Diagnostica e Livelli Essenziali di Assistenza

Bologna3 dicembre 2012

Antonio Brambilla

Assessorato Politiche per la Salute Regione Emilia – Romagna

outline

• Costi e volumi per la diagnosi• Variabilità e appropriatezza prescrittiva• Le azioni regionali

– La diagnostica di laboratorio– La diagnostica per immagini

Quasi 70 milioni di prestazioni di diagnostica, visite e laboratorio in RER

Fonte: Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali, 2012

Il 18% della spesa sanitaria regionale

Fonte: Servizio Programmazione Economico-Finanziaria

Variabilità: tra 1.200 e 1.600 prestazioni di diagnostica strumentale per 1.000 assistiti

nel 2011

Tra 8.000 e 12.000 prestazioni di laboratorio per 1.000 assistiti nel 2011

L’inappropriatezza

“Un giorno andai al Museo Britannico per leggere la cura di una lieve indisposizione di cui avevo cominciato a soffrire […] Presi giù il libro e lessi tutto quello ch'ero venuto a leggere […] soprappensiero sfogliai le pagine […] e mi misi a esaminare le malattie in generale.

[…] Mi sprofondai coscienziosamente in tutte e ventisei le lettere e arrivai alla conclusione che l'unica malattia da cui ero esente era il ginocchio della lavandaia. “

J.K. Jerome

TC Osteo-articolare: 4 ogni 1.000 assistiti nel 2011

RM Osteo-articolare: 30 ogni 1.000 assistiti nel 2011

3,1% della spesa regionale

AG PSA e AG CEA: il 60% dei principali markers tumorali - 2011

Fonte: Servizio Informativo Sanità e Politiche Sociali

Markers tumorali (ambulatoriali)Numerosità di markers per prescrizione - 2011

Fonte: Servizio Informativo Sanità e Politiche Sociali

Markers Numero prescrizioni (contatti)

%

1 459.615 70,92

2 115.094 17,76

3 45.823 7,07

4 19.870 3,07

5 6.667 1,03

6 937 0,14

7 66 0,01

Totale 648.072 100,00

Principali markers

Prescrizione di CA 125 per sesso dell’assistito - 2010

Femmine IC per 1.000 Maschi IC per 1.000

PIACENZA 7.459 50,2 1.011 7,1

PARMA 6.330 27,8 272 1,3

REGGIO EMILIA 7.881 29,2 407 1,6

MODENA 11.879 33,2 798 2,3

BOLOGNA 17.644 39,4 1.024 2,5

IMOLA 2.237 33,2 88 1,4

FERRARA 7.892 42,0 240 1,4

RAVENNA 5.362 26,5 212 1,1

FORLÌ 2.258 23,4 85 0,9

CESENA 2.190 20,6 51 0,5

RIMINI 3.327 19,6 46 0,3

TOTALE 74.459 32,6 4.234 2,0

233 markers ogni 1.000 assistiti

Fonte: Servizio Informativo Sanità e Politiche Sociali

Le azioni regionali per l’appropriatezza

Diagnostica di laboratorio

Promozione dell’appropriatezza– Gruppo regionale (dal 2009, Assessorato Politiche

per la Salute, ASSR, AUSL/AO, MMG)– Obiettivi

• modalità operative per appropriatezza prestazioni di laboratorio (indicazioni nazionali e evidenze di letteratura)

• corretta e tempestiva informazione ai cittadini• verifica e controllo della applicazione delle indicazioni

I temi e le azioni

• Appropriatezza – Prescrittiva: cose giuste per le persone giuste nei tempi giusti– Organizzativa: cose giuste nel posto giusto: dove c’è la

competenza– Azioni “nudge” (reflex, reminders)

• Utilizzo ICT– Reflex test– Warning al prescrittore su Sole– Condivisione informazioni (SOLE)

• Sviluppo delle reti professionali e di cura– consenso professionale…..PDTA– protocolli stringenti…..?– produzione congiunta sotto la responsabilità della rete …..

I temi e le azioni (II)

• Regole di riferimento– Ad es. Il CA 125 è richiesto per il tumore dell’ovaio

• Regole temporali– Elettroforesi delle proteine sieriche ELF

• non prima di 90 giorni dalla precedente determinazione– Genotipizzazione di fattori della coagulazione Fattore II e V

• Una volta nella vita etc.– Emoglobina glicata

• non prima di 60 giorni dalla precedente determinazione– Marcatori oncologici es. CEA, alfa 1 fetoproteina, PSA

• da definirsi

DGR 1779/2010

• Appropriatezza medicina di laboratorio– Percorso diagnostico della funzione tiroidea ed

analisi riflesse• TSH – 2,6% della chimica clinica• FT3 – 0,9%• FT4 – 1,8%

– Percorso diagnostico della patologia prostatica ed analisi riflesse

• PSA – 1,9% della chimica clinica

Complessivamente 7,2% delle prestazioni di chimica clinica

Percorso diagnostico della funzione tiroidea ed analisi riflesse

La valutazione di laboratorio della funzionalita tiroidea prevede l’esecuzione di combinazioni diverse degli esami TSH, FT4 e FT3. I tre esami sono richiesti

frequentemente insieme, anche se le evidenze di letteratura disponibili indicano che la concentrazione di TSH, misurata con metodiche ad alta sensibilita funzionale, classifica

correttamente la grande maggioranza dei casi.

TSH-RTSH • min e • max

Referto solo TSH

TSH < min o> max

FT4

FT4 • max

Referto TSH e FT4

FT4 < max

FT3

Referto TSH, FT4 e FT3

Min e max Limiti inferiore e superiore degli intervalli diriferimento in uso presso ogni laboratorio

Percorso diagnostico della patologia prostatica ed analisi riflesse

L’antigene prostatico specifico (PSA) e il biomarcatore sierico piu utilizzato a supporto alla diagnosi di tumore della prostata e per il monitoraggio nel tempo dei pazienti portatori di tale patologia

PSA-R

PSA • 10 ng/ml o• 2,5 ng/ml

Referto solo PSA

PSA < 10 ng/ml e> 2,5 ng/ml

fPSA

Referto PSA+fPSACalcolo del rapporto fPSA/PSA

Implementazione

• Revisione del nomenclatore con inserimento di nuove prestazioni:– PSA-Reflex– TSH-Reflex

• Prescrizione agevolata

Reflex test: +85% tra il 2011 e 2012

2010: 2.837.4642011: 2.468.1062012: 1.590.782

Dati 2012 provvisori – periodo gennaio-ottobre

L’adesione dei professionisti: Reflex test da 14.000 a 50.000 al mese nel 2011

Fonte: Servizio Informativo Sanità e Politiche Sociali

Azioni in corso…

• Attivazione di gruppi regionali per– Biomarcatori oncologici (Markers tumorali)– Epatite B– Anareflex

Biomarcatori oncologici(Markers tumorali)

Biomarcatori oncologici (Marker tumorali)

Individuazione delle condizioni di appropriatezza per i biomarcatori oncologici di più frequente utilizzo in Regione Emilia Romagna (Fonte: Guida all’uso clinico dei biomarcatori in oncologia 2010, Gion, Trevisol, Pregno et al. 2010):

– CEA (antigene carcino embrionario)– CA 125 (antigene carboidratico 125)– CA 19.9 (antigene carboidratico 19.9)– Alfa 1 Fetoproteina.

Biomarcatori oncologici – CEA

• CEA antigene carcino embrionario – (DM 96 90.56.3)

– Prescrizione appropriata in pazienti con diagnosi già nota di patologia oncologica:

• carcinoma del colon retto • carcinoma midollare della tiroide• carcinoma delle vie biliari• carcinoma del pancreas

– Raccomandazione negativa :• screening e diagnosi differenziale, in assenza di evidenza di diagnosi di

patologia oncologica. – Accettabile per il monitoraggio del trattamento chemioterapico in

pazienti con NSCLC in fase avanzata di progressione della patologia polmonare.

Biomarcatori oncologici CA 125, CA 15.3

• Antigene carboidratico 125 (CA 125) – (DM 96 90.55.1)– Prescrizione appropriata in pazienti con diagnosi già nota di patologia

oncologica• carcinoma endometrio• carcinoma ovaio

– Raccomandazione negativa:• screening e diagnosi differenziale, in assenza di diagnosi di patologia oncologica (ad

eccezione della diagnosi di carcinoma ovarico in associazione ad ecografia)• maschio (ad eccezione che nel monitoraggio del mesotelioma )

• Antigene carboidratico 15.3 (CA 15.3) – (DM 96 90.55.2)– Prescrizione appropriata in pazienti con diagnosi già nota di patologia

oncologica• Carcinoma della mammella (pazienti ad alto rischio di recidiva o sospetti per

localizzazioni secondarie).– Raccomandazione negativa:

• screening e diagnosi differenziale, in assenza di evidenza di diagnosi di patologia oncologica

Biomarcatori oncologici CA 19.9, Alfa 1 FetoProteina

• Antigene carboidratico 19.9 (CA 19.9) – (DM 96 90.55.3)– Prescrizione appropriata in pazienti con diagnosi già nota di patologia oncologica:

• carcinoma delle vie biliari• carcinoma del Pancreas

– Raccomandazione negativa:• screening e diagnosi differenziale, in assenza di evidenza di diagnosi di patologia oncologica• diagnosi nel carcinoma del retto.

• Alfa 1 Fetoproteina 5 – (DM 96 90.05.5)– Prescrizione appropriata per diagnosi di:

• epatocarcinoma in soggetti ad alto rischio (pazienti con epatite B o C e/o cirrosi epatica, emocromatosi etc. in associazione ad ecografia)

• in pazienti con diagnosi già nota di epatocarcinoma• diagnosi di carcinoma del testicolo e ovaio non epiteliale (diagnosi differenziale, bilancio di base,

riconoscimento precoce della progressione, risposta al trattamento primario, monitoraggio della terapia nella malattia avanzata

– Raccomandazione negativa :• per screening e diagnosi differenziale in soggetti non a rischio.

Epatite B

• Individuazione dei soggetti a rischio da riferire alle condizioni cliniche:

– familiari, conviventi o partner sessuali di soggetti HBsAg-positivi;– tossicodipendenti attivi o pregressi– persone con attività sessuale promiscua o malattie sessualmente trasmissibili– carcerati– soggetti con persistente alterazione delle transaminasi– soggetti con infezione da HCV e HIV– pazienti sottoposti a dialisi renale– soggetti da sottoporre a chemioterapia o terapie immunosoppressive o a

trapianto d’organo– donne in gravidanza– operatori sanitari– donatori di sangue o di organi o tessuti;– immigrati da aree geografiche ad alta-intermedia endemia per infezione da HBV

(prevalenza intermedia (2%-7%; alta prevalenza (>8%)

Percorso diagnostico della Epatite B ed analisi riflesse

Attivazione di un nuovo esame da inserire nel nomenclatore tariffario della specialistica ambulatoriale denominato HBsAg reflex (comprensivo di HBsAg, anti-HBs e anti-HBc) con applicazione del seguente

algoritmo

HBs Ag, Anti-HBs, Anti-HBc

Tutti i test positivi

Possibile epatite B acuta, epatite cronica, condizione di portatore

inattivo

HBeAg Negativo: Anti HBe Positivo: infezione conclamata

Percorso diagnostico della Epatite B ed analisi riflesse

HBs Ag, Anti-HBs, Anti-HBc

Se HBs AG negativo

Anti HBs positivo Anti HBs negativo

Anti HBc positivo Immunità acquisita dopo infezione

Immunità acquisita dopo infezione da HBV con perdita di

anti-HBs

Anti HBc negativo

Immunità acquisita dopo vaccinazione anti-HBV o più

raramente immunità acquisita dopo infezione con perdita di

anti-HBc

Soggetto suscettibile di infezione

Anareflex

Flow-chart per anareflexANA con titolo

1:80(IFI su Hep-2)

Positivo basso titolo STOP

ANA con titolo •1:160

(IFI su Hep-2)

Anticorpi anti-citoplasma con titolo • 1:320

Positivo

Positivo

Pattern e titolo

Ds-DNA (ELISA) e ENA

AMA

ENA

ANA: Anticorpi Anti-NucleoAMA: Anticorpi AntimitocondriENA: Anticorpi Anti-Antigeni Nucleari Estraibili)

RM e TC osteo-

articolari

TC e RM osteoarticolari erogate secondo leTC e RM osteoarticolari erogate secondo le

indicazioni di appropriatezza : indicazioni di appropriatezza :

obbligo del quesito diagnostico ( art. 50…….)

garanzia tempi di attesa standard regionali

Definizione di indicazioni di prescrizione ed erogazione appropriata per TC e RM osteo-

articolari

Definizione di indicazioni di prescrizione ed Definizione di indicazioni di prescrizione ed erogazione appropriata per TC e RM osteoerogazione appropriata per TC e RM osteo--

articolariarticolari

TC e RM osteoarticolari NON erogate secondo leTC e RM osteoarticolari NON erogate secondo le

indicazioni di appropriatezza : indicazioni di appropriatezza :

Idonei controlli di appropriatezza da parte delle Aziende

Gruppi di controllo ad-hoc

Definizione di indicazioni di erogazione appropriata per TC e RM osteo- articolari

Definizione di indicazioni di erogazione Definizione di indicazioni di erogazione appropriata per TC e RM osteoappropriata per TC e RM osteo-- articolariarticolari

momenti di formazione in Azienda

Medici di Medicina GeneralePediatri di Libera SceltaSpecialisti Ambulatoria

RM osteoarticolare

senza MDC

Post-chirurgica 88.94.1

per i diversi segmenti scheletrici, deve essere indicato se:1.Il Paziente è stato recentemente sottoposto ad intervento chirurgico (del “distretto” per cui è richiesto l’esame)2.Vi sono problemi dell’evoluzione post-chirurgica o il sospetto di complicanze muscolo-tendinee

Sospetta infiammazione/infezione

88.94.1

per i diversi segmenti scheletrici, deve essere indicato se:1.Esiste il sospetto clinico di malattia artritica basato su test di laboratorio probanti2.Esiste il sospetto clinico di malattia artritica e sono state eseguite Rx con esito negativo ed Ecografia con esito positivo3.Non è stata eseguita una RM negli ultimi 3 mesi ed il quadro clinico-laboratoristico permane suggestivo per patologia artritica (nel caso di esame di controllo)

These results would probably not have been achieved

without the enthusiasm and support of these two guys

Tommaso TrentiRomolo Dorizzi