di massimo stress

tensoadduttorio

Dove sono e come funzionanole corde vocali?

La vibrazione del cover o onda mucosa

Corde vocali in vibrazione eufonicaCorde vocali in vibrazione eufonicaCorde vocali in vibrazione eufonicaCorde vocali in vibrazione eufonica

� Anamnesi� Valutazione percettiva

Come si studia la Voce?

� Valutazione per immagini� Valutazione elettroacustica

� Autovalutazione

THE COMMITTEE OF PHONIATRICS OF THE EUROPEAN LARYNG OLOGICAL SOCIETY (Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001)

VIDEOLARINGOSTROBOSCOPIA HD VIDEOLARINGOSTROBOSCOPIA HD VIDEOLARINGOSTROBOSCOPIA HD CON ENDOSCOPIO RIGIDO

VIDEOLARINGOSTROBOSCOPIA HD CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE

Laringostroboscopia rigida Xion HD con descrizione.mp4 Laringostroboscopia flessibile Xion HD con descrizione.mp4

Ma la disfonia se trascurata può sconfinare in patologie

dell’organo!dell’organo!

ALTERAZIONI ANATOMICHE ALTERAZIONI ANATOMICHE DEL PIANO GLOTTICODEL PIANO GLOTTICO

ACQUISITEACQUISITE

�� Edema di ReinkeEdema di Reinke

�� PolipiPolipi

CONGENITE

• Cisti epidermoidi

• Solchi (solco stretto, “vergeture”, �� PolipiPolipi

�� Kissing nodulesKissing nodules

�� Cicatrice cordaleCicatrice cordale

�� Lesioni reattive (edemi fusiformi, Lesioni reattive (edemi fusiformi, pseudocisti, lesioni da contatto)pseudocisti, lesioni da contatto)

�� Lesioni vascolari (varice, microangioma, Lesioni vascolari (varice, microangioma, reticolo vascolare, reticolo vascolare, emorragiaemorragiasottomucosasottomucosa))

� Cisti mucose (da ritenzione)

• Solchi (solco stretto, “vergeture”, ponte mucoso)

• Palmure commissura anteriore

Cantanti non professionisti e CCM: > NODULI

Distribuzione delle patologieDistribuzione delle patologie

Parlatori professionisti: NODULI e POLIPI

Cantanti non professionisti e CCM: > NODULI

Cantanti lirici: > ALTERAZIONI ORGANICHE E/O FUNZIONALI SECONDARIE AD ALTERAZIONI CONGENITE PRIMARIE

LESIONI ACUTE DA SFORZO VOCALE (repertori più pesanti nel cantante, periodi di

surmenage vocale, obblighi contrattuali durante malattie, ecc):

Patologie comuni Patologie comuni ai parlatori ed ai cantantiai parlatori ed ai cantanti

malattie, ecc):

•Emorragie

•Polipi

•Edemi

•Granulomi

Fattori condizionanti l’approccio Fattori condizionanti l’approccio terapeuticoterapeutico

�� Tipo della lesioneTipo della lesione

�� Forma della lesioneForma della lesione

�� Dimensione della lesioneDimensione della lesione

�� Età di comparsaEtà di comparsa�� Età di comparsaEtà di comparsa

�� Durata della sintomatologia vocaleDurata della sintomatologia vocale

�� Grado di alterazione dei parametri stroboscopiciGrado di alterazione dei parametri stroboscopici

�� Grado di alterazione dei parametri spettroacusticiGrado di alterazione dei parametri spettroacustici

�� Ripercussione sull’ abilità performativaRipercussione sull’ abilità performativa

�� Forte impatto psicologico delle lesioni e del loro Forte impatto psicologico delle lesioni e del loro trattamentotrattamento

Lesioni acquisite monolateraliLesioni acquisite monolaterali

�� Riposo vocaleRiposo vocale

�� Terapia medicaTerapia medica

�� Silenzio fonatorio professionale fino a tre Silenzio fonatorio professionale fino a tre mesi con pronta presa in carico mesi con pronta presa in carico logopedicalogopedicamesi con pronta presa in carico mesi con pronta presa in carico logopedicalogopedica

�� Provvedimenti Provvedimenti fonochirurgicifonochirurgici solo come solo come ultima ultima ratioratio e pianificando gli impegni vocali e pianificando gli impegni vocali futurifuturi

La prescrizione di un intervento fonochirurgico deve La prescrizione di un intervento fonochirurgico deve tener conto delle caratteristiche vocali artistiche del tener conto delle caratteristiche vocali artistiche del

ClienteCliente

�� Obiettività laringeaObiettività laringea

�� Sintomi vocaliSintomi vocali�� Sintomi vocaliSintomi vocali

�� Analisi realistica tra entità della lesione e Analisi realistica tra entità della lesione e sintomo vocale specifico nel Cantosintomo vocale specifico nel Canto

�� Utilizzo vocale: genere e stile di canto, Utilizzo vocale: genere e stile di canto, categoria vocale, frequenza e durata delle categoria vocale, frequenza e durata delle performanceperformance

Anticipata ripresa delle prestazioni Anticipata ripresa delle prestazioni vocali professionalivocali professionali

�� Deterioramento vocale ingravescenteDeterioramento vocale ingravescente

�� Fonastenia ingravescenteFonastenia ingravescente

�� Alterazioni della qualità vocale Alterazioni della qualità vocale (impoverimento timbrico, bande di (impoverimento timbrico, bande di (impoverimento timbrico, bande di (impoverimento timbrico, bande di rumore)rumore)

�� Rigidità della gestione delle transizioni di Rigidità della gestione delle transizioni di frequenza e di intensitàfrequenza e di intensità

�� Ritardo di 4Ritardo di 4--6 mesi nel ritorno alla 6 mesi nel ritorno alla normalità funzionalenormalità funzionale

Rieducazione logopedicaRieducazione logopedica

�� Indicata sempre nel parlatore e nel cantante di Indicata sempre nel parlatore e nel cantante di musica leggera ed in casi selezionati anche nel musica leggera ed in casi selezionati anche nel liricolirico

�� Recupero delle capacità di proiezione: bilancio di Recupero delle capacità di proiezione: bilancio di Recupero delle capacità di proiezione: bilancio di Recupero delle capacità di proiezione: bilancio di risonanza e tecniche di portanza della vocerisonanza e tecniche di portanza della voce

�� Migliore gestione della prosodia e del registro Migliore gestione della prosodia e del registro acutoacuto

�� Riconoscimento ed abolizione di abusi vocaliRiconoscimento ed abolizione di abusi vocali

�� Strategie di igiene ambientaleStrategie di igiene ambientale

�� Potenziamento della dinamica Potenziamento della dinamica pneumofonoarticolatoriapneumofonoarticolatoria nel canto e nel parlatonel canto e nel parlato

Lesioni Lesioni noduliforminoduliformi(diversi tipi di lesione con aspetti macro e (diversi tipi di lesione con aspetti macro e

microscopici diversi, ma con parentela comune)microscopici diversi, ma con parentela comune)

�� Nodulo veroNodulo vero�� Nodulo veroNodulo vero

�� Pseudocisti sierosaPseudocisti sierosa

�� Ispessimento fusiforme della mucosaIspessimento fusiforme della mucosa

NON RICHIEDONO QUASI MAI TRATTAMENTO FONOCHIRURGICO

Lesioni nodulariLesioni nodulari•Maggior frequenza nel sesso femminile

•Forma clinica più comune

NELLA VOCE PARLATA

•Bilaterali

•Piccole dimensioni

NEL CANTO

•Bilaterali

•Dimensioni maggiori

•Glottide a clessidra

•Breathy voice nelle dinamiche pp

•Attacco soffiato ed impreciso

•Bande di rumore sullo spettro

•Instabilità del passaggio dei registro

•Larga base d’impianto

•Ispessimenti ed ipercheratosi

•Iperemia ed edema

•Voce soffiata

•Break points

•Attacchi sporchi

•Bande di rumore

•Iperadduzioni sovraglottiche di compenso al modulo ipercinetico

NODULINODULI

PolipiPolipi

�� Testimoniano sforzi vocali importanti, anche in Testimoniano sforzi vocali importanti, anche in coloro che sforzano a glottide serratacoloro che sforzano a glottide serrata

�� Interessano più spesso gli uominiInteressano più spesso gli uomini

�� Non raramente (10 Non raramente (10 –– 15%) si trovano associati a 15%) si trovano associati a lesioni congenitelesioni congenitelesioni congenitelesioni congenite

�� Rari nei cantanti lirici, e tra loro più spesso nei Rari nei cantanti lirici, e tra loro più spesso nei tenoritenori

�� Frequenti nei parlatori con qualità sforzata e Frequenti nei parlatori con qualità sforzata e pressata della voce e nei cantanti moderni pressata della voce e nei cantanti moderni (tecnica vocale non collaudata e igiene vocale (tecnica vocale non collaudata e igiene vocale approssimativa)approssimativa)

PolipiPolipi

�� Logopedia preoperatoria (fondamentale)Logopedia preoperatoria (fondamentale)

�� Trattamento fonochirurgicoTrattamento fonochirurgico

�� Silenzio vocale per 7 Silenzio vocale per 7 –– 10 giorni10 giorni

Logopedia postoperatoria per evitare Logopedia postoperatoria per evitare �� Logopedia postoperatoria per evitare Logopedia postoperatoria per evitare fenomeni di recidiva (7fenomeni di recidiva (7--8 %)8 %)

Edema di Edema di ReinkeReinke

�� Attori, cantanti moderni, personaggi dello Attori, cantanti moderni, personaggi dello �� Attori, cantanti moderni, personaggi dello Attori, cantanti moderni, personaggi dello spettacolo, massimamente donnespettacolo, massimamente donne

�� Raro nei cantanti liriciRaro nei cantanti lirici

�� Indissolubilmente legato al tabagismoIndissolubilmente legato al tabagismo

�� Caratteristiche: diminuzione di f0 nel Caratteristiche: diminuzione di f0 nel registro modale ed impossibilità a salire registro modale ed impossibilità a salire nella frequenzanella frequenza

Edema di ReinkeEdema di Reinke

�� Counselling con il paziente! (aspetto Counselling con il paziente! (aspetto anatomico vs personalità vocale ed anatomico vs personalità vocale ed aspettative)aspettative)

�� Assoluta dissuefazione dal fumoAssoluta dissuefazione dal fumo�� Assoluta dissuefazione dal fumoAssoluta dissuefazione dal fumo

�� Intervento su ambedue le corde nella Intervento su ambedue le corde nella stessa sessione operatoriastessa sessione operatoria

�� Consentito talvolta lasciare un po’ di Consentito talvolta lasciare un po’ di materiale mixoide, specie negli uominimateriale mixoide, specie negli uomini

�� Rieducazione vocale (corde atrofiche)Rieducazione vocale (corde atrofiche)

S.R., musical, fumo 10/die

Terapia EP

Ectasie capillariEctasie capillari

�� Generalmente comuniGeneralmente comuni

�� Se molto dilatati o a grappolo, ostacolo lieve Se molto dilatati o a grappolo, ostacolo lieve alla vibrazione, senza modifiche del timbroalla vibrazione, senza modifiche del timbro

�� Se in prossimità del bordo libero, rischio di Se in prossimità del bordo libero, rischio di �� Se in prossimità del bordo libero, rischio di Se in prossimità del bordo libero, rischio di ematomaematoma

�� Talvolta affaticamento vocale per fenomeni Talvolta affaticamento vocale per fenomeni vasomotori che causano rigonfiamentivasomotori che causano rigonfiamenti

MonocorditeMonocordite vasomotoriavasomotoria

Cisti mucosa da ritenzioneCisti mucosa da ritenzione

�� Se piccola Se piccola disodiadisodia a a pousseepoussee

�� Se grande disfonia e Se grande disfonia e disodiadisodia costanticostanti

�� Indicazione chirurgicaIndicazione chirurgica

�� Logopedia Logopedia prepre e e postchirurgiapostchirurgia

Lesioni cordali congeniteLesioni cordali congenite

�� Lesioni della commissura anterioreLesioni della commissura anteriore

�� Cisti epidermoidi, sulcus, vergetures, Cisti epidermoidi, sulcus, vergetures, �� Cisti epidermoidi, sulcus, vergetures, Cisti epidermoidi, sulcus, vergetures, ponte mucosoponte mucoso

MicropalmureMicropalmure commissuralecommissurale

�� Ostacolo meccanico al contatto del terzo Ostacolo meccanico al contatto del terzo anterioreanteriore

�� Aumento del tempo di contatto del terzo Aumento del tempo di contatto del terzo mediomedio--anteriore con possibile formazione anteriore con possibile formazione di nodulidi nodulidi nodulidi noduli

�� FonasteniaFonastenia e e affaticabilitàaffaticabilità

�� Difficoltà nel registro graveDifficoltà nel registro grave

�� Sbilancio di risonanza nelle componenti di Sbilancio di risonanza nelle componenti di testa per riduzione della lunghezza del testa per riduzione della lunghezza del tratto vibrante (effetto tratto vibrante (effetto barrèbarrè))

R.B., tenore lirico in carrieraR.B., tenore lirico in carriera

Cisti epidermoideCisti epidermoide

�� Maggior riscontro (3/1) rispetto alla cisti da Maggior riscontro (3/1) rispetto alla cisti da ritenzioneritenzione

�� Ubicata sullo strato superficiale della lamina Ubicata sullo strato superficiale della lamina propriapropria

�� Varicosità sentinellaVaricosità sentinella�� Varicosità sentinellaVaricosità sentinella

�� Rende asimmetrica la vibrazione cordaleRende asimmetrica la vibrazione cordale

�� Rende incompleta la chiusura glotticaRende incompleta la chiusura glottica

�� Accresce la massa e la rigidità dello strato di Accresce la massa e la rigidità dello strato di coperturacopertura

�� Non coinvolge normalmente le proprietà Non coinvolge normalmente le proprietà meccaniche del bodymeccaniche del body

Cisti epidermoideCisti epidermoide

�� Voce debole, dura, stimbrata, diplofonica, Voce debole, dura, stimbrata, diplofonica, faticosa e fonastenicafaticosa e fonastenica

�� Difficoltà nella gestione dei registriDifficoltà nella gestione dei registri

�� Shift occasionali in falsettoShift occasionali in falsetto

�� Centri tonali rigidi ed opachiCentri tonali rigidi ed opachi

�� Difficile gestione degli attacchiDifficile gestione degli attacchi

Cisti epidermoideCisti epidermoide

�� In anamnesi storia di disfonia talvolta da sempreIn anamnesi storia di disfonia talvolta da sempre

�� Aumento della sintomatologia disfonicaAumento della sintomatologia disfonica--disodica attorno ai 20disodica attorno ai 20--40 anni40 anni

�� Con l’aumento delle richieste performative si passa da un “impairment” Con l’aumento delle richieste performative si passa da un “impairment” sintomatologico disfonico ad uno stato vissuto come “disability”sintomatologico disfonico ad uno stato vissuto come “disability”

S.B. cantante CMM, gospel E.T. attrice di prosa

Sulcus, vergeture, ponte mucosoSulcus, vergeture, ponte mucoso

�� Voce caratteristica percettivamenteVoce caratteristica percettivamente

�� Timbro povero di armonicheTimbro povero di armoniche

�� Altezza tonale media elevataAltezza tonale media elevata

�� Portanza vocale molto limitataPortanza vocale molto limitataPortanza vocale molto limitataPortanza vocale molto limitata

�� Fuga d’aria (voce velata)Fuga d’aria (voce velata)

�� Fatica fonatoria, disestesie paralaringeeFatica fonatoria, disestesie paralaringee

�� Ipertono funzionale delle false cordeIpertono funzionale delle false corde

�� Talvolta è l’elemento caratterizzante della voce!Talvolta è l’elemento caratterizzante della voce!

�� Ricercare sempre i limiti di eufonia fisiologica se Ricercare sempre i limiti di eufonia fisiologica se non contrastano con le richieste del genere non contrastano con le richieste del genere vocale performato (eufonia stilistica)vocale performato (eufonia stilistica)

G.N., musica leggera professionistaG.N., musica leggera professionista

Lesioni cordali congeniteLesioni cordali congenite

�� Diagnosi spesso tardiva (buona tolleranza Diagnosi spesso tardiva (buona tolleranza delle lesioni)delle lesioni)

�� Alta associazione Alta associazione --25%25%-- con lesioni con lesioni secondarie (noduli, polipi)secondarie (noduli, polipi)secondarie (noduli, polipi)secondarie (noduli, polipi)

�� Voce ribelle, spontaneamente rauca, Voce ribelle, spontaneamente rauca, grave, affaticatagrave, affaticata

�� Costante l’allungamento dell’ warmCostante l’allungamento dell’ warm--upup

Riabilitare sempre, perchèRiabilitare sempre, perchè

�� Il parlatore (ed il cantante) non Il parlatore (ed il cantante) non percepiscono in maniera obiettiva la percepiscono in maniera obiettiva la qualità della propria vocequalità della propria voce

�� La naturale emissione è offuscata dai La naturale emissione è offuscata dai �� La naturale emissione è offuscata dai La naturale emissione è offuscata dai compensicompensi

�� Il giudizio estetico può essere fuorvianteIl giudizio estetico può essere fuorviante

�� Modalità che ripristinano la corretta Modalità che ripristinano la corretta motilità cordale indipendentemente da motilità cordale indipendentemente da risvolti esteticirisvolti estetici

Un corretto approccio alla Disfonia Un corretto approccio alla Disfonia organica non può prescindere da:organica non può prescindere da:

�� Verifiche stroboscopicheVerifiche stroboscopiche

�� Massimo rispetto del tessuto sano in sede Massimo rispetto del tessuto sano in sede operatoriaoperatoriaoperatoriaoperatoria

�� Presa in carico Presa in carico prepre e postoperatorio di e postoperatorio di foniatra e logopedistafoniatra e logopedista

�� Misure conservative di riabilitazioneMisure conservative di riabilitazione

�� Chirurgia “intelligente”Chirurgia “intelligente”

Ma si può riabilitare una voce?E si può fare prevenzione ?E si può fare prevenzione ?

RIABILITARE LA VOCELe tecniche logopediche

“La voce umana è il più bello strumento che esista, ma è

anche il più difficile da suonare.”

(Richard Strauss)

Dott.ssa Fiammetta Fanari

Logopedista

IL LOGOPEDISTA

“Il Logopedista è il professionista sanitario che,

formato in ambito universitario, svolge

autonomamente la propria attività nella

prevenzione, nella valutazione, nel

trattamento riabilitativo e nello studio trattamento riabilitativo e nello studio scientifico della comunicazione umana, dei

disturbi ad essa associati e della deglutizione”

(CPLOL).

IL CATALOGO NOSOLOGICO

1) Disfonie o turbe della vociferazione - infantili, adulte, senili - nei professionisti della voce - nella voce artistica - nei laringectomizzati;

2) Dislalie o alterazioni della pronuncia;

3) Disfagie o disturbi della deglutizione;

4) Disfluenze o turbe del flusso verbale;

5) Afasie (afasiologia) o turbe della codificazione e decodificazione comunicativa;comunicativa;

6) Disartrie o turbe da alterazione del I motoneurone;

7) Turbe comunicative negli oligofrenici;

8) Turbe comunicative nella sordità pre-linguale;

9) Disturbi dell’apprendimento (o learning disease);

10) Turbe comunicative da inadeguatezze socio-culturali;

11) Turbe comunicative con alterazione della relazione dualistica

12) Miscellanea.

«Il professionista vocale è colui che, al di là di

quelle che sono le normali necessità

comunicative del quotidiano, non potrebbe, in

senso proprio, continuare a svolgere il proprio lavoro senza l'uso della voce, poiché proprio

I PROFESSIONISTI DELLA VOCE

lavoro senza l'uso della voce, poiché proprio

da questo trae il sostentamento economico

per sé e per la propria famiglia» (Magnani,

2010).

LA TERAPIA LOGOPEDICAPERCHÉ LA TERAPIA LOGOPEDICA È RACCOMANDATA

PER LA DISFONIA?

• efficace per i disfonici in tutte le fasce d'età;

• è in prima linea per il trattamento di lesioni cordali;

• effettuata sovente in concomitanza con altre terapie mediche

Le lesioni più frequentemente si verificano in

persone con una intensa attività vocale.

Un'altra possibile causa di queste lesioni è

l'abuso vocale.

LA TERAPIA LOGOPEDICA

La terapia logopedica è un percorso che affronta la disfonia mediante un cambiamento guidato dei comportamenti vocali e dello stile di vita del soggetto.

ELIMINARE COMPORTAMENTI VOCALI DANNOSI

MODELLARE COMPORTAMENTI VOCALI SANIMODELLARE COMPORTAMENTI VOCALI SANI

La durata e l’intensità della terapia sono determinate dalla causa della disfonia, dalla gravità del problema, in rapporto alla terapia medica e dell'adozione di nuovi comportamenti vocali all'esterno delle sedute terapeutiche.

�Molteplicita’ di tecniche e di approcci

metodologici;

�Terapia individualizzata alle esigenze del

paziente;

PERCORSO RIABILITATIVO

paziente;

�Tecniche rieducative e educative;

�Trattamento individuale e/o collettivo;

�Prospettiva ergonomica.

LA VALUTAZIONE LOGOPEDICA

L'obiettivo del logopedista è quello di:

- valutare la produzione vocale dal punto di vista acustico;

- Valutare la funzione fisiologica sottostante;- Valutare la funzione fisiologica sottostante;

- determinare come il disturbo vocale colpisca l'individuo in situazioni di vita quotidiana;

- definire la prognosi per il cambiamento;

- fornire raccomandazioni di intervento e supporto;

- consigliare rinvii quando necessario.

(ASHA 1998, 2004)

LA VALUTAZIONE LOGOPEDICA

• accurata anamnesi fisiologica e patologica;

• esame laringostroboscopico (foniatra);

• analisi strumentale acustica della voce (spettrogramma e fonetogramma);

• studio di indici aereodinamici (TMF); • studio di indici aereodinamici (TMF);

• valutazione percettiva della voce tramite la scala GIRBAS (Hirano, 1981);

• scale di autovalutazione del paziente sulla qualità della propria voce e sulla facilità di fonazione (es.“Voice Handicap Index”, Jacobson et al., 1997).

(Protocollo S.I.F.E.L)

LA VALUTAZIONE LOGOPEDICA

I logopedisti utilizzano una varietà di approcci oggettivi e soggettivi …

• Osservazione: respirazione a riposo ed in fonazione, accordo pneumo-fonico, assettofonazione, accordo pneumo-fonico, assettoposturale (posizione dei piedi, del tronco, del capo sia a riposo sia in fonazione);

• Parametri temporali e andamenti prosodici;

• Timbro;

• Attacco vocale....

STRATEGIE FLESSIBILI RELATIVE A:

� Informazione;

Supporto nelle criticità;

IL COUNSELLING

� Supporto nelle criticità;

� Problem solving;

� Prendere decisioni.

IGIENE VOCALE

- PREVENZIONE DELL’ABUSO

DELLA VOCE-

IGIENE VOCALE

Principi di base sulla cura della voce,importanti per guadagnare e mantenere la salute vocale, sono:

1. Umidificare il tessuto delle Corde Vocali.

2. Proteggere il tessuto delle Corde Vocali da sostanze irritanti.

3. Evitare un esplicito gridare e strillare e il

rumore di fondo. (K. Verdolini, '98.)

LA CURA DEL TESSUTO

L’idratazione

sistemica

superficiale

La disidratazione aumenta la pressione subglottica

necessaria per far oscillare le corde vocali

(Fisher et al., 2001; Jiang et al., 2000; Titze, 1988; Verdolini-Marston et al.,

1990; Verdolini et al., 1994; Verdolini et al., 2002)

e forse aumenta anche il rischio del “fonotrauma”. (Titze, 1981)

LA CURA DEL TESSUTO

Risalita di materiale acido dallo

stomaco in esofago ed eventualmente

nella cavità orale

Il REFLUSSOLARINGO FARINGEO (LPR)

Sintomatologia:

• Senso di corpo estraneo

• Dolore retrosternale

• Eruttazione

• Infiammazione della mucosa

• Disturbi del sonno per tosse irritativa

• Raclage diurno

Il trattamento efficace del reflusso

migliorerebbe lo stato delle corde vocali

ed anche la voce. (Koufman, 1991;Shaw et al., 1996, 1997)

……COME MODIFICARLI

AMBIENTE

o Evitare cambiamenti bruschi di

temperatura e/o raffreddamenti;

o Curare il grado di umidità degli ambienti:

attenzione al riscaldamento che rende l'aria troppo

secca e calda, usare umidificatori senza sostanze

balsamiche;

……COME MODIFICARLI

o RESPIRAZIONE: a riposo a bocca chiusa, in

fonazione si inspira con il naso e si espira sia

dal naso sia dalla bocca;

o Evitare indumenti troppo stretti e/o o Evitare indumenti troppo stretti e/o

contenitivi;

o Non coprirsi in modo eccessivo;

o Evitare la sedentarietà;

o Evitare di parlare durante uno

sforzo fisico;

……POSSONO AIUTARE

� Non usare gli aerosol perche' sono freddi:

� Vapo-inalazioni con camomillaromana in fiore

� Umidificazione con garza bagnata

� Non usare gli aerosol perche' sono freddi: meglio le inalazioni calde in casa

� Per la pervieta' del naso: lavaggi nasali

� La tisana (malva, tiglio, erisimo, lichene) in parti uguali, addolcita con miele…

ASPETTI DELLA PERSONA

BUONA VOCE

VOCE E BENESSERE

ASPETTI DEL

L’AMBIENTE

BUONA VOCE (economica,

efficace, eufonica)

Norme di igiene vocaleNorme di igiene vocale

Valgono universalmente le seguenti norme di igiene vocaleseguenti norme di igiene vocale

Norme di igiene vocale

1.Trattenersi dalle discussioni animate con urli 2.Evitare di parlare a voce troppo forte, in

generale, ma soprattutto in ambienti con forti sonorità concorrenziali o molto grandi e con sonorità concorrenziali o molto grandi e con pessima acustica.

3.Piuttosto che alzare il tono della voce, avvicinarsi all’ interlocutore

4.Evitare di parlare durante o subito dopo uno sforzo fisico

Norme di igiene vocale

5. Per schiarire la voce evitare di fare raschiamenti di gola, nel caso, piuttosto, emettere uno o due piccoli colpi di tosse

6. Respirare quando possibile con il naso ed utilizzare anche nel parlato la corretta utilizzare anche nel parlato la corretta dinamica pneumofonoarticolatoria

7. Coordinare la respirazione con pause adeguate nel parlare in modo da non restare senza fiato a metà di una frase

Norme di igiene vocale

8. Controllare la temperatura ed il grado di umidità degli ambienti dove si riposa, si vive e si lavora: l’aria calda e secca è controindicata per le mucose delle vie respiratorie. Idratarsi quanto più respiratorie. Idratarsi quanto più possibile usando umidificatori con semplice acqua, senza l’aggiunta di sostanze impropriamente definite "balsamiche" (es: mentolo, essenze al pino, etc.), respirare per 5 minuti attraverso una garza imbevuta d’acqua e posta vicino alle narici.

Norme di igiene vocale

9. Evitare gli indumenti che possano stringere in maniera eccessiva l’addome e la parte bassa del torace

10. Evitare il fumo attivo e passivo, gli 10. Evitare il fumo attivo e passivo, gli alcolici, le bevande troppo fredde e troppo calde.

Grazie per l’attenzione!!

�www.diegocossu.com�diegocossu61@gmail.com