D.G. Salute - Massimo Garavaglia · n. 2287 del 24 marzo 2015 «Estensione del Progetto CREG...

D.G. Salute

Bollettino Ufficiale

Serie Ordinaria n. 17 - Mercoledì 22 aprile 2015

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D.d.g. 17 aprile 2015 - n. 3061Ulteriori determinazioni in materia di CReG (Chronic Related Group), in attuazione della d.g.r. n. X/2989 del 23 dicembre 2014

IL DIRETTORE GENERALEPremesso che:

• la d.g.r. n. IX/937 dell’1 dicembre 2010 «Determinazioni in or-dine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2011 (di concerto con l’assessore Boscagli)» e, in particolare, l’allegato 14 «Cronicità e CReG», ha previsto di implementare sperimentalmente il CReG (Chronic Related Group), quale innovativa modalità di presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche che, a fronte della cor-responsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire senza soluzioni di continuo e cali di assistenza tutti i servizi extra-ospedalieri necessari per una buona gestione clinico-organizzativa della malattia;

• la d.g.r. n. IX/1283 dell’1 febbraio 2011 «Definizione degli obiettivi aziendali di interesse regionale dei Direttori Gene-rali delle Aziende Sanitarie Locali per l’anno 2011, nonché delle modalità di valutazione del loro raggiungimento» ha individuato gli ambiti territoriali di sperimentazione del CReG e, precisamente, le ASL di Milano, Bergamo, Como, Lecco e Milano 2;

• la d.g.r. n. IX/1479 del 30 marzo 2011 «Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2011 - II Provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario»:

ha fornito, all’Allegato 2), ulteriori indicazioni per l’imple-mentazione del CReG, con particolare riferimento agli obiettivi e ai contenuti del modello organizzativo; ha fornito indicazioni circa i requisiti dei soggetti Gestori del CReG, i contenuti generali del contratto stipulato tra ASL e Gestori, nonchè i criteri di remunerazione del servizio, ha previsto che le risorse da assegnare ai soggetti Gesto-ri del CReG per le attività aggiuntive di presa in carico dei pazienti siano individuate dalla DG Sanità (ora DG Salu-te), in collaborazione con le ASL sito di sperimentazione;

• il decreto del Direttore Generale Sanità n. 4383 del 16 maggio 2011 «Determinazioni in materia di CReG (Chro-nic Related Group), in attuazione della d.g.r. n. IX/1479 del 30 marzo 2011. Classi CReG e tariffe», ha approvato una metodologia di classificazione dei pazienti cronici finaliz-zata ad individuare - a partire dalla Banca Dati Assistito (BDA) - categorie omogenee dal punto di vista clinico e del consumo di risorse sanitarie (Classi CReG), definendo, tra l’altro, all’Allegato E), il valore di costo di ogni Classe CReG individuata («Tariffe Standard Regionali»);

• la Nota del Direttore Generale Sanità H1.2013.0006717 del 26 febbraio 2013 ha confermato i contenuti della d.g.r. n. IX/1479/2011 relativi alla gestione dei contratti con i Gestori del CReG, definendo alcuni aspetti che i contratti debbono necessariamente prevedere e dettagliare, non-ché ha fornito ulteriori indicazioni in merito alle modalità di remunerazione dei Gestori stessi;

• la d.g.r. n. X/1185 del 20 dicembre 2013 «Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2014», all’Allegato 3) ha stabilito, tra l’altro, di proseguire nel 2014 la sperimentazione CReG nelle 5 ASL individuate (Bergamo, Como, Lecco, Milano, Milano 2), per valutare l’impatto della presa in carico su indicatori di qua-lità e di salute, nonché sui consumi e sulla spesa sanitaria;

• la d.g.r. n. X/1465 del 6 marzo 2014 «Determinazioni relative alla sperimentazione CReG (Chronic Related Group) - anno 2014», che nell’impegnare le ASL di Bergamo, Como, Lecco, Milano e Milano 2 a proseguire la sperimentazione CReG nel 2014 prevede, tra l’altro, uno «Schema-tipo di Contratto 2014» per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra ASL e Gestori CReG per l’erogazione dei servizi territoriali previsti nel corso del 2014, allo scopo di indirizzare le moda-lità di gestione della sperimentazione, e rinvia a un succes-sivo provvedimento della DG Salute il completamento della rappresentazione dell’evoluzione delle patologie croniche secondo il modello della «classificazione CReG iso-risorse»;

Dato atto che il Decreto del Direttore Generale Salute n. 7407 dell’1 agosto 2014 ha approvato, tra l’altro, il documento di indirizzo sulle specificità organizzative, patto di cura e protezione dati per-sonali che contiene indicazioni per lo «Schema-tipo di contratto»;

Richiamata in particolare la d.g.r. n. X/2989 del 29 dicem-bre 2014 «Determinazioni in ordine alla gestione del servizio so-

cio sanitario regionale per l’esercizio 2015», che, al paragrafo 2.5.7 «Estensione del progetto CReG», prevede, tra l’altro, le se-guenti indicazioni:

• proseguimento della sperimentazione con l’arruolamento di nuovi pazienti ed estensione a nuove ASL, sulla base delle manifestazioni di interesse pervenute;

• riclassificazione dei pazienti cronici arruolabili, sulla base di criteri di identificazione aggiornati rispetto a quelli ap-provati con d.d.g. 4383/2011, incrementando il numero di pazienti presi in carico dalle Cooperative già in speri-mentazione, e rinviando ad un successivo provvedimento l’aggiornamento delle Tariffe CReG;

• fornisce alcuni indirizzi alle ASL relativamente alla remu-nerazione delle prestazioni erogate nell’ambito della spe-rimentazione, ai contenuti dei Contratti da stipulare con i Gestori CReG e con le strutture erogatrici;

• stabilisce che la Direzione Generale Salute proceda alla messa a punto di un sistema di semplificazione della Clas-sificazione CReG in funzione del livello di gravità/comples-sità della malattia;

Dato atto che con Decreto del Direttore Generale Salute n. 2287 del 24 marzo 2015 «Estensione del Progetto CREG (Chro-nic Related Group), in attuazione della d.g.r. n. X/2989 del 23 di-cembre 2014 ‘Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio-sanitario regionale per l’esercizio 2015’ », è stata autorizza-ta l’estensione della sperimentazione CReG nelle seguenti ASL: Milano 1, Varese, Cremona, Monza e Brianza e Sondrio;

Tenuto conto, alla luce della succitata d.g.r. n. 2989/2014, della necessità di aggiornare la classificazione dei pazienti arruolabili e le tariffe CREG individuate con il decreto n. 4383/2011, nonché dell’op-portunità di adeguare alle nuove determinazioni lo «Schema-tipo di Contratto 2014», di cui alla d.g.r. n. X/1465 del 6 marzo 2014;

Ritenuto pertanto:

• di approvare il documento «Metodologia per la definizio-ne della classificazione e delle Tariffe CReG per l’ambito delle Cure Primarie» quale nuova metodologia per la classificazione dei pazienti arruolabili e la relativa valoriz-zazione delle Tariffe CReG, Allegato 1) parte integrante del presente provvedimento;

• di aggiornare lo «Schema-tipo di Contratto» per la defi-nizione dei rapporti giuridici ed economici tra le ASL e i soggetti Gestori CReG nell’ambito delle Cure Primarie, Allegato 2) parte integrante del presente provvedimento;

Considerata la necessità di approfondire la fattibilità del mo-dello CReG anche per malattie croniche complesse e potenzial-mente invalidanti, come ad esempio la sclerosi multipla, che pur essendo di pertinenza prevalentemente specialistica, richiedo-no una gestione sinergica e integrata della malattia attraverso il raccordo continuo di professionisti del livello specialistico e delle cure primarie, e possono quindi beneficiare della presa in cari-co territoriale secondo il modello gestionale del CReG;

Ritenuto, pertanto, opportuno esplorare la possibilità di crea-re, all’interno della sperimentazione CReG, presso l’ASL di Como, percorsi specifici per la presa in carico di pazienti con malattie croniche complesse e potenzialmente invalidanti, come la scle-rosi multipla, avvalendosi anche delle professionalità specifiche presenti sul territorio comasco;

Vista la l.r. n. 20/2008, nonché i provvedimenti organizzati-vi della X legislatura ed in particolare la d.g.r. X/3 del 20 mar-zo 2013 con la quale è stato affidato l’incarico di Direttore Gene-rale della Direzione Generale Salute al Dott. Walter Bergamaschi.

DECRETA1. di approvare i seguenti allegati, parti integranti del presen-

te provvedimento:

• «Metodologia per la definizione della classificazione e delle Tariffe CReG per l’ambito delle Cure Primarie» quale nuova metodologia per la classificazione dei pazienti arruolabili e la relativa valorizzazione delle Tariffe CReG, Allegato 1);

• «Schema-tipo di Contratto» per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra le ASL e i soggetti Gestori CReG nell’ambito delle Cure Primarie - Allegato 2);

2. di dare mandato all’ASL di Como di verificare la fattibilità di percorsi per la presa in carico di pazienti con sclerosi multipla secondo il modello CReG, avvalendosi anche delle professiona-lità specifiche presenti sul territorio comasco;

3. di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul BURL e sul sito web della DG Salute.

Il direttore generaleWalter Bergamaschi

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ALLEGATO 1

METODOLOGIA PER LA DEFINIZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE E DELLE TARIFFE CReG NELL’AMBITO DELLE CURE PRIMARIE

1. IntroduzioneIl modello CReG (Chronic Related Group) nasce in Lombardia grazie alla ormai consolidata esperienza della Banca Dati Assistito (BDA), una fonte informativa centrata sulla persona assistita, che consente di classificare gli assistiti in base all’appartenenza a ca-tegorie clinico-epidemiologiche definite - ad esempio cardiopatico, diabetico, ecc. - allineando in un unico percorso temporale gli eventi sanitari che li riguardano (consumi sanitari). Da questa fonte di dati è stato possibile individuare la popolazione dei pazienti “cronici” e avviare in cinque ASL la sperimentazione del modello CReG per la presa in carico del paziente cronico da parte del Medi-co di Medicina Generale a livello territoriale (Cooperative di “Gestori CReG”).

Il CReG è un sistema di ‘health-based clinical risk adjustment’, ideato e sviluppato da Regione Lombardia per la classificazione delle patologie croniche e la valorizzazione di tariffe a remunerazione del percorso di cura dei pazienti cronici. Un procedimento di clinical risk adjustment consiste nel raggruppare i soggetti di una popolazione in categorie omogenee di rischio clinico sulla base di specifiche caratteristiche (età, sesso, ecc.) in relazione diretta o indiretta con lo stato di salute, la severità della malattia e il rischio di aggravamento. Esistono diversi sistemi di risk adjustment, sviluppati a partire dagli anni ‘80 come evoluzione dei modelli di stratifica-zione del rischio clinico basati su dati demografici (età, sesso e distribuzione geografica).

Si tratta di sistemi che variano essenzialmente in relazione a tre ordini di fattori:

- le finalità sottostanti il processo di risk adjustment, ad esempio: sviluppare un sistema tariffario, oppure definire premi in am-bito assicurativo, o ancora investigare l’impatto di specifici trattamenti o processi organizzativi su esiti di malattia, ecc.

- i dati utilizzati per raggruppare i soggetti in categorie omogenee di rischio (demografici, diagnosi, consumi sanitari, utilizzo dei servizi, ecc.)

- la struttura del modello di valutazione del rischio e i metodi statistici per stimarlo.

La sperimentazione CReG in corso in Lombardia si basa quindi sulla combinazione di un sistema di health-based clinical risk adjustment per la definizione di tariffe (basato sui dati BDA che raggruppano i pazienti cronici in categorie omogenee per rischio clinico e per consumo di risorse sanitarie) e un sistema di presa in carico pro-attiva del paziente con malattie cronico-degenerative.

La combinazione di tali sistemi trova una particolare utilità nel caso dei malati cronici, in quanto consente di classificare molteplici tipologie di soggetti, anche con condizioni multiple di malattia, e fornisce gli strumenti per una modalità di remunerazione prospettica della presa in carico del paziente, applicabile a diversi setting di cura (territoriale e/o ospedaliero).

Il modello CReG applicato alle Cure Primarie è disegnato per l’identificazione, la definizione del profilo di malattia e la definizione di tariffe per sottogruppi di pazienti con malattie croniche, gestiti elettivamente a livello delle Cure Primarie.

In analogia col “sistema DRG” (che stima il costo totale delle varie voci di spesa del percorso di cura intra-ospedaliero in acuzie), la metodologia CReG restituisce una tariffa che rappresenta una “sintesi statistica” predittiva del valore atteso del percorso di cura di specifiche categorie di malati cronici. In altre parole, la tariffa CReG rappresenta la sintesi delle risorse necessarie a remunerare un organico percorso di cura, ed è basata sulla conoscenza anticipata del bisogno di una determinata categoria di pazienti.

Il procedimento per la definizione delle tariffe richiede tre passaggi successivi:

1) Identificazione e classificazione dei malati cronici

2) Raggruppamento dei soggetti in categorie omogenee di rischio clinico

3) Calcolo delle tariffe.

Ciascuno dei tre passaggi implica l’utilizzo di criteri/dati che variano in relazione al setting di cura in cui viene applicato il modello. Varia ad esempio la tipologia delle malattie croniche considerate (malattie in stadio iniziale che beneficiano di una presa in carico territoriale, malattie croniche complicate che richiedono integrazione tra livello territoriale e specialistico, malattie croniche complesse con frequente accesso alle cure ospedaliere), variano anche i dati di consumo rilevanti per il calcolo delle tariffe in relazione alle diverse tipologie di servizio erogato.

Vengono illustrati nel seguito i dettagli tecnici del sistema di health-based clinical risk adjustment del modello CReG applicato alle Cure Primarie.

2. Classificazione dei malati croniciLa classificazione delle patologie croniche utilizzata nell’ambito del CReG viene effettuata attraverso la logica della Banca Dati Assi-stito, che identifica i singoli soggetti come affetti da una specifica patologia attraverso algoritmi che combinano i dati dei seguenti flussi amministrativi sanitari:

- Esenzioni per patologia

- Schede Dimissioni Ospedaliere (SDO)

- Farmaceutica

- Prestazioni Ambulatoriali.

Gli algoritmi utilizzati dalla BDA per l’identificazione dei soggetti sono stati modificati ad hoc nel CReG attraverso tre valutazioni suc-cessive:

- rivalutazione degli algoritmi di classificazione con esperti di ambito clinico specialistico,

- analisi critica degli algoritmi con esperti di flussi informativi sanitari delle ASL,

- fase di validazione degli algoritmi a livello di ASL.

Tale processo di revisione degli algoritmi della BDA è stato condotto nell’intento di garantire:

- un elevato livello di dettaglio per aumentare la rilevanza clinica della classificazione,

- un aumento della sensibilità degli algoritmi, cioè della capacità di identificare un maggior numero di soggetti cronici (in particolare aumentando la profondità temporale dei flussi considerati),

- un’elevata specificità degli algoritmi, per identificare effettivamente i soggetti con malattia cronica (introducendo nuovi traccianti solo ad elevata specificità).

Gli algoritmi così modificati sono riportati in Appendice 1.



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3. Raggruppamento in categorie di rischio (Grouper)

Il sistema di raggruppamento (Grouper) CReG ha lo scopo di categorizzare, in classi mutuamente esclusive ed esaustive, tutti i sog-getti identificati attraverso il sistema di classificazione CReG.

Le diverse Classi sono raggruppate con lo scopo di rappresentare livelli diversi di severità clinica e di consumo di risorse sanitarie. A seguito del processo di raggruppamento, quindi, ogni soggetto viene assegnato ad un’unica Classe CReG, omogenea per assorbi-mento di risorse impegnate e corrispondente ad un determinato livello di severità clinica.

A tale scopo, il Grouper CReG prevede tre procedimenti successivi, che vengono declinati nel seguito.

3.1 Definizione di un ranking globale di patologia

E’ finalizzata a ordinare le diverse patologie secondo una scala ordinale decrescente in funzione dell’impegno di risorse sanitarie (consumi), indirettamente associato anche alla severità clinica di malattia. Il calcolo del ranking globale di patologia è basato sul va-lore medio, tra anni consecutivi, della spesa sanitaria complessiva dei soggetti affetti dalle patologie di interesse per la classificazione CReG. La spesa complessiva rappresenta una sintesi delle diverse componenti di spesa associate alla gestione clinica del paziente, sia a livello territoriale che ospedaliero, e consente di stimare indirettamente anche una gerarchia di severità clinica.

3.2 Definizione di una gerarchia di evoluzione

Nell’ambito del ranking di patologia si possono riconoscere condizioni di malattia che appaiono “evolutive” dal punto di vista cli-nico rispetto ad altre (ad esempio: epatite virale → cirrosi epatica; cardiopatia valvolare → scompenso cardiaco). Ai fini del raggrup-pamento, si considera che la presenza di una condizione evolutiva nella scala di ranking incorpori il contributo della patologia di partenza. Una rappresentazione grafica schematica è sintetizzata nel “poligono della cronicità” della Figura 1.

Figura 1. Poligono della Cronicità – Ranking delle patologie in sperimentazione CReG

Il poligono illustrato nella Figura rappresenta un’evoluzione del modello di “Classificazione CReG iso-risorse” sviluppato dalla Direzione Generale Salute nel 2011 (DDG n. 4383/2011). Ogni lato del poligono identifica le malattie croniche più rilevanti in termini di impatto sul sistema sanitario, suddivise in dodici branche specialistiche (ad es. cardiovascolare, respiratoria, etc.). All’interno di ciascuna branca è rappresentata l’evoluzione clinica e di complessità assistenziale di ciascuna malattia (meno complessa nell’area ester-na verde, livello intermedio in area arancione, elevata complessità nell’area interna rossa). Le tre aree colorate rappresentano una classificazione del bisogno su tre livelli crescenti di bisogno e complessità assistenziale, a cui corrisponde un crescente impegno economico-organizzativo che può trovare risposta in siversi setting di cura (territoriale, ospedaliero, socio-sanitario).

3.3 Costruzione del Codice CReGIl Codice CReG è costituito da 3 componenti:

1. Posizione della patologia con ranking più alto (cioè caratterizzata da maggiore severità e impegno di risorse sanitarie)

2. Ranking della seconda patologia, rispetto alla prima patologia (in caso di comorbilità)

3. Numero totale di patologie.



Tale metodologia, illustrata nella Tabella 1, consente di identificare attraverso il Codice CReG anche quelle condizioni di comorbilità, tipiche della cronicità, caratterizzate dalla contingenza di una seconda patologia durante il decorso clinico di una malattia “indice”, identificata come più rilevante gerarchicamente nella scala di ranking. Si associano quindi specifiche coppie di patologie omoge-nee dal punto di vista clinico, che in una minoranza di casi si possono complicare con n malattie di rango progressivamente inferiore.

La metodologia sottintende che esistano coppie rilevanti di patologie concomitanti che determinano la parte sostanziale del consu-mo di risorse. Secondo tale metodologia, la presenza di ulteriori malattie (dalla terza malattia in poi) contribuirebbe in modo margi-nale e indipendente dalla specifica diagnosi clinica.

Tabella 1. Esempio di costruzione del Codice CReG

Classificazione Ranking primario Gerarchia di evoluzioneA 1 CB 2 F, GC 3

D 4

E 5

F 6 GG 7

H 8

I 9

… … …

Nell’esempio della Tabella è illustrato il caso di un soggetto classificato come affetto dalle patologie B, F ed H (grassetto). Al fine del raggruppamento, la patologia B elimina la patologia F (barrato). Il Codice CReG presenta come prima componente del codice il numero ‘2’ che identifica la posizione della patologia a ranking più alto; come seconda componente il numero ‘6’ che identifica il ranking secondario della seconda patologia considerata rispetto al ranking della prima (da 2 a 8); e come terza componente il numero ‘2’ che identifica il numero totale di patologie considerate.

Nell’esempio della Tabella, il Codice CReG è = 020602.

Non tutte le patologie classificate sono state incluse nella sperimentazione in questa fase. Relativamente al modello CReG delle Cure Primarie, sono state considerate prevalentemente le patologie che tipicamente beneficiano di una presa in carico territo-riale da parte del MMG.

In questa fase, vengono esclusi dal modello CReG in sperimentazione per le Cure Primarie, oltre ai soggetti ricoverati in RSA oppure in residenzialità Psichiatrica (SPDC), anche i malati affetti da alcune Categorie BDA elencate nell’Appendice 2.

La stessa metodologia CReG potrà peraltro essere applicata, in una fase successiva e con gli adattamenti del caso, anche a pato-logie caratterizzate da maggiore complessità clinica come ad esempio la sclerosi multipla o le neoplasie attive, a gestione prevalen-temente specialistica.

L’Appendice 3 riporta le patologie che possono entrare nell’attuale sperimentazione sulle Cure Primarie e il relativo ranking. Nella terza colonna dell’Appendice 3 sono riportate le patologie non considerate, in quanto si tratta di condizioni di livello inferiore nel pro-cesso di evoluzione clinica di malattia, che restano dunque “oscurate” dalla presenza della patologia principale (es. epatite → cirrosi), e sono dunque da essa riassorbite.

4. Calcolo delle Tariffe

4.1 Popolazione di riferimento

Per il modello CReG delle Cure Primarie, la Tariffa è stata calcolata per ogni Codice CReG utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione di soggetti che sono classificati per le patologie incluse nella sperimentazione e che non sono classificati per le pa-tologie escluse (Appendici 2 e 3).

4.2 Sviluppo della tariffa

Sulla popolazione di riferimento di ogni anno - per 3 anni consecutivi - è stato effettuato il raggruppamento e la codifica del Codice CReG.

La classificazione e il raggruppamento sono stati effettuati per l’anno base (20XX). A tutti i soggetti così codificati sono stati associati i costi sanitari lordi relativi alle prestazioni ambulatoriali e alla farmaceutica convenzionata (escluso il File F) dell’anno successivo (20XX+1). La scelta di valutare i consumi prospettici risponde all’esigenza di considerare nella stima della tariffa anche l’evoluzione clinica - e quindi di consumo - che mediamente si verifica in pazienti con malattia cronica a rischio di evoluzione/complicanze (esempio BPCO → insufficienza respiratoria).

Come esemplificato nella Figura 2, allo scopo di normalizzare la distribuzione, che si presenta asimmetrica, i costi dell’anno 20XX+1 sono stati sottoposti a trasformazione logaritmica, eliminando i soggetti iper- oppure ipo-consumatori (con logaritmo dei costi supe-riori o inferiori al valore medio più o meno 1.75 deviazioni standard).

La media dei costi dei soggetti così selezionati rappresenta la Tariffa prospettica dell’anno 20XX per i Codici CReG a 1 o 2 patologie. Le Tariffe dei Codici CReG vengono stimate solo nel caso in cui la numerosità del campione dello specifico Codice sia sufficiente per ottenere una stima statisticamente significativa della tariffa. Sono quindi esclusi dalla sperimentazione attuale i pazienti classificati nelle classi per le quali non è possibile stimare una Tariffa.



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Figura 2. Esempio di trasformazione ed eliminazione dei valori estremi per il Codice CReG dei pazienti con scompenso cardiaco.

Legenda: Pannello A: distribuzione dei costi. Pannello B: distribuzione dei costi dopo trasformazione logaritmica (in blu i costi dei soggetti che contribuiscono al calcolo

della tariffa).Pannello C: distribuzione dei costi dopo esclusione dei soggetti ipo- ed iper-consumatori.

Per i Codici CReG a 3 o più patologie vengono stimati coefficienti di regressione indicativi del costo da aggiungere alla tariffa del codice CReG di riferimento per ogni patologia successiva alla seconda. I coefficienti sono presentati solo quando positivi e statistica-mente diversi da 0. I pazienti classificati in Classi CReG per cui non sia disponibile una numerosità sufficiente per la stima della tariffa, sono esclusi dalla sperimentazione.

Validazione della tariffaPer la validazione della tariffa viene effettuata una classificazione per l’anno 20XX+1 e si applicano a tutti i soggetti classificati le tariffe 20XX+1 (stimate sui classificati dell’anno 20XX come indicato al punto precedente). Ai soggetti classificati sono stati appaiati i costi ambulatoriali e farmaceutici (non File F) dell’anno 20XX+2 ed è stata calcolata una misura di scostamento medio dalla Tariffa. Tale operazione è stata ripetuta per 2 anni consecutivi per valutare la robustezza del metodo.

Definizione della Tariffa 2015 La Tariffa del 2015 viene definita sulla base dei consumi 2014 dei soggetti classificati al 31/12/2013.Allo scopo di ricomprendere nelle tariffe il costo legato alla presa in carico da parte dei Gestori CReG, le tariffe così calcolate sono state incrementate applicando un fattore di correzione stimato confrontando le stesse tariffe con gli effettivi consumi registrati nei pazienti arruolati in sperimentazione negli anni 2012-2014. Le tariffe così calcolate per i Codici CReG in sperimentazione nel CReG delle Cure Primarie sono riportate in Appendice 4.



APPENDICI

APPENDICE 1. Algoritmi di identificazione dei soggetti con malattia cronica

Note:

ESENZIONI: esenzioni in corso di validità alla data di applicazione degli algoritmi

SDO-DRG: codice DRG della SDO

SDO-DG: tutte le diagnosi della SDO (primarie e secondarie)

SDO-PROC: tutte le procedure della SDO

FARMACI: farmaceutica convenzionata + doppio canale + File-F

DDD: calcolate dalla data di prima EROGAZIONE

AMB: ambulatoriale

DESCRIZIONE: un soggetto è definito come affetto da ogni singola patologia, sempre in base all’operatore “OR”

DESCRIZIONE FLUSSO CODICI TEMPO NOTE

TRAPIANTATI ATTIVIESENZIONI 052* 0-2 AA

SDO-DRG 302; 103; 495; 480; 481; 512; 513 0-2 AA

TRAPIANTATI NON ATTIVI

ESENZIONI 052* 2-10 AA NO TRAPIANTATI ATTIVISDO-DRG 302; 103; 495; 480; 481; 512; 513 2-10 AA NO TRAPIANTATI ATTIVISDO-DG V42.0; V42.1; V42.6; V42.7; V42.8*; 42.3;

V42.4; V42.5; V42.92-10 AA NO TRAPIANTATI ATTIVI

INSUFFICIENZA RENALE CRO-NICA

ESENZIONI 023*; 031.403; 031.404 0-10 AA NO IRC – DIALISISDO-DRG 316; 317 0-5 AA NO IRC – DIALISISDO-DG V56*; 585*; 586* 0-5 AA NO IRC – DIALISIFARMA V03AE02; V03AE03; V03AE01; H05BX01;

H05BX02 (DDD>50%)0-1 AA NO IRC – DIALISI

INSUFFICIENZA RENALE CRO-NICA – DIALISI

AMB almeno 70 prest.ni di 3995*-5498* 0-1 AA

HIV POSITIVO ED AIDS CON-CLAMATO

ESENZIONI 020* 0-10 AA

FARMA J05AB14; J05AE*; J05AR*; J05AG*; J05AX07 (30% DDD)

0-1 AA

SDO-DRG 488; 489; 490 0-5 AA

SDO-DG 042*; V08 0-5 AA

NEOPLASIA ATTIVA


FARMA L01* (NO L01AB01 AND NO L01AA01) 0-1 AA

FARMA L01AB01; L01AA01 0-1 AA NO IF ESE: 006.710; 045.696; 028.710; 047.710.1; 046.340

SDO-DG 140*-208*; V580*; V581* 0-1 AA

SDO-PROC 9925* 0-1 AA

AMB 9925*; 9224*; 92251*; 92271*; 92273*; 92275*; 92283*; 92284*; 92285*; 92286*; 38991; 38992; 8901M; 897C1; 9229H; 9229J; 9229K; 9229L; 9229M; MAC01; MAC02; MAC03; MAC04

0-1 AA

NEOPLASIA FOLLOW-UP

ESENZIONI 048* 1-5 AA NO NEOPLASIA ATTIVASDO-DG 140*-208*; V580*; V581* 1-5 AA NO NEOPLASIA ATTIVASDO-PROC 9925* 1-5 AA NO NEOPLASIA ATTIVAFARMA L02*; L01* (NO L01AB01; NO L01AA01) 1-5 AA NO NEOPLASIA ATTIVAFARMA L01AB01; L01AA01 1-5 AA NO IF ESE: 006.710;

045.696; 028.710; 047.710.1; 046.340; NO NEOPLASIA ATTIVA

AMB 9925*; 9224*; 92251*; 92271*; 92273*; 92275*; 92283*; 92284*; 92285*; 92286*; 38991; 38992; 8901M; 897C1; 9229H; 9229J; 9229K; 9229L; 9229M:MAC01; MAC02; MAC03; MAC04

1-5 AA NO NEOPLASIA ATTIVA



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NEOPLASIA REMISSIONE

ESENZIONI 048* 5-10 AA NO NEOPLASIA ATTIVA o NEOPLASIA FOLLOW-UP

SDO-DG 140*-208*; V580*; V581* 5-10 AA NO NEOPLASIA ATTIVA o NEOPLASIA FOLLOW-UP

SDO-PROC 9925* 5-10 AA NO NEOPLASIA ATTIVA o NEOPLASIA FOLLOW-UP

FARMA L01* (NO L01AB01; NO L01AA01) 5-10 AA NO NEOPLASIA ATTIVA o NEOPLASIA FOLLOW-UP

FARMA L01AB01; L01AA01 5-10 AA NO IF ESE: 006.710; 045.696; 028.710; 047.710.1; 046.340; NO IF NEOPLASIA ATTIVA; NO IF NEOPLASIA FOL-LOW-UP

AMB 9925*; 9224*; 92251*; 92271*; 92273*; 92275*; 92283*; 92284*; 92285*; 92286*; 38991; 38992; 8901M; 897C1; 9229H; 9229J; 9229K; 9229L; 9229M; MAC01; MAC02; MAC03; MAC04

5-10 AA NO IF ESE: 006.710; 045.696; 028.710; 047.710.1; 046.340; NO IF NEOPLASIA ATTIVA; NO IF NEOPLASIA FOL-LOW-UP

DIABETE MELLITO TIPO 1

ESENZIONI 013.250 (età inizio ESE <35aa) 0-10 AA

SDO-DRG 295 0-5 AA

SDO-DG 250.01; 250.03; 250.11; 250.13; 250.21; 250.23; 250.31; 250.33

0-5 AA

FARMA A10A*(DDD>50%) 0-1 AA

DIABETE MELLITO TIPO 2

ESENZIONI 013.250 (età inizio ESE ≥35aa) 0-10 AA

SDO-DRG 294 0-5 AA

SDO-DG 250.00; 250.02; 250.10; 250.12; 250.20; 250.22; 250.30; 250.32

0-5 AA

FARMA A10B* (DDD>50%) 0-1 AA

DIABETE MELLITO TIPO 1 COM-PLICATO

SDO-DRG 285 0-5 AA

SDO-DG 250.41; 250.43; 250.51; 250.53; 250.61; 250.63; 250.71; 250.73; 250.81; 250.83; 250.91; 250.93; 362.01-363.07; 357.2

0-5 AA

FARMA N03AX16 OR N03AX12 (DDD>30%) 0-1 AA

AMB 1433; 1434; 1475; 96591; 96592; 96593; 96594; 96595; 96596

0-1 AA

DIABETE MELLITO TIPO 2 COM-PLICATO

SDO-DRG 285 0-5 AA

SDO-DG 250.42; 250.40; 250.50; 250.52; 250.60; 250.62; 250.70; 250.72; 250.80; 250.82; 250.90; 250.92; 362.01-363.07; 357.2

0-5 AA

FARMA N03AX16 OR N03AX12 (DDD>30%) 0-1 AA

AMB 1433; 1434; 1475; 96591; 96592; 96593; 96594; 96595; 96596

0-1 AA

IPERTENSIONE ARTERIOSA

ESENZIONI 031.401; 031.405; D31.401; D31.405 0-10 AA

FARMA C02AC01; C02CA04; C03*; C07*; C08C*; C09* - (DDD > 50%)

0-1 AA

SDO-DRG 134 0-5 AA

SDO-DG 401*; 403*; 405* 0-5 AA

CARDIOPATIA ISCHEMICA

ESENZIONI 002.414 0-10 AA

FARMA C01DA*(DDD>50%) 0-1 AA

SDO-DG 410*-414* 0-5 AA

SDO-PROC 36* 0-5 AA




CARDIOPATIA VALVOLARE

ESENZIONI 002.394; 002.395; 002.396; 002.397; 002.424; 002.745; 002.746; 002.747; 002.V42.2; 002.V43.3

0-10 AA

SDO-PROC 35* 0-5 AA

SDO-DG 394*-397*; 745*-747*; V42.2; V43.3 0-5 AA

MIOCARDIOPATIA ARITMICA

ESENZIONI 002.426; 002.427; 002.V45.0 0-10 AA

FARMA C01B* (DDD>50%) 0-1 AA

SDO-DG 426*; 427*; V45.0* 0-5 AA

SDO-PROC 3765; 3766; 3768; 3770; 3787; 3789; 3796 0-5 AA

AMB 89481 0-1 AA

MIOCARDIOPATIA NON ARIT-MICA

ESENZIONI 031.402; 031.403; 002.416; 002.417; 002.429.4

0-10 AA

FARMA C02KX01; C02KX02; C02KX03; G04BE03; G04BE08; B01AC09 (DDD>50%)

0-1 AA

SDO-DG 402*:404*; 415*; 416*; 417*; 425*; 4294 0-5 AA

SCOMPENSO CARDIACO


SDO-DG 428* 0-5 AA

FARMA 1 C09A*; C09C* (DDD>50%) 0-1 AA AND (FARMA 2 or FAR-MA 3)

FARMA 2 C03CA*; C03CB*; C03EB* (DDD>50%) 0-1 AA AND (FARMA 1)FARMA 3 C07AG02; C07AB02; C07AB07 (DDD>50%) 0-1 AA AND (FARMA 1)

VASCULOPATIA ARTERIOSA

ESENZIONI 002.440; 002.441.2; 002.441.4; 002.441.7; 002.441.9; 002.442; 002.444; 002.447.0; 002.447.1; 002.447.6

0-10 AA

SDO-DG 440*; 441*; 442*; 443.1; 443.2*; 444*; 445*; 447*

0-5 AA

SDO-PROC 3924; 3925; 3926; 3950; 3951; 3952; 3954; 3956; 3957; 3958; 3971; 3972; 3973; 3974; 3979; 3990

0-5 AA

VASCULOPATIA VENOSAESENZIONI 002.452; 002.453; 002.459.1 0-10 AA

SDO-DG 452*; 453*; 459.1* 0-5 AA

VASCULOPATIA CEREBRALEESENZIONI 002.433; 002.434; 002.437 0-10 AA

SDO-DG 430*-438* 0-5 AA

ASMA


FARMA R03DC03; R03DC01 0-1 AA

FARMA R03* (DDD>30%) 0-1 AA IF Età <45 aa;SDO-DG 493* 0-5 AA

BPCOFARMA R03* (DDD>30%) 0-1 AA IF Età ≥45 aaSDO-DG 491*; 492*; 494*; 496* 0-5 AA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA

ESENZIONI 024.518.8; 024.518.81 0-10 AA

SDO-DG 518.83 518.84 0-5 AA

FARMA V03AN01 (400 €) 0-1 AA

EPATITE CRONICA


SDO-DG 070* 0-5 AA

FARMA L03AB04; L03AB05; L03AB06; L03AB09; L03AB10; L03AB11; L03AB12; L03AB60; L03AB61 (DDD>50%)

0-1 AA

PANCREATITE CRONICA


SDO-DG 577.1 0-5 AA

FARMA A09AA* (DDD>50%) 0-1 AA NO NEOPLASIA

CIRROSI EPATICAESENZIONI 008* 0-10 AA

SDO-DG 571.2 571.5 571.6 571.8; 572.3; 456.0; 456.1; 456.2

0-5 AA



– 25 –


COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD)


SDO-DG 555*; 556* 0-5 AA

FARMA A07EA (>2 erogazioni) 0-1 AA

EPILESSIA


FARMA N03AB02; N03AX14 (DDD>50%) 0-1 AA

SDO-DG 345* 0-5 AA

PARKINSON E PARKINSONISMI

ESENZIONI 038; 038.332 0-10 AA

FARMA N04* (DDD> 30%) 0-1 AA

SDO-DG 332.0; 332.1 0-5 AA

ALZHEIMER

ESENZIONI 029.331.0 0-10 AA

FARMA N06D (DDD >30%) 0-1 AA

SDO-DG 331.0 0-5 AA

SCLEROSI MULTIPLA


FARMA L03AB07; L03AB08; L03AX13; L04AA27; L04AA23

0-10 AA

SDO-DRG 013 0-5 AA

SDO-DG 340*; 341.9 0-5 AA

NEUROMIELITE OTTICAESENZIONI 041.341.0 0-10 AA

SDO-DG 341.0 0-5 AA

DEMENZEESENZIONI 011.290.0; 011.290.1; 011.290.2; 011.290.4;

011.291.1; 011.294.00-10 AA

SDO-DG 290*; 294* 0-5 AA

ARTRITE REUMATOIDEESENZIONI 006* 0-10 AA

SDO-DG 714.0; 714.1; 714.2; 714.30; 714.32; 714.33 0-5 AA

LUPUS ERITEMATOSO SISTE-MICO


SDO-DG 710.0 0-5 AA

SCLEROSI SISTEMICAESENZIONI 047* 0-10 AA

SDO-DG 710.1 0-5 AA

MALATTIA DI SJOGRENESENZIONI 030* 0-10 AA

SDO-DG 710.2 0-5 AA

SPONDILITE ANCHILOSANTEESENZIONI 054* 0-10 AA

SDO-DG 720.0 0-5 AA

MIASTENIA GRAVE

ESENZIONI 034.358.0 0-10 AA

SDO-DG 358.0 0-5 AA

FARMA N07AA02 (DDD>50%) 0-1 AA

TIROIDITE DI HASHIMOTOESENZIONI 056* 0-10 AA

SDO-DG 245.2 0-5 AA

ANEMIE EMOLITICHE IMMUNIESENZIONI 003* 0-10 AA

SDO-DG 283.0 0-5 AA

PSORIASI E ARTROPATIA PSO-RIASICA


SDO-DG 696* 0-5 AA

ACROMEGALIA E GIGANTI-SMO


FARMA H01CB* (DDD >50%) 0-1 AA

SDO-DG 253.0 0-5 AA

DIABETE INSIPIDOESENZIONI 012* 0-10 AA

SDO-DG 253.5 0-5 AA

MORBO DI ADDISONESENZIONI 022* 0-10 AA

SDO-DG 255.4 0-5 AA




IPER ED IPOPARATIROIDISMOESENZIONI 026* 0-10 AA

SDO-DG 252.0; 252.1 0-5 AA

IPOTIROIDISMO


FARMA H03AA01 (DDD>30%) 0-1 AA

SDO-DG 243; 244* 0-5 AA

MALATTIA DI CUSHINGESENZIONI 032* 0-10 AA

SDO-DG 255.0 0-5 AA

MORBO DI BASEDOWESENZIONI 035* 0-10 AA

SDO-DG 242.0*; 242.1*; 242.2*; 242.3* 0-5 AA

NANISMO IPOFISARIOESENZIONI 039* 0-10 AA

SDO-DG 253.3 0-5 AA

IPERCOLESTEROLEMIE FAMI-LIARI E NON


FARMA C10AA* (DDD>50%) 0-1 AA

SDO-DG 272.0; 272.2; 272.4; 272.9 0-5 AA

RARE - MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE

ESENZIONI RA* 0-10 AA

RARE – TUMORI ESENZIONI RB* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE, DEL-LA NUTRIZIONE, DEL METABO-LISMOE DISTURBI IMMUNITARI

ESENZIONI RC* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPO-IETICI

ESENZIONI RD* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO

ESENZIONI RF* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

ESENZIONI RG* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DELL’APPA-RATO DIGERENTE

ESENZIONI RI* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DELL’APPA-RATO GENITO-URINARIO

ESENZIONI RJ* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DELLA PELLE E DEL TESSUTO SOTTOCUTA-NEO

ESENZIONI RL* 0-10 AA

RARE - MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL TES-SUTO CONNETTIVO

ESENZIONI RM* 0-10 AA

RARE - MALFORMAZIONI CONGENITE

ESENZIONI RN* 0-10 AA

RARE - ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERI-NATALE

ESENZIONI RP* 0-10 AA

RARE - SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI

ESENZIONI RQ* 0-10 AA



– 27 –

APPENDICE 2. Criteri di esclusione dal modello CReG delle Cure Primarie

• Soggetti ricoverati in: - Psichiatria-SPDC- RSA

• Soggetti affetti dalle seguenti patologie (secondo definizione BDA):- Acromegalia e gigantismo- Malattia di Alzheimer- Anemie emolitiche immuni- Demenze- Diabete insipido- HIV positivo ed AIDS conclamato- Insufficienza renale cronica in dialisi- Malattie rare- Miastenia grave- Nanismo ipofisario- Neoplasia attiva- Neuromielite ottica- Sclerosi multipla- Malattia di Cushing- Trapiantati attivi

• Sono inoltre esclusi i soggetti Classificati in Classi CReG che riguardano coppie di patologie per cui non sia disponibile una numerosità sufficiente per la stima della Tariffa.

APPENDICE 3. Patologie incluse nel modello CReG delle Cure Primarie e relativo ranking

PATOLOGIA PRINCIPALE RANGO EVENTUALI PATOLOGIE RICOMPRESE NELLA PATOLOGIA PRINCIPALE

TRAPIANTATI NON ATTIVI 7

DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO 8 DIABETE MELLITO TIPO 1 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA 9 BPCO ASMA

VASCULOPATIA ARTERIOSA 14 IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON

DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 16 DIABETE MELLITO TIPO 2 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 17 IPERTENSIONE ARTERIOSACIRROSI EPATICA 19 EPATITE CRONICA

SCOMPENSO CARDIACO 20

CARDIOPATIA ISCHEMICA CARDIOPATIA VALVOLARE MIOCARDIOPATIA ARITMICA MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON IPERTENSIONE ARTERIOSA

SCLEROSI SISTEMICA 22 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL TESSUTO CONNET-TIVO

VASCULOPATIA CEREBRALE 23 IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON

SPONDILITE ANCHILOSANTE 24 PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA

CARDIOPATIA VALVOLARE 25 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON IPERTENSIONE ARTERIOSA

PANCREATITE CRONICA 26

VASCULOPATIA VENOSA 27

CARDIOPATIA ISCHEMICA 29 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON IPERTENSIONE ARTERIOSA

MIOCARDIOPATIA ARITMICA 30 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON IPERTENSIONE ARTERIOSA

MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 32 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON IPERTENSIONE ARTERIOSA

PARKINSON E PARKINSONISMI 33



PATOLOGIA PRINCIPALE RANGO EVENTUALI PATOLOGIE RICOMPRESE NELLA PATOLOGIA PRINCIPALE

EPILESSIA 34

MORBO DI ADDISON 38

BPCO 39 ASMA

ARTRITE REUMATOIDE 40 PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA MALATTIA DI SJOGREN

PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 41

EPATITE CRONICA 43

DIABETE MELLITO TIPO 1 44 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 45 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL TESSUTO CONNET-TIVO

COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 46

IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 48

DIABETE MELLITO TIPO 2 50 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON

MALATTIA DI SJOGREN 52 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL TESSUTO CONNET-TIVO

IPER ED IPOPARATIROIDISMO 53

IPERTENSIONE ARTERIOSA 56

NEOPLASIA FOLLOW-UP 57 NEOPLASIA REMISSIONE

NEOPLASIA REMISSIONE 59

IPOTIROIDISMO 60 MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI TIROIDITE DI HASHIMOTO

MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 62

ASMA 63

TIROIDITE DI HASHIMOTO 64

Nota all’Appendice 3:Sono inclusi nel modello CReG delle Cure Primarie i soggetti che hanno tra le 2 patologie principali almeno una delle seguenti pa-tologie:

- Insufficienza renale cronica- Diabete mellito tipo 1, Diabete mellito tipo 2- Ipertensione arteriosa- Cardiopatia ischemica, valvolare, miocardiopatia aritmica o non aritmica- Scompenso cardiaco- Vasculopatia arteriosa o venosa- Vasculopatia cerebrale- Asma- BPCO- Insufficienza respiratoria cronica- Tiroidite di Hashimoto o ipotiroidismo o morbo di Basedow- Ipercolesterolemie familiari e non.



– 29 –

APPENDICE 4. Tariffe CReG

Codice CReG Descrizione tariffa base coefficiente

0707 TRAPIANTATI NON ATTIVI, VASCULOPATIA ARTERIOSA 6486.46

0709 TRAPIANTATI NON ATTIVI, DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 5568.61

0710 TRAPIANTATI NON ATTIVI, INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 5574.65 497.08

0713 TRAPIANTATI NON ATTIVI, SCOMPENSO CARDIACO 4969.00

0718 TRAPIANTATI NON ATTIVI, CARDIOPATIA VALVOLARE 2897.55

0720 TRAPIANTATI NON ATTIVI, VASCULOPATIA VENOSA 3555.61

0722 TRAPIANTATI NON ATTIVI, CARDIOPATIA ISCHEMICA 4542.08

0723 TRAPIANTATI NON ATTIVI, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 3237.60

0725 TRAPIANTATI NON ATTIVI, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 2884.91

0732 TRAPIANTATI NON ATTIVI, BPCO 2838.59

0741 TRAPIANTATI NON ATTIVI, IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 3573.54

0743 TRAPIANTATI NON ATTIVI, DIABETE MELLITO TIPO 2 5260.83

0800 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO 1540.11

0806 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, VASCULOPATIA ARTERIOSA 2600.27

0809 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 2823.47 482.63

0811 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, CIRROSI EPATICA 1856.67 695.84

0812 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, SCOMPENSO CARDIACO 2733.00

0815 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, VASCULOPATIA CEREBRALE 2608.87

0817 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, CARDIOPATIA VALVOLARE 3291.72

0818 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, PANCREATITE CRONICA 2343.56

0822 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 2827.90

0831 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO, BPCO 4353.27

0900 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA 690.35

0905 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, VASCULOPATIA ARTERIOSA 1304.33 163.20

0907 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 2799.33

0908 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 1205.18

0911 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, SCOMPENSO CARDIACO 1924.51

0914 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, VASCULOPATIA CEREBRA-LE 1327.52

0916 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, CARDIOPATIA VALVOLARE 1001.55

0920 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1973.76

0921 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, MIOCARDIOPATIA ARIT-MICA 1381.44

0923 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1432.73

0925 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, EPILESSIA 1848.97

0937 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 1079.85

0941 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1119.00 412.69

1400 VASCULOPATIA ARTERIOSA 902.70

1402 VASCULOPATIA ARTERIOSA, DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 2870.06

1403 VASCULOPATIA ARTERIOSA, INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 2369.21

1405 VASCULOPATIA ARTERIOSA, CIRROSI EPATICA 1474.03

1406 VASCULOPATIA ARTERIOSA, SCOMPENSO CARDIACO 1646.84 194.87

1409 VASCULOPATIA ARTERIOSA, VASCULOPATIA CEREBRALE 1098.63 268.20

1411 VASCULOPATIA ARTERIOSA, CARDIOPATIA VALVOLARE 677.05 330.87

1413 VASCULOPATIA ARTERIOSA, VASCULOPATIA VENOSA 1135.81 233.48




1415 VASCULOPATIA ARTERIOSA, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1389.85 241.18

1418 VASCULOPATIA ARTERIOSA, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1283.26 367.29

1427 VASCULOPATIA ARTERIOSA, PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 955.59 373.55

1436 VASCULOPATIA ARTERIOSA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1621.44

1443 VASCULOPATIA ARTERIOSA, NEOPLASIA FOLLOW-UP 1467.84

1446 VASCULOPATIA ARTERIOSA, IPOTIROIDISMO 1183.41 794.25

1600 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 991.24

1601 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 3160.49

1603 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, CIRROSI EPATICA 2015.01 272.24

1604 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, SCOMPENSO CARDIACO 2498.98

1607 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, VASCULOPATIA CEREBRALE 1839.65 257.85

1609 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, CARDIOPATIA VALVOLARE 1426.68 443.47

1610 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, PANCREATITE CRONICA 2302.60

1613 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, CARDIOPATIA ISCHEMICA 2113.05 294.80

1614 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 2546.80

1616 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1503.52 887.83

1617 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, PARKINSON E PARKINSONI-SMI 2800.32

1618 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, EPILESSIA 2278.04

1623 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, BPCO 2312.03

1624 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, ARTRITE REUMATOIDE 2066.88

1625 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 1453.78 323.26

1627 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, EPATITE CRONICA 1579.80 515.10

1629 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, LUPUS ERITEMATOSO SISTE-MICO 2218.63

1630 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 1483.37

1636 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, MALATTIA DI SJOGREN 1981.40 415.06

1640 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1729.74 442.10

1644 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, IPOTIROIDISMO 1512.09 1049.51

1647 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO, ASMA 1273.89 358.39

1700 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 908.08

1702 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, CIRROSI EPATICA 1996.94

1703 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, SCOMPENSO CARDIACO 2240.05

1706 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, VASCULOPATIA CEREBRALE 1275.35 216.20

1708 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, CARDIOPATIA VALVOLARE 1498.99 208.43

1709 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, PANCREATITE CRONICA 2470.77

1710 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, VASCULOPATIA VENOSA 1240.74 358.54

1712 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1727.82 159.70

1713 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 1593.13

1716 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, PARKINSON E PARKINSONISMI 2196.86

1717 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, EPILESSIA 1796.38

1721 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, MORBO DI ADDISON 1371.92

1722 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, BPCO 2139.51

1728 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 1473.09

1743 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, IPOTIROIDISMO 1267.05 367.61

1746 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, ASMA 1496.21



– 31 –


1901 CIRROSI EPATICA, SCOMPENSO CARDIACO 1946.35

1904 CIRROSI EPATICA, VASCULOPATIA CEREBRALE 1127.67 256.84

1910 CIRROSI EPATICA, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1939.68

1911 CIRROSI EPATICA, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 1379.06 323.28

1913 CIRROSI EPATICA, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1263.05

1920 CIRROSI EPATICA, BPCO 1596.49 313.14

1931 CIRROSI EPATICA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1528.53

1937 CIRROSI EPATICA, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1438.57

1941 CIRROSI EPATICA, IPOTIROIDISMO 942.78 148.39

2000 SCOMPENSO CARDIACO 1137.13

2003 SCOMPENSO CARDIACO, VASCULOPATIA CEREBRALE 1393.28 306.34

2007 SCOMPENSO CARDIACO, VASCULOPATIA VENOSA 1514.06 270.07

2013 SCOMPENSO CARDIACO, PARKINSON E PARKINSONISMI 1891.55 343.54

2019 SCOMPENSO CARDIACO, BPCO 1905.64 277.18

2020 SCOMPENSO CARDIACO, ARTRITE REUMATOIDE 1555.56 207.05

2023 SCOMPENSO CARDIACO, EPATITE CRONICA 1485.21 445.11

2024 SCOMPENSO CARDIACO, DIABETE MELLITO TIPO 1 2402.85

2025 SCOMPENSO CARDIACO, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 1427.57 612.91

2030 SCOMPENSO CARDIACO, DIABETE MELLITO TIPO 2 1473.50 548.33

2033 SCOMPENSO CARDIACO, IPER ED IPOPARATIROIDISMO 1672.66

2040 SCOMPENSO CARDIACO, IPOTIROIDISMO 1368.60 1177.16

2042 SCOMPENSO CARDIACO, MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 1314.75 691.05

2043 SCOMPENSO CARDIACO, ASMA 2088.00

2044 SCOMPENSO CARDIACO, TIROIDITE DI HASHIMOTO 1148.16

2300 VASCULOPATIA CEREBRALE 849.35

2301 VASCULOPATIA CEREBRALE, SPONDILITE ANCHILOSANTE 884.58

2302 VASCULOPATIA CEREBRALE, CARDIOPATIA VALVOLARE 902.71 250.14

2303 VASCULOPATIA CEREBRALE, PANCREATITE CRONICA 1933.88

2304 VASCULOPATIA CEREBRALE, VASCULOPATIA VENOSA 1089.12 255.59

2306 VASCULOPATIA CEREBRALE, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1438.58

2307 VASCULOPATIA CEREBRALE, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 1531.44

2309 VASCULOPATIA CEREBRALE, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1242.47

2310 VASCULOPATIA CEREBRALE, PARKINSON E PARKINSONISMI 1504.66 283.11

2311 VASCULOPATIA CEREBRALE, EPILESSIA 1798.57

2315 VASCULOPATIA CEREBRALE, MORBO DI ADDISON 1525.44

2316 VASCULOPATIA CEREBRALE, BPCO 1545.23

2317 VASCULOPATIA CEREBRALE, ARTRITE REUMATOIDE 1551.46

2320 VASCULOPATIA CEREBRALE, EPATITE CRONICA 1229.88 170.67

2321 VASCULOPATIA CEREBRALE, DIABETE MELLITO TIPO 1 1584.30 685.23

2322 VASCULOPATIA CEREBRALE, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 1638.88 489.78

2323 VASCULOPATIA CEREBRALE, COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 1607.54

2327 VASCULOPATIA CEREBRALE, DIABETE MELLITO TIPO 2 1395.78

2330 VASCULOPATIA CEREBRALE, IPER ED IPOPARATIROIDISMO 1568.31

2334 VASCULOPATIA CEREBRALE, NEOPLASIA FOLLOW-UP 1478.17

2337 VASCULOPATIA CEREBRALE, IPOTIROIDISMO 1045.25 560.12

2340 VASCULOPATIA CEREBRALE, ASMA 1580.96




2341 VASCULOPATIA CEREBRALE, TIROIDITE DI HASHIMOTO 999.48

2415 SPONDILITE ANCHILOSANTE, BPCO 1929.09

2426 SPONDILITE ANCHILOSANTE, DIABETE MELLITO TIPO 2 1198.35

2432 SPONDILITE ANCHILOSANTE, IPERTENSIONE ARTERIOSA 859.26 521.99

2500 CARDIOPATIA VALVOLARE 528.76

2501 CARDIOPATIA VALVOLARE, PANCREATITE CRONICA 908.66 343.37

2504 CARDIOPATIA VALVOLARE, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1226.70 176.32

2505 CARDIOPATIA VALVOLARE, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 1214.53

2507 CARDIOPATIA VALVOLARE, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1037.05 228.28

2509 CARDIOPATIA VALVOLARE, EPILESSIA 1165.29 343.09

2514 CARDIOPATIA VALVOLARE, BPCO 1211.04 629.20

2535 CARDIOPATIA VALVOLARE, IPOTIROIDISMO 895.67 73.28

2538 CARDIOPATIA VALVOLARE, ASMA 643.50 668.03

2539 CARDIOPATIA VALVOLARE, TIROIDITE DI HASHIMOTO 725.32

2601 PANCREATITE CRONICA, VASCULOPATIA VENOSA 1099.47 561.88

2613 PANCREATITE CRONICA, BPCO 1346.85 442.83

2624 PANCREATITE CRONICA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1411.89

2637 PANCREATITE CRONICA, ASMA 1133.30

2700 VASCULOPATIA VENOSA 685.93

2702 VASCULOPATIA VENOSA, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1541.89

2703 VASCULOPATIA VENOSA, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 1203.89 377.59

2705 VASCULOPATIA VENOSA, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1013.49 509.62

2706 VASCULOPATIA VENOSA, PARKINSON E PARKINSONISMI 2181.81

2712 VASCULOPATIA VENOSA, BPCO 1336.22 386.57

2713 VASCULOPATIA VENOSA, ARTRITE REUMATOIDE 1240.13 393.25

2718 VASCULOPATIA VENOSA, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 1208.57 298.42

2721 VASCULOPATIA VENOSA, IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 922.85 364.56

2726 VASCULOPATIA VENOSA, IPER ED IPOPARATIROIDISMO 504.37

2730 VASCULOPATIA VENOSA, NEOPLASIA FOLLOW-UP 1424.72 445.14

2733 VASCULOPATIA VENOSA, IPOTIROIDISMO 854.82 42.91

2736 VASCULOPATIA VENOSA, ASMA 1083.45

2900 CARDIOPATIA ISCHEMICA 1035.06

2901 CARDIOPATIA ISCHEMICA, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 1133.89 388.82

2903 CARDIOPATIA ISCHEMICA, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1247.66 375.14

2904 CARDIOPATIA ISCHEMICA, PARKINSON E PARKINSONISMI 2051.78 213.95

2910 CARDIOPATIA ISCHEMICA, BPCO 2138.22

2911 CARDIOPATIA ISCHEMICA, ARTRITE REUMATOIDE 1574.04

2914 CARDIOPATIA ISCHEMICA, EPATITE CRONICA 1346.25 393.18

2916 CARDIOPATIA ISCHEMICA, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 1586.42 273.42

2917 CARDIOPATIA ISCHEMICA, COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 1738.11

2921 CARDIOPATIA ISCHEMICA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1426.92 505.06

2928 CARDIOPATIA ISCHEMICA, NEOPLASIA FOLLOW-UP 1457.68 418.25

2931 CARDIOPATIA ISCHEMICA, IPOTIROIDISMO 1248.56 881.06

2934 CARDIOPATIA ISCHEMICA, ASMA 1928.02

2935 CARDIOPATIA ISCHEMICA, TIROIDITE DI HASHIMOTO 1148.86

3000 MIOCARDIOPATIA ARITMICA 911.47



– 33 –


3002 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 1222.65 330.99

3003 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, PARKINSON E PARKINSONISMI 1908.31 346.89

3004 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, EPILESSIA 1222.02 699.74

3009 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, BPCO 1670.32 368.94

3010 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, ARTRITE REUMATOIDE 1393.46

3011 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 1376.96

3013 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, EPATITE CRONICA 1301.03 358.56

3020 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1316.62 444.27

3030 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, IPOTIROIDISMO 1171.36 746.37

3032 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDI-SMI 1059.69 843.25

3033 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, ASMA 1533.80 229.79

3034 MIOCARDIOPATIA ARITMICA, TIROIDITE DI HASHIMOTO 1061.90

3200 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 746.81

3201 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, PARKINSON E PARKINSONISMI 2182.15

3207 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, BPCO 1538.83 268.29

3208 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, ARTRITE REUMATOIDE 1139.49 399.80

3211 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, EPATITE CRONICA 932.64 469.02

3218 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1314.12

3220 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, MALATTIA DI SJOGREN 1292.82 208.25

3228 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, IPOTIROIDISMO 932.71 791.80

3230 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, MORBO DI BASEDOW E IPERTI-ROIDISMI 871.63 610.48

3231 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, ASMA 1539.22 325.78

3232 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA, TIROIDITE DI HASHIMOTO 892.20

3306 PARKINSON E PARKINSONISMI, BPCO 2153.02 131.76

3317 PARKINSON E PARKINSONISMI, DIABETE MELLITO TIPO 2 2057.21

3323 PARKINSON E PARKINSONISMI, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1981.78

3327 PARKINSON E PARKINSONISMI, IPOTIROIDISMO 2022.14

3405 EPILESSIA, BPCO 1482.14 350.16

3414 EPILESSIA, IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 1169.89 321.28

3416 EPILESSIA, DIABETE MELLITO TIPO 2 1396.45 288.56

3426 EPILESSIA, IPOTIROIDISMO 1181.76 296.06

3429 EPILESSIA, ASMA 1208.83

3430 EPILESSIA, TIROIDITE DI HASHIMOTO 1153.17

3801 MORBO DI ADDISON, BPCO 1762.17

3822 MORBO DI ADDISON, IPOTIROIDISMO 810.69 814.20

3900 BPCO 790.81

3901 BPCO, ARTRITE REUMATOIDE 1646.21

3902 BPCO, PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 1411.70 216.65

3904 BPCO, EPATITE CRONICA 1020.58 402.93

3905 BPCO, DIABETE MELLITO TIPO 1 1646.86

3906 BPCO, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 1311.58 338.46

3907 BPCO, COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 1638.27

3911 BPCO, DIABETE MELLITO TIPO 2 1774.82

3913 BPCO, MALATTIA DI SJOGREN 1491.23

3914 BPCO, IPER ED IPOPARATIROIDISMO 1415.42




3917 BPCO, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1215.67

3918 BPCO, NEOPLASIA FOLLOW-UP 1588.79

3920 BPCO, NEOPLASIA REMISSIONE 1269.43

3921 BPCO, IPOTIROIDISMO 895.18

3923 BPCO, MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 905.01

3925 BPCO, TIROIDITE DI HASHIMOTO 795.60

4008 ARTRITE REUMATOIDE, IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 1090.89 252.63

4010 ARTRITE REUMATOIDE, DIABETE MELLITO TIPO 2 1074.91 350.89

4016 ARTRITE REUMATOIDE, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1010.51 322.17

4020 ARTRITE REUMATOIDE, IPOTIROIDISMO 903.97 644.34

4023 ARTRITE REUMATOIDE, ASMA 1053.80

4107 PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA, IPERCOLESTEROLEMIE FAMI-LIARI E NON 968.78

4119 PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA, IPOTIROIDISMO 696.95 166.56

4305 EPATITE CRONICA, IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 810.46 312.23

4313 EPATITE CRONICA, IPERTENSIONE ARTERIOSA 871.15 345.67

4317 EPATITE CRONICA, IPOTIROIDISMO 766.56 541.64

4319 EPATITE CRONICA, MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 649.95 657.57

4320 EPATITE CRONICA, ASMA 1078.22 73.14

4321 EPATITE CRONICA, TIROIDITE DI HASHIMOTO 639.71

4400 DIABETE MELLITO TIPO 1 1202.16

4401 DIABETE MELLITO TIPO 1, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 2496.86

4409 DIABETE MELLITO TIPO 1, IPER ED IPOPARATIROIDISMO 1293.19

4412 DIABETE MELLITO TIPO 1, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1705.89

4416 DIABETE MELLITO TIPO 1, IPOTIROIDISMO 1320.89 156.79

4419 DIABETE MELLITO TIPO 1, ASMA 1453.78 92.41

4420 DIABETE MELLITO TIPO 1, TIROIDITE DI HASHIMOTO 1257.62

4503 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 1042.83 396.91

4505 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, DIABETE MELLITO TIPO 2 1346.53

4511 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1160.02

4515 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, IPOTIROIDISMO 909.52 142.69

4604 COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD), DIABETE MELLITO TIPO 2 1397.01

4614 COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD), IPOTIROIDISMO 1112.64 912.97

4617 COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD), ASMA 1240.40

4800 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 613.79

4804 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON, MALATTIA DI SJOGREN 1263.42

4808 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON, IPERTENSIONE ARTERIOSA 792.41 406.07

4812 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON, IPOTIROIDISMO 779.76 662.54

4814 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON, MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 687.64 63.59

4815 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON, ASMA 1143.23 404.24

4816 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON, TIROIDITE DI HASHIMOTO 752.48

5000 DIABETE MELLITO TIPO 2 704.94

5006 DIABETE MELLITO TIPO 2, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1026.99 447.86

5009 DIABETE MELLITO TIPO 2, NEOPLASIA REMISSIONE 1034.60

5010 DIABETE MELLITO TIPO 2, IPOTIROIDISMO 946.04 623.23

5012 DIABETE MELLITO TIPO 2, MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 766.08 341.96



– 35 –


5013 DIABETE MELLITO TIPO 2, ASMA 1169.98 347.66

5014 DIABETE MELLITO TIPO 2, TIROIDITE DI HASHIMOTO 789.28

5204 MALATTIA DI SJOGREN, IPERTENSIONE ARTERIOSA 1174.94

5208 MALATTIA DI SJOGREN, IPOTIROIDISMO 829.35 915.43

5212 MALATTIA DI SJOGREN, TIROIDITE DI HASHIMOTO 670.80

5307 IPER ED IPOPARATIROIDISMO, IPOTIROIDISMO 633.43 670.65

5600 IPERTENSIONE ARTERIOSA 567.49

5604 IPERTENSIONE ARTERIOSA, IPOTIROIDISMO 741.86 699.33

5607 IPERTENSIONE ARTERIOSA, ASMA 1245.55 1.52

5608 IPERTENSIONE ARTERIOSA, TIROIDITE DI HASHIMOTO 714.59

5703 NEOPLASIA FOLLOW-UP, IPOTIROIDISMO 787.04 557.71

5706 NEOPLASIA FOLLOW-UP, ASMA 1213.89

5707 NEOPLASIA FOLLOW-UP, TIROIDITE DI HASHIMOTO 859.31

5901 NEOPLASIA REMISSIONE, IPOTIROIDISMO 582.42 445.62

5904 NEOPLASIA REMISSIONE, ASMA 1041.74 477.58

5905 NEOPLASIA REMISSIONE, TIROIDITE DI HASHIMOTO 549.67

6000 IPOTIROIDISMO 452.37

6003 IPOTIROIDISMO, ASMA 877.25

6200 MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 422.23

6201 MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI, ASMA 755.80

6202 MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI, TIROIDITE DI HASHIMOTO 450.11

6300 ASMA 444.51

6301 ASMA, TIROIDITE DI HASHIMOTO 749.65

6400 TIROIDITE DI HASHIMOTO 408.79

——— • ———



ALLEGATO 2

SCHEMA-TIPO DI CONTRATTO PER LA DEFINIZIONE DEI RAPPORTI GIURIDICI ED ECONOMICI TRA L’AZIENDA SANITARIA LOCALE (ASL) E I SOGGETTI GESTORI DI CUI ALLA DGR N. IX 937 DEL 01/12/2010, PER LA GESTIONE CLINICO-ORGANIZZATIVA DEI PAZIENTI

AFFETTI DA MALATTIE CRONICHE, SECONDO IL MODELLO “CReG” (Chronic Related Group) NELL’AMBITO DELLE CURE PRIMARIE

L’Azienda Sanitaria Locale …………………………….. (nel seguito indicata come “ASL”), con sede legale in …………………… C.F. e P.I. …………… nella persona del Direttore Generale, Legale Rappresentante Sig./Dr. ……………….. domiciliato per la carica presso la sede dell’ASLela Società Cooperativa ………………(nome Cooperativa)…………………….. (nel seguito indicata come “soggetto Gestore”), rappresentata dal Sig./Dr. ……(indicare il nome del Presidente della Cooperativa)……… nella sua qualità di Presidente, con sede legale in ………................................... P.I. e C.F. ……..nel seguito indicate congiuntamente come “le Parti”.

Premesso che- la DGR n. IX/937 dell’1.12.2010 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio

2011” ha previsto di implementare sperimentalmente il CReG (Chronic Related Group) inteso come un’innovativa modalità di presa in carico dei pazienti con malattie croniche;

- la DGR n. IX/1283 dell’1.2.2011 ha individuato gli ambiti territoriali per l’avvio della sperimentazione CReG, tra cui rientra anche l’ASL di …………………….. (per le ASL che entrano nel 2015 citare invece il DDG n. 2287 del 24/03/2015, che ha autorizzato l’avvio della sperimentazione nell’ASL di ………………………..)

- la DGR n. IX/1479 del 30.3.2011 o ha evidenziato come l’individuazione del Gestore CReG che garantisce la continuità del percorso e la presa

in carico dei pazienti, interagendo con tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia e garantendo le necessarie competenze di tipo amministrativo, organizzativo e gestionale, costituisca l’aspetto centrale del progetto ed il vero elemento innovativo del CReG;

o ha previsto che la gestione complessiva del CReG sia affidata a soggetti in possesso dei requisiti stabiliti dalla stessa DGR e individuati dall’ASL attraverso idonee procedure di selezione;

- il DDG Sanità n. 4383 del 16.5.2011 ha approvato una metodologia di classificazione dei pazienti cronici con l’individuazione di categorie omogenee dal punto di vista clinico e del consumo di risorse sanitarie (Classi CReG) e delle rispettive valorizzazioni economiche (Tariffe Standard Regionali);

- la DGR n. IX/3976 del 6 agosto 2012 e la DGR n. IX/4334 del 26 ottobre 2012 prevedono, nell’ambito della sperimentazione CReG, la facoltà per il Gestore CReG di sviluppare specifici accordi/convenzioni con gli erogatori accreditati per il coinvolgimento degli specialisti nell’erogazione di semplici prestazioni ambulatoriali per i pazienti arruolati, anche presso studi associati dei medici di medicina generale (in seguito “MMG”);

- con la DGR n. X/1465 del 6/3/2014 e successive modifiche e integrazioni sono stati definiti i contenuti dei Flussi Informativi della sperimentazione CReG e del relativo debito informativo, oltre ad alcuni criteri per gestire fattori di variabilità nell’arruolamento;

- con DDG Salute n. 7407 dell’1.08.2014 la Direzione Generale Salute ha approvato il “Documento di indirizzo sulla sperimentazione CReG: specificità organizzative, patto di cura, protezione dati personali”;

- la DGR n. X/2989 del 23 dicembre 2014 “Determinazioni in ordine alla gestione del ServizioW Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2015”, stabilisce un ulteriore sviluppo della sperimentazione CReG, attraverso l’arruolamento di nuovi pazienti e l’estensione della sperimentazione a nuove ASL;

- con successiva deliberazione n. …….. il Direttore Generale dell’ASL ha preso atto della stipula del contratto a valere per l’anno ……….;

- con DDG n.………………… del ………………… (citare il presente DDG)…… la Direzione Generale Salute ha aggiornato la Classificazione CReG e le relative valorizzazioni tariffarie regionali;

atteso che: - la richiamata DGR n. IX/1479 del 30 marzo 2011 ha definito i contenuti generali del contratto da condividere e stipularsi

con il Gestore CReG; - la Direzione Generale Salute, con Nota Prot. H1.2013.0006717 del 26.02.2013, pone alla base dei rinnovi dei contratti

in essere una migliore presa in carico del paziente in termini quali-quantitativi, quale valore aggiunto rispetto all’attuale assistenza assicurata dai MMG;

- la DGR n. X/1185 del 20 dicembre 2013 ribadisce la necessità che venga pattuito negli accordi contrattuali:o che l’obbligazione discendente dal contratto è di risultato e non di mezzi, o che emerga il valore aggiunto della “presa in carico” anche attraverso la definizione di obiettivi specifici e misurabili,

sostanziandosi la finalità del servizio nella sommatoria degli specifici obiettivi, o che il riconoscimento economico al soggetto Gestore sia subordinato alla verifica, da parte dell’ASL, del

raggiungimento degli obiettivi pattuiti;- la DGR n. X/1465 del 6/03/2014, nell’approvare un primo Schema-tipo di Contratto ha fornito indicazioni sulle modalità

attuative ex allegato a) denominate “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”; - il DDG n. ………………… del ………………… (citare il presente DDG) approva in Allegato …….. un nuovo Schema-Tipo di

Contratto da stipularsi tra ASL e soggetto Gestore; Tutto ciò premesso, richiamato e condiviso, le parti convengono e stipulano quanto segue:

ART. 1 – OGGETTOIl presente contratto disciplina i rapporti giuridici ed economici tra le “Parti”, derivanti dalle attività di attuazione del servizio sperimentale di gestione del CReG per gli assistiti residenti nell’ambito della provincia di ………..….. rientranti nelle Classi CReG di cui al DDG Salute n. ………..del ……… (citare il presente DDG). Il servizio sperimentale è disciplinato dalle DGR n. IX/937/2010 e DGR n. IX/1479/2011 e successive disposizioni regionali, oltre che dall’avviso pubblico disposto dall’ASL di ….. con deliberazione n. ….. del …….. ed affidato con deliberazione n. ………..Il soggetto Gestore si impegna a monitorare il percorso del cittadino, verificandone l’aderenza ai Piani Assistenziali Individuali (in



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seguito “PAI”) e la distribuzione delle prestazioni secondo l’Elenco delle Prestazioni Attese (EPA) fornito dalla ASL, fornendo “consulti” al paziente e al singolo MMG, monitorando l’utilizzo delle strutture, delle attrezzature, dei servizi, del personale secondo i criteri e standard definiti dalla Regione. Nell’ambito delle attività sopra descritte, il soggetto Gestore può altresì erogare prestazioni diagnostiche, servizi di teleassistenza e telemonitoraggio con le modalità e i limiti previsti nel progetto presentato e nelle indicazioni previste nell’Allegato B) - Sub Allegato 7 alla DGR n. X/2989 del 23/12/2014.In caso di emanazione di norme legislative o regolamentari, nonché di adozione di provvedimenti amministrativi regionali incidenti sul contenuto del contratto stipulato, nonché della revisione dei criteri tecnico-operativi previsti a cura della ASL, lo stesso deve ritenersi automaticamente modificato ed integrato di conseguenza, previa comunicazione e informazione al soggetto Gestore. In tali casi, il soggetto Gestore ha facoltà, entro 30 giorni dalla pubblicazione dei provvedimenti di cui sopra o dalla comunicazione dei nuovi criteri tecnico-operativi, di recedere dal contratto, a mezzo di formale comunicazione all’ASL mediante raccomandata con avviso di ricevimento; il recesso avrà effetto decorsi 90 gg. dalla comunicazione, in costanza delle condizioni preesistenti al provvedimento di modifica.Il presente contratto non modifica quanto previsto dalle vigenti normative in termini di partecipazione alla spesa da parte del cittadino, e non deve determinare alcun vincolo alla libertà di scelta del cittadino.

Art. 2 – PRESTAZIONI E AMBITO DI APPLICAZIONELe attività del soggetto Gestore riguardano l’insieme di attività, servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rappresentato dal CReG ai sensi della DGR n. IX/937/2010 e successive modifiche e integrazioni, ed in particolare le attività organizzative generali, nonché il governo dei consumi a carico del SSR per le seguenti componenti: specialistica ambulatoriale, comprese le prestazioni erogate in Pronto Soccorso, fornitura dei farmaci esclusi i farmaci rendicontati in File-F. Nella presa in carico del soggetto Gestore sono altresì ricompresi: la compilazione/aggiornamento dei PAI, il debito informativo, la certificazione finalizzata all’esenzione per patologia, l’eventuale attività ambulatoriale direttamente erogata, il follow-up. Sono esclusi i ricoveri per acuti, sub-acuti, quelli in riabilitazione, nonché la fornitura di protesica e di farmaci rendicontati in File-F.Il soggetto Gestore, fermo restando il possesso dei necessari requisiti verificati dall’ASL, potrà fornire ai pazienti arruolati le prestazioni diagnostiche previste nel PAI, secondo le indicazioni fornite dalla Regione con la DGR n. X/2989 del 23.12.2014 ex Allegato B) Sub Allegato 7. Tali prestazioni non saranno rendicontate a carico del SSR, ma dovranno essere riportate a cura del soggetto Gestore nell’ambito del flusso informativo dedicato “CReG-Gest”, e valorizzate secondo le indicazioni di cui al successivo Articolo 7.

ART. 3 - DURATA DEL CONTRATTOIl presente contratto ha durata di 12 mesi, a decorrere dal 1° gennaio 2015 al 31 dicembre 2015. E’ facoltà della ASL, a seguito di espressa indicazione regionale, disporre il rinnovo del presente contratto di ulteriori mesi 12.

ART. 4 – OBBLIGHI DEL GESTORE CREGIl soggetto Gestore del CReG si impegna a:

1. garantire il mantenimento dei requisiti organizzativi e funzionali, previsti dalla DGR n. IX/1479 del 30.3.2011 (e successive modifiche e integrazioni);

2. garantire la presa in carico e il follow-up dei pazienti già arruolati al 1° gennaio 2015, e degli eventuali nuovi arruolati, nonché la compilazione del PAI che dovrà essere condiviso col paziente e dallo stesso formalmente sottoscritto;

3. garantire che ogni paziente arruolato accetti e sottoscriva un Patto di Cura con il soggetto Gestore che lo prende in carico e che fornisca il consenso al trattamento dei dati personali secondo le modalità previste dal DDG n. 7407 del 1 agosto 2014;

4. sottoscrivere entro il 30/04/2015 il documento denominato “Addendum CReG” (ovvero protocollo condiviso tra ASL/soggetto Gestore/erogatori per la gestione del paziente CReG, secondo le indicazioni di cui alla DGR n. X/2989/2014) e condividere con gli erogatori i PAI elaborati;

5. segnalare all’ASL eventuali incongruenze del Codice CreG assegnato al paziente attraverso il Flusso CReG PAI-1, nonché ogni eventuale criticità del percorso clinico degli assistiti arruolati, che saranno oggetto di approfondimento e valutazione nel Comitato di Monitoraggio aziendale previsto nell’Allegato A “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”, parte integrante del presente contratto;

6. garantire l’erogazione delle prestazioni di cui all’Articolo 2 secondo le modalità e gli obiettivi concordati con l’ASL e indicati nell’Allegato A) “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”, parte integrante del presente contratto;

7. aggiornare, con cadenza massima annuale, il PAI per ciascun paziente in carico condividendolo con quest’ultimo mediante sottoscrizione, in modo da assicurare cure appropriate e personalizzate nel contesto socio-ambientale del paziente e del caregiver, secondo il principio di centralità dell’assistito e nel rispetto della libera scelta del cittadino;

8. monitorare il percorso dei pazienti arruolati e il livello di conseguimento degli obiettivi concordati (indicati nell’Allegato A - “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”, parte integrante del presente contratto), verificando l’aderenza ai PAI formulati e la distribuzione delle prestazioni secondo l’EPA fornito dalla Regione;

8. comunicare tempestivamente all’ASL ogni eventuale modifica o integrazione delle soluzioni organizzative adottate, per le necessarie verifiche di conformità;

9. adottare, anche su indicazione dell’ASL, le necessarie soluzioni organizzative e procedure per garantire la qualità e continuità del servizio, indicate nell’Allegato A) “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”;

10. conservare e fornire evidenza dei dati relativi alle chiamate e interrogazioni al Centro Servizi degli utenti in carico, nonché documentare le soluzioni adottate a fronte delle richieste pervenute, al fine di consentire le necessarie verifiche da parte dell’ASL e organismi competenti;

11. compilare, conservare e trasmettere la documentazione socio sanitaria, nel rispetto delle indicazioni regionali ed in conformità con i requisiti SISS e il D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

Il soggetto Gestore si impegna inoltre ad effettuare il servizio in oggetto a regola d’arte, con propria organizzazione di mezzi e personale e con gestione a proprio rischio e in totale autonomia secondo i termini e le condizioni previste dalla citata D.G.R. 1479 del 30.03.2011 e successive disposizioni regionali.



ART. 5 – IMPEGNI DELL’ASLL’ASL si impegna a:

1. verificare il mantenimento, da parte del soggetto Gestore, dei requisiti organizzativi e gestionali previsti dalla DGR n. IX/1479 del 2011 e successivi atti regionali;

2. fornire un aggiornamento periodico dei soggetti arruolabili e arruolati e l’elenco dei pazienti eventualmente riclassificati secondo le disposizioni regionali, così come messo a disposizione da Lombardia Informatica SpA;

3. monitorare, con le proprie funzioni e organismi competenti, la corretta esecuzione del servizio, nonché adottare tutte le soluzioni necessarie, incluse eventuali sanzioni, per garantire il rispetto degli impegni contrattuali ai fini del buon esito della sperimentazione e nell’interesse dei cittadini assistiti;

4. operare, nell’ambito della propria competenza, al fine di assicurare al soggetto Gestore la disponibilità delle informazioni e le prerogative di accesso ai dati sanitari necessari per l’attuazione del servizio.

5. verificare la validità formale dei PAI predisposti per i pazienti in carico, rispetto alle regole generali del progetto CReG, monitorando anche la congruenza quali/quantitativa delle prestazioni pianificate nel PAI rispetto all’EPA (controlli ex ante), fornendo regolare comunicazione al soggetto Gestore dei risultati di tali verifiche;

6. verificare la congruenza tra le prescrizioni pianificate nel PAI dei pazienti in carico e le prestazioni effettuate dai pazienti (controlli ex post), fornendo regolare comunicazione al soggetto Gestore dei risultati di tali verifiche di aderenza ai percorsi;

7. verificare il conseguimento degli obiettivi concordati nell’Allegato A) “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”, anche ai fini del riconoscimento economico del servizio;

8. operare, nell’ambito della propria competenza, al fine di garantire un’armonizzazione del Progetto con gli attori del sistema territoriale;

ART. 6 – CENTRALITA’ DELL’ASSISTITOLa centralità della persona da assistere caratterizza la relazione che si instaura tra soggetto Gestore e paziente, da considerarsi secondo la triplice valenza di paziente, cliente e cittadino, tanto nella sua dimensione personale quanto in quella derivante dal contesto familiare e sociale di riferimento.Tale centralità deve orientare tutti i comportamenti sia del soggetto Gestore sia degli altri soggetti della rete territoriale coinvolti nelle cure primarie, area specialistica, livello ospedaliero, con i quali dovranno essere sottoscritti opportuni protocolli d’intesa.La centralità dell’assistito nella relazione d’aiuto deve comprendere:

- l’assenza di scelte gestionali e/o di comunicazioni incoerenti con la natura delle prestazioni di coordinamento e gestione da erogare;

- la tempestiva e corretta informazione della persona assistita e/o dei suoi familiari sulle funzioni e sui livelli di responsabilità interni all’organizzazione rispetto all’attuazione dei contenuti del contratto;

- l’esercizio di effettiva competenza e diligenza professionale nello svolgimento delle prestazioni;- il miglioramento della qualità dell’assistenza individualmente percepibile da parte della persona assistita;- il rispetto del credo religioso della persona assistita;- il rispetto della riservatezza in relazione a fatti e/o circostanze di rilievo personale relativi alla persona assistita o ai suoi

familiari;- uno stile di lavoro funzionale alla valorizzazione di tutte le risorse relazionali, familiari e sociali attivabili in favore della persona

assistita;- la disponibilità ad agevolare la persona assistita e/o i suoi familiari nell’esprimere la mutevolezza degli stati di bisogno o

eventuali segnalazioni o reclami.

ART. 7 – REMUNERAZIONE DEL PROGETTOVerrà assegnato al soggetto Gestore un budget “virtuale” (ossia massimo teorico), rappresentato dall’ammontare complessivo della valorizzazione corrispondente alla sommatoria delle Tariffe CReG per ogni paziente arruolato entro il …………, con PAI redatto, valido e trasmesso all’ASL secondo le indicazioni di cui all’Allegato 4 della DGR n, IX/1465/2014 e successive modifiche e integrazioni.La valorizzazione tariffaria per ogni Classe CReG è quella aggiornata dalla Direzione Generale Salute con DDG n. ………del ……(citare il presente DDG)…... Secondo le indicazioni regionali di cui alla DGR n. X/2989/2014 (Regole 2015), le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale relative ai pazienti CREG - incluse quelle erogate in P.S. - saranno remunerate, a consuntivo, direttamente dall’ASL alle strutture erogatrici e la valorizzazione delle stesse verrà decurtata dal budget “virtuale” assegnato al soggetto Gestore. Oltre al costo sostenuto per le prestazioni ambulatoriali - comprese quelle erogate in P.S. ma escluse le prestazioni rendicontate nel Flusso CReG-Gest di cui al precedente Articolo 2 - verranno imputati al soggetto Gestore anche i costi relativi ai farmaci (escluso il File F).La remunerazione che verrà riconosciuta al soggetto Gestore è costituita dal valore differenziale (Delta) tra il budget “virtuale” assegnato e il totale dei costi, cioè dei consumi sanitari (prestazioni ambulatoriali, comprese quelle erogate in PS, farmaci escluso il File F), riferiti ai periodi di effettiva presa in carico certificati dal Sistema Gestionale Regionale CReG (v. Articolo 9), fatta salva la quota capitaria di remunerazione dei MMG e quanto già previsto dal vigente Accordo Collettivo Nazionale e dall’Accordo Integrativo Regionale. Il Delta sarà riconosciuto esclusivamente al netto delle attività di valutazione e controllo esercitate dalla ASL.La remunerazione è pertanto subordinata alle verifiche di congruenza effettuate dall’ASL (controlli ex ante, controlli ex post, Art. 5) e al conseguimento degli obiettivi concordati nell’Allegato A) “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”. Non saranno conteggiati ai fini della remunerazione i casi relativi a pazienti che, a seguito delle analisi effettuate dall’ASL sui flussi di rendicontazione dei consumi, non risultano aver aderito alle prescrizioni programmate nel PAI nei rispettivi periodi di riferimento, pur avendo sottoscritto il Piano di Cura. Nel caso in cui la spesa sostenuta per le prestazioni sanitarie erogate agli assistiti arruolati risulti uguale o superiore al budget virtuale, nulla sarà dovuto al soggetto Gestore, senza alcuna rivalsa nei confronti del Gestore stesso, fatte salve le risultanze delle attività di valutazione e controllo esercitate dalla ASL nel Comitato di Monitoraggio aziendale relativamente ai casi segnalati al precedente Articolo 4, punto 5.Nel caso di pazienti deceduti o trasferiti durante il periodo contrattuale, oppure nel caso di pazienti per i quali si evidenziassero, nel medesimo periodo, consumi di farmaci in File F, o prestazioni di radioterapia, oppure MAC 01-02-03-04-05 per patologie oncologiche – cioè “consumi indice” dell’insorgenza di patologie escluse dalla sperimentazione secondo i criteri indicati nell’Allegato … del DDG n. .…… (citare il presente DDG) – sarà corrisposta al soggetto Gestore, per ciascuno dei pazienti che escono dalla sperimentazione, una quota parte dell’importo forfettario di € 84,00 (“quota di responsabilità” stabilita dalla DGR X/1465/2014), a titolo di remunerazione dei soli periodi di effettiva presa in carico. Tali periodi saranno conteggiati in base ai mesi-persona di effettiva validità del PAI, cioè relativi ai periodi antecedenti al giorno del decesso, o del trasferimento, o al primo giorno di rilevazione dei consumi sopra indicati, associati



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alle patologie escluse. Tali pazienti saranno quindi esclusi dalla remunerazione su base differenziale. Per l’anno 2015 sarà corrisposto al soggetto Gestore, entro il ………. un riconoscimento economico, a titolo di acconto, il cui valore sarà determinato a cura della ASL, a seguito della valutazione dell’andamento dei consumi rilevati per i pazienti in carico. Il saldo verrà determinato tenendo conto del raggiungimento degli obiettivi di cui all’Allegato A) “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”; in caso di parziale raggiungimento degli obiettivi, saranno applicate le penali previste nello stesso allegato A), previo contradditorio avviato dall’ASL con contestazione scritta al soggetto Gestore.

ART.8 – MONITORAGGIO E CONTROLLOLe attività di monitoraggio della presa in carico dei pazienti sono effettuate dal soggetto Gestore, in stretta collaborazione con l’ASL, sulla base dei dati forniti dall’ASL e ricavati dai flussi informativi sanitari e di quanto rendicontato all’ASL dallo stesso soggetto Gestore. I controlli e le verifiche dell’ASL riguardano:

1. lo stato di avanzamento delle attività di progetto;2. il livello di raggiungimento degli obiettivi concordati in Allegato A) “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”, anche ai

fini del riconoscimento economico, monitorando l’andamento degli indicatori individuati;3. l’utilizzo dei servizi complementari del soggetto Gestore, definiti nell’ Allegato A) “Protocollo Attuativo del Contratto CReG”;4. il trend della spesa e il suo allineamento rispetto ai costi attesi.

L’ASL effettuerà i controlli e le verifiche, anche presso gli studi dei MMG, per la verifica dell’appropriatezza delle prestazioni pianificate rispetto all’EPA (controlli ex ante) e dell’aderenza dei percorsi dei pazienti ai PAI (controlli ex post), anche attraverso la raccolta:

- degli EPA dei pazienti in carico così come forniti dal sistema regionale, verificando l’adesione ai PAI individuati. In particolare, saranno effettuati controlli puntuali almeno del 20% dei PAI pervenuti all’ASL, utilizzando un criterio di estrazione casuale del paziente, e almeno del 20% dei PAI completati alla fine del periodo contrattuale di osservazione;

- dei consumi relativi ai ricoveri ospedalieri, all’attività specialistica ambulatoriale e ai farmaci;- del numero degli accessi “codici bianchi/verdi” effettuati in Pronto Soccorso e riferiti ai pazienti inseriti nel CReG;- della percentuale di prescrizione di farmaci a brevetto scaduto o di farmaci che presentano il miglior profilo costo/efficacia

comunque riferiti ai percorsi diagnostico-terapeutici individuati.

Sono previsti più momenti di controllo, di cui il primo entro il ……………….. 2015.L’ASL si rende disponibile ad un confronto con il soggetto Gestore sugli esiti delle attività di cui al presente articolo. L’ASL potrà altresì compiere, in ogni tempo e senza preventiva comunicazione, ulteriori ispezioni e controlli eventualmente ritenuti necessari.

ART. 9 – DEBITO INFORMATIVOIl soggetto Gestore si impegna ad adempiere al flusso informativo chiesto dall’ASL in riferimento alla presa in carico degli assistiti, attraverso l’invio periodico del tracciato record PAI e dei Flussi Informativi previsti in Allegato A) al presente Contratto (“Protocollo Attuativo del Contratto CReG”), e secondo quanto indicato all’Allegato 4 della DGR n. X/1465 del 6.3.2014, all’Allegato B) sub Allegato 7 della DGR n. X/2889 del 23.12.2014 ed eventuali successive modifiche e disposizioni regionali. Per considerare il paziente realmente “preso in carico” non è sufficiente la sola condizione di arruolato, ma è necessaria la presenza di un PAI attivo e firmato dal paziente, validato dal sistema informativo (SMAF). Se non diversamente precisato, SMAF prevede che il PAI abbia validità massima di un anno dalla data di inizio validità, al termine del quale il PAI decade automaticamente se non confermato dal medico entro il mese successivo alla scadenza. Allo scadere del PAI, il MMG deve rivalutare il paziente, confermare il precedente PAI (o se necessario apportare eventuali modifiche) e attivare la procedura di “invio” su SMAF del nuovo PAI.Dal punto di vista amministrativo, i mesi-persona di presa in carico saranno conteggiati in base al periodo di validità del PAI, in altre parole la “presa in carico” si interrompe se il PAI non viene confermato (o modificato) entro il suo periodo di validità. Le modalità di invio dei flussi sopraindicati sono assicurate con le cadenze definite dalla DGR n. X/2989/2014, mensile per il PAI ed il flusso CReG-GEST.

ART. 10 – REVOCA E RECESSOCostituiscono causa di risoluzione del presente contratto, oltre ad integrare violazioni della vigente legislazione nazionale e regionale e a dar corso alle conseguenze di cui agli artt. 1453 e ss. c.c.:

- violazione degli obblighi contrattuali che – ad insindacabile giudizio dell’ASL – siano di gravità tale da compromettere la regolarità del servizio;

- reiterate e gravi inosservanze delle norme legislative, regolamentari, pattizie e deontologiche, anche in materia d’igiene e sanità o impiego di personale non professionalmente adeguato, non eliminate a seguito di diffide formali da parte dell’ASL;

- mancato possesso/mantenimento dei requisiti o inadempimento delle prestazioni previste.Le inadempienze di cui sopra saranno contestate formalmente dall’ASL, per il tramite del Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale, al soggetto Gestore, il quale entro il termine di 30 (trenta) giorni dalla data di ricezione della formale contestazione potrà far pervenire all’ASL le proprie controdeduzioni.L’ASL ha diritto di recedere unilateralmente dal contratto, in tutto o in parte, in qualsiasi momento, con un preavviso di almeno 30 (trenta) giorni, nei casi di:

- giusta causa;- mutamenti di carattere normativo a livello regionale in materia di competenza e modalità di erogazione del servizio oggetto

del presente contratto da parte delle Aziende Sanitarie Locali;- reiterati inadempimenti del soggetto Gestore;- qualora siano accertati tentativi di infiltrazione mafiosa, ai sensi dell’art. 11, commi 2 e 3 del DPR n. 252/1998.

Il soggetto Gestore dovrà comunque, se richiesto dall’ASL, proseguire il servizio la cui interruzione/sospensione può, a giudizio dell’ASL medesima, provocare danno alla stessa. A tal fine, durante il periodo di validità del contratto, il soggetto Gestore è tenuto a comunicare all’ASL le variazioni intervenute nel proprio assetto gestionale, trasmettendo il certificato aggiornato di iscrizione al Registro delle imprese.In caso di recesso dell’ASL il soggetto Gestore ha diritto al pagamento del servizio effettuato, purché eseguito correttamente e a regola d’arte, secondo il corrispettivo e le condizioni contrattuali, rinunciando espressamente, ora per allora, a qualsiasi ulteriore eventuale pretesa, anche di natura risarcitoria e a ogni ulteriore compenso o indennizzo e/o rimborso delle spese, anche in deroga a quanto previsto dall’art. 1671 c.c.



In caso di emanazione di norme legislative o regolamentari, nonché di adozione di provvedimenti amministrativi regionali generali incidenti sul contenuto del contratto stipulato, nonché della revisione dei criteri tecnico-operativi previsti dall’ASL, il contratto deve ritenersi automaticamente modificato ed integrato.In tali casi il soggetto Gestore ha facoltà, entro 30 giorni dalla pubblicazione dei provvedimenti di cui sopra o dalla comunicazione dei nuovi criteri tecnico-operativi, di recedere dal contratto, a mezzo di formale comunicazione all’ASL.Gli eventuali maggiori oneri che l’ASL dovesse sostenere per garantire il regolare servizio, nei limiti di vigenza del contratto e per quanto in esso previsto, verranno addebitati al soggetto Gestore inadempiente, trattenendo quanto dovuto sui pagamenti che risultassero ancora da effettuare. Il soggetto Gestore ha facoltà di recesso, con obbligo di comunicazione scritta e preavviso di almeno 60 giorni, per giusta causa.

ART. 11 – COPERTURA ASSICURATIVAIl soggetto Gestore, a garanzia dei sinistri che possano derivare agli utenti o a terzi - ivi compresa l’ASL ed i soggetti erogatori - durante l’espletamento del servizio, s’impegna a stipulare e produrre idonea polizza assicurativa per la copertura della responsabilità civile propria e dei propri operatori, esonerando l’ASL, il MMG ed i soggetti erogatori delle prestazioni da ogni responsabilità a riguardo della propria attività.

ART.12 – RESPONSABILITA’L’ASL è sollevata da qualunque tipo di responsabilità nei rapporti che insorgono tra il soggetto Gestore, utenti o soggetti terzi.

ART .13 – DIVIETO DI CESSIONE DEL CONTRATTO E DI SUBAPPALTOE’ vietato al soggetto Gestore, a pena di nullità, di cedere sotto qualsiasi titolo, in tutto o in parte il contratto, di dare in subappalto l’esecuzione di tutto o di parte del servizio, sotto pena di immediata risoluzione del contratto stesso, nonché del risarcimento dei danni conseguenti.

ART.14 – CONTROVERSIE E FORO COMPETENTEPer ogni controversia che dovesse insorgere sull’interpretazione e sull’esecuzione del presente contratto le parti indicano come competente il Foro di ………………….

ART. 15 – RISERVATEZZA E TUTELA DEI DATI PERSONALIL’ASL, titolare del trattamento dei dati, nomina con specifico atto il soggetto Gestore e gli eventuali fornitori dello stesso quali “Responsabili al trattamento dei dati”, ai sensi del D. Lgs n. 196 del 30/6/2003 art. 29 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) e secondo le indicazioni fornite dal documento di indirizzo approvato con DGR n. X/7404/2014 (allegato 1). I “Responsabili al trattamento dei dati” hanno l’obbligo di mantenere riservati i dati e le informazioni, ivi compresi quelli che transitano su supporto informatico, di cui siano in possesso e di non divulgarli in alcun modo e in qualsiasi forma e di non farne oggetto di utilizzazione a qualsiasi titolo per scopi diversi da quelli strettamente necessari all’esecuzione del servizio.In particolare il dipendente del “Responsabile al trattamento dei dati” dovrà mantenere il segreto d’ufficio su fatti o circostanze concernenti l’ASL o i pazienti in carico, dei quali abbia avuto notizia durante l’esecuzione del servizio.Il “Responsabile al trattamento dei dati” è responsabile per l’esatta osservanza da parte dei propri dipendenti, consulenti e collaboratori di questi ultimi, degli obblighi di segretezza anzidetti.S’impegna altresì a rispettare le disposizioni del citato D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii. in materia di riservatezza dei dati personali e sensibili. In particolare provvede:

- alla nomina per iscritto, ai sensi dell’art. 30 del D.Lgs n. 196/2003 degli incaricati, curandone l’aggiornamento periodico e la formazione;

- a verificare, nel trattamento dei dati sensibili, la corretta adozione delle misure di sicurezza atte a ridurre al minimo qualsiasi rischio di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati personali trattati;

- a garantire la corretta conservazione dei dati in archivi debitamente custoditi.In caso d’inosservanza degli obblighi di riservatezza, l’ASL avrà facoltà di dichiarare risolto di diritto il contratto, fermo restando che il soggetto Gestore sarà tenuto a risarcire tutti i danni che ne dovessero derivare.

ART. 16 – RISPETTO DEL CODICE ETICO DELL’ASLIl soggetto Gestore dà atto di aver preso visione e di accettare il Codice Etico dell’ASL presente sul sito internet …(specificare)……., impegnandosi a rispettare i principi e le norme ivi contenuti la cui violazione – contestata per iscritto – in assenza di giustificazioni ritenute valide e a insindacabile giudizio dell’ASL costituirà causa di risoluzione di diritto del presente accordo, fatta salva la pretesa dell’ASL medesima al risarcimento per eventuali danni, patrimoniali e non, ad essa derivati dalla violazione delle norme e principi del Codice Etico.

ART. 17 – PENALITA’L’attività oggetto del presente contratto non potrà essere sospesa se non per decisione consensuale delle parti. Il soggetto Gestore assume a proprio carico la responsabilità della puntuale organizzazione del servizio anche in caso di scioperi e vertenze sindacali del suo personale, promuovendo tutte le iniziative atte ad evitare l’interruzione del medesimo. La mancata effettuazione del servizio rappresenta inadempimento contrattuale e consente all’ASL di richiedere la risoluzione del contratto ai sensi dell’art. 1456 c.c., nonché il risarcimento dei danni conseguenti all’interruzione del servizio stesso, fatti salvi i casi di giusta causa e giustificato motivo.In caso di inadempienze contrattuali contestate dall’ASL al soggetto Gestore, in assenza di controdeduzioni o ritenute le stesse non soddisfacenti, l’ASL applicherà, fatta salva la richiesta di risarcimento di eventuali danni conseguiti, una penale da un minimo di € 1.000,00 fino ad un massimo di € 5.000,00, secondo la gravità. L’importo delle suddette penalità si intende trattenuto direttamente dall’ASL sui pagamenti dovuti.

ART. 18 – STIPULAZIONE DEL CONTRATTOIl soggetto Gestore si assumerà tutte le spese relative alla stipulazione ed alla registrazione della presente scrittura privata, che potrà essere registrata in caso d’uso dalla parte richiedente, nonché l’onere della predisposizione di tutte le copie in bollo del contratto stesso e dei documenti che ne fanno parte integrante, nel numero necessario e secondo l’occorrenza dell’ASL.



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ART. 19 – RISPETTO D. LGS. N. 81/2008 Il soggetto Gestore è tenuto all’osservanza delle disposizioni del D. Lgs n. 81/2008 e successive modifiche e integrazioni. Lo stesso dovrà ottemperare alle norme relative alla prevenzione degli infortuni dotando il proprio personale di indumenti appositi e di mezzi di protezione atti a garantire la massima sicurezza in relazione al servizio svolto e dovrà adottare tutti i procedimenti e le cautele atti a garantire l’incolumità delle persone addette e dei terzi.Il soggetto Gestore si obbliga comunque a provvedere, a cura e carico proprio e sotto la propria responsabilità, a tutte le spese occorrenti, secondo i più moderni accorgimenti della tecnica, per garantire, in conformità al D. Lgs. n. 81/2008 e successive modifiche e integrazioni, la completa sicurezza durante l’esercizio dei lavori e l’incolumità delle persone addette alle forniture stesse e per evitare incidenti e/o danni di qualsiasi natura, a persone o cose, esonerando l’ASL da ogni e qualsiasi responsabilità.

ART. 20 – DISPOSIZIONI FINALI ED ALLEGATIIl presente contratto si compone di n. ……..articoli, n. …….pagine e n. …… allegati. Letto, confermato, accettato e sottoscritto………, lì……………………

Per l’ASL di …………… Per il Soggetto Gestore …………. (dr. ……………………) (dr……………...….)

Ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui all’articolo 1341 del codice civile, vengono espressamente approvate, accettate e sottoscritte le clausole previste dagli art. 4 (Obblighi del Gestore CReG), art. 7 (Remunerazione del progetto), art. 10 (revoca e recesso), art. 11(copertura assicurativa), art. 17 (penalità).

……………., lì…………….

Per l’ASL di …………… Per il Soggetto Gestore …………. (dr. ………………..…..) (dr…………………..)



Allegato A al Contratto

“PROTOCOLLO ATTUATIVO DEL CONTRATTO CReG”

1. CONTENUTI E MODALITA’ DI GESTIONE DELLA SPERIMENTAZIONE:

Con riferimento a quanto previsto dall’Art. 4 del Contratto (Obblighi del Gestore CReG) si forniscono le indicazioni relativamente a:

1.1 Modalità di presa in carico

L’ASL di ………… mette a disposizione del soggetto Gestore all’interno del Portale Regionale CReG, entro il …….. l’elenco dei pazienti cronici arruolati e arruolabili estratti secondo le modalità previste dal DDG Salute n. ………..del ……… (citare il presente DDG), riclassificati come previsto dalla DGR n. X/2989/2014. Entro tale periodo il soggetto Gestore potrà procedere all’arruolamento dei pazienti arruolabili che prevede:

La costituzione da parte dell’ASL dello “scenario” contenente l’elenco dei MMG aderenti con correlati pazienti arruolabili, proposti dal soggetto Gestore entro il ……………….;Ciascun medico potrà arruolare esclusivamente i propri assistiti presenti nello “Scenario”.

Il soggetto Gestore si impegna a gestire i pazienti arruolati in ottemperanza ai contenuti del DDG n. 7407 del 1/8/2014 per quanto concerne il Consenso al trattamento dati, il Patto di Cura ed il Piano Assistenziale Individuale (PAI).

1.2 Erogazione di prestazioni diagnostiche presso gli studi dei MMGG (Rif. Allegato B- sub Allegato 7 DGR n. X/2989/2014)

Il soggetto Gestore si impegna a produrre entro il ……………………2015 un documento che illustri il tipo e la quantità di prestazioni che intende erogare, corredato dalla documentazione tecnica delle apparecchiature che verranno utilizzate e dai Curricula degli specialisti/medici dai quali si evinca il possesso dei requisiti previsti.

1.3 Sistema qualità

Il soggetto Gestore dovrà indicare, in una comunicazione specifica da acquisire entro 30 giorni dalla sigla del Contratto:a. il sistema di valutazione e miglioramento della qualità del servizio erogato, coerente con gli obiettivi e indicatori di

processo individuati;b. eventuali variazioni della struttura organizzativa del Centro Servizi, se è cambiata rispetto al precedente Contratto;c. le modalità di funzionamento del Software di gestione nel quale devono essere presenti:

i. La scheda clinica individuale per la registrazione del percorso territoriale (SPT-Scheda Percorso Territoriale); ii. La registrazione delle prestazioni sanitarie effettuate dal paziente in carico e previste dal profilo di cura in un

Electronic Patient Record compatibile con il SISS; iii. Le modalità di gestione di warning ed alert.

2. DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI SPECIFICI

Nella successiva Tabella 1 si definiscono, a titolo di esempio, gli obiettivi e i relativi indicatori che il soggetto Gestore dovrà conseguire nell’anno 2015 (ogni ASL potrà definire obiettivi in relazione alle specificità locali).

Tabella 1: esempi di Obiettivi e strumenti di valutazione(ogni ASL potrà definire obiettivi in relazione alle specificità locali)

TIPO DESCRIZIONE OBIETTIVO STRUMENTI

PROCESSO

Presa in carico degli assistiti conformemente al PAI e applicazione dello stesso con verifica mediante flusso informatico

≥ 70% dei pazienti arruolatiLinkage tra flussi PAI, EPR, flussi amministrativi regionali (specialistica ambulatoriale, farmaceutica)

QUALITÀ

- …………................... Customer Satisfaction su pazienti arruolati

- …………................... Piano di Formazione

- …………................... N° questionari compilati/ totale arruolati ≥ 40%;

- …………................. Redazione Piano di Formazione entro il …………

Invio di un flusso informativo concordato con l’ASL;

Invio del Piano di Formazione entro il ……………

PROCESSO

Tutoraggio del Centro Servizi (Call Center) su pazienti arruolati: % di pazienti contattati dal Centro Servizi

N° pazienti contattati /totale pazienti ≥ 80 %

Analisi flusso informativo di rendicontazione dell’attività del Centro Servizi



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TIPO DESCRIZIONE OBIETTIVO STRUMENTI

PROCESSO Sperimentare innovazioni di processo Attività connesse alla ricetta elettronica

Obiettivi definiti anche a seguito delle indicazioni fornite dal piano annuale SISS

RISULTATO Accesso al PS in codice bianco o verde

N° dimessi dal P.S. tra i pazienti CReG anno 2015)/N° anno 2014 ≤ 1

Verifica diretta dell’ASL confronto 2015 vs anni precedenti

RISULTATO Outcome di salute generali

…………................... N° ricoveri ripetuti 2015/2014 ≤ 1 …………................... …………................... Aderenza alle terapie farmacologiche 2015/2014 ≥ 1

Analisi dei flussi informativi

RISULTATO Outcome di salute malattia-specifici

Almeno due obiettivi da definire puntualmente in sede di Comitato di Monitoraggio tra le seguenti aree (a titolo indicativo):

…………................... calo ponderale…………................... riduzione Hb Glicata…………................... riduzione PA nei soggetti ipertesi

Obiettivi definiti entro 30 giorni dalla sigla del Contratto con riscontri derivanti dall’analisi dei flussi informativi

3. FLUSSI INFORMATIVISi richiama il debito informativo di cui all’Allegato 4 sui Flussi Informativi contenuto nella DGR n. X/1465 del 6.3.2014 e all’Allegato B) sub Allegato 7 della DGR n. X/2889 del 23.12.2014 ed ulteriori indicazioni regionali, in particolare per quanto riguarda:- Flusso informativo CReG-PAI: trasmissione dei Piani Assistenziali Individuali- Flusso CReG-GEST: rendicontazione delle prestazioni erogate c/o studi medici- Flusso di rendicontazione attività svolta dal Centro Servizi.

4. STRUMENTI DI MONITORAGGIO E CONTROLLO:L’ASL effettuerà attività di controllo nell’anno di riferimento del presente contratto sul possesso dei requisiti di cui al progetto a suo tempo presentato e sulle indicazioni di cui al presente allegato.Saranno oggetto di verifica e controllo i seguenti aspetti:• Attività Centro Servizi• Analisi consumi prestazioni sanitarie• Analisi indicatori di qualità, di processo e di risultato• Requisiti organizzativi e funzionali• Requisiti tecnologici e formativi degli specialisti per l’erogazione di eventuali prestazioni ambulatoriali presso gli studi dei MMG• Consensi al trattamento dati • PAI • Software di gestione (sistema informatico/informativo)• Piano di formazione ed interventi effettuati

Per l’attuazione dei compiti previsti dall’Art. 8 (Monitoraggio e controllo) del Contratto, è istituito un Comitato di Monitoraggio presieduto da …………., al quale partecipa obbligatoriamente il soggetto Gestore, oltre ai Dirigenti dell’ASL interessati. Il Comitato potrà essere integrato, su richiesta del Presidente, da figure professionali aziendali dotate di specifiche competenze tecniche, laddove si rendesse necessario supportare il Comitato in relazione agli argomenti presentati di volta in volta nelle sedute.Il Comitato si riunirà almeno ogni ….. (indicare la periodicità) …. al fine di monitorare l’andamento del progetto. La riunione produrrà un Verbale sottoscritto dal Presidente e trasmesso al Legale Rappresentante del soggetto Gestore. Trascorsi 10 giorni dall’invio, lo stesso si intenderà formalizzato e valido in assenza di osservazioni e/o richieste di rettifiche/integrazioni.Quali strumenti di controllo si individuano, oltre al Comitato di Monitoraggio:

- L’analisi dei flussi informativi- Gli accessi presso gli ambulatori dei MMG- L’accesso alla sede/i del soggetto Gestore ovvero del fornitore di servizi per verificare la funzionalità delle attività

ovvero la documentazione. Per favorire le attività di controllo il soggetto Gestore dovrà comunicare, entro 30 giorni dalla sigla del Contratto, i luoghi dove reperire la documentazione (PAI, consensi, attività centro servizi …) qualora non presenti presso la sede legale del soggetto Gestore. L’ASL provvederà alle eventuali contestazioni e delucidazioni nelle forme e nei modi previsti dal contratto.

5. SISTEMA DI PENALIZZAZIONEDescrivere le penalità che saranno applicate a seguito delle risultanze delle attività di verifica e controllo, in relazione al livello di raggiungimento dei singoli obiettivi.

Ogni ASL potrà definire penalità in relazione alle specificità locali.

D.G. Salute - Massimo Garavaglia · n. 2287 del 24 marzo 2015 «Estensione del Progetto CREG...

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