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DICHIARAZIONE RILASCIATA DALL’IMPRESA INTERVENUTA NEI LAVORI DI RECUPERO E/O RIPRISTINO E/O MANUTENZIONE E/O VERIFICA DEL MOTOVEICOLO ATTESTANTE I LAVORI ESEGUITI DI CUI ALL’ART.4, COMMA 2 DEL D.M. 17 DICEMBRE 2009 Il sottoscritto/a:_______________________________________________________________________________________________ Legale rappresentante dell’Impresa (denominazione):__________________________________________________________________ Sede in:________________________________prov.(___) CAP:__________Via_______________________________________ n.____ Iscritta al(1): ______________________________________________________Numero(1):__________________________________ P.I.:__________________________________ DICHIARA che la ditta di cui sopra ha i requisiti previsti dalla Legge 122/92 (2) di aver eseguito a regola d’arte i lavori di: recupero ripristino manutenzione verifica (2) riferiti a: aspetti strutturali gruppo propulsore sistemi di frenatura dispositivo silenziatore componenti della carrozzeria sul motoveicolo: Ciclomotore Motociclo Motocarrozzetta Altro____________________ TARGA FABBRICA (Marca) ______________________________________ TELAIO _____________________________________ TIPO (Modello) ________________________________________ (2) stato attuale: radiato dal PRA origine sconosciuta nuovo mai immatricolato importazione estera cancellato dal PRA per custodia in area privata demolito Eventuali annotazioni__________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Di proprietà del Sig.___________________________________________________________________________________________ Luogo___________________________________________________________data________________________________________ In Fede (3) (timbro e firma) __________________________ (1) voce obbligatoria (2) Selezionare la voce corrispondente (3) L’officina dovrà apporre esclusivamente il timbro Fiscale

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Page 1: dichiarazione dell’impresa (officina) · PDF filedichiarazione rilasciata dall’impresa intervenuta nei lavori di recupero e/o ripristino e/o manutenzione e/o verifica del motoveicolo

DICHIARAZIONE RILASCIATA DALL’IMPRESA INTERVENUTA NEI LAVORI DI RECUPERO E/O RIPRISTINO E/O

MANUTENZIONE E/O VERIFICA DEL MOTOVEICOLO ATTESTANTE I LAVORI ESEGUITI

DI CUI ALL’ART.4, COMMA 2 DEL D.M. 17 DICEMBRE 2009

Il sottoscritto/a:_______________________________________________________________________________________________

Legale rappresentante dell’Impresa (denominazione):__________________________________________________________________

Sede in:________________________________prov.(___) CAP:__________Via_______________________________________ n.____

Iscritta al(1): ______________________________________________________Numero(1):__________________________________

P.I.:__________________________________

DICHIARA

che la ditta di cui sopra ha i requisiti previsti dalla Legge 122/92

(2) di aver eseguito a regola d’arte i lavori di:

recupero ripristino manutenzione verifica

(2) riferiti a:

aspetti strutturali gruppo propulsore sistemi di frenatura dispositivo silenziatore

componenti della carrozzeria

sul motoveicolo:

Ciclomotore Motociclo Motocarrozzetta Altro____________________

TARGA FABBRICA (Marca) ______________________________________

TELAIO _____________________________________ TIPO (Modello) ________________________________________

(2) stato attuale:

radiato dal PRA origine sconosciuta nuovo mai immatricolato importazione estera

cancellato dal PRA per custodia in area privata demolito

Eventuali annotazioni__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Di proprietà del Sig.___________________________________________________________________________________________

Luogo___________________________________________________________data________________________________________

In Fede (3) (timbro e firma)

__________________________

(1) voce obbligatoria (2) Selezionare la voce corrispondente (3) L’officina dovrà apporre esclusivamente il timbro Fiscale

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