DI MILANO - BICOCCA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA … · CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA...

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO - BICOCCA

FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA

LEZIONE DI UROLOGIA

Prof. Marco GrassoDirettore U.O. Urologia

ASST MONZA

EMBRIOLOGIA

Il retroperitoneo - Rene ed uretereEmbriologia

Nell’embrione umano si sviluppano tre serie di organi escretori:

1. PRONEFRI “RENI ANTERIORI”: primo paio di reni, rudimentali e non funzionati

2. MESONEFRI “RENI INTERMEDI”: funzionano per breve tempo all’inizio del periodo fetale e poi vengono sostituiti con i reni definitivi

3. METANEFRI “RENI POSTERIORI O RENI PERMANENTI”: reni definitivi, iniziano a svilupparsi all’inizio della V settimana e iniziano a produrre urina definitiva tra l’undicesima e la tredicesima settimana di vita del feto

SVILUPPO DEL RENESVILUPPO DEL RENE

Rene permanente o Rene permanente o metanefrometanefro

Si sviluppa da due differenti componenti:

1. Diverticolo metanefrico o “gemma dell’uretere”

2. Mesoderma metanefrico o “ blastema metanefrogeno ”

Il mesoderma metanefrico è situato nella parte caudale del cordone nefrogeno. I primordi del metanefro sono di origine mesodermica

Il diverticolo metanefrico ha origine come gemma dorsale del dotto mesonefrico vicino al suo ingresso nella cloaca.

Dà origine a:

� URETERE

� PELVI RENALE

� CALICI

� TUBI COLLETTORI

Questa gemma cresce entro il blastema metanefrogeno e induce la formazione di un cappuccio intorno alla sua estremità allargata.

Rene permanente o Rene permanente o metanefrometanefro

Cambiamento di posizioneCambiamento di posizione

� Inizialmente i reni sono vicini l’uno all’altro e situati nella pelvi ventralmente al sacro. Con l’accrescersi dell’addome, i reni vanno gradualmente a localizzarsi entro l’addome e si spostano ulteriormente di lato. I reni raggiungono la loro posizione definitiva intorno alla nona settimana.

� Inizialmente l’ilo del rene è rivolto ventralmente, ma , con lo spostamento verso l’alto, il rene ruota di 90° cosicché il suo ilo viene a trovarsi diretto anteromedialmente.

Cambiamento di posizioneCambiamento di posizione

Vascolarizzazione del rene in via di Vascolarizzazione del rene in via di svilupposviluppo

� Durante l’ascesa della pelvi, i reni ricevono l’irrorazione sanguigna dai vasi vicini ad essi. Inizialmente, le arterie renali sono ramificazioni delle arterie iliache comuni.

� Con l’ulteriore risalita, i reni ricevono l’irrorazione sanguigna dall’estremità caudale dell’aorta

� A un livello ulteriore di risalita i reni ricevono nuovi rami dall’aorta, i rami inferiori subiscono un’involuzione e scompaiono.

Vascolarizzazione del rene in via di Vascolarizzazione del rene in via di svilupposviluppo

� I reni entrano in contatto con le ghiandole surrenali alla nona settimana e la loro ascesa si completa.

� I reni ricevono i vasi della loro parte piùcraniale dall’aorta; queste rami divengono le arterie renali definitive.

� Circa il 25% dei reni degli adulti presenta da due a quattro arterie renali (Moore, 1985).

� Le arterie renali accessorie penetrano direttamente nel rene (fig. 13.12), invece che attraverso l’ilo.

� E’ importante sapere che queste arterie soprannumerarie sono arterie terminali. Di conseguenza, se una di queste arterie viene danneggiata e/o legata, la parete del rene irrorata diverrà ischemica.

Vascolarizzazione del rene in via di sviluppo

ANATOMIA funzionale ANATOMIA funzionale e clinica del e clinica del

RENE RENE ee

delldell ’’URETEREURETERE

Forma e posizione del reneForma e posizione del rene

�� organi retroperitonealiorgani retroperitoneali

� situati ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse lombari, dietro al peritoneo che tappezza la parete posteriore della cavità addominale

� rispetto al rachide si estendono dal margine inferiore della 11° vertebra toracica al margine superiore della 3° lombare

� rene dx: ptosico (circa 2 cm) per il rapporto con il fegato

� peso nel soggetto adulto 150-160 gr

� lunghezza media 12 cm; larghezza 6.5 cm; spessore 3 cm

� superficie liscia oppure lobata (singoli lobi renali)

• In alto 11° vertebra toracica

• In basso cresta iliaca

• Laterale muscolatura sacro lombare

•Mediale grossi vasi

STUDIO TOPOGRAFICOSTUDIO TOPOGRAFICO

REGIONE RENALE (regione lomboREGIONE RENALE (regione lombo --iliaca)iliaca)

� Ciascun rene, avvolto da una capsula adiposa, è contenuto in una loggia fibrosa (loggia renale ) delimitata da una fascia connettivale

� Questa fascia connettivale rappresenta una differenziazione della fascia trasversale (connettivo retro-peritoneale) che in vicinanza del rene costituisce la fascia renale

� In corrispondenza del margine laterale del rene la fascia renale si sdoppia: foglietto pre-renale e foglietto retro-renale o posteriore

� Foglietto pre-renale: sottile; pressoché totalmente ricoperto dal peritoneo parietale posteriore; passa davanti al rene ed al peduncolo vascolare e si congiunge anteriormente alla colonna vertebrale con il foglietto controlaterale

� Foglietto posteriore: spesso e resistente; passa dietro al rene, aderendo in parte alla fascia dei muscoli quadrato dei lombi e psoas, fissandosi medialmente al margine laterale dei corpi e dei dischi intervertebrali

� Inferiormente: foglietti aperti si perdono nel connettivo peritoneale

� Superiormente: foglietti riuniti a cappuccio del surrene

Spessa.

Tappezza il muscolo quadrato dei lombi e psoas e si fissa alla parete antero-laterale della colonna vertebrale.

Fascia Retrorenale (Zuckerkandl)Fascia Retrorenale (Zuckerkandl)

Segue il decorso del peritoneo parietale.

Passa davanti ai grossi vasi e si fonde con quella controlaterale

Sottile, ma in corrispondenza del colon riceve un rinforzo da una lamina connettiva

(Lamina di Toldt)

Fascia PreFascia Pre --RenaleRenale

• In alto avvolgono il surrene e si fondono al diaframma

• In basso si avvicinano ma non si fondono (!!).

Si perdono nel connettivo lasso della regione iliaca

Fasce Renali (Sezione Fasce Renali (Sezione sagittale)sagittale)

Separa il parenchima renale dalle due fasce renali.

Assente nei bambini. Molto poco rappresentata nelle persone magre

Capsula AdiposaCapsula Adiposa

RapportiRapporti

delladella

faccia anteriorefaccia anteriore

(mediati da fascia pre-renale e capsula adiposa)

Des - 2/3 sup. superficie inferiore lobo dx fegato (impronta renale del fegato)

- flessura dx colon; tratto discendente duodeno; anse digiunali

Sin - faccia viscerale milza; coda pancreas e vasi lienali

- flessura duodeno-digiunale; flessura colica sin

- borsa omentale (parete posteriore dello stomaco)

Rapporti della parete anterioreRapporti della parete anteriore

Surrene

MilzaStomaco

Pancreas

DigiunoColon sin.

Surrene

Fegato

Colon destro

Duodeno

Rapporti della Faccia AanterioreRapporti della Faccia Aanteriore

Rapporti della Parete Rapporti della Parete PosteriorePosteriore

(mediati da fascia renale e dalla capsula adiposa)

pilastro laterale diaframma (seno pleurico costo-diaframmatico)

- 12° costa

- muscolo psoas (medialmente)

- quadrato dei lombi (posizione intermedia)

- nervo ileo-ipogastrico ed ileo-inguinale (adesi al muscolo

quadrato dei lombi)

- aponeurosi muscolo trasverso addome (lateralmente)

L’estensione a sinistra èmaggiore che a destra

Nella porzione toracica il rene è in rapporto con gli organi toracici tramite il diaframma

Rapporti PosterioriRapporti Posteriori

Porzione toracicaPorzione toracica

Rapporti con la pleura

Rapporti PosterioriRapporti Posteriori

Porzione toracicaPorzione toracica

Ilo renaleIlo renale

L’ilo renale ècostituito da:

- peduncolo renale (vena e arterie renale)

- pelvi renale

Ilo reanleIlo reanle

passaggio per vasi sanguigni, vasi linfatici, nervi e vie escretrici

Ant. Vasi venosi

Vasi arteriosi

Post. Pelvi

- ARTERIA RENALE. Ramo segmentale posteriore

. Ramo segmentale anteriore:

apicale

superiore

medio

inferiore

Vascolarizzazione Vascolarizzazione

Arteria Renale: variantiArteria Renale: varianti

- VENA RENALE. Vena renale destra breve sbocca nella vena cava.

. Vena renale sinistra 3 volte più lunga - incrocia la faccia

anteriore dell’aorta.

. Riceve la vena surrenalica sinistra - una vena lombare -

la vena spermatica sinistra.

Vascolarizzazione Vascolarizzazione

Vena renale Vena renale

sinistrasinistra

RENE DESTRO

. Linfonodi precavali

. Linfonodi interaortocavali

Drenaggio Drenaggio LinfaticoLinfatico

RENE SINISTRO

•Linfonodi latero-aortici

•Linfonodi pre-aortici

Drenaggio Drenaggio LinfaticoLinfatico

- ESTENSIONE TUBULARE DEL SISTEMA COLLETTORE- METTE IN COMUNICAZIONE IL RENE CON LA VESCICA

- E’ COSTITUITO DA CELLULE EPITELIALI di TRANSIZIONE- E’ RICOPERTO DA MUSCOLATURA LISCIA

* strato esterno obliquo e circolare* strato interno longitudinale

- E’ CIRCONDATO DA AVVENTIZIA

UretereUretere

Bacinetto o pelvi renale

3 calici maggiori

(sup., medio, inf.)

Rx urografia

Ureteri- Condotti pari e simmetrici; collegano pelvi renale e vescica

- adulto: 28-29 cm a dx; 29-30 cm a sx;

- decorrono in posizione retroperitoneale

- porzione addominale (regioni lombare ed iliaca)

- porzione pelvica (piccola pelvi)

- porzione intramurale o vescicale (compresa nello spessore della parete vescicale)

Rapporti Posteriori uretereRapporti Posteriori uretere

� - MUSCOLO PSOAS� - VASI ILIACI� - BIFORCAZIONE ARTERIA ILIACA

URETERE destro- Porzione terminale dell’ileo- Cieco- Appendice- Colon ascendente

URETERE sinistro- Colon discendente- Sigma

Rapporti Anteriori uretereRapporti Anteriori uretere

� Porzione addominale uretere

-spazio retroperitonale; adagiato su muscolo psoas; incrociato da nervi genitofemorale e femorocutaneo

- anteriomente in alto coperto da porzione discendente duodeno (dx) e flessura duodeno-digiunale (sx); incrociato dai vasi gonadici (ovarici e spermatici, lo accompagnano nel suo decorso discendente), arteria ileocolica; arteria colica dx; radice mesentere

- lateralmente è in rapporto con la porzione sotto-ilare mediale di ciascun rene; colon ascendente (dx); colon discendente (sx)

� Flessura marginale (scavalca vasi iliaci) (punto ureterale medio della semeiotica= intersezione linea bisiliaca e verticale al tubercolo pubico)

� Porzione pelvica

- applicato alle pareti laterali del piccolo bacino dal peritoneo parietale; scende anteriormente ai vasi iliaci, delimitando nella sua ultima porzione la fossetta ovarica (donna)

� Porzione intramurale

- diametro medio 4-7 mm

- 3 punti di restringimento fisiologico

1) istmo superiore o colletto (poco dopo origine dalla pelvi)

2) restringimento iliaco (flessura marginale – stretto superiore del bacino)

3) restringimento intramurale

UretereUretere

Malformazioni del ReneMalformazioni del Rene

• anomalie di numero

posizione

forma

struttura

• patologia del peduncolo vascolare

Anomalie di numeroAnomalie di numero

• agenesia renale monolaterale

• agenesia renale bilaterale

• rene sovranumerario

Anomalie di posizioneAnomalie di posizione

• malrotazione isolata

• ectopia renale:

rene intratoracico

rene lombare

rene iliaco

rene pelvico

rene in ectopia crociata

rene sinistro in ectopia pelvica

Anomalie di formaAnomalie di forma

• lobulazione

• ipertrofia

• rene a L o rene sigmoide

• rene a ferro di cavallo

IVP: rene a ferro di cavallo

Anomalie di strutturaAnomalie di struttura

• ipoplasia renale

• displasia renale

• cisti renale semplici

• rene multicistico

• rene policistico

Malformazioni delle vie escretriciMalformazioni delle vie escretrici

• anomalie dei calici

• anomalie del bacinetto

• anomalie della giunzione pielo-ureterale

• megauretere

• reflusso vescico-ureterale

• duplicità pielo-ureterale

• ectopia ureterale

• ureterocele

Anomalie dei caliciAnomalie dei calici

• diverticolo caliciale

• idrocaliciosi

•calici extrarenali

• calice unico

Sindrome del Giunto PieloSindrome del Giunto Pielo --UreteraleUreterale

Ostruzione del GPU = ostacolo al deflusso urinario dalla pelvi renale nell’uretere.

L’insufficiente passaggio delle urine porta alla progressiva dilatazione del sistema collettore, che, a sua volta, determina un’ulteriore riduzione delle capacità di svuotamento efficace della pelvi.

EziologiaEziologia

A. Ostruzioni intrinseche

B. Ostruzioni estrinseche

C. Cause secondarie

L’ostruzione congenita della giunzione pielo-ureterale (GPU) può essere dovuta a:

MALFORMAZIONI delle VIE ESCRETRICI MALFORMAZIONI delle VIE ESCRETRICI SUP.SUP.

ANOMALIE del GIUNTO PIELOANOMALIE del GIUNTO PIELO --URETERALEURETERALE

stenosi funzionali 50%

stenosi fibrose 20%

anomalia d’inserzione 10%

ostacolo estrinseco 20%

EZIOLOGIA

MALFORMAZIONI delle VIE ESCRETRICI SUP.MALFORMAZIONI delle VIE ESCRETRICI SUP.

SINDROME del GIUNTO PIELOSINDROME del GIUNTO PIELO --URETERALEURETERALE

• è la malformazione ostruttiva più frequente

• è più frequente nei maschi

• nel 20% dei casi vi è un’altra uropatia associata

(rene a ferro di cavallo e reflusso vescico ureterale)

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Pielectasia pre-natale:

attualmente costituisce la più frequente modalità di presentazione.

Viene diagnosticata in 1 gravidanza su 800.

Il 50-80% di tutte le pielectasie riscontrate in epoca fetale sono dovute ad un’ostruzione del GPU.

Ecografia sul piano longitudinale: idronefrosi di grado abbastanza importante. Non vi è evidenza di perdita del parenchima e la corticale dimostra una normale ecogenicità. (P) pelvi renale

MEGAURETEREMEGAURETERE

Dilatazione congenita dell’uretere a monte di un segmento terminale ostruttivo.

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICACLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

(Smith et al. 1977)(Smith et al. 1977)

OSTRUTTIVOOSTRUTTIVO

REFLUENTEREFLUENTE

NON OSTRUTTIVO NON REFLUENTENON OSTRUTTIVO NON REFLUENTE

MEGAURETEREMEGAURETERE

MEGAURETERE OSTRUTTIVOMEGAURETERE OSTRUTTIVO

PRIMITIVO:

- ostruzione intrinseca

- stenosi uretere terminale

- segmento adinamico

- ectopia ureterale

- ureterocele

SECONDARIO:

- ostruzione uretrale (VUP)

- vescica neurologica

- ostruzione estrinseca (tumore retroperitoneale)

MEGAURETERE REFLUENTEMEGAURETERE REFLUENTE

PRIMITIVO:

- ectopia

- S. megavescica-megauretere

- S. di prune-belly

SECONDARIO:

- ostruzione uretrale (VUP)

- vescica neurologica

MEGAURETERE MEGAURETERE

NON OSTRUTTIVO NON REFLUENTENON OSTRUTTIVO NON REFLUENTE

PRIMITIVO:

- S. di prune-belly

SECONDARIO:

- poliuria (diabete insipido)

- infezione

- megauretere residuo post correzione di RVU o ostacoli

ClassificazioneClassificazione

REFLUSSO VESCICOREFLUSSO VESCICO--URETERALE URETERALE (RVU)(RVU)

Flusso anomalo dell’urina dalla vescica nelle vie escretrici superiori.

LA GIUNZIONE URETEROVESCICALE :LA GIUNZIONE URETEROVESCICALE :

FisiopatologiaFisiopatologia

Fattori passivi :

- direzione obliqua dell’utere trans-perietale

- solidità del pavimento vescicale

- lunghezza del tragitto sottomucoso

- posizione equidistante dal centro del trigono

Fattori attivi :

- contrazione fibre mm uretero-trigonali

- peristalsi ureterale

CLASSIFICAZIONE RADIOGRAFICA del CLASSIFICAZIONE RADIOGRAFICA del RVURVU

RVU: RISOLUZIONE RVU: RISOLUZIONE SPONTANEASPONTANEA

•• stadio Istadio I 90 %90 %

•• stadio IIstadio II 80 %80 %

•• stadio IIIstadio III 50 %50 %

•• stadio IVstadio IV 10 %10 %

•• stadio Vstadio V 0 %0 %

TERAPIATERAPIA

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IV

stadio V

Terapia medica

Terapia medica / endoscopica / chirurgica

Terapia medica / endoscopica

DUPLICITADUPLICITA ’’ PIELOPIELO--URETERALEURETERALE

Presenza di due vie escretrici superiori omolaterali

Incidenza = 2 - 4 %

M : F = 1 : 2

CLASSIFICAZIONE

URETEROCELEURETEROCELE

Dilatazione cistica del tratto terminale dell’uretere

CALCOLOSIURINARIA

Calcolosi renale e ureteraleCalcolosi renale e ureterale

� Aspetti epidemiologici:� Prevalenza del 2-3%, Incidenza 10%� Recidiva a 1anno 10%, 5 anni 35%, 10 anni 50%

� Ereditarietà:� Difetto poligenico a penetranza parziale� Abitudini dietetiche familiari� Cistinuria -autosomica recessiva-

� Rapporto maschio-femmina di 3 a 1

� l'80% dei calcoli è composto di Calcio, (principalmente ossalato di calcio)

� Il 5% è di acido urico� Il 2% di cistina; � Il rimanente è di fosfato di ammonio e

magnesio (struvite o calcoli "da infezione").


� Patogenesi:

� Sovrasaturazione delle urine per i sali che formano calcoli. Ksp: Prodotto di solubilitàtermodinamica, è una costante per ogni sale e dipende da T°, pH e concentrazione Sali.

� Presenza di nuclei preformati (p. es., i cristalli di acido urico)

� Anormale quantità di inibitori della crescita dei cristalli


� Fisiopatologia� L'ipercalciuria idiopatica (Ca urinario > 300 mg/die

[> 7,5 mmol/die] negli uomini, > 250 mg/die[> 6,2 mmol/die] nelle donne) � Assorbitiva (aumento assorbimento intestinale di calcio)� Renale (perdita di calcio renale e iperparatiroidismo

secondario)� L'iperossaluria (ossalato urinario > 40 mg/die

[> 440 mmol/die]) � primaria � causata da un'eccessiva ingestione di cibi contenenti

ossalato� eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a diverse

malattie intestinali (p. es., sindrome da eccessiva crescita batterica, pancreatite cronica o patologia biliare) o a chirurgia del tratto ileodigiunale


� Iperuricosuria (acido urico urinario > 750 mg/die[> 4 mmol/die] nelle donne o > 800 mg/die[> 5 mmol/die] negli uomini), i cristalli di acido urico forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di calcio possono orientarsi e accrescersi.

Cistinuria : la cistina è un aminoacido filtrato e normalmente riassorbito quasi completamente dal tubulo prossimale. Mutazione del gene responsabile del trasporto (cromosoma 2) determinano un mancato riassorbimento e un aumento dell’escrezione.

� Ipocitraturia


� Sintomi e segni� Calcoli renale o ureterali asintomatici� Calcoli ureterali: Colica renale� Ematuria� IVU


Colica renaleColica renale

� Sintomo complesso dovuto alla presenza di una ostruzione delle vie urinarie

� Dolore tipico; origina solitamente al fianco posteriormente e si irradia anteriormente lungo il decorso dell'uretere fino alla regione genitale e nel lato interno della coscia.

� Associata a sintomi GI (nausea, vomito, distensione addominale, il quadro clinico di ileo)

� Brividi, febbre, ematuria e pollachiuria sono frequenti

Diagnosi diefferenziale� Colica biliare, Pancreatite� Ulcera peptica� Rottura di Aneurisma Aorta Addominale (dolore colico di prima

osservazione oltre i 60aa)� Rottura di aneurisma arteria iliaca comune� Diverticolite del colon con o senza perforazione� Appendicite acuta� Orchi-epididimite� Torsione del testicolo� Radicolite, lombalgia� Pielonefrite� Endometriosi, torsione ovarica

Colica renaleColica renale

INFEZIONIVIE

URINARIE

Infezioni delle Vie UrinarieInfezioni delle Vie Urinarie

� Sono tra le infezioni più frequenti� Elevato impatto economico e sociale� 7 milioni di visite l’anno negli USA� Il 15% degli antibiotici vengono prescritti per

IVU� Costo annuo intorno a 1,6 bilioni di dollari� 100.000 ospedalizzazioni annue

� I batteri aerobi gram - provocano la maggior parte delle IVU.

� L'Escherichia coli è il batterio responsabile di circa l'80% delle infezioni acquisite in comunità

� Le specie gram - Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia e cocchi gram + Enterococcus faecalis e Staphylococcus sp del rimanente 20%


� Vie di infezione

� Ascendente dal serbatoio fecale attraverso l’uretra

� Ematogena per batteremia da Staphylococcusaureus o fungemia da Candida, solitamente nel paziente compromesso

� Linfatica da organi adiacenti (poco significativa)


Reperti microbiologiciReperti microbiologici

Conte batteriche clinicamente significative (CFU/ml)

� >103 nelle cistiti� >104 nelle IVU non complicate� >105 nelle IVU complicate

Classificazione IVUClassificazione IVU

� Infezioni non complicate del basso tratto urinario (cistiti)

� Infezioni non complicate dell’alto apparato urinario (pielonefriti)

� Infezioni complicate con o senza pielonefrite� Sepsi urinaria� Uretrite� Prostatite, orchite, epididimite

Infezioni non complicate Infezioni non complicate del basso tratto urinariodel basso tratto urinario

� Episodi di cistite acuta in individui sani senza fattori di rischio

� Insorgenza improvvisa. � Pollachiuria, disuria, stranguria, iscuria e riduzione

della diuresi. � L’urina è spesso torbida e in circa il 30% dei pazienti è

presente macroematuria. � Risoluzione spontanea o complicazione con

pielonefrite.� Patogeni: E.Coli 70-95% dei casi

Staphylococcus 5-10%Proteus, Klebsiella 1-5%

Infezioni non complicate Infezioni non complicate delldell ’’alto tratto urinarioalto tratto urinario

� Pielonefrite acuta: infezione batterica del parenchima renale (IVU complicata)

� Sindrome caratterizzata da:�Febbre >38°C�Dolore lombare gravativo o

colico�Sintomi gastroeneterici�Batteriuria

Infezioni complicate Infezioni complicate delle vie urinariedelle vie urinarie

� Presenza di alterazione anatomica o funzionale del tratto genito-urinario (ostruzione urinaria)

� Presenza di una patologia o condizione determinante riduzione delle difese immunitarie.

UroUro --SEPSISEPSI

� Evoluzione di una IVU complicata� Fondamentale la diagnosi in stadio precoce� 1° stadio SISR (systemic infiammatory

response syndrome): febbre o ipotermia, leucocitosi o leucopenia, tachicardia, tachipnea

� E’ il primo step della multi organ failure� Nell’Uro-Sepsi severa o nello shock settico la

mortalità è elevata

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