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Gap anionico:un ponte tra i due equilibri

F. Sgambato, S. ProzzoDipartimento di Medicina, Unità OperativaComplessa di Medicina Interna, Ospedale“Sacro Cuore di Gesù” Fatebenefratelli,BeneventoGIMI 2003;2(1):20-27

INTRODUZIONEIl “gap (o divario) anionico” (“anion gap” nellaletteratura anglosassone) è un banale parame-tro laboratoristico ricavabile dalla misurazionedegli elettroliti sierici (quasi sempre già presen-ti in cartella) e rappresenta un indice impor-tante della condizione sia dell’equilibrio idroe-lettrolitico (EIE) che di quello acido-base (EAB).Esso è utilizzabile come un indizio per la presen-za di molte malattie, anche potenzialmente fata-li, che, diversamente, potrebbero passare misco-nosciute.

Praticamente, con lo studio e l’acquisizionedel semplice concetto di “anion gap” si posso-no cogliere alcuni “fondamentali” della Medi-cina Interna e, in particolare, si possono capire,una volta per tutte, i rapporti intercorrenti tral’equilibrio acido-base, quello idroelettrolitico equello osmolare. Basterebbe solo questo fineautodidattico a giustificare un maggiore impe-gno nell’approfondimento di questo argomen-to, al di là anche dei suoi reali risvolti pratici(grandi o piccoli che siano) nella gestione di moltepatologie nei pazienti critici.

PREMESSA METODOLOGICA

Il razionale del gap anionico si basa essenzial-mente sul principio di elettroneutralità secon-do cui, nel nostro organismo, in ogni istante deveessere presente una situazione di elettroneu-tralità, ossia la somma dei cationi (sostanze acarica positiva) deve essere uguale alla sommadegli anioni (sostanze a carica negativa), anchese la concentrazione di qualche singolo compo-nente può modificarsi temporaneamente.

Spesso si fa confusione sul concetto di “elet-troneutralità”, che non deve essere frainteso conquello di “neutralità” utilizzato dal punto di vistaacido-base; nell’EAB, infatti, per neutralità s’in-tende la presenza di un pH = 7, cioè né acido nébasico, bensì neutro (diverso, poi, dal pH norma-le o fisiologico, che è pari a 7,4, cioè tenden-zialmente basico [o alcalino]). Con il termine elet-troneutralità s’intende, invece, che le carichenegative (anioni = alfa privativa, senza ioni) devo-no essere controbilanciate da un pari numero dicariche positive (cationi), in modo da annullar-si scambievolmente dal punto di vista ionico.

La composizione ionica normale è diversa traliquido intracellulare (LIC) e liquido extracellu-lare (LEC) ed esistono ulteriori differenze, nelcontesto dello stesso LEC, tra plasma e liquidointerstiziale.

Nella presente relazione faremo riferimentoalla situazione del plasma o del siero, perché,nel curare i nostri pazienti, dobbiamo basarciper forza solo su quegli elementi facilmente otte-

Per la corrispondenza:Francesco SgambatoE-mail [email protected]

[email protected]

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nibili e misurabili. La normale composizione delliquido extracellulare plasmatico viene chiara-mente espressa nella Fig. 1 e nella Tab. 1.

Nel calcolo degli anioni (Fig. 1, colonna di destra)bisogna misurare e tenere conto non solo deglielettroliti a carica negativa (cloro, bicarbonati,fosfati, solfati), ma anche delle cariche negativedelle proteine circolanti e degli acidi organici (anio-ni). Sotto la voce “acidi organici” sono compre-si: l’acido urico, l’acido lattico, l’acido citrico e ichetoacidi. Nel calcolo dei cationi (Fig. 1, colon-na di sinistra) sono compresi il Na+ (in quantitàpreponderante), il K+, il Ca++ e il Mg++, e sottola voce “altri” si intendono: il litio+, gli H+ e leparaproteine a carica positiva. (Goldberger sostie-ne che, per memorizzare che i cationi hanno unacarica positiva, si può sfruttare il fatto che sia

presente una “T” nel loro nome, e la T può esse-re paragonabile al simbolo “+”).

Queste cariche, positive e negative, vengonomisurate in termini di milliequivalenti presentiin ogni litro di soluzione (mEq/l). Per poterconfrontare i contributi dei singoli ioni allasomma delle cariche (positive o negative), èovviamente indispensabile che venga utilizzatala stessa unità di misura (appunto mEq/l) per tuttigli elettroliti. Se, in qualche caso, il dosaggio vieneespresso in mg/100 ml, è necessario procederealla conversione in mEq/l (in base alle note tabel-le esistenti in tutti i libri di chimica e di fisiolo-gia). Dalla Tab. 1 si evince chiaramente che lasomma dei cationi (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ +altri) corrisponde a 154 mEq/l e che la sommadegli anioni (cloro + bicarbonati + proteine + fosfa-ti + solfati + acidi organici) raggiunge lo stessovalore totale di 154 mEq/l (questo è il motivo percui la soluzione fisiologica contiene 9 g di cloru-ro di sodio per ogni litro, in modo da avere 154mEq di Na+ e 154 mEq di Cl– per ogni litro).

Normalmente tutti i cationi elencati potreb-bero essere misurati; tuttavia, nella pratica clini-ca vengono dosati di routine solo il Na+ e il K+,i quali esprimono il 94% di tutti i cationi presen-ti nel liquido extracellulare. Gli anioni, invece,vengono comunemente trascurati in toto. Nelnostro stesso reparto è uno sforzo continuoconvincere definitivamente tutti gli infermieri,in particolare quelli più anziani, che, quando richie-diamo “gli elettroliti”, intendiamo dire almeno:sodio, potassio e cloro. Immancabilmente, se nonabbiamo l’attenzione di indicarlo specificamen-te (“mi raccomando, con gli elettroliti, anche ilcloro”!), si corre il rischio che il cloro venga omes-so nella richiesta. Per qualche motivo inconscioesso deve essere antipatico a tutti, per cui si tendead attuare la rimozione involontaria o volonta-ria. Eppure, come vedremo, è molto importan-te, non fosse altro perché rappresenta l’elettro-lita quantitativamente più significativo tra glianioni e, insieme ai bicarbonati, esprime l’84%di tutti gli anioni presenti nel LEC (per tale moti-vo il cloro deve rientrare nella routine diagno-stica e, se vengono frapposte questioni di costi,si può tranquillamente eliminare l’azotemia).

Il bicarbonato, poi, comunemente non vienemisurato, tranne quando si effettua un’emogas-

Figura 1. Ionogramma di Gamble.

TABELLA 1Valori numerici dello ionogramma

Cationi

Principio di elettroneutralità154 154

Anioni

K+ 4Ca++ 6Mg++ 3Altri 1

16 Proteine6 Ac.

organici2 Fosfati1 Solfati

Na+

140

Cl-

105

HCO–3

24

+ –

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Na+ 140K+ 4Ca++ 6Mg++ 3Altri+ 1

154

CationimEq/l

AnionimEq/l

H+

Litio+

Paraproteine+

Ac. urico–

Ac. lattico–

Chetoacidi–

Cl– 105HCO–

3 24

Proteine– 16Ac. organici– 6HPO–

3– 2

SO–2

– 1154

Gap anionico: un ponte tra i due equilibri

Anioninon misurati



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analisi. È bene ricordare, però, che anche duran-te l’esame emogasanalitico esso non viene misu-rato, bensì viene solo “calcolato” in base all’e-quazione di Henderson (viene cioè ricavatoattraverso un calcolo matematico effettuatoautomaticamente dagli apparecchi in dotazio-ne). Infatti, normalmente, l’emogasanalisi dosasolamente la concentrazione degli idrogenioni(da cui si ricava il pH), oltre alla pressione dell’a-nidride carbonica (pCO2) e dell’ossigeno (pO2).

Dall’equazione di Henderson, che esprimel’equilibrio acido-base:

pCO2

HCO3_

conoscendo almeno due dei tre attori in scena(ioni idrogeno, ioni bicarbonato e pressione dellaCO2), è semplicissimo ricavare il terzo, per cui,avendo a disposizione le misure della [H+] e dellapCO2, diventa un gioco elementare calcolare ibicarbonati (cosa che il computer dell’emoga-sanalizzatore fa contestualmente al dosaggiodella [H+] e della pCO2).

Da tempo si sta tentando di ottenere il dosag-gio “affidabile” dei bicarbonati con metodo diret-to su sangue venoso. Gli Autori americani parla-no di dosaggio della cosiddetta CO2 totale (chepuò essere intesa, praticamente, quale equiva-lente del dosaggio dei bicarbonati). Per ulteriorichiarimenti è utile ricordare che la CO2 prodot-ta dal metabolismo cellulare, prima della sua elimi-nazione, si trova nel sangue sotto tre forme:• libera e disciolta in acqua, sotto forma di acido

carbonico (CO2 + H2O = H2CO3) = 5%;• legata all’emoglobina nelle emazie, sotto

forma di carbossiemoglobina (CO2Hb) = 20%; • veicolata sotto forma di bicarbonati (HCO3

–)= 75%.

La CO2 totale include non solo quella “conte-nuta” nei bicarbonati, ma anche quella dell’acidocarbonico e quella disciolta, ma le ultime due compo-nenti rappresentano solo una minima frazione dellaCO2 totale, per cui, per gli scopi clinici, quest’ulti-ma può essere considerata paragonabile o equi-valente al solo bicarbonato sierico.

Gli altri anioni (i fosfati, i solfati, gli acidi orga-nici e le proteine) non vengono comunemente

dosati e, nella pratica clinica corrente, non è neces-sario dosarli tutti, oltre al fatto che sarebbe inda-ginoso e costoso farlo sempre. In definitiva, quin-di, lo studio della configurazione ionica del plasmaviene in genere limitata, di routine, al sodio eal potassio (come cationi) e al cloro e al bicar-bonato (come anioni).

Per il principio di elettroneutralità:

Na+ + K+ + CNM =

dove CNM e ANM sono rispettivamente icationi e gli anioni non misurabili.

Da questa formula si può ricavare che:

Si intuisce, quindi, volendo semplificare, che sela somma di tutti i cationi misurati (Na+ + K+) èsempre superiore alla somma degli anioni misu-rati, la loro differenza esprimerà una quota impor-tante degli altri anioni presenti ma non misu-rati (si veda la Fig. 1).

Questa differenza (o disavanzo) viene dettagap o divario anionico e in termini numerici laformula matematica è la seguente:

(Na + + K+) – (Cl– + HCO3–)

(140 + 4) – (105 + 24) = 15 ± 3

Questo valore (15 ± 3) esprime una quota impor-tante di quegli anioni che comunemente nonvengono misurati (ovviamente, non è che talequota non sia “misurabile”, ma lo è grazie a meto-diche complesse, costose e non alla stregua ditutti i laboratori). Raccomandazione importan-te è quella di tener conto di un’eventuale ipoal-buminemia (per ogni grammo di diminuzionedell’albumina/100 ml bisogna aumentare il gapanionico riscontrato di un valore pari a 2,5): l’ipoal-buminemia, infatti, “libera spazio” nella colon-nina degli anioni e fa aumentare i bicarbonati oil cloro con conseguente diminuzione del gapanionico. Questo fatto può mascherare un’e-ventuale concomitante acidosi causata da unaumento degli anioni non misurati.

[H+]=K

Cl– + HCO3– + ANM

94% 84%

(Na+ + K+) – (Cl – + HCO3–) = (ANM – CNM)


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APPLICAZIONI PRATICHEDopo la teoria, inevitabilmente ancora fumosa,veniamo a qualche esempio pratico per mostra-re l’utilità dello studio del “gap anionico” nellapratica clinica corrente.

La concentrazione elettrolitica dei fluidi orga-nici è sempre la risultante di un bilancio fra leentrate e le uscite dei liquidi e dei soluti e, inogni caso, introiti e perdite non devono altera-re la stretta elettroneutralità per la quale l’or-ganismo è progettato (o programmato) affin-ché questa stessa venga sempre mantenuta. Peresempio, se nella colonna di sinistra dei cationiviene meno una quota di calcio, il suo posto deveessere rimpiazzato da un altro catione, che risul-terà aumentato (es. il Na+ o il K+).

L’applicazione di questo stesso ragionamentoalla colonna di destra ci permette di capire facil-

mente uno dei principi fondamentali degli equi-libri idroelettrolitico e acido-base, e come essisiano strettamente interconnessi. Per esempio,se diminuiscono i bicarbonati, devono per forzaaumentare gli altri anioni nel rispetto dell’elet-troneutralità e, in genere, se il gap anionico ènormale, vuol dire che è aumentato il cloro. Pertale motivo, cloro e bicarbonati sono strettamenteinterconnessi e la loro somma rimane costante,per cui, in questi casi, non si altera il gap anio-nico. Se invece il cloro e/o i bicarbonati sono dimi-nuiti, il gap anionico aumenterà, e questo ci facapire che esiste un patologico aumento di uno(o anche più di uno) degli anioni non misurati.

Ne derivano, di conseguenza, alcune regolemnemoniche e pratiche per orientarsi nel labi-rinto degli equilibri e delle loro patologie.

ESEMPI CON GAP ANIONICONORMALESe in un paziente con acidosi metabolica il gapanionico si mantiene normale, esso può esseredi aiuto per la diagnosi differenziale e indiriz-zare il curante solo verso quelle forme di acido-si incluse nella Tab. 2. Successivamente, con l’au-silio della potassiemia, si possono distinguere duediversi tipi di acidosi nell’ambito delle acidosimetaboliche con gap anionico normale (quellecon ipopotassiemia e quelle con iperpotassie-mia) (Tabb. 2 e 3).

Un esempio di questo tipo di acidosi è datodall’acidosi che si sviluppa in caso di diarrea acuta,condizione in cui si può avere un’eccessiva perdi-ta di bicarbonati attraverso l’intestino. Il cloroaumenterà di conseguenza, perché è l’anione


TABELLA 2Cause di acidosi metabolica con gap anioni-co normale

• Perdita gastrointestinale di HCO3–

DiarreaFistola pancreaticaUretero-sigmoidostomia

• Perdita renale di HCO3–

Acidosi tubulare renale di tipo 2 (prossimale)

• Disfunzione renaleInsufficienza renale (raramente)IpoaldosteronismoAcidosi tubulare renale di tipo 1

(distale)Idronefrosi

• Ingestione o terapie conCloruro di ammonioCloruro di calcioSostanze ipercaloricheArginina cloridratoLisina cloridratoAcetazolamideColestiramina

• Alcuni casi di chetoacidosi, in particolare in trattamento con insulina

• Rapida idratazione endovenosa• Post-ipocapnia

TABELLA 3Acidosi metabolica con gap anionico normale

• Diarrea• Acidosi tubulare renale• Uretero-sigmoidostomia• Acetazolamide

• NH4Cl. CaCl2• Insufficienza surrenalica• Nefrite interstiziale• Ipoaldosteronismo

K+

K+



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che viene normalmente scambiato con l’anionebicarbonato con un rapporto 1:1. Per rispettarel’elettroneutralità, la loro somma non devevariare e il gap anionico si manterrà normale,perché all’ipobicarbonatemia corrisponderà un’i-percloremia. L’equilibrio acido-base, però, verràmodificato per la carenza dei bicarbonati, percui si avrà un’acidosi metabolica con iperclore-mia e il gap anionico apparirà normale.

Infatti, tenendo presente la formula di Hender-son che regola l’EAB:

pCO2

[HCO3–]

si può facilmente intuire che la riduzione deibicarbonati al denominatore farà sì che aumen-tino gli idrogenioni [H+] e quindi si generi un’a-cidosi.

Questa perdita netta di bicarbonati non puòessere rimpiazzata dall’organismo in tempi rapi-di, perché in questo caso il recupero naturaledei bicarbonati può avvenire solamente pergenerazione dei “nuovi” bicarbonati renali. Dalmomento che questo meccanismo renale è lentoe richiede molte ore e/o anche giorni per dive-nire ottimale, è indispensabile che, se la bicar-bonatemia è inferiore a 15 mEq/l, si provveda,frattanto, a rimpiazzarne la carenza con alcali-nizzanti esogeni (bicarbonati di sodio). Tutto ciòfa “guadagnare tempo” nell’attesa sia delcompenso naturale renale, sia dell’efficacia dellaterapia causale e sintomatica instaurata e voltaa eliminare anche l’eziologia scatenante.

Tuttavia, somministrando bicarbonato di sodiovengono infuse parti bilanciate di cationi (Na+)e anioni (HCO3

–) per cui, se da un lato è vero chel’elettroneutralità non viene compromessa, dall’al-tro va sempre ricordato che il Na+ possiede unagrande responsabilità nell’equilibrio osmolare.Nel calcolo dell’osmolarità, infatti, si può facil-mente evincere dalla formula regolatrice:

che il Na+ rappresenta oltre il 95% della pres-sione osmotica, essendo quindi molto importantenel mantenimento dell’osmolarità e della vole-

mia. Di conseguenza, un suo aumento può faraumentare la volemia, con tutte le ripercussio-ni sul circolo o sull’apparato cardiocircolatoriodi cui bisogna sempre tener ben conto.

Un altro esempio clinico molto comune ecalzante, nel senso inverso, è dato dal disturboacido-base che si presenta in un paziente che, acausa di vomito persistente, perde elevate quan-tità di acido cloridrico (H+ e Cl–). Per lo stesso mecca-nismo precedente, ma all’inverso, la perdita dicloro verrà rimpiazzata da una corrispondentequantità di ioni bicarbonato (con un rapporto 1:1),senza alterare il gap anionico. La perdita degliidrogenioni e l’aumento dei bicarbonati farannoemergere un’alcalosi metabolica con ipocloremiae il gap anionico continuerà ad essere normale.In questi casi la terapia prevede la somministra-zione di cloruro di sodio (soluzione fisiologica),che ha la duplice funzione di reintegrare le perdi-te di cloro e, contemporaneamente, di correg-gere il deficit di volume. Anche in questo caso,somministrando soluzione fisiologica vengonoinfuse parti bilanciate di cationi (Na+) e anioni(Cl–) senza alterare l’elettroneutralità sierica. Nona caso nella soluzione fisiologica sono presenti154 mEq di Na+ e 154 mEq di Cl– per ogni litro,praticamente lo stesso numero di cationi e anio-ni che si trovano in un litro di LEC.

ESEMPI CON GAP ANIONICOELEVATOIn questi casi viene esaltata ancor di più l’im-portanza del gap anionico ai fini diagnostici.

Fatta eccezione per pochissime eventualità diraro riscontro, un aumento del gap anionico èdi norma sinonimo di un accumulo di acidi nelsangue. Se si riscontra, per esempio, un gap anio-nico di 25 al posto del normale 15 vuol dire, nellamaggior parte dei casi, che il cloro e/o i bicar-bonati sono diminuiti a causa di un aumentodegli anioni non misurati. Questi anioni sonotutti capaci di determinare acidosi metabolicacon due distinti meccanismi correlati tra loro:• perché possiedono intrinsecamente caratteri-

stiche di acidità;• perché, in quanto anioni, sottraggono spazio

ai bicarbonati, la cui diminuzione è causa diacidosi.

[H+]=K

Posm = 2[Na+] + +[Glucosio] [N ureico]

18 2,8


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Quindi, dinanzi a un’acidosi metabolica congap anionico elevato, bisogna pensare alle nume-rose condizioni in cui aumentano gli anioni nonmisurati. Le cause più frequenti sono riassuntedall’acronimo KUSMALERP (forse coniato daNarins e aggiornato recentemente), facilmentememorizzabile perché richiama il respiro diKussmaul, tipico dell’acidosi metabolica (Tab. 4).

La chetoacidosi e l’uremia trovano facile possi-bilità di diagnosi anche attraverso il quadro clini-co-anamnestico e gli esami di laboratorio più comu-ni, ma le altre ipotesi previste nel KUSMALERPsono diagnosticabili solo se specificamente ricer-cate. Può essere utile, al riguardo, la nostra sempli-ce flow-chart utilizzata sfruttando il nostro fogliodi refertazione interno alla cartella (Fig. 2).

Partendo dalla casella del sodio si calcola ilgap anionico lungo la griglia evidenziata nellaFig. 2; se esso è elevato, si valutano la condi-zione glicemica (glicemia), quella renale (crea-tininemia) e i valori dell’emogasanalisi. Se nonsi trovano spiegazioni esaurienti per giustifica-re il gap anionico elevato, si dosa l’acido latti-co e, se esso è normale, si scandagliano le altreipotesi del KUSMALERP. Pertanto, in maniera quasielementare e avendo a disposizione questetabelle, si può fare velocemente una prima disa-mina delle potenziali ipotesi.

Tuttavia, oltre che alle cause di acidosi meta-bolica sintetizzate nel KUSMALERP, un gap anio-nico elevato può essere dovuto, più raramente,anche ad altre cause quali:• una riduzione dei cationi non dosati (ipocal-

cemia, ipomagnesiemia): in tali casi le varia-zioni del gap anionico sono tuttavia di mode-sta entità, scarsamente significative (2-3 mEq);

• la disidratazione: in tale condizione la concen-trazione sierica degli elettroliti aumenta e inparticolare quella del sodio, con un conseguenteaumento del gap anionico;

• una terapia con sali di sodio contenenti anio-ni non misurati, in pazienti in fase di ipossiao di ridotta perfusione tissutale. Infatti, alcu-ni alcalinizzanti utilizzati nelle acidosi meta-boliche sono il citrato di sodio, il lattato disodio, l’acetato di sodio, etc. Tali composti nonhanno un potere alcalinizzante diretto, masfruttano la loro capacità di poter essereconvertiti in bicarbonati attraverso varie tappemetaboliche di tipo ossidativo. In caso di ipos-sia o di ridotta perfusione tissutale, queste tappemetaboliche non avvengono con regolarità esi hanno due conseguenze deleterie:– un aumento della concentrazione di sodio,

senza corrispondente aumento del bicarbo-nato, per cui il gap anionico aumenta;

– la liberazione, nei liquidi corporei, degli anio-ni non misurati non ancora metabolizzati,che tra l’altro sono acidi (citrato, lattato eacetato) e fanno diminuire i bicarbonati, concorrispondente ulteriore aumento dell’a-nion gap;

• una terapia con antibiotici a forti dosi conte-nenti sodio, come la carbenicillina e la peni-cillina-G sodica. La carbenicillina, tra l’altro,


TABELLA 4Acronimo per le acidosi metaboliche con gap anionico elevato

K = ChetoacidosiU = UremiaS = SalicilatiM = Metanolo/etanoloA = ParaldeideL = Lattacidemia (acidosi lattica) E = Etilene glicoleR = RabdomiolisiP = Proteinemia (es. massiva fibrinolisi)

Figura 2. Foglio di refertazione e flow-chart.

Glicemia Lattacidemia

Creatininemia

pCO2

pO2

[H+]pH

Na+ K+ Cl-

GAPanionico

HCO–3



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ha un suo metabolita che si comporta comeun anione non misurato.

Nella Tab. 5 vengono sintetizzate tutte le possi-bilità menzionate.

ESEMPI CON GAP ANIONICODIMINUITOCon certa frequenza, però, il curante si trova adover affrontare situazioni in cui viene reper-tato un gap anionico diminuito, e le cause sonoelencate nella Tab. 6; come è possibile rilevare,tra queste sono incluse anche patologie capacidi evoluzione fatale, il cui riconoscimento adegua-to può essere di vitale importanza.

È ovvio che, come sempre, non sono le tabel-le standardizzate quelle che contano e, in defi-nitiva, saranno sempre la clinica, l’anamnesi el’esame obiettivo a dire l’ultima parola; tutta-via, per cominciare a restringere il campo delleipotesi possibili può essere di grande ausilio questaconsultazione veloce al letto del paziente.

CONCLUSIONI È esperienza comune che, nella pratica clinica,si ritenga esagerato essere troppo attenti aquesta particolare e puntigliosa analisi dei datilaboratoristici; un’analisi di questo tipo spessopuò apparire solo come una fine disquisizionescarsamente calata nella fisiopatologia reale, masiamo convinti che tale atteggiamento deriviessenzialmente da una scarsa conoscenza ditutta la problematica, che non ci è stata mai illu-strata adeguatamente nella sua semplicità e nellasua pratica utilità.

Sulla base dell’esperienza quotidiana siamoconvinti che sia un peccato non sfruttare alcuniparametri semplici, già esistenti in cartella, chepossono segnalarci (come la lucetta rossa sulcruscotto) qualche anomalia nel motore uomo.Non occuparsene può compromettere, in alcu-ni casi, una diagnosi precisa e, di conseguenza,anche la vita stessa delle persone.

Lo spirito autentico della nostra relazione èfar appassionare a un tema spesso sottovaluta-to, frettolosamente ritenuto ostico, che invece,con poco dispendio di energie, può aprire la mentealla comprensione di numerose piccole inter-connessioni tra l’EAB, l’EIE, l’equilibrio osmola-

TABELLA 5Cause di elevato gap anionico

• Acidosi metabolicaAcidosi lattica ChetoacidosiInsufficienza renaleIntossicazioni

SalicilatiMetanolo o formaldeideGlicole etilenicoParaldeideTolueneSolfuro

Rabdomiolisi massivaProteinemia elevata (es. massiva fibrinolisi)

• Disidratazione• Terapia con sali di sodio contenenti

anioni non misurati e non metabolizzatiadeguatamente

• Terapia con alcuni antibiotici ricchi disodio

• Riduzione dei cationi non dosati (ipocalcemia, ipomagnesiemia)

TABELLA 6Cause di diminuzione del gap anionico

• Diminuzione degli anioni non dosatiEmodiluizioneIpoalbuminemia

• Sottostima della natriemiaIpernatriemia sottostimata dallo spettrofotometro a fiammaIperviscosità (inadeguatezza dellepompe aspiranti e diluenti degli analizzatori automatici)Iperlipidemia

• Sovrastima della cloremiaBromismo (pseudoipercloremia)Intossicazione da iodioIperlipidemia

• Aumento dei cationi non dosati (calcio,magnesio, litio, paraproteine)

• Paraproteinemie (aumento dei cationi non dosati e diminuzione del sodio)


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re, la fisiopatologia generale, le patologiemultiorgano correlate, etc.

In definitiva, il “gap anionico” può rappre-sentare un “fondamentale” nella cultura medi-ca ed è uno dei principi unificanti nella forma-zione generale in Medicina Interna, sempre piùorientata alla cura delle patologie gravi neipazienti critici.

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di Medicina Interna Gap anionico: un ponte tra i due...

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