Di Ugo Comparelli

La terapia miofunzionale e i dispositivi ortodontici coadiuvanti

la terapia miofunzionale. Hanno collaborato alla stesura di questo capitolo il dott.Antonio Ferrante (Miofunzionalista-Presidente International Accademy of Myofunctionalist) e Dr. D. Simonini e E. Ulivi (Dep.R & D. Q.C. Ricerca e Sviluppo Mr Baby SSL Bologna) Veronica Giugni –logopedista, Prof. essa Donatella Lippi, -storia della medicina –Università di Firenze E’ ormai noto come numerose alterazioni a carico dell’occlusione, dell’apparato stomatognatico e dell’organismo in genere, possono essere ricondotte ad una deglutizione scorretta, la cui correzione limita ed in molti casi risolve definitivamente numerose disfunzioni. Scopo di questo capitolo è presentare una serie di dispositivi atti a coadiuvare un protocollo clinico serio ed accurato, mirato alla risoluzione della deglutizione scorretta e degli atteggiamenti nocivi al corretto rapporto tra il complesso neuro-muscolare, i denti e le arcate: la cosiddetta terapia mio-funzionale.

Premessa Clinica Nell’ultima parte del secolo appena trascorso è andata sempre più aumentando l’attenzione della medicina verso la ricerca etio-patogenetica; in pratica i medici più attenti non si sono più accontentati di trattare innumerevoli patologie mirando esclusivamente alla risoluzione dei sintomi, ma ci si è rivolti allo studio delle cause, sforzandosi di andare alla radice del male per raggiungere risultati più completi e definitivi. Anche nel campo della Odontoiatria, e della Ortodonzia in particolare, è avvenuta l’evoluzione auspicata in questa direzione con modifiche a volte radicali della visione della patologia e quindi delle metodiche di trattamento. Lo studio causale sempre più approfondito ha portato a mettere in una posizione quanto mai importante la considerazione della funzione muscolare quale elemento fondamentale per uno sviluppo ed un assetto spaziale delle arcate dentarie adeguato e per il funzionamento corretto di tutto l’organismo. I concetti di funzione e disfunzione fanno sempre più parte del ragionamento alla base di ogni trattamento. Nell’ottica dello studio dello sviluppo dell’apparato stomato-gnatico, un ruolo da protagonista è venuta ad assumere la deglutizione e ci è sembrato giusto dedicare un piccolo spazio alla illustrazione dei meccanismi che la regolano, sperando si possa trarre dalla loro conoscenza un aiuto per il trattamento delle patologie ortodontiche

(ma anche interessanti altre branche della odontoiatria quali la parodontologia o la protesi). In campo ortodontico esiste infatti, sia da parte dell’odontoiatra che dell’odontotecnico, un bisogno di una profonda conoscenza per la progettazione e la esecuzione di presidi che siano davvero funzionali, cioè rispettosi della funzione e utilizzanti la rieducazione della funzione stessa per migliorare il trattamento. In questa ottica lo studio e l’approfondimento della deglutizione e dei meccanismi che la regolano è di fondamentale importanza per le implicazioni che una alterazione della deglutizione presenta con i vari quadri patologici che ci si trova quotidianamente ad affrontare.

LA DEGLUTIZIONE Fisiologia e patologia

La deglutizione è un evento funzionale indispensabile per la vita; senza deglutizione potrebbe esistere solo una vita sostenuta da una alimentazione artificiale. E’ inoltre un meccanismo importantissimo per le correlazioni che presenta con la funzionalità di organi ed apparati anche lontani e che pure, per essere efficienti, richiedono che esista una deglutizione corretta. Per questo è importante conoscere ciò che caratterizza una deglutizione corretta in modo da non essere noi stessi causa di disfunzioni o addirittura della comparsa di patologie. La deglutizione avviene con un meccanismo ripetibile, sempre uguale a se stesso che si compone di quattro fasi. Dopo la masticazione, il cibo, attraverso i movimenti della muscolatura linguale, viene raccolto sulla parte centrale del dorso della lingua mentre questa, partendo dalla sua posizione di riposo (obliqua dall’avanti indietro e dall’alto in basso, con la punta a contatto con la superficie palatina compresa tra la papilla interincisiva e le prime rughe) si schiaccia contro il palato con un movimento progressivo rivolto dall’apertura della bocca verso il faringe. Questa è fase preparatoria del bolo seguita dalla deglutizione orale. A queste due fasi, che sono consapevoli e volontarie, fanno seguito il passaggio attraverso il faringe e la fase esofagea, che sono involontarie (in questa fase la deglutizione iniziata non può essere arrestata). Caratteristica fondamentale della fase deglutitoria orale è che le arcate dentarie vengano in stretto contatto, in massima intercuspidazione, questo per dare stabilità alla mandibola e con essa la possibilità per la lingua di compiere un movimento sempre uguale. Una volta avvenuto il contatto dentario l’unico elemento muscolare attivo è la lingua, mentre tutti i muscoli periorali sono passivi, privi di qualsiasi attività contrattile. Dei sedici muscoli linguali i più attivi ed importanti sono in questa fase lo Stiloglosso ed il Palatoglosso, la cui contrazione tira la lingua in alto e indietro. La contrazione successiva dei vari gruppi muscolari fa sì che i tempi di transito del bolo siano rispettati, cosa fondamentale essendo il movimento dei muscoli faringo-esofagei di tipo peristaltico (le attivazioni sono cioè prestabilite e temporizzate a

livello di attivazione encefalica) ed essendo ogni ritardo di contrazione causa di fenomeni patologici. Il movimento della muscolatura linguale e di quella faringea dà luogo alla comparsa di una pressione aerea negativa a livello del faringe, avviene cioè una specie di risucchio del cibo verso la gola che contribuisce a mantenere deterse le tube di Eustachio, che in questo punto trovano il loro sbocco, favorendo l’aspirazione del muco che si forma nell’orecchio medio e mantenendo in esso una pressione costante. Ricapitolando le caratteristiche principali della deglutizione fisiologica sono:

- Contatto dentario in massima intercuspidazione - Attivazione della muscolatura linguale - Passività della muscolatura periorale - Pressione endo-faringea negativa

Nella deglutizione scorretta o alterata (non si deve più usare il termine atipica perché non si tratta soltanto di una deglutizione di un tipo diverso, ma sempre causa di patologia) tutto avviene in modo differente. In questo tipo di deglutizione già la postura a riposo della lingua è alterata, con la sua punta non più a contatto con lo “spot”, il punto di appoggio palatino, la lingua si trova invece appoggiata contro i denti superiori o inferiori, o tra le arcate dentarie o affondata nella arcata inferiore. Da questa posizione, all’inizio dell’atto deglutitorio, parte una spinta rivolta verso l’avanti, movimento durante il quale sono attivi soprattutto i muscoli genioglosso ed il traverso, a volte il verticale. Come si vede si tratta di muscoli differenti da quelli usati per deglutire correttamente. In questo caso quasi sempre la intromissione della lingua tra le arcate impedisce l’occlusione dentaria; infatti la deglutizione quasi sempre è caratterizzata da assenza di contatto dentario. Ma questa spinta diretta anteriormente contro o tra le arcate impedirebbe la deglutizione se non intervenisse, a compensare questa mancanza di spinta verso il faringe,la contrazione delle labbra e soprattutto delle guance con una pressione esercitata dal mentoniero in avanti e dai buccinatori lateralmente. E’ solo la pressione positiva suscitata dalla contrazione di questi gruppi muscolari che permette al cibo, con una azione simile ad uno stantuffo, di defluire verso il faringe. Tuttavia proprio questa attivazione muscolare anomala è responsabile degli eventi, tutti negativi, che caratterizzano la deglutizione scorretta. La lingua, per la mancanza di stabilizzazione conseguente al non contatto dentario, esegue movimenti spesso legati al caso; molto spesso la sua spinta in direzione postero-anteriore determina la crescita in eccesso della premaxilla, la comparsa di diastemi tra gli incisivi, morsi aperta a volte molto evidenti, mentre le guance e le labbra con la loro attivazione anomala divengono responsabili degli altri danni. La pressione muscolare si estrinseca unicamente con una direzione centripeta, cioè verso l’interno delle arcate e determina inoltre la spinta di aria a pressione verso il faringe con aerofagia e inversione del flusso del muco, che viene a ristagnare nell’orecchio medio anzi che essere asportato ad ogni atto deglutitorio. Eppure, se la deglutizione

avvenisse una o poche volte al giorno probabilmente non si genererebbero danni; il guaio è che si ingoia dalle milleottocento alle duemila volte al giorno e la spinta muscolare è estremamente forte (si pensi che la lingua esercita normalmente una spinta con una forza complessiva compresa tra i 1000 e 1500 grammi, ma in alcuni pazienti abbiamo riscontrato una spinta linguale fino a sette volte maggiore). Il danno quindi è inevitabile e coinvolge i vari distretti interessati dalla funzione. La pressione aerea e la permanenza del muco nell’orecchio insieme all’edema conseguente possono favorire la comparsa di otiti recidivanti fino alla diminuzione dell’udito ed alla perforazione timpanica. L’ingestione di aria è responsabile del comportamento alimentare scorretto (inappetenza, spuntini frequenti e di scarsa quantità, per l’ingestione di aria che dà un senso di ripienezza) e dei problemi gastrointestinali spesso presenti. A livello orale il danno oltre che funzionale diviene soprattutto strutturale. Nel paziente in crescita la spinta costante, ripetuta, delle guance diviene causa della ristrettezza del palato con conseguenti problemi respiratori associati come l’ipertrofia adenoidea, il setto nasale deviato, le sinusiti ,etc. Infatti il palato restringendosi si solleva diminuendo lo spazio verticale disponibile per il setto nasale, che è costretto a deformarsi inarcandosi da un lato. Dal sollevamento del palato deriva anche la diminuzione dello spazio aereo disponibile, e ciò viene ulteriormente peggiorato dalla ipertrofia dei turbinati – spazi dove sgorgano i muchi prodotti nei seni paranasali - per cui il soggetto inizia a preferire una respirazione di tipo orale, con comparsa di una ipertrofia adenoidea conseguente al ristagno del muco a livello delle cavità nasali. LA spinta dei buccinatori è anche responsabile di affollamenti dentari, di malposizioni mandibolari e di danni delle ATM, ( la mandibola trova un rapporto adeguato del diametro traverso con quello mascellare soltanto arretrando. Come abbiamo visto la spinta linguale genera protrusioni degli incisivi ed atteggiamenti di II° classe dentaria, se però la spinta avviene contro la mandibola si avrà predisposizione alla III° classe). Nel campo ortodontico il problema maggiormente legato alla disfunzione muscolare è la frequente recidiva dopo il trattamento; statistiche americane arrivano ad individuare segni di recidiva in sei trattamenti su dieci. E’ una cifra che dovrebbe spaventare! Eppure moltissimi ortodontisti continuano ad affidarsi alla contenzione a vita piuttosto che cercare di ridare un assetto equilibrato alla muscolatura. Non credo sia assolutamente la cosa più giusta da fare. Un controllo più accurato della funzione muscolare, attuato prima di iniziare il trattamento ortodontico, permetterebbe di intercettare la disfunzione in fase precoce, di neutralizzarla prima che renda difficoltosa la riabilitazione, e consentirebbe di utilizzare i muscoli come un apparecchio ortodontico aggiuntivo e naturale, con una spinta diretta in direzione coerente con l’apparecchio utilizzato. Tutto questo permetterebbe di evitare il terribile effetto collaterale dell’ortodonzia costituito dal riassorbimento radicolare tanto frequentemente riscontrato. Un dente che viene riposizionato vestibolarmente sopporterà infatti molto meglio una forza leggera piuttosto che una pesante, necessaria a vincere la resistenza di un muscolo che lavora in direzione sbagliata, contraria alla spinta dell’apparecchio.

Di una intercettazione della deglutizione scorretta potrebbe giovarsi anche il parodontologo. Quasi in ogni caso, a ben guardare, si nota una correlazione tra il danno parodontale e la scorretta spinta muscolare. Si può addirittura facilmente distinguere, in base al tipo di alterazione della deglutizione, il danno che si potrà riscontrare: una deglutizione alterata con spinta linguale anteriore darà facilmente luogo a recessioni nei settori anteriori e frequentemente a perdite di osso verticali, una postura linguale con interposizione tra le arcate o ancora peggio associata con spinta laterale sarà causa di riassorbimenti ossei interessanti anche i settori laterali e spesso di riassorbimento orizzontale. Tanti di questi effetti sono stati notati già dai padri della parodontologia come Goldmann, Glikmann, Orban e altri; purtroppo, con la scoperta della interazione antigene-anticorpo a livello della tasca gengivale con le microlisi conseguenti, si è perduto di vista l’importanza del macrotrauma muscolare. Un po’ di umiltà da parte dei parodontologi potrebbe portare ad una riconsiderazione del problema e ad un indubbio beneficio per il paziente. Se è vero infatti che la reazione anticorpale è in grado di danneggiare l’attacco gengivale e produrre perdita di osso è altrettanto vero che molti pazienti perdono i loro denti anche in assenza di placca e non ostante abbiano subito più interventi riparativi a livello parodontale . E’ altrettanto vero che aver eliminato la deglutizione scorretta, ridando al paziente un nuovo equilibrio muscolare è in grado di migliorare la prognosi e di dare risultati che vanno oltre le più rosee previsioni in caso di interventi ossei ricostruttivi (applicazioni di membrane, impiego di osso sintetico o autologo). E’ indubbio infatti che un dente fermo è in grado di rigenerare l’attacco e la parete ossea meglio di un dente mobile, anche quando la mobilità è soltanto iniziale. Esistono anche altri apparati coinvolti nelle disfunzioni conseguenza di una deglutizione alterata. I più spesso coinvolti sono l’apparato posturale e alcune ghiandole endocrine. Ormai i riscontri che una disfunzione della postura linguale abbia effetto sulla postura generale sono molti; anche noi abbiamo condotto ricerche su centinaia di soggetti che dimostrano come un recupero della posizione linguale, conseguente alla rieducazione miofunzionale, abbia un effetto evidentissimo sia sull’assetto spaziale degli individui con scomparsa di atteggiamenti viziati della colonna vertebrale che sull’appoggio plantare. Altre numerose evidenze studiate ora insieme ad endocrinologi mostrano regolarizzazioni di molte secrezioni ormonali a seguito di rieducazione, ma questi argomenti esulano dalla trattazione in corso.

LL aa tteerr aappiiaa mmiiooffuunnzziioonnaallee Il trattamento di elezione per la deglutizione atipica è rappresentato dalla tteerraappiiaa mmiiooffuunnzziioonnaallee, messa a punto da Daniel Garliner1, che consiste in una serie di esercizi che hanno lo scopo di eliminare gli schemi motori atipici e fissare nuovi schemi neuromuscolari, inquadrati nell’ambito della fisiologia, che si modificheranno poi da atto deglutitorio consapevole e volontario in abituale e inconscio.

Si riabiliteranno, quindi, non solo i muscoli della lingua, ma anche quelli delle labbra, delle guance e del velo palatino. Per poter raggiungere un buon risultato, duraturo nel tempo, è opportuno:

� adattare l’intervento su ogni singolo caso:

� fare eseguire in maniera rigorosa il piano di trattamento scelto:

� ottenere la massima collaborazione e motivazione da parte del paziente.

Proprio a questo proposito, tra paziente e terapista si deve creare un rapporto di fiducia. Il terapista dovrà:

• spiegare qual è lo scopo del trattamento;

• spiegare la funzione degli esercizi che indicherà al paziente;

• mostrare qual è il modo corretto di eseguire l’esercizio;

• motivare il paziente e i genitori.

La figura del genitore svolge un ruolo fondamentale nell’intera terapia. I genitori, per primi, dovranno essere motivati a portare il bambino dal logopedista e saranno coinvolti direttamente nel trattamento : dovranno assistere alle varie sedute ed essere istruiti su tutti quegli esercizi, che poi saranno tenuti a far eseguire al bambino, in maniera corretta, una volta a casa. La durata del trattamento varia secondo i pazienti e secondo il grado di collaborazione; anche l’età è una variabile da tenere in considerazione, in quanto è più facile motivare un adolescente che un bambino e questo perché la terapia si basa su esercizi molto tecnici e poco ludici. E’ per questo motivo, che si preferisce iniziare la terapia non prima dei 6-7 anni. Una volta acquisita la normale funzione di deglutizione, si passa al condizionamento cerebrale che si basa su esercizi specifici tra i quali verranno i controlli periodici sempre in circostanze differenti, e tutto è monitorizzato con visite sempre più dilazionate nel tempo fino al raggiungimento di una funzione corretta e inconscia. Il programma riabilitativo è suddiviso in:

� valutazione;

� counseling familiare;

� eliminazione delle abitudini viziate;

� rieducazione dei gruppi muscolari coinvolti nel processo deglutitorio;

� rieducazione ad una corretta deglutizione dei liquidi e dei solidi;

� rieducazione dei problemi articolatori (se vi sono Dislalie).

Classificazione dei dispositivi ortodontici coadiuvanti la terapia miofunzionale Diversi sono i clinici che hanno indirizzato la propria attività in questo campo. I loro, sforzi tutti mirati a modificare i comportamenti neuro-muscolari errati, hanno prodotto un gran numero di apparecchiature che si contraddistinguono, sia per piccoli accorgimenti, che per differenze sostanziali riscontrabili per lo più nell’azione terapeutica vera e propria. E’ possibile, dunque, distinguere i dispositivi in oggetto in due grandi gruppi: - i restrittori, che hanno come unico scopo quello di evitare, attraverso opportuni

“ostacoli”, che la funzione scorretta continui a danneggiare l’occlusione; - gli stimolatori, che invece mirano alla risoluzione terapeutica della mal-funzione,

coadiuvando attivamente la terapia miofunzionale.

I restrittori Questi dispositivi sono caratterizzati dalla presenza di barriere meccaniche quali, griglie, avvolgimenti e scudi in resina posti laddove la lingua o elementi esterni, come il dito, hanno creato o potenzialmente possono creare disformismi. Logicamente, non avendo alcuna funzione terapeutica, l’efficacia di tali presidi è temporanea, relativa in altre parole al tempo di applicazione. Tra le diverse tipologie costrittive, quelle più conosciute sono: - le griglie; - i pungilingua; - i dispositivi anti-succhiamento.

Le griglie

Sono sicuramente i costrittori più utilizzati per bloccare la spinta anomala della lingua sui denti, anteriori o e posteriori. Caratterizzata da anse in filo di numero e diametro variabili in base allo spazio da coprire, la griglia può essere sia inglobata nell’acrilico che saldata su di un arco linguale fisso. Essa, inoltre può essere applicata sia sull’arcata superiore sia su quella inferiore; in ogni caso per evitare l’insorgere di decubiti è importante che essa non venga in contatto con i tessuti molli.

I pungilingua

La funzione dei pungilingua, similare a quella delle griglie, va ricercata nella presenza delle punte acuminate. Queste ultime, provocando dolore “dovrebbero” eliminare l’abitudine viziata, inducendo una modifica del comportamento neuro-muscolare errato.

I dispositivi anti-succhiamento A questo gruppo fanno parte: - la griglia palatale; - la forchetta di Graber; - il Blue Grass; - l’arco fisso ad anse. Tutti, seppur diversi strutturalmente, sono identici nella funzione: evitano la suzione del dito. Necessariamente fissi l’azione di tali apparecchi ha il suo epicentro soprattutto nella zona anteriore del palato, sì da eliminare il contatto del dito con la mucosa palatale. In tal modo essi “dovrebbero” far scemare di gran lunga il piacere tattile tanto ricercato e quindi agire sulla psiche del paziente.

Gli stimolatori

Gli stimolatori si pongono in una posizione privilegiata rispetto ai costrittori poiché, come abbiamo già accennato, partecipano attivamente al programma riabilitativo impostato dal terapista miofunzionale. Anch’essi sono numerosi e come sempre è compito dello specialista scegliere quello più adatto, per garantire un risultato confacente alle legittime aspettative del paziente. I “reminders” in base alla loro specificità si possono suddividere in :

- stimolatori di funzione linguale; - elevatori linguali.

Gli stimolatori di funzione linguale

Gli stimolatori in genere assurgono ad un ruolo preminente in ambito terapeutico; essi, infatti, se utilizzati correttamente ed in abbinamento alla terapia riabilitativa, possono contribuire a rieducare stabilmente i distretti neuromuscolari colpiti da deficit sensomotori. Nello specifico, gli stimolatori orali sono capaci di modificare la postura linguale scorretta, grazie alla loro particolare conformazione, che “stuzzicando” induce la lingua a percorrere e ricercare il corretto percorso e la giusta posizione sul palato. Tra gli stimolatori orali più noti troviamo: - la perla di Tucat; - la placca palatina forata; - il corpo stimolante di Rocabado; - la griglia funzionale di Momose; - la placca scheletrata modulare; - i dispositivi funzionali; - le placche di memoria di Castillo Morales; - l’apparecchio di Haberfellner e Rossiwall.

La perla di Tucat

La perla di Tucat è probabilmente il capostipite degli stimolatori orali. Trattandosi di una sferetta libera di ruotare attorno ad un supporto metallico, può essere applicata sia su placche mobili che, come nel caso della barra palatina secondo Petit, su dispositivi fissi. A riguardo è interessante notare come autorevoli clinici, tra cui lo stesso Petit, ritengano indispensabile posizionare la perla in una posizione molto arretrata rispetto alla papilla retro-incisiva. Ciò sicuramente è importante per garantirsi sia che la lingua, dopo il trattamento, conservi e non anteriorizzi il punto di repere ricercato, sia per evitare, durante l’applicazione del dispositivo, che la lingua inclini vestibolarmente gli incisivi.

La placca palatina forata

Così come si evince dal nome, questa apparecchiatura sfrutta come stimolo un foro realizzato a ridosso delle rughe palatine. Per far sì che lo stimolo sia continuo e che, quindi, la lingua non perda quella curiosità tanto necessaria per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico, il dott. Pantaleoni ha inserito nell’acrilico una ghiera di acetato riproducente delle forme ellittiche. Essa partendo dalla papilla retro-incisiva si estende posteriormente all’altezza degli ultimi molari. E’ questo un apporto sicuramente utile per consentire al clinico di allargare il foro in maniera congrua.

La griglia funzionale di Momose

La griglia di Momose è un apparecchio di scuola giapponese che secondo l’autore, permette di riposizionare correttamente, attraverso l’anello e l’omega, sia il segmento anteriore della lingua che quello posteriore.

Il corpo stimolante di Rocabado

Il corpo stimolante di Rocabado è costituito da un elastico posto all’altezza della papilla retroincisiva e solidarizzato a due gancetti metallici. Esso è applicabile a dispositivi con o senza vite.

La placca scheletrata modulare

L’applicazione della placca scheletrata modulare è indicata in fase di contenzione, in ortodonzia intercettiva e come ausilio mioterapeutico finalizzato alla disfunzione del paziente. La peculiarità principale di tale dispositivo è rappresentata dalla possibilità di aggiungere allo splint al bisogno, accessori utili per coadiuvare l’azione della placca. Quelli più richiesti sono senz’altro: • l’arco con griglia; • l’arco con bottone forato; • ed infine, l’arco transpalatino con perlina di Tucat. L’apparecchio è composto da: • due elementi di tenuta; • un arco vestibolare semplice brasato al ponte degli Adams; • una barra palatale, il cui scopo è quello di stabilizzare l’intero dispositivo; • due bracci estensori che sostituiscono l’acrilico nelle regione palatale degli

elementi anteriori;

• due tubetti per attivatore. Questi ultimi, utilizzati solitamente per inserire la trazione extra-orale allo splint superiore rimovibile, in questo caso fungono da sedi per il componente ausiliario che si andrà successivamente a realizzare. I due tubetti vanno posizionati tra i due premolari e a ridosso della volta palatina: in tal modo essi non ostacolano la normale funzione della lingua ed allo stesso tempo consentono di inserire più facilmente l’accessorio mioterapeutico. Infine è opportuno sottolineare come tale apparecchio risulti estremamente vantaggioso per il paziente: egli, infatti, potrà inserire l’accessorio solo per le ore di mio-terapia prescritte dal medico, limitando così per il resto della giornata il fastidio provocato dalla presenza continua degli elementi ausiliari.

I dispositivi funzionali

Il trattamento con apparecchi funzionali ha come fine principale quello di “guidare” correttamente la crescita delle basi ossee stimolando la muscolatura periorale. Tale azione di conseguenza, se continua ed abbinata ad un buon trattamento miofunzionale si rivela un ottimo assioma in ambito ortodontico e mioterapeutico. Tra i tanti dispositivi funzionali spiccano, per motivi noti, il rieducatore di funzione di Frankel ed il Bionator di Balters ai quali va aggiunto il monoblocco di Andresen che si rivela efficacissimo per rieducare il sistema masticatorio.

I dispositivi coadiuvanti la terapia mio-funzionale in pazienti con handicap

Le placche di memoria di Castillo Morales

Il professore Castillo Morales, fisiatra argentino, mettendo a frutto la sua grossa esperienza, ha ideato un’apparecchiatura in grado di modificare, nei pazienti con handicap ed in particolare nei bambini affetti dalla sindrome di Down, i disturbi primari stimolando la muscolatura labiale e linguale in modo da eliminare o ridurre di gran lunga gli effetti secondari caratterizzanti tali soggetti. La plata de memoria, cosi battezzata dall’Autore per la sua particolare funzione, essendo applicata fin dai primi mesi di vita va modificata periodicamente in base allo sviluppo fisico del paziente. Tali modifiche danno luogo a quattro tipologie strutturali: • la placca per infante; • la placca con “perline” mobili; • la placca con “perle” mobili; • la placca con gusci. Gli accessori sempre presenti, che rappresentano le peculiarità del dispositivo sono: • il cilindretto di forma irregolare posto sul palato, con la funzione di “stuzzicare” la

lingua. Esso ha un diametro di 4-5 mm. ed è posteriorizzato man mano che il paziente cresce;

• l’elemento stimolante l’orbicolare, che nella placca per infante è rappresentato da un bordo ingrossato, mentre nelle versioni successive è sostituito da un arco completo di perle o gusci.

Anche in questo caso il loro numero e volume variano in base alle necessità terapeutiche ed all’età del paziente: • le perline sono applicate in tenera età e quando non è necessario un grosso

stimolo;

• le perle più grandi ed i gusci laddove, invece, è indispensabile garantire al muscolo labiale una stimolazione notevole.

Altre differenze sono riscontrabili nei sistemi ritentivi che, inesistenti nella placca per infante, (molto simile alla base di una protesi mobile totale) sono inseriti appena erompono i denti decidui.

L’apparecchio di Haberfellner e Rossiwall

Questo attivatore è un dispositivo funzionale ideato per coadiuvare la lunga e difficile terapia di pazienti piccoli affetti da paralisi celebrale, con compromissione dei distretti orale, facciale e faringea.

Il suo fine terapeutico, che si esplica attraverso l'estrema mobilità, è quello di facilitare le funzioni più semplici dell’apparato stomatognatico: l’assimilazione del cibo e la riduzione della fuoriuscita della saliva. Per ottenere tali risultati l’attivatore è composto da: • quattro scudi (due per arcata) posti vestibolarmente, utili per garantire una buona

sensibilità della zona periorale ed il ripristino della chiusura della rima orale; • un corpo linguale a forma di “coda”, al quale si possono aggiungere vari accessori

di diverse forme, che stimolando la lingua e la zona orale ha il compito di ripristinare il riflesso deglutitorio e la coordinazione dei vari elementi neuro-muscolari interessati.

Gli elevatori linguali

Gli elevatori linguali pur essendo rieducatori, sono dispositivi singolari ed unici, completamente diversi dai tradizionali stimolatori. Le differenze sono riscontrabili sia nella forma che nella funzione; essi infatti, invece di stimolare inconsciamente la lingua la “guidano” sul palato. Tra questi apparecchi è doveroso citare: • il regolatore di funzione linguale di Fantilli; • la rampa linguale di Verdon; • l’elevatore linguale di Balercia; • l’elevatore linguale notturno modificato; • Il dondolo di Testa.

Il regolatore di funzione linguale di Fantilli

Il regolatore di Fantilli è realizzato sull’arcata inferiore ed è costituito da una placca in resina nella quale sono inseriti due “cordoni” metallici, rivestiti da guaine di plastica. I “cordoni” o più propriamente detti modulatori hanno la caratteristica di poter essere orientati in relazione al movimento richiesto alla lingua. Oltre a fungere da binari i due modulatori sono degli ottimi stimolatori in grado di tonificare la muscolatura linguale nel suo complesso.

La rampa di Verdon

La rampa di Verdon a primo acchito sembrerebbe un “restraint” per la presenza della griglia anteriore. Quest’ultima, invece, modellata anatomicamente secondo le indicazioni dello specialista, a ridosso degli incisivi inferiori e più avanti del frenulo linguale ha la funzione di costringere la lingua ad arrampicarsi sul palato in modo corretto.

L’elevatore linguale di Balercia

Dalla definizione di occlusione neuro-mio-posturale del prof. Balercia, occlusione legata all’armonia del movimento in statica e dinamica, in accordo all’equilibrio neuro- mio-fasciale globale e dall’aiuto della I.A.P.N.O.R. (International Academy of Posture and Neuromuscolar Occlusion Research), scaturisce l’elevatore linguale Balercia. Tale ausilio strumentale alla terapia miofunzionale oro-facciale è stato concepito per guidare la punta della lingua sempre sulla papilla interincisiva. La sua realizzazione parte dalla presa delle impronte in dinamica, nel rispetto dello spazio libero fisiologico del paziente.

L’elevatore linguale notturno modificato

E’ un dispositivo rimovibile applicato per la rieducazione della postura linguale, che si contraddistingue dai tradizionali elevatori linguali. L’E.L.N.M. nasce da una modifica dell’elevatore linguale del dottor Bonnet. Esso è costituito da: - ganci di ritenzione; - arco vestibolare superiore brasato ai ponti dei ganci; - ed infine, dal corpo in resina che interessa la zona posteriore del palato e la superficie linguale della mandibola. La resina non è presente nella zona anteriore del palato, proprio per permettere alla lingua di adagiarsi correttamente sullo spot.

Il dondolo di Testa E’ un dispositivo fisso adattato sulle bande dei molari superiori permanenti.

Esso è costituito da un filo da 1,1mm. che circonda l’area dello “spot”, per poi tornare indietro per solidarizzarsi alla parete linguale delle bande dei molari superiori attraverso uno speciale attacco che ne consente il movimento a dondolo. L’area di filo in corrispondenza dello spot può anche essere disegnata a guisa di “guanto da Baseball” per indurre una maggiore stimolazione nella lingua. Scopo del Dondolo è quello di ricreare l’onda peristaltica della lingua attraverso il suo movimento che simula il percorso del bolo alimentare. Infatti la parte a livello dello spot tende a cadere verso la lingua stimolandola a ricondurre la parte stessa verso il palato, ma così facendo si alza la parte posteriore o distale del dispositivo che stimolerà il dorso, questo aiuterà la lingua a riprogrammarsi nei suoi movimenti funzionali. Il dispositivo ha il vantaggio di lavorare ininterrottamente nella bocca del paziente, proprio perché fisso. Inoltre il suo speciale disegno consente anche attivazioni ortodontiche come espansioni e derotazioni dei molari.

Mezzi di prevenzione delle disfunzioni linguali I prodotti per la prima infanzia

Sicuramente la prevenzione anche nelle disfunzioni linguali occupa un’importante spazio. La prevenzione parte dal capire quanto incidano succhiotti e tettarelle nello sviluppo psico-fisico del bambino. Dobbiamo quindi capire come funziona nel lattante la deglutizione e quale funzione importante svolge.

Suzione e deglutizione la base

per lo sviluppo fisico ed intellettuale del bambino

Occorre distinguere tra il termine suzione e spremitura. Suzione è un termine scientifico, l’Enciclopedia della medicina della De Agostini la definisce così: “ Introduzione di un liquido tra le labbra attraverso aspirazione. Presente nel bambino sin dalla 15° settimana di gestazione; alla nascita è molto viva e facilmente provocabile. Nel lattante la suzione è possibile solo se la bocca ha una conformazione normale, l’apparato neuromuscolare funziona normalmente e la vie aeree superiori sono libere. Normalmente ogni 2 o 3 secondi il bambino deglutisce.” Spremitura, viene invece dal linguaggio comune e significa “ comprimere qualcosa allo scopo di farvi uscire del liquido o altro.” Appare ovvio ed evidente che i movimenti di suzione e spremitura sono complementari e non antagonisti e che sono seguiti dalla deglutizione, ma appare anche chiaro che tutti questi atti comportano lavoro muscolare. Questo delicato e complicato meccanismo della suzione è molto diverso a seconda che il bambino venga allattato al seno o con tettarella e biberon. Nel primo caso si compone di movimenti ritmici determinati da impulsi nervosi, in parte volontari e in parte riflessi, in modo da afferrare il capezzolo e mediante un movimento di spremitura farne fuoriuscire il latte. Se invece l’allattamento è artificiale, soprattutto nei primi giorni, bisognerà avere molta pazienza per insegnargli a succhiare. Infatti con la tettarella e il biberon il movimento che dovrà compiere non sarà nè quello del succhiare nè quello dello spremere. Il succhiare è il primo atto che il piccolo compie spontaneamente, è il primo contatto con il mondo esterno. Diverse pubblicazioni, anche non dedicate al solo mondo scientifico, affermano con sicurezza che “fin da piccolo, l’essere umano, possiede i riflessi della suzione e della deglutizione ed è perciò pronto per la sua prima poppata.” La pubblicazione prosegue parlando dell’effetto positivo di questo lavoro muscolare sul rilascio dell’ossitocina da parte della ghiandola ipofisi (locata al centro della base cranica); tale ormone ha inoltre importanti implicazione per il ripristino dell’equilibrio nell’organismo materno, aiuta infatti tramite contrazioni indotte a espellere la placenta dall’utero e a compiere il cosiddetto “secondamento”. Inoltre la stessa pubblicazione riferisce che la suzione aiuta le ghiandole mammarie a iniziare il loro lavoro di produzione lattea e a mantenerlo. Anche riviste leader dell’informazione, verso il grande pubblico, nel mondo neo e post natale affermano concetti interessanti. Viene confermata l’importanza di attaccare il bambino già in sala parto. E’ altresì ovvia l’importanza che ha la chiusura delle labbra a formare il sigillo, mentre preme o comprime l’area dell’aureola.

Come già affermato e dimostrato perché questo avvenga, il bambino deve esercitare la suzione, che è più che succhiare, in quanto comprende l’atto della deglutizione come fase immediatamente successiva; la deglutizione a sua volta perché possa avvenire, ha bisogno di lavoro muscolare tra cui la pressione dell’orbicolare delle labbra e la contrazione del buccinatore, con l’attivazione dei muscoli linguali e il sollevamento del palato molle a formare il vuoto all’interno del cavo orale. La pressione dell’orbicolare delle labbra avviene verso e contro il seno materno; questo sarà quindi uno dei segnali che il cervello della mamma leggerà nell’auto regolarsi nella fase detta di “calibrazione”. La necessità che una tettarella lavori esattamente come il seno materno ha quindi la funzione di proteggere la salute pubblica e di permettere alle mamme di mantenere il piacere di allattare il loro bambino. Attraverso il mantenimento dell’equilibrio della biomeccanica dell’allattamento al seno si tutela la salute delle mamme e dei bambini assecondando meglio il loro sviluppo evitando l’insorgere di parafunzioni da uso di “errato prodotto”. Che questo sia vero è dimostrato nella letteratura scientifica internazionale. La deglutizione errata indotta da biberon errati crea frequentemente l’instaurarsi di patologie come l’onicofagia o succhiamento della lingua, difficoltà di ventilazione nasale dovute a contrazioni traverse del mascellare superiore, difficoltà fonetiche e di interrelazione con dislalie come lo zetacismo e sigmatismo (difficoltà rispettivamente ai fonemi Z e S), succhiamento del dito con allungamento anomalo delle falangi interessate, problemi futuri di masticazione, disturbi all’ATM ed anomalie ortodontiche , respirazione orale e perfino problemi di postura corporea in statica e dinamica. Uno dei più noti ed affermati ricercatori al mondo il professor Graber, (University of Illinois, College of Dentistry) insieme ad altri due noti ricercatori (i professori Rakosi e Petrovic) affermano nel loro libro “the role of tongue dysfunctions is well documented in various types of malocclusions. The nursing mode can be vitally important. The nonphysiological design of nipples on some baby bottles can force the tongue and cheeks to perform atypical and compensatory functions to extract the milk, eliciting adaptive responses of the associated dentoalveolar tissues that lead to characteristic malocclusions. The work of Moyers (1964) Woodside (1984) , and Linder-Aronson (1979) illustrated the possible role of nasal and pharyngeal blockage and compensatory tongue posture in malocclusions”. Qual è dunque la biomeccanica della deglutizione e suzione e come gli strumenti per la prima infanzia possono interagire positivamente con essa? Oskar Schindler nel suo libro dice testualmente, parlando della deglutizione neonatale ed infantile: “La bocca (e non la lingua) agisce come un pistone in un cilindro nei movimenti di aspirazione. In realtà durante l’allattamento la parte anteriore della bocca svolge un’azione di mungitura , spremitura del capezzolo materno, differente ancorché assistita dall’azione di aspirazione svolta prevalentemente dalla parte media e soprattutto posteriore della bocca. Le due azioni di mungitura ed aspirazione si sinergizzano in una precisa postura buccale anteriore …”, continua poi parlando

anche del ruolo nell’allattamento di processi alveolari, lingua, ed orbicolare delle labbra. Daniel Garliner , riconosciutissimo esperto nella meccanica della deglutizione nel suo libro afferma: “un neonato è antropologicamente programmato per nutrirsi. La lingua è antropologicamente condizionata ad uscire fuori, afferrare il capezzolo materno e spingerlo indietro nella bocca contro il palato duro e forzare il cibo dal seno materno cosicché il bambino sopravviva. Le azioni dei muscoli interessati sono così concatenate: dapprima la lingua del bambino schiocca fuori e spinge il capezzolo in bocca contro il palato duro. Il capezzolo si allunga di circa il 30- 50% per adattarsi al palato con la lingua al sotto di sé, e poi il bambino regola il flusso del liquido che entra nel suo corpo secondo necessità. Nello stesso tempo i cuscinetti gengivali si stringono attorno al seno materno e le labbra si chiudono. Tutto il succhiamento e intraorale”. Quindi stando alle sopra riportate citazioni, affinchè una tettarella funzioni esattamente come il seno materno deve riprodurre tali movimenti “meccanici” e la funzione muscolare ad essi associata. E dato che la “funzione è la base dello sviluppo”, il mantenimento del lavoro muscolare fatto dal bambino al seno è fattore primario nella prevenzione delle patologie.

L'importanza della forma sulla funzione

All' interno della bocca esiste un apparato muscolare che produce forze che spingono in direzioni differenti ed opposte. L'equilibrio di queste forze è fondamentale per un corretto sviluppo. Da un lato vi è la muscolatura periorale che spinge con forze centripete sui mascellari. Dall' altro lato con forze centrifughe c'è la lingua, il suo ruolo è fondamentale per la crescita armonica del viso e per molte altre cose che diverranno parte e caratteristica del bambino per tutto il resto della sua vita. Certamente uno dei più importanti cambiamenti nella pratica dell’allattamento al seno dei neonati è avvenuto dopo la prima guerra mondiale. Nei soli Stati Uniti è stato dimostrato che prima di essa il 70% delle mamme allattava i suoi piccoli per i primi sei mesi di vita, mentre cinquant’anni dopo la percentuale era drasticamente scesa al 5%, quindi soltanto una piccola parte dei neonati aveva l’opportunità di essere allattato naturalmente. Oggi la percentuale è leggermente risalita ma rimane ancora lontana dai livelli dei dati risalenti all’inizio del secolo scorso (da uno studio commissionato dal governo degli Stati Uniti). E’ anche interessante notare che durante questo periodo c’è stato un concomitante aumento delle malocclusioni. Perché è dunque così importante anche da un punto di vista ortodontico l’allattamento al seno?

Importanza ortodontica dell’allattamento al seno Nell’allattamento al seno la lingua esercita un’influenza sulla crescita e sullo sviluppo della faccia, dei denti e dell’interno della bocca. Alla nascita la lingua è l’organo più grande di tutto il corpo che possa essere utilizzato immediatamente dal neonato; esiste, inoltre, un potenziale di crescita incredibile per il terzo medio inferiore del viso, potenziale che possiamo quantificare notando le differenze di quest’area durante la crescita. La crescita del neonato è una meraviglia di bioingegneria, tutto nel neonato funziona armoniosamente ed involontariamente, nessuno ha insegnato al bambino come fare; è l’istinto naturale che lo guida, già dalla terza settimana di vita fetale comincia a succhiare. La struttura anatomica del seno materno interagisce perfettamente con il lavoro che sviluppa il bambino. Infatti, mentre questi afferra con la lingua il capezzolo materno, spremendolo contro il palato duro, il capezzolo della mamma arriva ad allungarsi del 30-50% per permettere l’adattamento della lingua e del palato del neonato. Tutta la suzione è intraorale e tre sono i fattori rilevanti: la lunghezza del capezzolo, il flusso e la flessibilità del tessuto del capezzolo. Il bambino è in grado di controllare questi tre fattori nell’allattamento naturale, mentre non lo è nell’allattamento artificiale, dove la durezza e la forma delle tettarelle non permettono al bambino tale controllo. Questo avrà un effetto preciso sul modo in cui si sviluppano i muscoli facciali: ad esempio in una tettarella con flusso troppo veloce, si verifica nel bambino una sensazione di soffocamento e per proteggersi, il lattante ricorre all’espediente della lingua che si posiziona posteriormente alla tettarella. Ragion per cui per la mamma che decide di non allattare al seno o che è impedita a farlo (ipogalattia) diventa essenziale poter scegliere una tettarella idonea. Essa per esplicare al meglio la sua funzione deve avere tali caratteristiche:

• dovrebbe essere flessibile, affinché il bambino possa allungarla per farla aderire alla bocca;

• dovrebbe permettere al bambino di autoregolarsi il flusso, potendola comprimere con la lingua;

• dovrebbe essere costituita con un’elasticità e una flessibilità il più vicino possibile a quella della pelle umana, grazie a questo la lunghezza ed il flusso potrebbero essere sotto il controllo del bambino.

La messa a punto di un nuovo biberon chiamato “MAMMA” è stata possibile grazie alla conoscenza e alle risposte della fisiologia umana relativa all’allattamento. Obiettivo era mantenere nel bambino i suoi stimoli involontari e naturali senza rompere delicati equilibri di forze all’interno del cavo orale. Importantissimo è stato il lavoro dell’azienda produttrice SSL- Mr Baby, nell’avere l’idea iniziale e nel lavorare sui materiali e sulla qualità del prodotto. L’allattamento al seno per quanto naturale non è sempre possibile per motivi diversi. Pur incoraggiando l’allattamento naturale, spesso per ragioni sanitarie o professionali le mamme, che possono allattare al seno, non riescono a farlo.

Il ricorso all’allattamento misto avviene generalmente nei casi di ipogalattia materna e si stima che circa il 50% delle madri con bambini compresi tra gli 0 e i 4 mesi abbia questa difficoltà. Un altro importante utilizzo del biberon come strumento, è quando viene utilizzato per somministrare il latte materno precedentemente estratto dal seno materno. Considerando la necessità fondamentale di tutte le mamma di poter disporre di un valido supporto all’allattamento al seno, con Mr Baby si è concepito e realizzato il sistema “Mamma” per integrare fisiologicamente l’allattamento misto, naturale ed artificiale, di neonati fin dai primissimi mesi di vita. “Mamma” permette la continuità dell’allattamento contemporaneo e reversibile dal seno al biberon e viceversa. Infatti la soluzione che questa nuova tettarella propone e quella di indurre nel neonato gli stessi movimenti muscolari utilizzati per la suzione al seno e ricreare, per quanto possibile, le sensazioni che il bambino prova durante l’alattamento naturale.

• l’ampia bombatura e la morbidezza della tettarella sono state studiate per imitare la forma del seno materno e favorire nel bambino il riprodursi dello stimolo della suzione.

• la tettina mobile simula l’allungamento del capezzolo materno e induce nel bambino gli stessi movimenti muscolari compiuti durante la suzione al seno, assecondando l’istinto naturale.

Succhiotti “Mamma”

Come abbiamo analizzato la suzione nasce nel grembo materno, continua con l’allattamento ma deve poi essere mantenuta dai succhietti. I nuovi succhietti Mamma si differenziano rispetto all’esistente nella forma. La moderna biologia concorda sul fatto che la forma è alla base della funzione. Nel complesso muscolo-schelettrico del viso, soprattutto nei soggetti in crescita la funzione è alla base di un armonico sviluppo ed è il miglior mezzo di prevenzione verso l’insorgere di malocclusioni o patologie articolari dell’ATM. I succhiotti abituano il bambino a compiere movimenti di suzione che sono influenzati dalla forma del succhiotto stesso, tali movimenti, se errati, possono creare abitudini viziate che sono alla base di patologie ortodontiche. Pertanto la direzione verso cui andare è quella di creare succhiotti che svolgano un’azione benefica di “esercitatore”, così da stimolare nel bambino la corretta funzione muscolare e quindi tutelare la sua crescita. Il succhietto ideale dovrebbe rispettare le seguenti caratteristiche:

• provocare la minore apertura della bocca • esercitare la minore pressione possibile nella sua fase passiva, cioè quando il

bambino non interagisce con esso • trasmettere efficacemente la forza sviluppata della lingua ai tessuti circostanti

durante la deglutizione. • mantenere inalterata la posizione linguale • stimolare la corretta suzione e deglutizione

• agire su una superficie di contatto alveolare che si avvicini il più possibile a quella fisiologica della lingua.

Quindi le forme preferibili devono essere piatte, ma anche la morbidezza del materiale e la sua capacità ad assottigliarsi il più possibile durante la deglutizione sono caratteristiche desiderabili. Abbiamo voluto, sulla base di questi concetti e di quelli precedentemente esposti, che riguardano la parte di sviluppo funzionale, sviluppare nuovi succhietti che fossero nuovi come forme e il più possibile ortodontici. Tenendo fortemente in mente che in un settore come quello della grande distribuzione o di largo consumo, le leggi di mercato ti impediscono di innovare completamente un prodotto, onde evitare che l’utente del prodotto non lo riconosca. Le nostre attuali nuove forme sono due:

• la prima a ”ciliegia con scanalatura”, svolge un’azione sulla muscolatura della lingua atta ad aumentarne la motilità, infatti i bambini amano giocare con i succhiotti facendoli roteare nella bocca.Questa forma grazie alla sue scanalature incoraggia tale gioco stimolando nel contempo il dorso linguale;

• la seconda svolge un ruolo simile al bolo alimentare, stimolando la posizione della lingua nel cavo orale, essa interferisce maggiormente con il palato duro e si allunga meno verso la gola, ottimizzando una funzione di sviluppo del massiccio facciale e mantenendo inalterarata la capacità di passaggio dell’aria nelle vie aeree e quindi di respirazione del bambino.