D i a g n o s t i c adi Francesco Del Zotti - Medico di medicina generale, Verona, Direttore di Netaudit (www.netaudit.org)

a VES e le PCR sono da un la-to gli esami più richiesti e dal-l’altro i più criticati: più richie-sti perché spesso rientrano ne-

gli esami di routine, più criticati per-ché sono ritenuti piuttosto “aspecifi-ci” e influenzabili da svariati fattoriche possono condurre a falsi positivie ad allarmi ingiustificati.In realtà, se bene usate, le due inda-gini in alcune circostanze possonofornire indizi preziosi su alcuni pro-cessi patologici. La VES e la PCR diventano preziosee complementari se vi è un fondatosospetto clinico di specifici disturbiinfiammatori, infettivi, neoplastici ese si conoscono i fattori confondenti.Le due indagini vengono analizzatein tabella 1.

❚ La VES

La VES riflette la concentrazione del-le proteine plasmatiche della faseacuta dell’infiammazione. Essa èquindi soggetta alle variazioni siadel numero e tipo di globuli rossi siadella quantità e tipo di immunoglo-buline: in genere si correla in manie-ra inversa rispetto ai globuli rossi epertanto è spesso elevata nelle ane-mie e bassa nelle policitemie. Inoltreha una correlazione diretta con leproteine e le immunoglobuline: au-menta con le iperproteinemie e conle ipergammaglobulinemie e dimi-nuisce con ipoproteinemie e ipo-gammaglobulinemie.La VES poi varia in base al sesso e al-l’età, secondo una nota regola:

Femmine: età +10/2Maschi: età/2

■ Storia naturale: rispetto alla PCR,la VES ha un “movimento” netta-mente più lento, che la rende menoutile per capire, per esempio, se

un’infezione sta migliorando dopoalcuni giorni di terapia con antibioti-ci: essa si modifica in genere dopo 4-7 giorni dall’evento infiammatorio oinfettivo.■ Condizioni particolari: l’esameha importanza sia per la diagnosisia per il follow-up dell’arterite gi-ganto-cellulare e della polimialgiareumatica. Nel primo caso la VES è nel 90% deicasi >50 mm/ora e frequentemente>100 mm/ora; nella polimialgia reu-matica è nella maggioranza dei casi>40 mm/ora. Sono comunque possi-bili casi di pazienti che presentanovalori normali. La normalizzazione della VES è unodegli obiettivi terapeutici del tratta-mento cortisonico, ma essa non deveassumere un valore assoluto: biso-gna trattare il paziente più che laVES. In effetti il lieve rialzo del valorequando si diminuiscono i cortisonicinon dovrebbe influenzare molto ilmedico di famiglia; in questo casociò che più conta è il trattenersi dalri-somministrare i corticosteroidi, seil paziente resta asintomatico.Va infine ricordata la sua utilità per ilmonitoraggio della risposta alla tera-pia per il linfoma di Hodgkin.

❚ La PCR

Scoperta nel 1930, la PCR è una pro-teina prodotta dal fegato e dagli adi-pociti. Anche se lentamente, questotest sta affermandosi in campo clini-co per la sua maggiore velocità direazione agli eventi infettivi e in-fiammatori. Essa può permettere ve-locemente di identificare sia l’insor-genza di alcuni fenomeni infiamma-tori e infettivi sia la reazione alle te-rapie farmacologiche.

■ Valori di riferimento e valori ele-vati: non esistono valori di riferi-mento standard riconosciuti da tuttied è necessario consultare il singololaboratorio. In genere una PCR risul-ta normale se inferiore a 6 mg/L. Leinfezioni e infiammazioni più im-portanti (polmonite, meningite, pie-lonefrite, ecc) provocano una PCR>60 mg/L; le infezioni virali causanoun innalzamento minore, con valorisino a 20 mg/L.■ Chirurgia: la PCR è molto utile permonitorare i pazienti chirurgici, al fi-ne di individuare un’infezione post-operatoria. In genere si assiste a unrialzo entro 2-6 ore dall’interventochirurgico, che rientra entro i tregiorni. Se l’aumento persiste dopo laterza giornata si deve sospettareun’infezione. Per le sue caratteristiche la PCR ser-ve a monitorare la guarigione delleferite e delle ustioni.■ Malattie intestinali: la PCR trovasempre più un impiego quasi eletti-vo nelle seguenti patologie gastroen-terologiche:• appendicite acuta: secondo revisio-ni sistematiche essa è appena inferio-re alla conta dei leucociti per la dia-gnosi di appendicite acuta; • attacco acuto di diverticolite: se laPCR supera i 100 mg/L il pazienteandrebbe ospedalizzato.■ Malattie cardiovascolari: negli ul-timi anni è stato studiato l’impiego diun test PCR ad alta sensibilità per loscreening del rischio cardiovascolare.Questo test, in caso di chiara assenzadi malattie infiammatorie o infettive,è in grado di individuare, mediante lascala di valori anche inferiori a 1 mil-ligrammo e in genere non superiore a10-15 mg/dL, un aumentato rischiocardiovascolare. Non ha senso basar-si su un unico valore e il risultato da

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L

VES e PCR: indici aspecifici, ma non troppo…VES e PCR sono esami importanti nella pratica clinica,

purché vengano utilizzati in base a criteri documentati e si tengano presenti i loro comportamenti in base a sesso, età e particolari condizioni cliniche

valutare deve essere ripetutamente ecostantemente nella stessa fascia divalori. In realtà la PCR ad alta sensibilitàpuò indurre a qualche sovrapposizio-ne e confusione e vi è una controver-sia sulla sua utilità nel setting dellamedicina generale.■ PCR ambulatoriale: negli ultimianni è stata sviluppata una tecnolo-gia che consente di eseguire ambula-torialmente il dosaggio della PCR, inparticolare nel sospetto di bronco-polmonite e di sinusite. La tecnolo-gia è disponibile anche in Italia epresuppone l’acquisto di uno stru-mento e un costo di esercizio che siaggira attorno ai 6-10 euro a test. A mio parere la diffusione sarà pos-sibile se esisterà almeno una delle se-guenti due condizioni: • abitudine a richiedere il pagamen-to al paziente, che a sua volta deveavere l’abitudine di accettare di pa-gare; • rimborso da parte delle Asl e Re-gioni, che potrebbero, in cambio, go-dere della conseguente riduzione diprescrizioni antibiotiche improprie.

❚ Aspetti decisionali in caso di VES o PCR aumentate

Il management cambia a seconda del-la presenza o assenza di sintomi e se-gni. Più frequentemente il pazientecon valori elevati è asintomatico: inquesto caso è importante vedere se viè una stabilità del tempo dei valori.Per la VES, per esempio, può averesenso un approfondimento se vi è unaumento di almeno 20 mm/ora. Può essere necessario un invio urgen-te per una consulenza ospedaliera:• se esiste una compromissione dellecondizioni generali o il fondato so-spetto di una malattia infiammatoria,neoplastica, infettiva e nel contempola diagnosi non è stata raggiunta conaltri mezzi;• per valori elevati e ricontrollati: inparticolare per VES >80 mm o PCR>100 mg/L.

❚ Conclusioni

Da quanto esposto possiamo de-durre che anche nell’epoca dei testgenetici “specifici”, la VES e la PCR

rivestono un ruolo importante,purché:• si abbandoni l’abitudine di richie-derli di routine;• si inquadrino i test nel fondamen-tale quadro clinico; • si tengano presenti i loro rispettivicomportamenti nei due sessi, nellevarie fasce di età, in particolari con-dizioni cliniche. Infine, i due test potranno essere si-curi stimoli per audit dedicati, in cuisarà possibile sia dimensionare glieventuali eccessi, sia l’appropriatez-za di uso in determinati contesti.

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D I A G N O S T I C A

B I B L I O G R A F I A• Bjerrum L et al. C-reactive protein measurement

in general practice may lead to lower antibioticprescribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004; 54:659-62.

• Desai S. Clinician’s guide to laboratory medicine. 3th ed, Lexi-Comp, Ohio 2004.

• Hellman David. Current medical diagnosis and treatment.Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York 2006.

• Smellie WS et al. Best practice in primary care pathology:review 2. J Clin Pathol 2006; 59: 113-20.

• Speicher C. Test di laboratorio e prove di efficacia. Il Pensiero Scientifico, Roma 1999.

• Petterson T. Ebm guideline. Polymyalgia rheumatica.www3.interscience.wiley.com

• www.ebm-guidelines.com

Ta b e l l a 1

Caratteristiche della VES e della PCR

VES PCR

➤ Note sui valori • Femmine: età +10/2 • In genere cambiano secondo il metodo del singolo laboratoriodi riferimento • Maschi: età/2 • PCR >10 mg/L è spesso associata a disturbi infiammatori/infettivi

• PCR >100 mg/L è un “segnale” serio da non sottovalutarePCR ad alta sensibilità (rischio cardiovascolare) si usa un test più sensibile, con scala da 0.5 a 10-15:• PCR <1 mg/L: rischio basso • PCR tra 1 e 3 mg/L: rischio moderato • PCR >3 mg/L: rischio alto

➤ Fattori • Aumenta con immunoglobuline • Aumenta con pillola contraccettiva, modificanti e con fibrinogeno e in presenza di anemia nella seconda parte della gravidanza, in presenza di obesità

➤ Indicazioni • Connettiviti (> fr); epatiti croniche e cirrosi (> fr); • Appendicite; diverticolite acuta; in cui un esame colite ulcerosa (>fr); sarcoidosi(>fr); post-chirurgia e post-ustioni per valutare infezioni; è più informativo metastasi (>fr); linfoma diffuso (>>fr); osteomieliti; cancro del colon-rettodell’altro mieloma (>>fr); sindrome nefrotica (>>fr);

lupus eritematoso sistemico (>>fr)

➤ Condizioni particolari • Monitoraggio della polimialgia reumatica • Valutazione dell’urgenza nell’appendicite e diverticolite

➤ Comportamento • Aumenta dopo circa 4-7 giorni dall’insorgere • Aumenta/diminuisce in modo molto più immediato nel tempo di infiammazione o infezione rispetto alla VES

• Diminuisce dopo diversi giorni • Aumenta entro 2-6 ore dalla chirurgia; dal miglioramento di infiammazione/infezione quindi scende in terza giornata. Se resta alta oltre

tre giorni si può sospettare una complicanza infettiva

Legenda: >fr indica malattie in cui la VES è elevata con una certa frequenza; >>fr indica malattie in cui la VES è quasi sempre elevata.