Direttore Prof. Alberto Maleci CATTEDRA DI NEUROCHIRURGIA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CAGLIARI Fusione...

Direttore Prof. Alberto MaleciDirettore Prof. Alberto Maleci

CATTEDRA DI NEUROCHIRURGIACATTEDRA DI NEUROCHIRURGIAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI

Fusione ed artroplastica nel trattamento delle ernie discali cervicali

Patologia discale cervicale mono o Patologia discale cervicale mono o bilivellobilivello

OPZIONI DI TERAPIA CHIRURGICAOPZIONI DI TERAPIA CHIRURGICA

FusioneFusione

VSVS

ArtroplasticaArtroplastica

di studi prospettici e randomizzati

di valutazioni uniformi

di follow-up conservativi in pz sintomatici

materiali e tecniche diverse

di studi prospettici e randomizzati

di valutazioni uniformi

di follow-up conservativi in pz sintomatici

materiali e tecniche diverse

Carenza Carenza

Il perchè di una scelta difficile

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Single or double-level anterior interbody fusion techniques

for cervical degenerative disc disease

WCH Jacobs, PG Anderson, J van Limbeek, PC Willems, P PavlovWCH Jacobs, PG Anderson, J van Limbeek, PC Willems, P Pavlov

“we could not identify any systematic reviews on

the anterior approach for cervical interbody fusion”

Bassa qualità dei trials Scarsa metodologiaBassa qualità dei trials Scarsa metodologia

55

Risultati di 4 RCT (Randomized Risultati di 4 RCT (Randomized Controlled Trials)Controlled Trials)

McAfee et al (Spine, Oct 2011) 1228 paz. McAfee et al (Spine, Oct 2011) 1228 paz. trattati in 98 centri. 4 differenti protesi trattati in 98 centri. 4 differenti protesi utilizzate (Bryan, Prestige, Pro-disc, PCM)utilizzate (Bryan, Prestige, Pro-disc, PCM)

I risultati positivi sono migliori nell’artroplastica rispetto I risultati positivi sono migliori nell’artroplastica rispetto alla fusione (77,6% rispetto a 70,8%). In particolare: alla fusione (77,6% rispetto a 70,8%). In particolare: migliore il Neck Disability Index, migliore lo stato migliore il Neck Disability Index, migliore lo stato neurologico, minori complicazioni al livello operato.neurologico, minori complicazioni al livello operato.

55

66

Fusione intersomaticaFusione intersomatica

La artrodesi cervicale nella chirurgia La artrodesi cervicale nella chirurgia dell’ernia cervicale ha lo scopo:dell’ernia cervicale ha lo scopo: di decomprimere le strutture nervosedi decomprimere le strutture nervose di mantenere le dimensioni dei forami di mantenere le dimensioni dei forami di evitare mal-allineamenti sagittali di evitare mal-allineamenti sagittali di eliminare il dolore articolaredi eliminare il dolore articolare di risolvere definitivamente la patologia al di risolvere definitivamente la patologia al

livello trattato livello trattato

66

VANTAGGI DELLA PROTESI DISCALEVANTAGGI DELLA PROTESI DISCALE

Mantenere gli obiettivi originali della fusione:• Identici a quelli della fusione (conservazione dell’altezza discale, ripristino della lordosi)

Migliorare questa tecnica attraverso :• La Mobilità al livello trattato ovvero migliorare la funzionalità del paziente

• Prevenzione della sindrome del livello adiacente grazie al ripristino delle proprietà biomeccaniche del rachide cervicale

88

Preservazione del livello Preservazione del livello adiacenteadiacente

Nunley et al. Spine 2011Nunley et al. Spine 2011A 42 mesi di follow up la degenerazione del disco A 42 mesi di follow up la degenerazione del disco

adiacente era presente nel 16,8% dei pazienti trattati con adiacente era presente nel 16,8% dei pazienti trattati con artroplastica e nel 14,3% dei pazienti trattati con fusione artroplastica e nel 14,3% dei pazienti trattati con fusione (170 pazienti randomizzati in tre centri)(170 pazienti randomizzati in tre centri)

Maldonado et al. Eur Spine J 2011Maldonado et al. Eur Spine J 2011Su 105 pazienti degenerazione del livello adiacente nel Su 105 pazienti degenerazione del livello adiacente nel

10,5% dei pazienti con fusione e nell’8,8% dei pazienti 10,5% dei pazienti con fusione e nell’8,8% dei pazienti con artroplasticacon artroplastica

88

ARTROPLASTICA VS ARTROPLASTICA VS FUSIONEFUSIONE

CASISTICA ARTROPLASTICA CASISTICA ARTROPLASTICA Cattedra di Neurochirurgia Cattedra di Neurochirurgia

Università di CagliariUniversità di Cagliari

ARTROPLASTICA VS ARTROPLASTICA VS FUSIONEFUSIONE

CASISTICA ARTROPLASTICA CASISTICA ARTROPLASTICA Cattedra di Neurochirurgia Cattedra di Neurochirurgia


34 protesi (Prodisc-C 34 protesi (Prodisc-C Synthes) impiantate dal Synthes) impiantate dal Giugno 2005 al Giugno Giugno 2005 al Giugno

20072007

31 pazienti trattati31 pazienti trattati

In 28 pazienti è stato In 28 pazienti è stato trattato un singolo livellotrattato un singolo livello

34 protesi (Prodisc-C 34 protesi (Prodisc-C Synthes) impiantate dal Synthes) impiantate dal Giugno 2005 al Giugno Giugno 2005 al Giugno

20072007

31 pazienti trattati31 pazienti trattati

In 28 pazienti è stato In 28 pazienti è stato trattato un singolo livellotrattato un singolo livello

In 3 casi C4-C5In 18 casi C5-C6In 13 casi C6-C7

1010

CASISTICA FUSIONE CASISTICA FUSIONE (non è uno (non è uno studio randomizzato - la scelta è stata studio randomizzato - la scelta è stata

del paziente)del paziente) 31 casi scelti per caratteristiche generali e 31 casi scelti per caratteristiche generali e

di patologia simili a quelle del gruppo di di patologia simili a quelle del gruppo di artroplastica.artroplastica. Stessa patologia (ernia molle 1-2 livelli)Stessa patologia (ernia molle 1-2 livelli) Scarsa patologia osteofitosica o artrosica Scarsa patologia osteofitosica o artrosica

delle faccettedelle faccette Stesso gruppo di età (30-65)Stesso gruppo di età (30-65) Stesso chirurgoStesso chirurgo

1010

INDICAZIONI:

Falliti trattamenti conservativi preoperatori : attività modificata, terapia fisica, NSAID, blocco della radice nervosa

Radicolopatia dovuta a ernia “molle”

Mielopatia dovuta ad ernia discale con compressione midollare

Età fra i 30 e i 65 aa.

INDICAZIONI:

Falliti trattamenti conservativi preoperatori : attività modificata, terapia fisica, NSAID, blocco della radice nervosa

Radicolopatia dovuta a ernia “molle”

Mielopatia dovuta ad ernia discale con compressione midollare

Età fra i 30 e i 65 aa.

CONTROINDICAZIONI (I)

• Ipo o Iper- mobilità• Infezione o osteomielite• Artrite reumatoide• Insufficienza renale• Osteoporosi• Neoplasie• Trattamento corticosteroidi per lungo tempo

CONTROINDICAZIONI (I)

• Ipo o Iper- mobilità• Infezione o osteomielite• Artrite reumatoide• Insufficienza renale• Osteoporosi• Neoplasie• Trattamento corticosteroidi per lungo tempo

CONTROINDICAZIONI (II)

• Instabilità vertebrale• Deformità cifotica• Importante degenerazione discale spondilotica multilivello• Importante artrite delle faccette articolari• Canale cervicale stretto• Ossificazione del legamento cervicale posteriore• Precedenti chirurgie del tratto cervicale• Artroplastica della faccetta posteriore

CONTROINDICAZIONI (II)

• Instabilità vertebrale• Deformità cifotica• Importante degenerazione discale spondilotica multilivello• Importante artrite delle faccette articolari• Canale cervicale stretto• Ossificazione del legamento cervicale posteriore• Precedenti chirurgie del tratto cervicale• Artroplastica della faccetta posteriore

CASISTICACASISTICACattedra di Neurochirurgia Cattedra di Neurochirurgia


CASISTICACASISTICACattedra di Neurochirurgia Cattedra di Neurochirurgia


181833

1313

3434

PazientiPazientiPazientiPazienti

12 maschi, 19 femmine12 maschi, 19 femmine età media 46,5 anni (min. 27-max. 66)età media 46,5 anni (min. 27-max. 66)

12 maschi, 19 femmine12 maschi, 19 femmine età media 46,5 anni (min. 27-max. 66)età media 46,5 anni (min. 27-max. 66)

La maggioranza dei pazienti presentavano ernia discale molle con radicolopatia,

sei pazienti presentavano mielopatia sempre da ernia discale molle

La maggioranza dei pazienti presentavano ernia discale molle con radicolopatia,

sei pazienti presentavano mielopatia sempre da ernia discale molle

DiagnosiDiagnosi

All’ingresso i pazienti sono stati All’ingresso i pazienti sono stati sottoposti asottoposti a

All’ingresso i pazienti sono stati All’ingresso i pazienti sono stati sottoposti asottoposti a

Anamnesi ed esame obiettivo neurologicoAnamnesi ed esame obiettivo neurologico Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso-Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso-

estensioneestensione RMRM In alcuni dei casi TC e esame elettromiograficoIn alcuni dei casi TC e esame elettromiografico

Anamnesi ed esame obiettivo neurologicoAnamnesi ed esame obiettivo neurologico Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso-Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso-

estensioneestensione RMRM In alcuni dei casi TC e esame elettromiograficoIn alcuni dei casi TC e esame elettromiografico

IMAGINGIMAGING

RxRx

RMRM

Anomalie ossee

Instabilità

Anomalie ossee

Instabilità

Strutture intracanalari

Strutture discali

Strutture ligamentose


Strutture discali


TCTC Spondilosi

Ossificazione legamenti Osteofitosi

Spondilosi


Radiografia

standard + dinamiche

Radiografia

standard + dinamiche

Cifosi Osteofiti Ipomobilita e/o

Instabilità

IMAGINGIMAGING

RxRx

RMRM

Anomalie ossee

Instabilità

Anomalie ossee

Instabilità


Strutture discali



Strutture discali


TCTC Spondilosi


Spondilosi


Risonanza MagneticaRisonanza Magnetica

Patologia di livello Stato dei dischi adiacenti Ampiezza canale Strutture Nervose

IMAGINGIMAGING

RxRx

RMRM

Anomalie ossee

Instabilità

Anomalie ossee

Instabilità


Strutture discali



Strutture discali


TCTC Spondilosi


Spondilosi


Tomografia Computerizzata

Tomografia Computerizzata

Ossificazione legamenti Osteofitosi Ampiezza canale Composizione ernia

2424

Fusione Vs.ArtroplasticaFusione Vs.Artroplastica

Fattori inerenti al trattamento chirurgicoFattori inerenti al trattamento chirurgico Durata dell’interventoDurata dell’intervento Perdite ematiche Perdite ematiche ComplicanzeComplicanze Costi Costi

2424

2525


Fattori inerenti al trattamento chirurgicoFattori inerenti al trattamento chirurgico Durata dell’interventoDurata dell’intervento

Fusione: 80 minFusione: 80 min Artroplastica: 85 minArtroplastica: 85 min

Perdite ematiche (n°pz. trasfusi)Perdite ematiche (n°pz. trasfusi) Fusione: 0/31Fusione: 0/31 Artroplastica: 0/31Artroplastica: 0/31

2525

2626


Fattori inerenti al trattamento chirurgicoFattori inerenti al trattamento chirurgico Complicanze perioperatorieComplicanze perioperatorie

Disfonia e disfagiaDisfonia e disfagia Fusione: 4/31Fusione: 4/31 Artroplastica: 5/31Artroplastica: 5/31

Altre complicazioniAltre complicazioni Fusione: 0/31Fusione: 0/31 Artoplastica: 1 caso di frattura del corpo vertebrale in Artoplastica: 1 caso di frattura del corpo vertebrale in

due protesi adiacentidue protesi adiacenti

2626

2727

Fusione Vs.ArtroplasticaFusione Vs.Artroplastica Risultati del trattamento chirurgicoRisultati del trattamento chirurgico

Scomparsa o importante riduzione del dolore Scomparsa o importante riduzione del dolore radicolare nell’immediato postoperatorioradicolare nell’immediato postoperatorio Fusione 25/26Fusione 25/26 Artroplastica 27/28Artroplastica 27/28

Degenza in ospedale Degenza in ospedale Fusione 3ggFusione 3gg Artroplastica 3ggArtroplastica 3gg

Scomparsa del dolore cervicaleScomparsa del dolore cervicale Fusione: 25/31Fusione: 25/31 Artroplastica: 25/31Artroplastica: 25/31

Ritorno alle normali attivitàRitorno alle normali attività Fusione 30ggFusione 30gg Artroplastica 30ggArtroplastica 30gg

2727

2828


Risultati a lungo termine (3 anni follow-up)Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati radiologiciRisultati radiologici

Assenza di mobilizzazione dell’impianto Assenza di mobilizzazione dell’impianto Fusione 21/21Fusione 21/21 Artroplastica 25/25 (2 casi non mobilità della protesi - Artroplastica 25/25 (2 casi non mobilità della protesi -

posizionamento troppo anteriore)posizionamento troppo anteriore)

Stato dei dischi in MR Stato dei dischi in MR Nuova discopatiaNuova discopatia

Fusione 1/19Fusione 1/19 Artroplastica 1/25Artroplastica 1/25

2828

2929


Risultati a lungo termine (3 anni follow-up)Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati cliniciRisultati clinici

Assenza di dolore radicolare Assenza di dolore radicolare Fusione 19/21Fusione 19/21 Artroplastica 25/25 Artroplastica 25/25

Assenza di dolore cervicaleAssenza di dolore cervicale Fusione 16/21Fusione 16/21 Artroplastica 22/25Artroplastica 22/25

ReinterventiReinterventi Fusione 1/21Fusione 1/21 Artroplastica 0/25Artroplastica 0/25

2929

3030


CostiCosti•Fusione: 400-1000 Fusione: 400-1000

•DRG 7000DRG 7000

•Artroplastica: 2500-3000Artroplastica: 2500-3000

•DRG 3000DRG 3000

3030

3131

Fusione Vs. ArtroplasticaFusione Vs. Artroplastica

• Nella nostra casistica non vi sono significative differenze tra fusione e artroplastica nè per quanto riguarda l’atto chirurgico nè per quanto riguarda l’outcome a breve e a medio termine.

• Negli studi della letteratura la percentuale di successi della fusione sembra troppo bassa (70-75%).

• L’artroplastica è comunque una metodica non inferiore alla fusione

• I costi dell’artroplastica non sono sostenibili. • Dalla letteratura si evince che le protesi discali non sono

in grado di prevenire la degenerazione dei livelli adiacenti, ma i risultati a breve e medio termine sono migliori rispetto alla fusione.

Aspettiamo di capire perchè.3131

GrazieGrazie

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