DIAGNOSI DELLA INFEZIONE TUBERCOLARE … REGIONALI/aostana-piemontese/TBC... · A 48-72 ore. Area...

DIAGNOSI DELLA INFEZIONETUBERCOLARE LATENTE:

LUCI E OMBRE

Torino, 20 e 21 Settembre 2012

A.P.A.M.I.L.Associazione Piemontese e Aostana

di Medicina e Igiene del LavoroSezione interregionale della Società Italiana di Medicina

del Lavoro e Igiene Industriale

LA REALTA’ PIEMONTESEAnna Maria Barbui

SC Microbiologia A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino

DIAGNOSI DELLA INFEZIONETUBERCOLARE LATENTE:

LUCI E OMBRE

A.P.A.M.I.L.Associazione Piemontese e Aostana

di Medicina e Igiene del LavoroSezione interregionale della Società Italiana di Medicina

del Lavoro e Igiene Industriale

�L’infezione Tubercolare

�Diagnosi TBL: Mantoux e IGRA

�Dati epidemiologici IGRA - AOU San Giovanni Battista

LA TUBERCOLOSI NEL MONDO

.

� 2 miliardi di persone infette (un terzo della popolazione mondiale con infezione latente)

� 8 milioni di nuove infezioni ogni anno

� 3 milioni morti ogni anno (700 decessi al giorno)

� 300.000 morti ogni anno sotto i 15 anni

� Si stimano 12 milioni di nuovi casi ogni anno

�Più del 90% dei casi nei paesi in via di sviluppo

�Le regioni più colpite sono L’Asia (maggior numero di morti e l’Africa con la maggiore prevalenza dell’infezione)

� in ITALIA trend in diminuizione: 4287 casi notificati nel 2001, 3249 casi notificati nel 2010

INFEZIONE E MALATTIA TUBERCOLARE

Assenza di

infezione

(40-90%)

nessuna riattivazione (90%)

Infezioneattiva

Guarigione

Morte

0%

5%

Esposizione a MTB

Infezionelatente 95%

95%

5% ricaduta

50% (no terapia)

….

Fattori di rischio

TUBERCOLOSI LATENTE

INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (TBL): Condizione nella quale M. tuberculosis si è insediato nell’organismo

senza sintomi clinici o radiologici e con esami microbiologici negativi

Il paziente con TBL non trasmette l’infezione tubercolare

Il rischio di riattivazione è del 5% per i primi due anni dall’infezione, poi 5%

per il resto della vita

Alcune condizioni aumentano il rischio di riattivazione

�HIV +�Immunocompromissione farmacologica

�Silicosi/patologie polmonari croniche, fumo�Insufficienza renale/dialisi

�Diabete�Tossicodipendenza, alcolismo�Malnutrizione, gastrectomia

�Malattie croniche

TB - Diagnosi di infezione latente

La diagnosi di infezione latente si basa sulla valutazione della risposta

immunitaria cellulo-mediata dell’individuo (ipersensibilità ritardata o risposta

cellulare)

richiamo e attivazione cellulare

indurimento e arrossamentonel punto dell’iniezione

Linfocita TCellula presentante l’Ag

Rilascio di IFN-γγγγ, TNF e IL8

Introdotta nel 1890, è il più vecchio test diagnostico ancora in uso

Si basa sull’inoculo intradermico del PPD, (miscela di antigeni del M. tuberculosis,

alcuni dei quali sono presenti anche nel BCG e nei micobatteri non tubercolari)

MANTOUX Test cutaneo alla tubercolina (TST)

Cut-off di positività per gruppi di rischio

≥ 5 mm ≥ 10 mm ≥ 15 mm

- HIV positivi

- contatti recenti di TB

- rx compatibile con TB

- trapiantati e immunosoppressi

- immigrati di recente da aree ad alta prevalenza

- tossicodipendenti ev

- residenti e operatori di ambienti

a rischio

- silicosi, diabete mellito, IRC, leucemie, carcinomi…

- soggetti senza fattori di rischio

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2000

A 48-72 ore. Area di induramento; non di eritema!

MANTOUX

MANTOUX Test cutaneo alla tubercolina (TST)

Vantaggi� Basso costo

� Non richiede l’intervento del laboratorio

Limiti

� Falsi positivi

- 5-60% dei vaccinati

• Tempo trascorso dalla vaccinazione• Numero di vaccinazioni

• Età al momento della vaccinazione

- Esposizione a micobatteri non tubercolari (NTM)

- Effetto booster

- Errata inoculazione o lettura

� Falsi negativi

- Fattori dell’ospite/Anergia (immunodepressione, TB acuta, HIV e infezioni virali, insuff. Renale, vaccinazione antiepatite)

- Errata inoculazione o lettura

� Problemi di ordine pratico

- Doppia presentazione del paziente: mancata lettura nel 30% dei casi

� Test in vitro che misurano l’IFN-γ rilasciato dai linfociti T in risposta ad

antigeni tubercolari

�Per la stimolazione vengono utilizzati antigeni specifici per MTB ed assenti nel BCG ed in MOTT

DIAGNOSI DI TUBERCOLOSI LATENTE TEST IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

I test richiedono un prelievo di sangue venoso, e consentono di rilevare e misurare la quantità di IFN-γ rilasciato dai linfociti T dopo stimolazione“in vitro” con gli antigeni specifici di M.tuberculosis.

I linfociti del soggetto in esame vengono posti in contatto con l’antigene, con un controllo negativo privo di antigene e con un controllo positivo contiene fitoemoagglutinina

Ricerca dell’IFN- γγγγ dopo opportuna incubazione:• assenza di IFN- γγγγ = ASSENZA DI INFEZIONE

• presenza di IFN- γγγγ = INFEZIONE

• presenza di IFN- γγγγ nel controllo NEG = TEST NON VALIDO

• assenza di IFN- γγγγ nel controllo POS = DEFICIT IMMUNITARIO

PRODUZIONE DI INTERFERONE-γγγγ (IFN-γγγγ)

• L’infezione tubercolare stimola la risposta della cellule T

• Le cellule-T attivate secernono citochine

– IFN-γγγγ

– TNF

– IL8

• Le cellule-T effettrici producono IFN-γγγγ entro poche ore dalla stimolazione

• Le cellule-T memoria devono prima proliferare trasformandosi in cellule effettrici, non sono quindi in grado di produrre IFN-γ prima di 24h

• L’IFN-γ non è normalmente presente in circolo, è stabile e misurabile

Cellule T effettrici

+

APC antigen MTB

T cell

No antigeni

cellule T

90%10%

cellule T di memoria

Apoptosis

Le cellule effettrici T richiedono la continua presenza dell’antigene

Sangue in provette specifiche

Incubazione 16-24h a 37°C

neg MTB Ag* mitogeno Centrifugazione Conservazione

QuantiFERON - TB Gold in tube

Recupero del plasma edosaggio dell’IFN- γγγγ(ELISA)

Lavaggio, aggiuntadi substrato e lettura

COLORECOLORE

Misura della DO e dosaggio

dell’IFN- γγγγ (una curva di taratura)

DO

450n

mD

O 4

50n

m

IFN-g IU/ml

*MTB Ag: ESAT-6, CFP-10, TB 7.7

QuantiFERON - TB Gold in tubeInterpretazione dei risultati

Controllo negativoprov grigia

Antigeni TB (ESAT-6, CFP10, TB7.7)prov rossa

Controllo positivo(mitogeno)

prov viola

RISULTATO

<8 >0.35 >0.50 o <0.50 Positivo

<8 <0.35 >0.50 Negativo

<8 <0.35 <0.50 Indeterminato*

>8 >0.35 o <0.35 >0.50 Indeterminato**

*Il risultato dell’indagine immunologica non può essere valutato a causa di una insufficiente

produzione di IFGγ in risposta al controllo positivo (mitogeno) e non è possibile stabilire la presenza di infezione tubercolare. Si consiglia di ripetere l’indagine

**Il risultato dell’indagine immunologica non può essere valutato a causa di una elevata

presenza basale di IFGγ nel campione Si consiglia di ripetere l’indagine

Sangue eparinato

Trasferimento linfociti (250.000 cell.)in pozzetti coated con Ab anti-IFN-γaggiunta dell’antigene MTB* e Mitogeno

Incubazione overnight a 37

oC

Lavaggio e dosaggio dell’IFN-γ (ELISA)

Conteggio degli spot,al microscopio o con

lettore automatico

Separazione e conteggio di leucociti mononucleati

COLORECOLORE

METODO ELISpot

*MTB Ag: ESAT-6, CFP-10

Man mano che una cellula secerne IFN- γγγγ questo viene legato dagli Absottostanti, si forma quindi uno spot

RISULTATO POSITIVO:quando si hanno spot nel pozzetto con gli Ag:

◊ se il CN ha 0-4 spot ed il pozzetto dell’Ag ha più di 5 spot◊ se il CN ha >5 e <10 spot ed il pozzetto con l’antigene ha un numero di spot almeno doppio

NON VALIDO se CN ha >10 spot e/o CP ha <20 spot

NegPos/NegMemoriaNOBCG Vac

NegPosEffettricinon TB

NTMMicobatteriosi

Pos

Pos

Pos

Mantoux

PosEffettriciYesLTBI

PosEffettriciYesTB attiva

NegMemoriaNOTB trattata

IFN- γγγγLinfocitiT

Presenzamicobatteri

TEST IFN-γγγγ VS. MANTOUXRISULTATI ATTESI

VANTAGGI dei TEST IFN-γγγγ vs. MANTOUX

� Test in vitro, più accettabili per il pz

� Nessun effetto booster

� Specificità elevata 98-100% : eliminano il ricorso a trattamenti non necessari

� Non influenzati dalla vaccinazione con BCG e con le micobatteriosi

� Praticità: occorre solo un prelievo di sangue e non è richiesta la collaborazione del paziente

� Interpretazione oggettiva

� Sensibilità nei casi di sospetta infezione latente: probabilmente MAGGIORE per

IFN-γ (no gold standard)

� I casi con Mantoux NEG e IFN-γ POS sono generalmente associati con l’esposizione (maggiore correlazione con il livello di esposizione)

� I casi con Mantoux POS e IFN-γ NEG non sono generalmente associati con l’esposizione

� Alta riproducibilità

� Maggior sensibilità negli immunodepressi

� Identificazione dei falsi negativi

PROBLEMI APERTI

�Per la diagnosi di TBL non esiste un gold standard la sensibilità e

specificità sono “presuntivi”

�Un risultato negativo non esclude la possibilità di una infezione

tubercolare.

�I test immunologici non sono indicati per la diagnosi o l’esclusione di TB

attiva, poichè si tratta di test indiretti che non possono distinguere

l’infezione dalla malattia tubercolare

�Non è stata dimostrata una correlazione quantitativa per il monitoraggio

terapeutico

�Valutazione di cut off diversi per particolari soggetti (es. neonati)

�Valutazione costo/beneficio: TST test ben conosciuto e poco costoso

�Interpretazione dei risultati con valori intorno al cut off: identificazione di

una “grey zone”

71

23.6

5.4

74.5

20.9

4.5

67.2

26.5

6.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

totale femmine maschi

neg pos ind

Da giugno 2007 a dicembre 2011: totale test eseguiti n. 7259

Femmine: 3768

Maschi: 3491

Risultati complessivi test Quantiferon TBAOU San Giovanni Battista di Torino

AOU San Giovanni Battista di Torinotest Quantiferon TB

da giugno 2007 a dicembre 2011

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

<1 1-5 5-16 16-25 25-40 40-60 60-80 >80

NEG POS IND

Risultati QTF in relazione all’età

�Aumento TBL in relazione all’età�Presenza di un elevato numero di risultati indeterminati in pz con meno di 5 anni e con più di 80 anni



Risultati QTF in relazione alla provenienza

Paesi stranieri più rappresentati.

Romania = 254Marocco = 119

Perù = 49




72

23

61

30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

UE-Italia EXTRA

NEG POS IND




23,0

28,8

38,2

34,1

21,1

16,3

30,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

%

ITALIA-UE Est Europa Nord Africa Africa Medio

Oriente

Asia Sud America

NEG POS IND



0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

%

<1 da 1 a 5 >5

NEG POS IND

Risultati QTF in relazione al periodo di permanenza in Italia

Anni di permanenza in

Italia



Risultati QTF in relazione al reparto di provenienza



Risultati QTF in relazione al reparto di provenienza

media



Risultati QTF in relazione alla motivazione della richiesta

Questionari compilati: 6276 (86.4%)



0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

CLINICA

CONTATTO

CONTR. OPER.SAN.

IMMUNODEPR.

PRE TERAPIA

PRE TRAPIANTOTST +

NEG POS IND

Risultati QTF in relazione alla motivazione della richiesta



TST - TST + TST +/- Tot.

QTF - 699 750 12 1461

QTF + 108 548 7 663

QTF IND 55 26 1 82

Tot. 862 1324 20 2206

Concordanza QTF/TST (n. 2206)

66,2

30,1

3,7

39,1

60,0

0,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

%

QTF TST

NEG POS IND/D

59.2%



TST - TST + TST +/- Tot

QTF - 148 252 1 401

QTF + 18 75 - 93

QTF IND 13 5 - 18

Tot 179 332 1 512

Concordanza QTF/TST in popolazione vaccinata (n. 512)

45.2%

79,0

17,0

4,0

35,0

64,8

0,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

%

QTF TST

NEG POS IND/D



TST - TST + TST +/- Tot

QTF - 341 115 4 460

QTF + 51 197 1 249

QTF IND 27 14 1 42

Tot 419 326 6 751

Concordanza QTF/TST in popolazione non vaccinata (n. 751)

76.4%

61,3

33,2

5,6

55,8

43,4

0,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

%

QTF TST

NEG POS IND/D



Concordanza QTF/TST in popolazione non vaccinata(n. 751)

61,3

33,2

5,6

55,8

43,4

0,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

%

QTF TST

NEG POS IND/D

Concordanza QTF/TST in popolazionevaccinata (n. 512)

79,0

17,0

4,0

35,0

64,8

0,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

%

QTF TST

NEG POS IND/D



Risultati QTF in relazione alla professione negli operatori sanitari

68,9

30,0

1,1

80,2

18,9

0,9

82,5

17,5

0,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

%

INFERMIERI MEDICI TECNICI

NEG POS IND

INFERMIERI

880

MEDICI

212

TECNICI

63

32,6

60,5

7

0

10

20

30

40

50

60

70

%

NEG POS IND



Risultati QTF in relazione alla Tubercolosi in atto (n. 43)

QTF non è un test diagnostico per la malattia tubercolare!!!



Risultati QTF in relazione alla Tubercolosi pregressa

48,945,7

5,7

30,8

69,2

57,1

39,3

3,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

%

TB pregressa (n.282) <5aa (n.13) >5aa (n.28)

NEG POS IND



Risultati QTF ripetuti (n.705)

�2 determinazioni: 604

�3 determinazioni: 77�4 determinazioni: 23

�5 determinazioni: 1

Risultati variati: 138Indeterminati risolti: 59/71

Risultati discordanti: 79 (11.2%)

Variazione n.

IND N/P 59/71

NEG/POS IND 13

NEG POS* 24

POS NEG* 37

POS NEG POS* 5

*58% risultati intorno al cut-off (0.2-0.7)



Distribuzione valori IFNγγγγ UI/ml

4931

224 309 301

1105

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

N.

<0,20 da 0,2 a 0,34 da 0,35 a 0,7 da 0,71 a 1,5 >1,5

NEG POS



Distribuzione % valori IFNγγγγ UI/ml

95,6

4,3

18,0 17,6

64,4

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

%

<0,20 da 0,21 a 0,34 da 0,35 a 0,7 da 0,71 a 1,5 >1,5

NEG POS

Nota sul referto: *In caso di valori vicini al valore di cut-off (0.2-0.7) si consiglia di ripeterel’indagine dopo 3-4 mesi per una corretta valutazione della risposta immunitaria

CONCLUSIONI

�I test IGRA sono test indiretti che misurano una risposta immunitaria

dell’ospite verso antigeni specifici

�I test IGRA non sono diagnostici in senso assoluto ma si rivelano estremamente utili in

determinate situazioni cliniche

�Presentano molti vantaggi e alcuni limiti rispetto alla Mantoux

�La risposta immunitaria può essere variabile nel tempo ed influenzata

da diversi fattori

Interpretazione ragionata dei risultati Appropriatezza della richiesta

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