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ANNO 5, NUMERO 49, MARZO 2011

Newsletter per l’aggiornamento e la formazione professionale

continua degli oculisti

Corso accreditato presso il Ministero della

Salute con il codice N. 5-1881

IL MIO PRIMO DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO:

GESTIONE DEI CASI PIÙ SEMPLICI CON CHIRURGIA

EPISCLERALE

Chief Editor Prof. Biagio Allaria

Senior Editor Dr. Mauro Cassinerio

ANNO QUINTO, NUMERO 49, MARZO 2011

BOARD SCIENTIFICO

PROFESSIONE oculista

PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2011

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ANNO 5, NUMERO 49, MARZO 2011

TEST IL MIO PRIMO DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO:

GESTIONE DEI CASI PIÙ SEMPLICI CON CHIRURGIA EPISCLERALE

Dr. Patrizio Seidenari, Direttore della II Divisione di Oculistica - Ospedale Fatebenefratelli Oftalmico, Milano.

L a chirurgia del distacco di retina è verosimilmente una delle più complesse nel campo dell’oftalmologia. È una chirurgia artigianale, che richiede precisione ed esperienza. Richiede tempo per la valutazione

preoperatoria, per il trattamento e per il controllo postoperatorio. È difficile da insegnare e da imparare, perché è poco standardizzata, a differenza, per esempio, della chirurgia della cataratta. Ogni chirurgo tende infatti ad usare varianti personali di tecnica. Come se questo non bastasse, non è ancora definito se sia più opportuno impiegare ancora le tecniche episclerali o passare definitivamente alla vitrectomia. Chi ha la fortuna di lavorare in un contesto in cui viene praticata regolarmente la chirurgia vitreoretinica, può sicuramente riuscire a superare col tempo queste difficoltà. Come può fare invece un oculista che voglia interessarsi a questo tipo di chirurgia senza aver l’aiuto di un tutor e che voglia cominciare a gestire da solo almeno i casi più semplici? Chi ha già iniziato ad eseguire qualche vitrectomia per le patologie maculari ha sicuramente la tentazione di seguire la stessa strada anche per la chirurgia del distacco di retina. La vitrectomia, anche quella mininvasiva, in mani inesperte può però portare a risultati insoddisfacenti e a gravi complicazioni. La tecnica episclerale, sicuramente complessa se eseguita nei casi più difficili con sollevamenti bollosi e rotture multiple, è invece la tecnica più semplice e sicura per operare i casi più facili ed è quella che dovrà essere usata dal chirurgo non esperto per approcciarsi a questo tipo di chirurgia. Questa lezione è rivolta ai chirurghi non esperti in chirurgia vitreoretinica che desiderano imparare la chirurgia del distacco di retina e si propone di insegnare ad identificare i vari tipi di distacco di retina, a scegliere quelli idonei ad essere operati con la chirurgia episclerale, ad individuare i casi più facili, ed infine di insegnare la tecnica episclerale meno complessa.

Il distacco di retina regmatogeno è per definizione causato da rotture retiniche. Nonostante tale definizione, le rotture retiniche “per sé” non sono sufficienti a provocare un distacco di retina.1,2 Perché esso si manifesti, sono necessarie almeno due altre condizioni: una trazione vitreale ed una diminuzione dell’aderenza fisiologica tra epitelio pigmentato e neuroepitelio3. Prova di ciò è il fatto che mentre le rotture retiniche sono presenti nell’8-21 % dei pazienti con distacco posteriore di vitreo sintomatico4 il distacco di retina è un evento relativamente raro (1 su 8-10000 per anno)5,6. Per riparare un distacco di retina è necessario porre rimedio a tutti e tre i fattori causali sopracitati, cioè chiudere le rotture, ridurre la trazione vitreale e creare una aderenza corio-retinica permanente. (Fig. 1) La vitrectomia raggiunge tali tre obiettivi con meccanismi di azione diametralmente opposti rispetto alla chirurgia episclerale: mentre la prima difatti si propone di ridurre la trazione vitreale eliminando il vitreo, la seconda la riduce spingendo la parete sclerale verso l’interno in corrispondenza della rottura, mediante un espianto di silicone suturato alla parete oculare (questo effetto si chiama indentazione sclerale; l’indentazione permanente indotta da in espianto episclerale viene anche chiamata piombaggio). Mentre la chirurgia episclerale chiude le rotture usando il vitreo come tamponante naturale (come

TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA

Chiudere le rotture

Ridurre la trazione

Aumentare l’adesione

Figura 1

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in un sandwich, la retina viene schiacciata tra la sclera ed il vitreo), con la vitrectomia, una volta eliminato il vitreo, per chiudere le rotture è necessario introdurre nell’occhio un tamponante artificiale quale l’aria, il gas o il silicone. Con tutte e due le tecniche l’aderenza corioretinica viene poi ottenuta con la crio o con il laser.(Fig. 2) Quando usare una tecnica piuttosto che l’altra? Per quanto esposto, la tecnica episclerale è tanto più indicata quanto più il vitreo è formato e può quindi offrire una controspinta all’indentazione sclerale: in presenza di un vitreo colliquato o retratto è spesso più indicata una vitrectomia. Per individuare i distacchi di retina con vitreo formato, cioè quelli più indicati per la chirurgia episclerale, oltre

ad osservare il vitreo, è necessario classificarli in base al tipo di rotture retiniche da cui sono stati provocati. Classificazione dei vari tipi di distacco di retina regmatogeno Possiamo distinguere almeno 5 tipi di distacco di retina: Rotture a ferro di cavallo (Fig. 3 e 4). La maggior

parte dei distacchi di retina è provocato da questo tipo di rotture retiniche2,11. Tipicamente è presente un distacco posteriore di vitreo: il vitreo è attaccato all’apice della rottura ed esercita una trazione sulla retina. Questo tipo di rottura è provocato da una aderenza patologica congenita o acquisita tra vitreo e retina, che si estende posteriormente all’aderenza fisiologica a livello della base vitreale1. Il distacco

CHIRURGIA PREVALENTEMENTE

EPISCLERALE

Riduzione della trazione vitreale

con spinta dall’esterno

Chiusura delle rotture usando il

vitreo come tamponante

Adesione permanente con crio o

laser

CHIRURGIA PREVALENTEMENTE

AB INTERNO (VITRECTOMIA)

Riduzione della trazione vitreale

con la vitrectomia

Chiusura delle rotture con aria,

gas,olio di silicone come

tamponanti

Adesione permanente con crio o

laser

Figura 2

Figura 3 Figura 4

Tratte da Ducournau D. Scleral buckling procedure for retinal detachment, dehiscence sealing. Eyetube.net 2009

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provocato da queste rotture si verifica più frequentemente attorno alla settima decade di vita (più precocemente nei miopi), quando fisiologicamente si verifica il distacco di vitreo (63 % sopra 70 aa).7,8 È importante notare che non è il distacco di vitreo a provocare le rotture a ferro di cavallo, ma è l’aderenza patologica, che si manifesta solo in occasione del distacco di vitreo.1 (Fig. 5)

Fori atrofici (Fig. 6). I distacchi provocati da questo

tipo di rotture sono più rari rispetto ai precedenti 2,11. Tipicamente non è presente un distacco di vitreo: il vitreo è quindi sano, è colliquato solo in corrispondenza del distacco di retina e non esercita trazione sulla retina. Questo tipo di rottura è provocato da un’alterazione primitiva della retina e non da un’aderenza vitreale. Il distacco provocato da questo tipo di rotture si verifica in pazienti più giovani rispetto a quello causato dalle rotture a ferro di cavallo. Solitamente sono a lenta evoluzione e diventano sintomatici solo quando arrivano a coinvolgere la regione maculare. Sono spesso scambiati per schisi.

Dialisi retiniche (Fig. 7). Anche i distacchi provocati da questo tipo di rotture sono rari, il vitreo è formato ed è colliquato solo in corrispondenza del distacco di retina; di solito non è presente un distacco di vitreo. La retina è disinserita dalla periferia e non è presente un lembo retinico periferico. Non devono essere confuse con le rotture giganti, molto più gravi,in cui è presente un lembo retinico al quale è attaccato il vitreo. Si tratta di un’alterazione primitiva della retina nelle forme spontanee mentre l’origine è

trazionale nelle forme traumatiche (in cui è presente uno strappo della base vitreale)9. Anche questo tipo di distacco si verifica di solito nei giovani, spesso è a lenta evoluzione nelle forme spontanee e può essere scambiato per una schisi. Queste rotture sono molto periferiche e devono essere cercate con l’indentazione.

Rotture giganti (Fig. 8). Sono come i ferri di

cavallo, solo che sono molto più grandi (90-360°) ed è molto più grande il lembo; vi è un distacco posteriore di vitreo che è retratto, aderente al lembo anteriore ed esercita una trazione su questo. Sono probabilmente provocate da un’anomalia del vitreo.

Figura 5

Figura 6

Tratta da Ducournau D. cleral buckling procedure for retinal detachment, dehiscence sealing. Eyetube.net 2009

Figura 7

Tratta da Ducournau D. Scleral buckling procedure for retinal detachment, dehiscence sealing. Eyetube.net 2009

Figura 8

Tratta da Ducournau D. Scleral buckling procedure for retinal detachment, dehiscence sealing. Eyetube.net 2009

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Rotture posteriori (Fig. 9). Sono tipiche del miope

elevato. Il vitreo è staccato e colliquato, ma è presente una schisi vitreale, per cui la ialoide rimane aderente alla retina.

Quali di questi tipi di distacchi possono essere operati con tecnica episclerale? Quali tra questi sono da considerare facili e possono quindi essere operati da un chirurgo non esperto ? I distacchi da rotture posteriori o da rotture giganti, che sono provocate da alterazioni vitreali importanti, devono essere operati con la vitrectomia; sempre con la virectomia vanno operati i distacchi con opacità vitreali, con pvr o in cui l’esame del fondo oculare è difficoltoso. (Fig. 10) I distacchi provocati dai fori atrofici e dalle dialisi retiniche sono da operare con la tecnica episclerale, perché il vitreo è solido ed offre un’ottima controspinta all’indentazione (Fig. 11), ma richiedono l’evacuazione del liquido sottoretinico, spesso denso e difficile da riassorbire. Per tale motivo questo tipo di distacco non è l’ideale per il chirurgo inesperto e non verrà trattato in questa lezione. I distacchi provocati da rotture a ferro di cavallo possono essere operati con la tecnica episclerale perché il vitreo, pur essendo staccato, è abbastanza consistente da offrire una controspinta sufficiente all’indentazione sclerale (Fig. 12). Questo tipo di distacco, se sono presenti caratteristiche definite, può essere operato anche senza evacuare il liquido sottoretinico (tecnica di Lincoff)10 e può quindi essere l’ideale per un chirurgo inesperto. Il distacco con rottura a ferro di cavallo che si sceglie come “primo distacco” deve però presentare difficoltà chirurgiche limitate. Dalla Figura 13 (distacchi facili), risulta che la difficoltà chirurgica di un distacco provocato da rotture a ferro di cavallo dipende da vari fattori, riguardanti soprattutto il numero e le caratteristiche delle rotture. Ma il fattore più importante da considerare per valutare la semplicità di un distacco di retina è l’entità del sollevamento retinico in corrispondenza della rottura retinica. Deve essere ben chiaro: non ha nessuna importanza quanto è esteso il distacco di retina; è invece importante quanto è sollevata la rottura retinica. Come si vede nella Fig. 14, i due distacchi raffigurati sono assolutamente sovrapponibili come difficoltà chirurgica, posto che la rottura retinica sia sollevata rispetto al piano coroideale della stessa entità. Una retina poco sollevata in corrispondenza della rottura permette di mettere in contatto facilmente la coroide con la retina quando si spinge dall’esterno sulla parete sclerale (indentazione sclerale). Questo permette di localizzare facilmente la

Figura 9

Tratta da Ducournau D. Scleral buckling procedure for retinal detachment, dehiscence sealing. Eyetube.net 2009

Figura 10

Figura 11

Figura 12

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posizione della rottura retinica rispetto alla superficie della sclera, di congelare contemporaneamente coroide e retina quando si indenta (schiaccia) la sclera con la sonda per effettuare il criotrattamento, ed infine di chiudere (piombare) agevolmente la rottura retinica. Quale può essere quindi “il primo distacco” per chi non è esperto in chirurgia retinica? Come si vede in Figura 15 il distacco ideale deve avere una sola rottura, superiore (ma non alle ore 12), piccola (ma non troppo) e medio periferica; come già detto, soprattutto, la rottura retinica deve essere poco sollevata. Ovviamente, i mezzi diottrici devono essere trasparenti ed il paziente non deve essere stato operato di cataratta. Perché il distacco ideale da operare deve presentare queste caratteristiche? Perché più rotture possono complicare la chirurgia in modo eccessivo per un principiante (come

vedremo dopo); perché una rottura troppo posteriore è difficile da piombare adeguatamente (troppo distante dall’attacco della retina all’ora serrata), ma una troppo anteriore, facile da indentare, è difficile da visualizzare. Perché se è vero che è difficile caricare adeguatamente una rottura grande su un piombaggio, è anche vero che una rottura troppo piccola è difficile da trovare. Perché una rottura superiore non perfettamente piombata può essere “salvata” facilmente con un’iniezione di aria intravitreale, mentre un’indentazione inferiore inadeguata deve essere corretta chirurgicamente. Una rottura alle ore 12 andrebbe evitata perché è più difficile piazzare un espianto sotto un muscolo retto. Gli occhi pseudofachici dovrebbero essere scartati all’inizio perché spesso il fondo è esaminabile con difficoltà ed il vitreo può essere colliquato.

Figura 13 - DISTACCHI FACILI: CARATTERISTICHE

ROTTURE Episclerale Vitrectomia

Numero 1 2 3 n

Dimensioni piccola media grande gigante

Posizione anteriore equatoriale postequatoriale posteriore

Quadrante superiore laterale inferiore

Slivellamento modesto ampio estremo

Distanza lontane vicine

Sollevamento modesto medio elevato

Visibilità ottima media scarsa ridottissima

FACILE MEDIO DIFFICILE

LINCOFF

IL MIO PRIMO DISTACCO

Una sola rottura superiore,

piccola, medio periferica

Retina poco sollevata in

corrispondenza della rottura

Fachico

Figura 14

Tratta da Kreissig I. Minimal surgery for retinal detachment. Thieme 2000

Figura 15

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Quale è la tecnica più semplice da impiegare per operare il distacco più semplice ? È la tecnica di Lincoff, che come abbiamo visto non richiede l’evacuazione del liquido sottoretinico e che descriveremo in dettaglio. Agli albori della chirurgia del distacco di retina, la tecnica chirurgica prevedeva unicamente l’evacuazione del liquido sottoretinico ed il trattamento della rottura retinica (con la diatermia). Solo successivamente sono stati introdotti il cerchiaggio, i piombaggi sclerali, la crio e si è capito che, una volta chiusa la rottura retinica con un piombaggio, poteva non essere necessario evacuare il liquido sottoretinico: questo veniva infatti riassorbito spontaneamente dall’epitelio pigmentato. La tecnica di Lincoff si propone di chiudere le rotture retiniche con un piombaggio sclerale e di affidarsi alla pompa dell’epitelio pigmentato per il riassorbimento del liquido sottoretinico. “Rotture retiniche chiuse” significa che la retina in corrispondenza di queste deve essere in contatto con la coroide, quindi quasi completamente asciutta in tale sede; l’indentazione indotta dall’espianto di silicone deve sigillare la rottura in modo da impedire il passaggio del liquido presente nella cavità vitreale nello spazio sottoretinico. Un concetto importante da ribadire è che per questo tipo di tecnica, come non ha quasi assolutamente importanza l’estensione e l’entità del distacco di retina prima dell’intervento posto che la rottura sia poco sollevata, altrettanto non ha importanza l’estensione e l’entità del distacco di retina a fine intervento, posto che la rottura sia sigillata e che non ci sia più liquido in corrispondenza di essa. Perché è importante per il principiante iniziare con la tecnica di Lincoff ed evitare l’evacuazione del liquido sottoretinico? Perché questo passaggio chirurgico è potenzialmente pericoloso e può comportare, anche in mani esperte, gravi complicazioni. La tecnica di Lincoff è una procedura interamente extrabulbare e raramente genera gravi complicazioni. La tecnica di Lincoff comprende i seguenti passaggi chirurgici: (Fig. 16) apertura della congiuntiva, caricamento dei muscoli retti, criotrattamento, localizzazione della rottura, passaggio dei punti sclerali, paracentesi della camera anteriore, posizionamento della spugna, controllo dell’indentazione, sutura della congiuntiva.

Apertura della congiuntiva: dato che stiamo considerando un distacco con un’unica rottura superiore e non alle 12, la congiuntiva deve essere aperta solo nel quadrante interessato. Al fine di disturbare il meno possibile i muscoli, conviene praticare due tagli radiali di circa 5 mm, uno al bordo nasale o temporale del retto superiore e l’altro appena sopra il retto mediale o temporale, e quindi congiungerli con una peritomia limbare. La congiuntiva deve essere separata dalla sclera con delle forbici smusse fino oltre all’equatore.

Caricamento dei retti: dopo aver passato un uncino da strabismo sotto il muscolo, si passa l’ago di un filo di seta nera seguendo il decorso dell’uncino ed uscendo attraverso la congiuntiva. Nel caso in cui si avesse difficoltà ad isolare i muscoli, si può allargare leggermente la peritomia limbare in modo da scoprirli interamente e caricarli con un filo montato senza ago con l’apposito uncino. Al fine di stabilizzare meglio l’occhio durante l’osservazione con l’oftalmoscopio, sarebbe conveniente caricare anche gli altri due retti attraverso la congiuntiva ed attaccare ad ogni filo un Klemmer.

Criotrattamento della rottura: come già detto, serve a stimolare la formazione di una cicatrice corioretinica e quindi di un’aderenza corioretinica permanente. Si usa una sonda con una punta smussa che viene appoggiata alla sclera. Sia per questo tempo che per la localizzazione è indispensabile l’osservazione oftalmoscopica. Almeno in Italia la maggior parte dei chirurghi fa uso dell’oftalmoscopio binoculare indiretto (Schepens), ed è mia ferma convinzione che non sia prudente accostarsi a questo tipo di chirurgia senza avere una buona dimestichezza con questo strumento. Esistono però altre metodiche di osservazione che bisogna conoscere e saper usare, ad esempio la lampada a fessura montata sul microscopio insieme alla lente a tre specchi (usata nel filmato). Con l’oftalmoscopio si controlla l’indentazione generata dalla sonda crio: quando la sonda è posizionata adeguatamente, si inizia il processo di congelamento e lo si interrompe solo quando la retina, raffreddandosi, diventa bianca. Deve essere trattato tutto il contorno della rottura, in modo confluente, arrivando fino all’ora serrata.

Localizzazione della rottura: è il tempo chirurgico più importante e deve essere eseguito con la massima precisione possibile. Consiste nel segnare sulla sclera i punti corrispondenti all’apice ed ai due corni della rottura. Ritengo che il sistema più preciso sia quello di usare una pinza chirurgica fine appoggiata tangenzialmente sulla sclera: la pinza viene spostata fino a far corrispondere l’indentazione provocata dalla sua punta con i corni e l’apice; i segni lasciati dalla punta della pinza sono facilmente visibili sulla sclera e vanno segnati con un pennarello. Specialmente se non si è pratici, questi punti vanno controllati più volte, perché sono i punti di riferimento per decidere quale espianto episclerale usare e dove metterlo. Non bisogna mai accontentarsi di una localizzazione imprecisa confidando sulla possibilità di correggere successivamente la posizione dell’espianto dopo il controllo oftalmoscopico: a parte la difficoltà e la perdita di tempo causate dalla necessità di dover riposizionare un espianto, capita non raramente, che il fondo oculare non sia più visibile avanzando con l’intervento (opacamento della cornea e/o restringimento della pupilla) e che una localizzazione precisa sia l’unica àncora di salvezza per riuscire a portarlo a termine.

PROCEDURA CHIRURGICA Distacco facile

Apertura localizzata della congiuntiva

Caricamento dei retti

Criotrattamento e localizzazione

della rottura

Passaggio dei punti sclerali

Paracentesi della camera anteriore

Posizionamento della spugna

Controllo dell'indentazione

Sutura della congiuntiva

Figura 16

Per visualizzare il filmato clicca qui

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Nel corso dell’esame oftalmoscopico intraoperatorio, non bisogna limitarsi a localizzare la rottura già trovata in precedenza prima dell’intervento. Bisogna esaminare nuovamente tutta la periferia retinica con l’indentazione, anche dove la retina è adesa, per essere ben sicuri che non siano presenti altre rotture retiniche.

Passaggio dei punti sclerali: viene usato necessariamente un filo non riassorbibile (di solito mersilene o prolene 5-0) doppio armato con ago spatolato: l’ago viene passato mentre un assistente stabilizza il bulbo tirando i fili caricati sui retti ed espone la sclera con un divaricatore. L’ago dovrebbe essere passato circa a metà spessore sclerale ed il punto dovrebbe essere lungo almeno 5 mm. Se non si è in grado di farlo, si possono fare in alternativa più passaggi sclerali brevi. Il tragitto intrasclerale deve iniziare a livello dei corni anteriori della rottura, terminare a livello dell’apice posteriore e deve essere eseguito su entrambi i lati della rottura, in modo da ottenere un punto a materasso. La distanza tra i due punti deve essere pari ad una volta e mezzo il diametro dell’espianto episclerale; in tal modo, serrando il nodo, è possibile infossare almeno metà dell’espianto ed avere un’indentazione sufficiente. La grandezza dell’espianto deve essere almeno di 1 mm superiore alla larghezza della rottura; dato che stiamo parlando di rotture piccole, l’espianto che sceglieremo avrà un diametro di 5 mm.

Paracentesi della camera anteriore: prima di sistemare l’espianto, è necessario ridurre la pressione intraoculare, a meno che il bulbo non sia già ipotonico. Ciò può essere ottenuto con una paracentesi della camera anteriore, che può essere effettuata sia con un bisturi che con un ago 30 g. Talvolta può essere necessario eseguire la paracentesi all’inizio dell’intervento, per facilitare l’esecuzione dell’indentazione con la sonda crio, se il tono oculare è molto elevato. Questo può capitare dopo aver praticato un’anestesia locale.

Posizionamento dell’espianto: l’espianto usato per la tecnica di Lincoff è la spugna di silicone e, nel caso che ci interessa, una spugna a sezione tonda di 5 mm. Se non si è tanto sicuri della precisione della localizzazione, si può usare una spugna più grande da

7,5 mm, ma ovale. È sufficiente un pezzo di circa un centimetro. La spugna dovrebbe essere suturata in tensione; dopo aver passato la spugna sotto al punto a materasso, un assistente deve tirare i due estremi della spugna in modo da assottigliarla, mentre il chirurgo serra il nodo in modo provvisorio. Mentre si stringe il nodo, bisogna assicurarsi che il tono oculare non superi la pressione dell’arteria centrale della retina. Nelle ore successive all’intervento, mano a mano che la pressione oculare si riduce, la spugna si espande e l’indentazione da essa provocata diventa più prominente, aumentando così la spinta contro la retina e migliorando la chiusura della rottura. La spugna deve essere sistemata radialmente, cioè lungo un meridiano, e non parallelamente al limbus (Fig. 17). In questo modo è più difficile che si formi una piega retinica in corrispondenza della rottura (bocca di pesce) che può facilitare il passaggio di liquido nello spazio sottoretinico ed impedire il riaccollamento della retina.

Controllo dell’indentazione: con l’oftalmoscopio si controlla sia il corretto posizionamento dell’indentazione indotta dalla spugna rispetto alla rottura (per quanto riguarda la radialità), sia la quantità di liquido sottoretinico in corrispondenza di essa. Se tutto è a posto, o se comunque la rottura, pur decentrata, è nei limiti dell’indentazione, si chiude il punto in modo definitivo e si taglia l’eccesso si spugna. Se la rottura è tutta o in parte fuori dall’indentazione, bisogna ricominciare da capo. Se la rottura è poco indentata, cioè non è a piatto sull’indentazione, in genere è sufficiente aggiungere un altro punto a materasso 1 mm più largo rispetto al precedente. Come già detto, una volta chiusa la rottura, il liquido sottoretinico residuo, anche se presente in grande quantità, si riassorbe nel giro di poche ore.

Sutura della congiuntiva: prima di chiudere, bisogna controllare che la congiuntiva non sia imprigionata nei punti o nella spugna, quindi si suturano al limbus gli scarichi radiali. Questo intervento viene di solito eseguito in anestesia locale, ma se non si è esperti è meglio praticare un’anestesia generale.

Figura 17

Tratta da Kreissig I. Minimal surgery for retinal detachment . Thieme 2000

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Deve essere ben chiaro che la tecnica appena descritta funziona correttamente a patto che effettivamente sia presente una sola rottura retinica: questo significa che l’esame preoperatorio è un tempo chirurgico anche più importante della localizzazione intraoperatoria della rottura. Tutta la retina deve essere esaminabile (altrimenti scartare il caso); bisogna non avere fretta e prendersi tutto il tempo necessario; esaminare anche la retina adesa; essere sicuri che non siano presenti altre rotture, anche molto piccole, che sono comunque sufficienti ad impedire il riaccollamento retinico. Sarebbe opportuno che il chirurgo che inizia ad operare i distacchi di retina possedesse un po’ di esperienza negli altri tipi di chirurgia. La cosa però più importante, senza la quale a mio parere non è assolutamente il caso di iniziare, è possedere una completa dimestichezza nell’uso dell’oftalmoscopio indiretto. Senza tale capacità, il criotrattamento e la localizzazione della rottura possono presentare difficoltà insormontabili. Per l’isolamento dei muscoli, se non si possiede alcuna esperienza nella chirurgia dello strabismo, ci si può fare aiutare all’inizio da un collega più anziano, che può anche aiutare a passare i punti sclerali. Le prime volte è comodo e più sicuro far manovrare il crio e la pinza per la localizzazione da un collega, mentre il primo chirurgo osserva il fondo e la posizione dell’indentazione con l’oftalmoscopio. L’aiuto indenta la sclera sotto diretto controllo visivo nell’area della rottura retinica (ad esempio ad ore 11) all’incirca all’equatore (a circa 12-13 mm dal limbus - quasi tutte le rotture sono a questa distanza). In questo modo è più difficile non riuscire a vedere l’indentazione o fare un criotrattamento di un area troppo posteriore. L’indentazione con il crio deve essere delicata. Se l’occhio è troppo duro è meglio fare una paracentesi della camera anteriore. L’indentazione con la pinza per la localizzazione deve essere fatta tenendo la pinza tangenzialmente rispetto alla sclera. È molto raro che capiti di perforare la sclera con questi strumenti, ma nel caso dovesse verificarsi questa eventualità, bisogna suturare la sclera con un filo non riassorbibile. Bisogna quindi pressurizzare l’occhio con un’iniezione di aria in

camera vitrea, che deve essere eseguita con un ago 30 gauge a 4 mm dal limbus. Dato che l’occhio dopo una perforazione è estremamente ipotonico, bisogna cercare di dare una certa consistenza al bulbo comprimendo delicatamente la parete con un dito, in modo da facilitare la penetrazione dell’ago all’interno dell’occhio. L’ago va diretto verticalmente verso il polo posteriore, in modo da evitare il cristallino e la retina sulla parete ove si stà indentando il bulbo con il dito. L’iniezione va eseguita rapidamente, in modo da formare una bolla unica. In questi casi il paziente deve poi essere inviato ad un collega esperto in chirurgia vitreoretinica. Come già detto, il passaggio più importante dell’intervento, dopo un accuratissimo esame pre ed intra-operatorio, è la localizzazione della rottura sulla parete sclerale. Questa dovrebbe essere controllata in maniera maniacale, usando in caso di difficoltà anche la lampada a fessura con la lente a 3 specchi. Quando si posiziona un espianto per la prima volta, bisogna fare centro al primo colpo. Dover riposizionare una spugna potrebbe richiedere una capacità di resistenza allo stress superiore a quella posseduta da un chirurgo alle prime armi. L’altro punto potenzialmente pericoloso della tecnica descritta è il passaggio del punto sclerale. Nel caso dovesse capitare di bucare la sclera con l’ago, do not panic! Non arretrate con l’ago, ma finite di passare il punto. Il liquido sottoretinico comincerà a fluire attraverso il buco della sclera; prima che il bulbo diventi troppo ipotonico, cercate di passare anche l’altra metà del punto a materasso, eventualmente effettuando dei passaggi corti, quindi sistemate e serrate più rapidamente possibile la spugna. Di solito questo è sufficiente a ristabilire il tono oculare. Se l’occhio dovesse rimanere ancora molto molle, si dovrebbe effettuare un’iniezione intravitreale di aria come sopra descritto. Se si dispone di un po’ di tempo, si può evitare l’iniezione di aria sistemando tutto attorno all’occhio, tra rima palpebrale e sclera, degli asciughini a bastoncino, in modo da indentare la parete oculare e ristabilire un tono moderato. Man mano che il tono risale per la produzione di acqueo, gli asciughini possono essere rimossi progressivamente. A questo punto si controlla il fondo oculare e se l’indentazione

Figura 18 - DIFFICOLTÀ CHIRURGICA IN BASE ALLE CARATTERISTICHE DELLE ROTTURE

Episclerale Vitrectomia

Numero 1 2 3 n

Dimensioni piccole media grande gigante

Posizione anteriore equatoriale postequatoriale posteriore

Quadrante superiore laterale inferiore

Slivellamento

modesto ampio estremo

Distanza

lontane vicine

Sollevamento modesto medio elevato

FACILE MEDIO DIFFICILE

LINCOFF

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è sistemata correttamente, non vi sono altri problemi (ecco perché è importante una localizzazione precisa !) Ovviamente, prima di iniziare, sarebbe opportuno andare a vedere operare qualche chirurgo esperto in chirurgia episclerale. Dopo essere riusciti ad operare con successo almeno una decina di distacchi facili, ci si può avventurare in due direzioni: una è quella di operare distacchi sempre con rottura singole ma più grandi ed in posizioni meno favorevoli; l’altra è quella di operare distacchi con due rotture. Le due rotture devono però essere abbastanza distanti da poter essere indentate separatamente con due spugne radiali, in modo da poter semplicemente eseguire due volte l’intervento che si è già abituati a fare (Fig. 18). Anche in questi casi, l’importante è che le rotture retiniche siano poco sollevate: evitate per il momento i distacchi bollosi!! Le tecniche per intervenire su distacchi di questo tipo, nonché su quelli con rotture multiple o vicine, prevedono l’uso dell’evacuativa, dell’iniezione d’aria, delle spugne parallele e dei cerchiaggi ed esulano dagli scopi di questa lezione.

Conclusioni Anche un chirurgo non esperto in chirurgia vitreoretinica, ma che possiede un minimo di esperienza in altre tecniche chirurgiche oftalmologiche, nonché una buona dose di pazienza e precisione, può affrontare ed operare con successo un distacco di retina semplice impiegando una tecnica episclerale. “Conditio sine qua non” è la padronanza dell’uso dell’oftalmoscopio binoculare indiretto, senza la quale può risultare molto difficile eseguire tempi quali il criotrattamento e la localizzazione delle rotture. Il “mio primo distacco” deve presentare un’unica rottura a ferro di cavallo, posta superiormente e non troppo grande; soprattutto, la retina deve essere poco sollevata in corrispondenza della rottura. La tecnica da impiegare è quella di Lincoff, che prevede l’indentazione della rottura retinica senza l’evacuazione del liquido sottoretinico e che riduce al minimo le possibili complicazioni intraoperatorie. Tempi fondamentali della tecnica sono l’esame preoperatorio e l’accuratezza della localizzazione intraoperatoria della rottura.

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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO

Completare il questionario on-line alla sezione “Percorso didattico” del

sito Internet www.professioneoculista.it

1. Il distacco di retina è provocato: a. dalle rotture retiniche b. dalla trazione vitreale c. dalla diminuzione dell’aderenza

fisiologica tra epitelio pigmentato e neuroepitelio

d. da tutte le precedenti 2. Rotture retiniche sono presenti: a. nell’8-21 % dei distacchi di

vitreo sintomatici b. nel 50 % dei pazienti c. nell’ 1% dei distacchi di vitreo d. in tutti i casi di distacco di vitreo 3. Il distacco di retina: a. è molto frequente b. è rarissimo c. si verifica in una persona su 8-

10000 per anno d. è presente in un paziente su

cento 4. Per riparare un distacco di retina, bisogna: a. ridurre la trazione vitreale,

chiudere le rotture e creare un’aderenza cor iore t in ica permanente

b. aumentare la trazione vitreale c. iniettare triamcinolone

intravitreale d. eseguire un criotrattamento sulle

rotture 5. La vitrectomia riduce la trazione vitreale e chiude le rotture: a. eliminando il vitreo ed

introducendo un tamponante artificiale (aria, gas, silicone)

b. con il perfluorocarbonati c. con gli alcani semifluorinati d. con il cerchiaggio 6. L’episclerale riduce la trazione vitreale e chiude le rotture: a. con l’indentazione sclerale ed

usando il vitreo come tamponante naturale

b. con la crioterapia c. con l’evacuativa e l’aria d. con tutte le precedenti 7. Possiamo distinguere diversi tipi di distacco di retina: a. da ferri di cavallo, da fori

atrofici, da dialisi, da rotture giganti e da rotture posteriori

b. da pieghe meridionali e da baie incluse

c. da rotture paravascolari ,da dialisi e da rotture posteriori

d. i fori maculari,le palizzate e le bave di lumaca

8. Le rotture a ferro di cavallo: a. sono provocate da una

degenerazione retinica b. sono generate dal distacco di

vitreo c sono provocate da un’aderenza

patologica tra vitreo e retina d. sono legate a sbalzi di pressione 9. I fori atrofici e le dialisi retiniche: a. sono causa frequente di distacco

di retina b. sono causate da un distacco di

vitreo c. sono causa poco frequente di

distacco di retina d . s i sv i luppano mol to

rapidamente 10. Le rotture giganti e quelle posteriori: a. devono essere operate con la

vitrectomia b. devono essere operate con

l’episclerale c. sono molto frequenti d. possono essere operate sia con

l’episclerale che con la vitrectomia 11. Quali sono i distacchi adatti alla tecnica episclerale? a. quelli con retina poco sollevata

al polo posteriore b. quelli con vitreo patologico c. quelli con vitreo formato (da fori

atrofici, dialisi, rotture a ferro di cavallo)

d. tutti i precedenti 12. Quali sono i distacchi ideali da operare con la tecnica episclerale di Lincoff? a. quelli da rotture a ferro di

cavallo b. quelli da rotture giganti c. quelli da rotture posteriori d. tutti i precedenti 13. Quali sono i distacchi più facili da operare per un chirurgo non esperto? a. quelli con retina poco sollevata

in corrispondenza della rottura retinica

b. quelli con 2 rotture vicine c. quelli con fori atrofici e

sollevamento bolloso d. quelli con un foro maculare

poco sollevato 14. Ha importanza l’estensione del distacco di retina per valutare la difficoltà dell’intervento? a. solo se la macula è sollevata

b. si c. no d. solo se il distacco è recidivato 15. Quali devono essere le caratteristiche del “primo distacco” da operare ? a. una sola rottura, superiore,

piccola, medio periferica,con retina poco sollevata in corrispondenza della rottura, fachico

b. una rottura molto anteriore su retina piana ad ore 12

c. una rottura piccola e superiore in pseudofachico

d. una rottura superiore, molto piccola, anteriore e con retina poco sollevata

16. Qual è la tecnica episclerale più semplice? a. la tecnica di Lincoff, che

prevede l’uso del laser b. la tecnica di Lincoff, che

prevede un’iniezione di aria c. la tecnica di Lincoff, che

prevede la puntura evacuativa d. la tecnica di Lincoff, che non

prevede puntura evacuativa 17. A fine intervento, ha importanza la quantità di liquido sottoretinico residuo? a. si, perché la retina non è

attaccata b. no, posto che la rotture retinica

sia sigillata c. si, ma solo se è molto

abbondante d. no, se è stato messo un

cerchiaggio 18. La tecnica di Lincoff prevede i seguenti passaggi chirurgici : a. apertura della congiuntiva,

caricamento dei retti, crio localizzazione della rottura, punti s c l e r a l i , p a r a c e n t e s i , posizionamento della spugna, controllo dell’indentazione, sutura congiuntivale

b. posizionamento della spugna, controllo dell’indentazione, apertura della congiuntiva, caricamento dei retti, crio localizzazione della rottura, punti sclerali, paracentesi, sutura congiuntivale

c. apertura della congiuntiva, c a r i c a m e n t o d e i r e t t i , localizzazione della rottura, punti sclerali, paracentesi, crio controllo dell’indentazione, posizionamento della spugna, sutura congiuntivale

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d. paracentesi, apertura della congiuntiva, caricamento dei retti, crio localizzazione della rottura, pun t i sc le ra l i , con t ro l lo dell’indentazione, posizionamento della spugna, sutura congiuntivale

19. Quali sono i “tempi” chirurgici

più importanti per operare con successo un distacco di retina? a. evacuativa e paracentesi b. esame pre ed intra operatorio e

localizzazione c. caricamento dei retti e passaggio

dei punti sclerali d. tutti i precedenti

20. Cosa fare se si perfora la sclera con l’ago mentre si passano i punti? a. finire di passare i punti, quindi

sistemare e fissare la spugna b. interrompere l’intervento c. suturare il buco d. fare una vitrectomia

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Anno 5, Numero 49, Marzo 2011. Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e-mail:

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