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ALLEGATO N. 1
Elezioni regionali
Modello di atto principale di una dichiarazione di presentazione di una lista circoscrizionale di candidati
DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali dei comuni della città metropolitana / provincia di
...................................., nel numero di ....... risultante dalle firme (1) debitamente autenticate (2) contenute in questo foglio e in
numero ........ atti separati (mod. allegato 1-bis) nonché da numero ....... dichiarazioni rese nelle forme indicate dall’articolo 28,
quarto comma, del testo unico 16 maggio 1960, n. 570, e successive modificazioni,
dichiarano di presentare,
per l’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio che avrà luogo domenica 4 marzo 2018,
nella circoscrizione elettorale della città metropolitana/provincia di ............................., una lista circoscrizionale di numero ........
candidati alla carica di consigliere regionale nelle persone e nell’ordine sottoindicato.
La lista circoscrizionale dei candidati di seguito riportata – della quale i sottoscritti dichiarano di aver preso visione – è
contraddistinta dal seguente contrassegno: ............................................................................................................................. .......................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...........................................................
............................................................................................................................. ........................................................................... .............................................................................................................
CANDIDATI DELLA LIST A CIRCOSCRIZIONALE
Cognome e Nome Luogo e data di nascita
1. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
1 – Le firme degli elettori che sottoscrivono la dichiarazione di presentazione di una lista circoscrizionale di candidati devono essere apposte su appositi moduli, sui quali debbono essere riportati: il contrassegno della lista circoscrizionale di candidati; il cognome, nome, luogo e data di nascita di ciascun candidato; il cognome, nome, luogo e data di nascita di ciascuno dei sottoscrittori della dichiarazione di presentazione della lista circoscrizionale di candidati; deve essere indicato anche i l comune nelle cui liste elettorali ogni elettore che sottoscrive dichiara di essere iscritto [articolo 9, terzo comma, della legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni]. 2 – Le firme dei sottoscrittori della dichiarazione di presentazione della lista circoscrizionali di candidati devono essere autenticate da uno dei soggetti espressamente indicati nell’articolo 14, comma 1, della legge 21 marzo 1990, n. 53 , e successive modificazioni, e con le modalità previste dall’articolo 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Contrassegno della lista
circoscrizionale
9. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
10. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
11. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
12. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
13. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
14. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
15. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
16. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
17. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
18. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
19. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
20. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
21. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
22. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
23. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
24. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
25. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
26. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
27. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
28. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
29. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
30. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
31. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
32. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
I sottoscritti delegano:
1. il Sig. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….….
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……
il …………………………………… e domiciliato in …………………………………………………………………………………………….…….
tel. ………………………………………………… cellulare ……………………………………………………………………………………….…….
ed il Sig. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
il …………………………………… e domiciliato in ……………………………………………………………………..………………….....………
tel. …………………………………… cellulare …………………………………………………………………………...………………………………
- ad assistere, su convocazione dell’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascuna lista circoscrizionale di candidati ammessa;
- a designare, personalmente o per mezzo di persone da essi autorizzate con dichiarazione autenticata dal notaio, i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale nonché presso l’Ufficio centrale circoscrizionale.
2. il Sig. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
il …………………………………… e domiciliato in …………………………………………………………………………………………...………
tel. …………………………………… cellulare …………………………………………………………………………………………………………...
- a depositare la presente lista circoscrizionale e la relativa documentazione alla cancelleria dell’Ufficio centrale circoscrizionale competente;
- a sottoscrivere la dichiarazione di collegamento, firmata ed autenticata, con la candidatura alla carica di Presidente della Regione.
In sua sostituzione, delegano, per il compimento dei medesimi atti,
il Sig. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
il …………………………………… e domiciliato in ………………………………………….…………………………………………………………
tel. …………………………………… cellulare …………………………………………………………………………………………………………….
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per l’elezione del Consiglio regionale del Lazio, nessun’altra dichiarazione d i
presentazione di altra lista circoscrizionale di candidati.
A corredo della presente dichiarazione, uniscono:
a) numero ........ certificati, dei quali numero ........ collettivi, comprovanti l’iscrizione dei presentatori della lista
circoscrizionale nelle liste elettorali dei comuni della Città metropolitana / Provincia di ........................................ ;
b) numero ........ dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di consigliere regionale, firmate e autenticate,
contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun
candidato, a norma degli articoli 7 e 9, comma 1, del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
c) numero ........ certificati attestanti che i candidati della lista circoscrizionale alla carica di consigliere regionale sono
elettori di un Comune della Repubblica;
d) la dichiarazione di collegamento della presente lista circoscrizionale di candidati con la candidatura alla carica di
Presidente della Regione – resa dal delegato alla presentazione della presente lista – contraddistinta dal seguente
contrassegno: ............................................................................................................................;
e) dichiarazione di collegamento resa dal delegato a depositare la dichiarazione di presentazione della candidatura alla
carica di Presidente della Regione;
f) la dichiarazione – sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari
regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da
rappresentanti all’uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio – attestante che le liste o le candidature
sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso (3);
g) il modello del contrassegno della lista circoscrizionale, in due dimensioni e in triplice esemplare per ciascuna
dimensione.
Per eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio centrale circoscrizionale, i sottoscritti eleggono domicilio presso il sig.
..................... , dimorante in ............................................................................ .
................................ , addì ................. 20.... .
3 – Solamente per i partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle Camere o nel Parlamento europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella legislatura in corso.
(Seguono le sottoscrizioni dei presentatori della lista
circoscrizionale dei candidati)
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia
di protezione dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono
......................................................................................... con sede in ................................................................................. (4).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati
per le sole finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n.
43, secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito
presso il tribunale del capoluogo di città metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti
previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
sopraindicati.
4 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
(Segue: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE)
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia
di protezione dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono
......................................................................................... con sede in ................................................................................. (5).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati
per le sole finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n.
43, secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito
presso il tribunale del capoluogo di città metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti
previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
5 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
sopraindicati.
(Segue: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE)
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia di protezione dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono ......................................................................................... con sede in ................................................................................. (6).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole
finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n. 43, secondo modalità a
ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale del capoluogo di città
metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
sopraindicati.
6 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
(Segue: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE)
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia di protezione
dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono ......................................................................................... con sede in
................................................................................. (7).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole
finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n. 43, secondo modalità a
ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale del capoluogo di città
metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
7 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
sopraindicati.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
AUTENTICAZIONE (8) DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
DELLA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vere e autentiche le firme, apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati (n. ......................... ), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.
[indicare il numero in cifre e in lettere]
....................... , addì ............................................................. 20....
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................
8 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
ALLEGATO N. 1-BIS
Elezioni regionali
Modello di atto separato di una dichiarazione di presentazione di
una lista circoscrizionale di candidati
ATTO SEPARATO DI UNA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE
E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
ELENCO n. ............... dei sottoscrittori della lista circoscrizionale recante il contrassegno ......................................................................................
per l’elezione, nella circoscrizione elettorale di ................................ ,
di numero .................................................... consiglieri regionali,
che si svolgerà domenica 4 marzo 2018
CANDIDATI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
Cognome e Nome Luogo e data di nascita
1. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
9. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
10. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
11. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
12. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
13. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
14. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
15. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
16. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
17. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
18. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
19. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
20. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Contrassegno della lista
circoscrizionale
21. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
22. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
23. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
24. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
25. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
26. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
27. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
28. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
29. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
30. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
31. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
32. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia di
protezione dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono .............................................................................................. con
sede in .......................................................................................... 1).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole
finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n. 43, secondo modalità a
ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale del capoluogo di città
metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
1 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
sopraindicati.
(Segue: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE)
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia di protezione
dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono ......................................................................................... con sede in
................................................................................. (2).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole
finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n. 43, secondo modalità a
ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale del capoluogo di città
metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
2 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
sopraindicati.
(Segue: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE)
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia di protezione
dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono ......................................................................................... con sede in
................................................................................. (3).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole
finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n. 43, secondo modalità a
ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale del capoluogo di città
metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
sopraindicati.
3 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
(Segue: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE)
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 [Codice in materia di protezione
dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono ......................................................................................... con sede in
................................................................................. (4).
Sono, altresì, informati che i dati compresi in questa dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole
finalità previste dalla legge 17 febbraio 1968, n. 108, e successive modificazioni, e dalla legge 23 febbraio 1995, n. 43, secondo modalità a
ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale del capoluogo di città
metropolitana o provincia, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
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Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini
4 – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nominativi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
I sottoscritti elettori dichiarano di NON AVER SOTTOSCRITTO
per l’elezione del Consiglio regionale di cui trattasi
NESSUN’ALTRA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
sopraindicati.
Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
Cognome e nome Luogo e data di nascita
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Cognome e nome Luogo e data di nascita
Comune di iscrizione nelle liste elettorali Documento di identificazione Firma del sottoscrittore
AUTENTICAZIONE (5) DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
DELLA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vere e autentiche le firme, apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati (n. ......................... ), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.
[indicare il numero in cifre e in lettere]
....................... , addì ............................................................. 20....
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
5 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro
ALLEGATO N. 1-TER Elezioni regionali
Modello di dichiarazione di presentazione di una lista circoscrizionale di candidati esonerata dall’obbligo di sottoscrizione da parte degli elettori.
DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DI UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI ESONERATA
DALL’OBBLIGO DI SOTTOSCRIZIONE DA PARTE DEGLI ELETTORI
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
Il sottoscritto …………………………………………………..…, nato a …………………… il …………… nella qualità di ……………………………………………………………………….. (1)
dichiara di presentare,
per l’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio che avrà luogo domenica 4 marzo 2018, nella
circoscrizione elettorale della città metropolitana/provincia di ............................., una lista circoscrizionale di numero ........ candidati
alla carica di consigliere regionale nelle persone e nell’ordine sottoindicato.
La lista circoscrizionale dei candidati di seguito riportata è contraddistinta dal seguente contrassegno: .....................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CA N D I D AT I D E L L A L I S T A CI R CO S CR I Z I O N A L E
Cognome e Nome Luogo e data di nascita
1. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
9. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
10. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
11. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
12. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
13. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
1 La lista può essere presentata da uno dei soggetti indicati al paragrafo 3.2 delle istruzioni per la presentazioni delle candidature in ragione della corrispondente fattispecie di esonero dalle sottoscrizioni.
Contrassegno della lista
circoscrizionale
14. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
15. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
16. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
17. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
18. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
19. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
20. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
21. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
22. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
23. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
24. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
25. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
26. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
27. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
28. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
29. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
30. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
31. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
32. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Dichiara altresì che la lista è esonerata dall’obbligo di presentazione delle sottoscrizioni da parte degli elettori in quanto:
(barrare la fattispecie corrispondente)
□ è espressione di partiti o movimenti rappresentati da gruppi consiliari già presenti all’interno del Consiglio regionale del Lazio alla data di adozione del decreto di indizione delle elezioni regionali e ha ottenuto una dichiarazione di collegamento conferita dal Presidente del gruppo consiliare, allegata alla presente dichiarazione (articolo 8, commi 1 e 2, della l.r. 2/2005);
□ è espressione di partiti o movimenti rappresentati da gruppi parlamentari già presenti in almeno una delle due Camere alla data di adozione del decreto di indizione delle elezioni regionali (articolo 8, comma 1, della l.r. 2/2005);
□ è contraddistinta da un contrassegno composito nel quale sia contenuto quello di un partito o movimento esentato per una delle fattispecie di cui ai punti precedenti (articolo 8, comma 2-bis, della l.r. 2/2005).
Il sottoscritto delega:
1. il Sig. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….….
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……
il …………………………………… e domiciliato in …………………………………………………………………………………………….…….
tel. ………………………………………………… cellulare ……………………………………………………………………………………….…….
ed il Sig. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
il …………………………………… e domiciliato in ……………………………………………………………………..………………….....………
tel. …………………………………… cellulare …………………………………………………………………………...………………………………
- ad assistere, su convocazione dell’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il tribunale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascuna lista circoscrizionale di candidati ammessa;
- a designare, personalmente o per mezzo di persone da essi autorizzate con dichiarazione autenticata dal notaio, i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale nonché presso l’Ufficio centrale circoscrizionale.
2. il Sig. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
il …………………………………… e domiciliato in …………………………………………………………………………………………...………
tel. …………………………………… cellulare …………………………………………………………………………………………………………...
- a depositare la presente lista circoscrizionale e la relativa documentazione alla cancelleria dell’Ufficio centrale circoscrizionale competente;
- a sottoscrivere la dichiarazione di collegamento, firmata ed autenticata, con la candidatura alla carica di Presidente della Regione.
In sua sostituzione, delega, per il compimento dei medesimi atti,
il Sig. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
il …………………………………… e domiciliato in ………………………………………….…………………………………………………………
tel. …………………………………… cellulare …………………………………………………………………………………………………………….
A corredo della presente dichiarazione, unisce: a) numero ........ dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di consigliere regionale, firmate e autenticate,
contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato, a norma degli articoli 7 e 9, comma 1, del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
b) numero ........ certificati attestanti che i candidati della lista circoscrizionale alla carica di consigliere regionale sono elettori di un Comune della Repubblica;
c) dichiarazione di collegamento conferita dal Presidente del gruppo consiliare ai sensi dell’articolo 8, comma 2, della l.r. 2/2005 (2);
d) dichiarazione di collegamento della presente lista circoscrizionale di candidati con la candidatura alla carica di Presidente della Regione – resa dal delegato alla presentazione della presente lista – contraddistinta dal seguente contrassegno: ............................................................................................................................;
e) dichiarazione di collegamento resa dal delegato a depositare la dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione;
f) dichiarazione – sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da rappresentanti all’uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio – attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso (3);
g) il modello del contrassegno della lista circoscrizionale, in due dimensioni e in triplice esemplare per ciascuna dimensione.
2 – Solamente qualora la lista circoscrizionale sia espressione di partiti o movimenti rappresentati da gruppi consiliari già presenti all’interno del Consiglio regionale del Lazio alla data di adozione del decreto di indizione delle elezioni regionali. 3 – Solamente qualora la lista circoscrizionale sia espressione di partiti, movimenti o gruppi politici, ovvero ne utilizzi la denominazione ed il simbolo, che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle Camere o nel Parlamento europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella XVII legislatura.
Per eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio centrale circoscrizionale, il sottoscritto elegge domicilio presso il sig. ..................... , dimorante in ............................................................................ .
................................ , addì ................. 20.... .
Firma del presentatore
...........................................................
AUTENTICAZIONE (4) DELLA FIRMA DEL PRESENTATORE
DELLA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI CANDIDATI
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vera e autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di presentazione della lista circoscrizionale del sig. ....................................................................................................................., nato a ........................................... il ....................................., domiciliato in
............................................................................... , della cui identità sono certo. ..................................... , addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione
4 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro
ALLEGATO N. 2
Elezioni regionali
Modello di dichiarazione di collegamento di una lista
circoscrizionale ad un Gruppo
consiliare
DICHIARAZIONE DI COLLEGAMENTO DI UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI
CANDIDATI AD UN GRUPPO CONSILIARE1
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE
E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
Il sottoscritto ………………………………………………………………................................................................……, nato a …………………..... …………………………………………….., il …………………………………., in qualità di Presidente del Gruppo consiliare ……………………………………(2), già costituito alla data di adozione del decreto di indizione delle elezioni del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio che si svolgeranno domenica 4 marzo 2018 ed espressione del partito o movimento .....................................................................................
DICHIARA
di conferire, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 8, comma 2, della l.r. n. 2/2005, il collegamento alla lista circoscrizionale di candidati, di seguito riportata, contraddistinta dal seguente contrassegno: ………………………………………………………………………………………………………....…..……………………………………………..………………………………...……………………….………………………………………………………………………………………………………………………….............. con il suddetto gruppo consiliare, presentata nella circoscrizione di ……………………..........................................
CANDIDATI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
Cognome e Nome Luogo e data di nascita
1. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
2. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
3. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
4. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
5. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
6. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
7. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
8. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
1 La dichiarazione di collegamento è resa, informandone contestualmente la Conferenza dei presidenti dei gruppi consiliari, per il tramite del Presidente del Consiglio regionale, entro la data di presentazione della lista circoscrizionale. 2 - Indicare la denominazione del Gruppo del Consiglio regionale del Lazio.
9. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
10. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
11. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
12. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
13. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
14. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
15. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
16. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
17. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
18. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
19. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
20. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
21. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
22. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
23. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
24. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
25. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
26. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
27. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
28. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
29. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
30. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
31. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
32. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
Il sottoscritto dichiara, altresì, di non aver conferito alcun altro collegamento nell’ambito della medesima circoscrizione.
Firma del Presidente del Gruppo consiliare
……………………………..
AUTENTICAZIONE (3) DELLA FIRMA DEL PRESIDENTE DEL GRUPPO CONSILIARE
PER LA DICHIARAZIONE DI COLLEGAMENTO CON UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vera e autentica la
firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di collegamento di una lista circoscrizionale ad un Gruppo consiliare
3 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
conferita dal sig. ......................................................................................, nato a ........................................... il ....................................., domiciliato in
............................................................................... , della cui identità sono certo.
....................................., addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
Timbro
ALLEGATO N. 2-BIS
Elezioni regionali
Modello di dichiarazione di
collegamento di una lista circoscrizionale ad un Gruppo
consiliare (da utilizzare nel caso
in cui sia presente un nome di persona)
DICHIARAZIONE DI COLLEGAMENTO DI UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE DI
CANDIDATI AD UN GRUPPO CONSILIARE
(DA UTILIZZARE NEL CASO IN CUI SIA PRESENTE UN NOME DI PERSONA)1
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE
E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
Il sottoscritto ………………………………………………………………................................................................……, nato a …………………..... …………………………………………….., il …………………………………., in qualità di Presidente del Gruppo consiliare ……………………………………(2), già costituito alla data di adozione del decreto di indizione delle elezioni del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio che si svolgeranno domenica 4 marzo 2018 ed espressione del partito o movimento .....................................................................................
e
Il sottoscritto ………………………………………………………………................................................................……, nato a …………………..... …………………………………………….., il …………………………………., in qualità di:
persona il cui nome è presente nella denominazione o nel contrassegno del gruppo consiliare;
persona il cui nome è presente nella denominazione o nel contrassegno della lista;
DICHIARANO
di conferire, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 8, comma 2, della l.r. n. 2/2005, il collegamento alla lista circoscrizionale di candidati, di seguito riportata, contraddistinta dal seguente contrassegno: ………………………………………………………………………………………………………....…..……………………………………………..………………………………...……………………….………………………………………………………………………………………………………………………….............. con il suddetto gruppo consiliare, presentata nella circoscrizione di ……………………..........................................
1 La dichiarazione di collegamento è resa, informandone contestualmente la Conferenza dei presidenti dei gruppi consiliari, per il tramite del Presidente del Consiglio regionale, entro la data di presentazione della lista circoscrizionale. 2 - Indicare la denominazione del Gruppo del Consiglio regionale del Lazio.
CANDIDATI DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
Cognome e Nome Luogo e data di nascita
1. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
2. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
3. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
4. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
5. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
6. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
7. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
8. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
9. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
10. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
11. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
12. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
13. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
14. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
15. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
16. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
17. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
18. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
19. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
20. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
21. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
22. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
23. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
24. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
25. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
26. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
27. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
28. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
29. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
30. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
31. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
32. ………………………………………………………………….. …………………….…………………………………………………..
I sottoscritti dichiarano, altresì, di non aver conferito alcun altro collegamento nell’ambito della medesima circoscrizione.
Firma del Presidente del Gruppo consiliare
……………………………..
Firma/e della/e persona/e il cui nome è presente nella denominazione o nel contrassegno del gruppo
consiliare e/o della lista
……………………………..
AUTENTICAZIONE (3) DELLE FIRME
PER LA DICHIARAZIONE DI COLLEGAMENTO CON UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vere e autentiche le
firme apposte in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di collegamento di una lista circoscrizionale ad un Gruppo consiliare
conferita dal sig. ......................................................................................, nato a ........................................... il ....................................., domiciliato in
............................................................................... , e dal sig. ......................................................................................, nato a ........................................... il .....................................,
domiciliato in ............................................................................... , della cui identità sono certo.
....................................., addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
3 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro
ALLEGATO N. 3
Elezioni regionali
Modello di dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di consigliere regionale in una lista circoscrizionale in cui è contenuta anche la dichiarazione sostitutiva del candidato attestante l’insussistenza della condizione di incandidabilità
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLA CANDIDATURA ALLA CARICA DI
CONSIGLIERE REGIONALE IN UNA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
Il sottoscritto (1) ..............................................................................................................., nato a .................................. il .......................................... , dichiara di accettare la candidatura alla carica di consigliere regionale della Regione Lazio per l’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio medesimo che si svolgerà domenica 4 marzo 2018, nella lista circoscrizionale recante il contrassegno ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................... ......................
per la circoscrizione elettorale di ................................. .
Il sottoscritto dichiara, altresì, di non aver accettato la candidatura per altre liste circoscrizionali della stessa
circoscrizione elettorale e di essersi presentato, invece, come candidato, con lo stesso contrassegno sopra specificato, nelle
circoscrizioni elettorali di ...................................................................................... ........... e di .................................................................................................................... (2).
A norma dell’articolo 9, comma 1, del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235, e per gli effetti previsti dall’articolo 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modificazioni, il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nelle quali piò incorrere in caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, dichiara di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incandidabilità stabilite dall’articolo 7, comma 1, dello stesso d.lgs. n. 235/2012.
................... , addì .................................................. 20.....
Firma del candidato nella lista circoscrizionale
............................................................
AUTENTICAZIONE (3) DELLA FIRMA DEL CANDIDATO
CHE DICHIARA DI ACCETTARE LA CANDIDATURA NELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vera e autentica
la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura del sig.
...................................................................................... , nato a ........................................... il ..................................... , domiciliato in
............................................................................... , della cui identità sono certo.
..................................... , addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
1 – Indicare il cognome, il nome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di consigliere regionale; per le donne coniugate o vedove, può essere indicato anche il cognome del marito. 2 – È consentito presentare la propria candidatura in liste circoscrizionali in un massimo di tre circoscrizioni elettorali della Regione, purché sotto lo stesso simbolo, e in non più di due Regioni diverse, qualora le elezioni avvengano nello stesso giorno [articolo 9, settimo comma, della legge 17 febbraio 1968, n. 108]. Inoltre, colui che è Presidente o Consigliere regionale in carica in una Regione non può presentarsi come candidato in un’altra Regione [articolo 7, primo comma, della legge 23 aprile 1981, n. 154, e successive modificazioni]. 3 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro
ALLEGATO N. 4
Elezioni regionali
Modello di dichiarazione di collegamento della lista circoscrizionale con la candidatura alla carica di Presidente della Regione
DICHIARAZIONE DI COLLEGAMENTO DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE CON LA
CANDIDATURA ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA REGIONE
Il sottoscritto ................................................................................................................................., nato a ..................................... il ....................................... , domiciliato in ........................................................................................ , delegato al deposito della dichiarazione di presentazione della lista circoscrizionale per la circoscrizione elettorale di ...................................................................................... , recante il contrassegno ........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ...........................................,
dichiara che, in occasione dell’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio che si svolgerà
domenica 4 marzo 2018, la lista circoscrizionale da lui depositata è collegata alla candidatura alla carica di Presidente della
Regione contraddistinta dal seguente contrassegno: ........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................
......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ....................
................... , addì .................................................. 20.....
Firma del delegato al deposito della dichiarazione di
presentazione della lista circoscrizionale per il collegamento della medesima con una candidatura
alla carica di Presidente della Regione
............................................................
AUTENTICAZIONE (1) DELLA FIRMA DEL DELEGATO
AL DEPOSITO DELLA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DELLA LISTA CIRCOSCRIZIONALE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vera e autentica la
firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di collegamento con la candidatura alla carica di Presidente della Regione dal
sig. ......................................................................................, nato a ........................................... il ....................................., domiciliato in ............................................................................... ,
della cui identità sono certo.
....................................., addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
1 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Nota bene — Questo documento deve essere compilato e autenticato in duplice esemplare.
Uno dei detti esemplari deve essere allegato agli atti di presentazione della lista circoscrizionale; il
secondo esemplare deve essere consegnato ai delegati a depositare la dichiarazione di presentazione
della candidatura alla carica di Presidente della Regione per essere, quindi, allegato alla loro
documentazione di presentazione della candidatura (atto convergente di collegamento).
Timbro
ALLEGATO N. 5
Elezioni regionali
Modello di verbale di adesione alla dichiarazione di
presentazione di una lista di
candidati per l’elettore o l’elettrice che non sia eventualmente in
grado di sottoscrivere
L’anno ................. , addì ............ del mese di ........................ , innanzi a me (notaio o segretario comunale o impiegato comunale delegato dal sindaco) nell’ufficio comunale di ........................................... , e alla presenza dei signori:
1) ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................... (1) e
2) ............................................................................................................................. .......................................................................................................... ......................................... (1) ,
è comparso il sig. ............................................................................................................................................................................................................................................................ (1)
il quale ha dichiarato di non sapere ovvero di non poter sottoscrivere e di aderire con il presente atto – ai sensi dell’articolo 28,
quarto comma, e dell’articolo 32, quarto comma, del testo unico 16 maggio 1960, n. 570, e successive modificazioni – alla
dichiarazione di presentazione di una lista circoscrizionale di candidati per l’elezione del Presidente della Regione e del
Consiglio regionale del Lazio, che avrà luogo domenica 4 marzo 2018, e recante il seguente contrassegno: ...............................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................................
............................................................................................................................. ........................................................................ .............................................................................................................. .
Egli dichiara inoltre di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ................................................................................................................. .
I testimoni indicati nei citati articoli dichiarano, a loro volta, che il predetto è il sig. .................................................................................... .
[cognome, nome, luogo e data di nascita dell’elettore
che eventualmente non sia in grado di sottoscrivere]
In fede si rilascia il presente atto che viene letto e sottoscritto da me e dai due testimoni indicati per essere allegato agli
atti di presentazione della candidatura.
(Firma del notaio, o del segretario comunale o dell’impiegato comunale)
...................................................................................................................
(Firme dei testimoni)
1° .........................................................
2° ..........................................................
1 – Indicare il cognome, nome, luogo e data di nascita della persona che è comparsa dinanzi al pubblico ufficiale nonché il cognome, nome, luogo e data di nascita dei testimoni.
ALLEGATO N. 6
Elezioni regionali
Modello di dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione
DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DELLA CANDIDATURA ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA REGIONE LAZIO
(La presente dichiarazione è resa anche per gli effetti della dichiarazione di accettazione della candidatura di cui alla legge 17
febbraio 1968, n. 108, alla legge 23 febbraio 1995, n. 43 ed alla legge regionale 13gennaio 2005, n. 2)
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
Il sottoscritto .............................................................................................................................................................. , nato a ..................................... il .......................................................,
residente a ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ..................
e domiciliato in ................................................................................................................................ .................................................................................................. .............................................
in occasione delle consultazioni regionali per l’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio che si terranno domenica 4 marzo 2018
DICHIARA
Di presentare la propria candidatura alla carica di Presidente della Regione Lazio contraddistinta dal seguente contrassegno: ........................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................
.............................................................................................................. ............................................................................................................................................ ................................................................
.......................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................
.......................................................................................................................... .............................................................................................................................. ..................................................................
Il sottoscritto dichiara altresì:
a) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .......................................................................................................................................................;
b) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incandidabilità alla carica di Presidente della Regione di cui all’art. 7 del decreto legislativo 31 dicembre 2012, n. 235;
c) di non aver presentato altra dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione Lazio;
d) di voler mantenere la carica qualora eletto consigliere regionale, ai sensi dell’articolo 8, comma 4, della legge regionale 13 gennaio 2005, n. 2;
e) di delegare:
1. il Sig. .......................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
Contrassegno della candidatura
alla carica di Presidente della
Regione
nato a ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... .........
il ...................................................................................................................... ............ e domiciliato in ...........................................................................................................................
tel. ................................................................................................. ................................ cellulare .......................................................................................................................................... .
il Sig. .............................................................................................................................................................................................. ................................................................................................
nato a ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .........
il .................................................................................................................................. e domiciliato in ....................................................................................................... ....................
tel. ............................................................................................................................. .... cellulare ............................................................................................................................. .............
- ad assistere, su convocazione dell’Ufficio centrale regionale costituito presso la Corte d’Appello di Roma, alle operazioni di sorteggio delle candidature presso il medesimo Ufficio centrale regionale;
- a designare, personalmente o per mezzo di persone da essi autorizzate con dichiarazione autenticata dal notaio, i rappresentanti del candidato alla carica di Presidente presso ogni seggio elettorale nonché presso l’Ufficio centrale regionale.
2. il Sig. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .....................................
nato a ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................
il .................................................................................................................................. e domiciliato in ...........................................................................................................................
tel. ................................................................................................................................. cellulare .......................................................................................................................................... .
- a depositare la dichiarazione di presentazione della propria candidatura alla carica di Presidente della Regione e la relativa documentazione alla cancelleria dell’Ufficio centrale regionale presso la Corte d’Appello;
- a sottoscrivere la dichiarazione di collegamento, firmata ed autenticata, tra la candidatura alla carica di Presidente della Regione e le liste circoscrizionali, di cui almeno tre facenti parte del medesimo gruppo di liste (articolo 1, comma 3, della legge regionale 23 febbraio 1995, n. 43) (Allegato 7).
In sua sostituzione, delega, per il compimento dei medesimi atti,
il Sig. ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................
nato a ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ...........................
il .................................................................................................................................. e domiciliato in ...........................................................................................................................
tel. ................................................................................................................................. cellulare .......................................................................................................................................... .
A corredo della presente dichiarazione, unisce:
a) il certificato di iscrizione del candidato alla carica di Presidente della Regione nelle liste elettorali di un comune della Repubblica;
b) la dichiarazione di collegamento, firmata ed autenticata, tra la propria candidatura e le liste circoscrizionali, di cui almeno tre facenti parte del medesimo gruppo di liste (articolo 1, comma 3, della legge 23 febbraio 1995, n. 43) (Allegato 7);
c) le dichiarazioni convergenti di collegamento al candidato alla carica di Presidente della Regione, firmate ed autenticate, rese dai delegati alla presentazione delle liste circoscrizionali (Allegato 4);
d) il modello del contrassegno del candidato alla carica di Presidente della Regione, in due dimensioni e in triplice esemplare per ciascuna dimensione;
e) la dichiarazione – sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da rappresentanti all’uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio – attestante che la candidatura è presentata in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso (1).
............................ , addì ........................................... 20.....
Firma del candidato
.............................................................................................................................. ........
AUTENTICAZIONE (2) DELLA FIRMA DEL CANDIDATO
ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA REGIONE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vera e autentica la
firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione dal sig. ................................................................................ ......, nato a ........................................... il
....................................., domiciliato in ............................................................................... , della cui identità sono certo.
....................................., addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
...................................................................................................................................... Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
1 – Solamente ove l’uso del contrassegno della candidatura debba essere autorizzato da partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle Camere o nel Parlamento europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella XVII legislatura. 2 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro
ALLEGATO N. 7
Elezioni regionali
Modello di dichiarazione di collegamento della candidatura alla carica di Presidente con una o più liste circoscrizionali
DICHIARAZIONE DI COLLEGAMENTO
DELLA CANDIDATURA ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA REGIONE
CON UNA O PIÙ LISTE CIRCOSCRIZIONALI DI CANDIDATI
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE
E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
Il sottoscritto ......................................................................................................................................................... , nato a .......................................... il ..................................... ,
e domiciliato in ............................................................................................................................................................... , delegato al deposito della dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione recante il contrassegno ...................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ......................................,
dichiara che, in occasione dell’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio, che si
svolgerà domenica 4 marzo 2018, la candidatura alla carica di Presidente della Regione da lui depositata è
collegata con:
1) la/e lista/e circoscrizionale/i contraddistinta/e dal seguente contrassegno ................................................................
presentata/e nella/e circoscrizione/i elettorale/i
..................................................................................................................
2) la/e lista/e circoscrizionale/i contraddistinta/e dal seguente contrassegno ................................................................
presentata/e nella/e circoscrizione/i elettorale/i .................................................................................................................
3) la/e lista/e circoscrizionale/i contraddistinta/e dal seguente contrassegno................................................................
presentata/e nella/e circoscrizione/i elettorale/i .................................................................................................................
4) la/e lista/e circoscrizionale/i contraddistinta/e dal seguente contrassegno ...............................................................
presentata/e nella/e circoscrizione/i elettorale/i .................................................................................................................
5) la/e lista/e circoscrizionale/i contraddistinta/e dal seguente contrassegno ...............................................................
presentata/e nella/e circoscrizione/i elettorale/i .................................................................................................................
6) la/e lista/e circoscrizionale/i contraddistinta/e dal seguente contrassegno ...............................................................
presentata/e nella/e circoscrizione/i elettorale/i .................................................................................................................
................................ , addì ......................... 20......
Firma del delegato al deposito della dichiarazione di presentazione
della candidatura alla carica di Presidente della
Regione per il collegamento con una o più liste
circoscrizionali
.....................................................................................
AUTENTICAZIONE (1) DELLA FIRMA DEL DELEGATO
AL DEPOSITO DELLA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DELLA CANDIDARTURA ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA REGIONE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vera e autentica la
firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione per il collegamento della candidatura alla carica del Presidente della Regione
con la/le lista/e circoscrizionale/i dal sig. ......................................................................................, nato a ........................................... il ....................................., domiciliato
in ............................................................................... , della cui identità sono certo.
....................................., addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
...................................................................................................................................... Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
1 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Nota bene — Questo documento deve essere compilato e autenticato in più esemplari.
Il primo dei detti esemplari deve essere allegato agli atti di presentazione della dichiarazione
di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione; gli altri esemplari
devono essere consegnati ai delegati presentatori della/e lista/e circoscrizionale/i per essere,
quindi, allegati alla loro documentazione di presentazione della rispettiva lista
circoscrizionale (atti convergenti di collegamento).
Timbro
ALLEGATO N. 8
Elezioni regionali Dichiarazione di autorizzazione all’utilizzo del simbolo o del simbolo compreso in un contrassegno composito
DICHIARAZIONE DI AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELLA DENOMINAZIONE E DEL SIMBOLO AI FINI DELLA PRESENTAZIONE DI LISTE E CANDIDATURE IN NOME E PER
CONTO DEL PARTITO, MOVIMENTO O GRUPPO POLITICO
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
CHE AVRÀ LUOGO DOMENICA 4 MARZO 2018
Il sottoscritto ....................................................................................................................................................................., nato a ............................................................................................................................ il ..........................................................., in qualità di (1) .............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................... del partito, movimento o gruppo politico avente denominazione e simbolo ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ - dichiara di autorizzare l’utilizzo della suddetta denominazione e del suddetto simbolo ai fini della
presentazione della lista/candidatura .............................................................................................................., avente il seguente contrassegno: ...............................................................................................................................;
- attesta che la stessa è presentata in nome e per conto del succitato partito, movimento o gruppo politico.
................................ , addì ......................... 20......
Firma del dichiarante
.....................................................................................
AUTENTICAZIONE (2) DELLA FIRMA DEL DICHIARANTE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., certifico vera e autentica la
firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di autorizzazione all’utilizzo del simbolo/del simbolo composito dal sig.
......................................................................................, nato a ........................................... il ....................................., domiciliato in ............................................................................... ,
della cui identità sono certo.
....................................., addì .................................................................. 20....
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
...................................................................................................................................... Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
1 – Presidente o segretario del partito, movimento o gruppo politico, presidente o segretario regionale del partito, movimento o gruppo politico, che tale risulti per attestazione del presidente o segretario nazionale, ovvero da rappresentante all’uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio (articolo 2, comma 1, del d.P.R 132/1993). L’eventuale attestazione, o l’atto di incarico, è unita alla presente dichiarazione. Qualora la dichiarazione sia resa dal presidente o segretario nazionale, lo stesso deve dimostrare tale qualifica con idonea documentazione. 2 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro
procede all’autenticazione
ALLEGATO N. 9
Elezioni regionali
Modello di verbale di ricevuta di una lista circoscrizionale di candidati rilasciato dalla cancelleria dell’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il Tribunale del capoluogo di Città metropolitana o Provincia
ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
DI DOMENICA 4 MARZO 2018
CIRCOSCRIZIONE ELETTORALE DI ……………………….…
CANCELLERIA DEL TRIBUNALE DI …………………..
L’anno duemila .………….….., addì .………….…..del mese di .………….….., alle ore .………….….., si è presentato, presso
questa cancelleria, il sig. ..................................................................................................................... , nato a
....................................... il ......................................................................, il quale ha dichiarato di presentare una lista
circoscrizionale di candidati, per l’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio di
domenica 4 marzo 2018, la quale intende contraddistinguersi con il seguente contrassegno:
………………………………………………………..........................................
………………………………………………....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Il sottoscritto procede all’identificazione del presentatore e accerta che il medesimo è il sig. ......................................................................................................................, nato a .................................................................... il ......................................................................, il quale ha depositato una lista circoscrizionale di candidati per l’elezione dei predetti Presidente della Regione e Consiglio regionale, la quale si distingue con l’indicato contrassegno e che è sottoscritta da numero ………….. elettori della circoscrizione elettorale, le cui firme sono contenute in numero ................ atti.
Allegati alla predetta lista circoscrizionale di candidati sono stati presentati anche:
a) numero …………certificati individuali e numero ………… certificati collettivi comprovanti che i sottoscrittori della dichiarazione di presentazione della lista circoscrizionale sono elettori iscritti nelle liste elettorali di comuni della circoscrizione elettorale;
b) numero ..……………….. dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di consigliere regionale, firmate e autenticate, contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato, a norma degli articoli 7 e 9, comma 1, del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
c) numero …………… certificati attestanti che i candidati della lista circoscrizionale sono iscritti nelle liste elettorali di un qualsiasi Comune della Repubblica;
d) dichiarazione di collegamento della lista circoscrizionale con una candidatura alla carica di Presidente della medesima Regione;
e) dichiarazione di collegamento della candidatura alla carica di Presidente della Regione con la/e lista/e circoscrizionale/i, resa dai depositanti della candidatura stessa;
f) dichiarazione - sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o del gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali, ovvero da rappresentanti all’uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio
IL PRESENTATORE DELLA LISTA
CIRCOSCRIZIONALE
.................................................
IL CANCELLIERE DELL’UFFICIO
CENTRALE CIRCOSCRIZIONALE
.................................................
- attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso (1);
g) modello del contrassegno della lista circoscrizionale.
La dichiarazione di presentazione della lista circoscrizionale contiene la designazione dei signori: ……………………………….…………………………………………………………………………………...……………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
……………………... come delegati della stessa, ai sensi dell’art. 9, ultimo comma, della legge 17 febbraio 1968, n. 108. Alla predetta lista circoscrizionale è attribuito, secondo l’ordine di presentazione, il numero ………………. Di quanto sopra viene redatto, in duplice esemplare, il presente verbale, che viene letto, confermato e
sottoscritto.
1 - Solamente per partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle Camere o nel Parlamento europeo o che siano costituiti in gruppi parlamentari anche in una sola delle due Camere nella legislatura in corso.
Bollo della Cancelleria
ALLEGATO N. 9-BIS
Elezioni regionali
Modello di verbale di ricevuta di una lista circoscrizionale di candidati esonerata dall’obbligo di sottoscrizione da parte degli elettori rilasciato dalla cancelleria dell’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso il Tribunale del capoluogo di Città metropolitana o Provincia
ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
DI DOMENICA 4 MARZO 2018
CIRCOSCRIZIONE ELETTORALE DI ……………………….…
CANCELLERIA DEL TRIBUNALE DI …………………..
L’anno duemila ………., addì …….... del mese di .………….….., alle ore.…...., si è presentato, presso questa cancelleria, il sig. ...................................................................................................................... , nato a ....................................... il ......................................................................, il quale ha dichiarato di presentare una lista circoscrizionale di candidati, per l’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio di domenica 4 marzo 2018, la quale intende contraddistinguersi con il seguente contrassegno:………………………………………………………... …………………………….………………………….……………………………………………………………. …………………………….………………………….……………………………………………………………. …………
Il sottoscritto procede all’identificazione del presentatore e accerta che il medesimo è il sig.
......................................................................................................................, nato a
...................................................................... il ......................................................................, il quale ha depositato una lista circoscrizionale di candidati per l’elezione dei predetti Presidente della Regione e Consiglio regionale, la quale si distingue con l’indicato contrassegno e che non è sottoscritta da elettori della circoscrizione elettorale in quanto esonerata, ai sensi dell’articolo 8 della l.r. n. 2/2005, in quanto:
(barrare la fattispecie corrispondente)
□ è espressione di partiti o movimenti rappresentati da gruppi consiliari già presenti all’interno del Consiglio regionale
del Lazio alla data di adozione del decreto di indizione delle elezioni regionali e ha ottenuto una dichiarazione di
collegamento conferita dal Presidente del gruppo consiliare, allegata alla presente dichiarazione (articolo 8, commi
1 e 2, della l.r. 2/2005);
□ è espressione di partiti o movimenti rappresentati da gruppi parlamentari già presenti in almeno una delle due
Camere alla data di adozione del decreto di indizione delle elezioni regionali (articolo 8, comma 1, della l.r. 2/2005);
□ è contraddistinta da un contrassegno composito nel quale sia contenuto quello di un partito o movimento esentato
per una delle fattispecie di cui ai punti precedenti (articolo 8, comma 2-bis, della l.r. 2/2005).
Allegati alla predetta lista circoscrizionale di candidati sono stati presentati anche:
(barrare in corrispondenza dei documenti allegati alla dichiarazione di presentazione)
□ numero ..……. dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di consigliere regionale, firmate
e autenticate, contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di
incandidabilità di ciascun candidato, a norma degli articoli 7 e 9, comma 1, del d.lgs. 31 dicembre 2012,
IL PRESENTATORE DELLA LISTA
CIRCOSCRIZIONALE
.................................................
IL CANCELLIERE DELL’UFFICIO
CENTRALE CIRCOSCRIZIONALE
.................................................
n. 235;
□ numero …..…. certificati attestanti che i candidati della lista circoscrizionale sono iscritti nelle liste
elettorali di un qualsiasi comune della Repubblica;
□ dichiarazione di collegamento della lista circoscrizionale con una candidatura alla carica di Presidente
della medesima Regione;
□ dichiarazione di collegamento della candidatura alla carica di Presidente della Regione con la/e lista/e
circoscrizionale/i, resa dai depositanti della candidatura stessa;
□ dichiarazione di collegamento conferita dal Presidente del Gruppo consiliare ai sensi dell’articolo 8,
comma 2, della l.r. n. 2/2005;
□ dichiarazione - sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o del gruppo politico o dai
presidenti o segretari regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi
presidenti o segretari nazionali, ovvero da rappresentanti all’uopo da loro incaricati con mandato
autenticato da notaio - attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del
partito o gruppo politico stesso;
□ modello del contrassegno della lista circoscrizionale.
La dichiarazione di presentazione della lista circoscrizionale contiene la designazione dei signori:
……………………………….…………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………come delegati della stessa, ai sensi dell’art. 9, ultimo comma, della legge 17 febbraio 1968, n. 108. Alla predetta lista circoscrizionale è attribuito, secondo l’ordine di presentazione, il numero ……………………… .
Di quanto sopra viene redatto, in duplice esemplare, il presente verbale, che viene letto, confermato e
sottoscritto.
Bollo della Cancelleria
ALLEGATO N. 10
Elezioni regionali
Modello di verbale di ricevuta di deposito di una dichiarazione di presentazione di una candidatura alla carica di Presidente della Regione rilasciato dalla cancelleria dell’Ufficio centrale regionale costituito presso la Corte d’Appello di Roma
ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
DI DOMENICA 4 MARZO 2018
CANCELLERIA DELLA CORTE D’APPELLO DI ROMA
L’anno duemila ............ , addì ................. del mese di ............................................................ , alle ore ........................ , si è presentato, presso questa cancelleria, il sig. ................................................................................................................ , nato a ...................................................................................... il ...................................................................... delegato al deposito della dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione Lazio del Sig. .................................................................................................................................................. , nato a ....................................... il ......................................................................
la quale intende contraddistinguersi con il seguente contrassegno:
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Il sottoscritto procede all’identificazione del delegato al deposito e accerta che il medesimo è il sig.
.................................................................... ,
Allegati alla predetta dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della
Regione sono stati presentati anche:
(barrare in corrispondenza dei documenti allegati alla dichiarazione di presentazione)
□ il certificato di iscrizione del candidato alla carica di Presidente della Regione nelle liste elettorali di un
comune della Repubblica;
□ la dichiarazione di collegamento, firmata ed autenticata, tra la candidatura alla carica di Presidente della
Regione e le liste circoscrizionali, di cui almeno tre facenti parte del medesimo gruppo di liste;
□ le dichiarazioni convergenti di collegamento al candidato alla carica di Presidente della Regione, firmate
ed autenticate, rese dai delegati alla presentazione delle liste circoscrizionali;
□ il modello del contrassegno del candidato alla carica di Presidente della Regione, in due dimensioni e in
triplice esemplare per ciascuna dimensione.
□ dichiarazione - sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o del gruppo politico o dai
presidenti o segretari regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi
presidenti o segretari nazionali, ovvero da rappresentanti all’uopo da loro incaricati con mandato
autenticato da notaio - attestante che le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o
IL DELEGATO AL DEPOSITO DELLA
DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE
DELLA CANDIDATURA ALLA CARICA DI
PRESIDENTE DELLA REGIONE
.................................................
IL CANCELLIERE DELL’UFFICIO
CENTRALE REGIONALE
.................................................
gruppo politico stesso.
La dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione contiene la
designazione dei signori .......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... (1) come
delegati della candidatura stessa ai sensi del combinato disposto delle disposizioni di cui all’articolo 9, ultimo
comma, della legge 17 febbraio 1968, n. 108 e s.m.i., dell’articolo 1, comma 11, della legge 23 febbraio 1995, n.
43 e s.m.i. e dell’articolo 1, comma 2, della legge regionale 13 gennaio 2005, n. 2 e s.m.i.
Alla predetta candidatura alla carica di Presidente della Regione è attribuito, secondo l’ordine di
presentazione, il numero ............................ .
Di quanto sopra viene redatto, in duplice esemplare, il presente verbale, che viene letto, confermato e
sottoscritto.
..................................................
1 - Indicare il cognome, il nome, il luogo e la data di nascita.
Bollo della Cancelleria
ALLEGATO N. 11
Elezioni regionali
Modello di ricevuta della designazione del rappresentante effettivo di una lista circoscrizionale presso l’Ufficio centrale circoscrizionale
ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
DI DOMENICA 4 MARZO 2018
CIRCOSCRIZIONE ELETTORALE DI ……………………….…
CANCELLERIA DEL TRIBUNALE DI …………………..
L’anno duemila ......... , addì .............. del mese di ................ , alle ore ........................ , è stata presentata presso questa cancelleria
la dichiarazione scritta, debitamente sottoscritta e autenticata, a firma del sig. ..................................................................................................,
nato a .........................................................................................................., il ........................................................... e del sig. ............................................................................... ...................,
nato a .........................................................................................................., il ..........................................................., nella loro qualità di delegati della lista
circoscrizionale all’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio di domenica 4 marzo
2018 contraddistinta con il numero di presentazione ............................... e recante il seguente contrassegno: .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
............,
con la quale il sig. ....................................................................... , domiciliato in ............................................................................ , viene designato come rappresentante effettivo dell’anzidetta lista circoscrizionale presso l’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso questo Tribunale.
Si rilascia la presente ricevuta per attestare che la dichiarazione di cui sopra è stata effettivamente depositata
presso questa cancelleria.
IL CANCELLIERE
DELL’UFFICIO CENTRALE CIRCOSCRIZIONALE
......................................................................................................................
Bollo della Cancelleria
ALLEGATO N. 11-BIS
Elezioni regionali
Modello di ricevuta della designazione del rappresentante supplente di una lista circoscrizionale presso l’Ufficio centrale circoscrizionale
ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
DI DOMENICA 4 MARZO 2018
CIRCOSCRIZIONE ELETTORALE DI ……………………….…
CANCELLERIA DEL TRIBUNALE DI …………………..
L’anno duemila ......... , addì .............. del mese di ................ , alle ore ........................ , è stata presentata presso questa cancelleria
la dichiarazione scritta, debitamente sottoscritta e autenticata, a firma del sig. ..................................................................................................,
nato a .........................................................................................................., il ........................................................... e del sig. ............................................................................... ...................,
nato a .........................................................................................................., il ..........................................................., nella loro qualità di delegati della lista
circoscrizionale all’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio di domenica 4 marzo
2018 contraddistinta con il numero di presentazione ............................... e recante il seguente contrassegno: ................................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
............,
con la quale il sig. ....................................................................... , domiciliato in ............................................................................ , viene designato come rappresentante supplente dell’anzidetta lista circoscrizionale presso l’Ufficio centrale circoscrizionale costituito presso questo Tribunale.
Si rilascia la presente ricevuta per attestare che la dichiarazione di cui sopra è stata effettivamente depositata
presso questa cancelleria.
IL CANCELLIERE
DELL’UFFICIO CENTRALE CIRCOSCRIZIONALE
......................................................................................................................
Bollo della
Cancelleria
ALLEGATO N. 12
Elezioni regionali
Modello di ricevuta della designazione del rappresentante effettivo di una candidatura alla carica di Presidente della Regione presso l’Ufficio centrale regionale
ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
DI DOMENICA 4 MARZO 2018
CIRCOSCRIZIONE ELETTORALE DI ……………………….…
CANCELLERIA DELLA CORTE D’APPELLO DI …………………..
L’anno duemila ......... , addì .............. del mese di ................ , alle ore ........................ , è stata depositata presso questa cancelleria
la dichiarazione scritta, debitamente sottoscritta e autenticata, a firma del sig. ..................................................................................................,
nato a .........................................................................................................., il ........................................................... e del sig. ................................................................... ............ ...................,
nato a .........................................................................................................., il ..........................................................., nella loro qualità di delegati al deposito della
dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Presidente della Regione all’elezione del Presidente
della Regione e del Consiglio regionale del Lazio di domenica 4 marzo 2018 contraddistinta con il numero di
presentazione ............................... e recante il seguente contrassegno: ............................................................................................................................. .................................................................................................... ..................................................
............................................................................................................................. ................................................................................ .............................................................................................................
.....................................................,
con la quale il sig. ....................................................................... , domiciliato in ............................................................................ , viene designato come rappresentante effettivo dell’anzidetta candidatura alla carica di Presidente della Regione presso l’Ufficio centrale regionale costituito presso questa Corte d’Appello.
Si rilascia la presente ricevuta per attestare che la dichiarazione di cui sopra è stata effettivamente depositata
presso questa cancelleria.
IL CANCELLIERE
DELL’UFFICIO CENTRALE REGIONALE
......................................................................................................................
Bollo della Cancelleria
ALLEGATO N. 13
Elezioni regionali
Modello di designazione del mandatario elettorale da parte di una candidato a consigliere regionale o a Presidente della Regione
DESIGNAZIONE DEL MANDATARIO ELETTORALE
PER L’ELEZIONE DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE E DEL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
DI DOMENICA 4 MARZO 2018
(da presentare al Collegio regionale di garanzia elettorale costituito presso la Corte d’Appello di Roma)
Il sottoscritto ..................................................................................................., nato a .................................................... il ......................................................, residente in ............................................................................. , avendo accettato la candidatura per l’elezione del Presidente della Regione e del Consiglio regionale del Lazio di domenica 4 marzo 2018:
□ nella lista circoscrizionale presentata nella circoscrizione elettorale di ...........................................................................
e contraddistinta dal seguente contrassegno: .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................;
□ nella candidatura alla carica di Presidente della Regione contraddistinta dal seguente contrassegno: ............................................................................................................................. .............................................................................. ......................................................................................................
............................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................;
in riferimento all’articolo 5, comma 4, della legge 23 febbraio 1995, n. 43, e all’articolo 7, commi 3 e 4, della
legge 10 dicembre 1993, n. 515;
DESIGNA
quale mandatario elettorale per tutti gli adempimenti previsti dalla legge, il sig. .......................................................
...................................., nato a ....................................................................................................... il ........................................,
residente in ................................................................................................................................................................................
........................., addì ....................
Firma del candidato
che designa il mandatario elettorale
...........................................
AUTENTICAZIONE (1) DELLA FIRMA DEL CANDIDATO CHE DESIGNA IL MANDATARIO ELETTORALE
A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vera e autentica la firma apposta
in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di designazione del mandatario elettorale dal sig. .................................................., nato a ........................................... il ...................................................... , domiciliato in ........................................................................................ , della cui identità sono certo.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
............................................................................... ....................................................... Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che
procede all’autenticazione
1 – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’articolo 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53, e successive modificazioni.
Timbro