Deprivazione e politiche sociosanitarie

Angela Testi Dipartimento di Economia, Università degli studi di Genova

Seminario

DISEGUAGLIANZE SOCIALI, CONDIZIONI DI SALUTE E ACCESSO ALLE CURE 10 giugno 2016

Sommario

• Determinanti non sanitari della salute e Disuguaglianze «inique» di salute

• Deprivazione vs Povertà • Dati individuali vs dati aggregati per area geografica • 20 anni di Deprivazione e Salute a Genova (GDI) • Deprivazione materiale vs Deprivazione sociale • Conclusioni: le politiche

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Determinanti non sanitari della salute

• La salute non dipende soltanto dalle risorse destinate alla sanità • Dipende anche (e in misura molto più rilevante dai cosiddetti

«determinanti non sanitari» (stili di vita….) • I determinanti non sanitari sono prevalentemente associati alle

condizioni socioeconomiche degli individui • L’esistenza di una associazione inversa tra condizioni socioeconomiche

e un cattivo stato di salute della popolazione è ben dimostrata anche nella letteratura economica (Deaton, 2003)

3

Disuguaglianze «inique» di salute

• anche in sistemi sanitari universalistici e solidaristici, dove l’accesso alle cure mediche dipende soltanto dal bisogno, possono esistere differenze «inique» di salute

• «inique» perché potrebbero essere evitate implementando opportune politiche educative, sociali, territoriali, ambientali…. 4

Deprivazione vs Povertà

• Povertà: disuguaglianza nella distribuzione del reddito • Deprivazione: disuguaglianza nelle condizioni di vita

• Deprivazione: non solo mancanza di reddito, ma impossibilità di realizzare "funzioni" essenziali per la vita umana [capability approach, Sen, 1987].

• Risorse: sono soltanto un mezzo per la realizzazione del proprio benessere ma non sono il benessere:

• funzioni: la possibilità di godere di partecipare a pieno titolo alla società e di sviluppare le proprie potenzialità

• anche con molti beni a disposizione un individuo potrebbe non disporre delle capacità necessarie a utilizzarle (esempio accesso cure mediche)

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Come dimostrare la relazione deprivazione-salute

• La relazione tra deprivazione e disuguaglianze di salute si può dimostrare:

1. A livello individuale (dati riferiti alla singola persona) 2. A livello di aree geografiche (dati aggregati per area)

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Dati individuali

• Nella generalità dei casi è molto difficile avere dati individuali ufficiali di deprivazione e collegarli alle condizioni individuali di salute

• dati di accesso ai servizi sanitari non collegati con condizioni socioeconomiche • Studio longitudinale torinese • Pochi registri per patologie • Banche dati dei medici di famiglia su base volontaria • ……..

• Importanza della Indagine Multiscopo Condizioni di salute e

ricorso ai servizi sanitari

7

8

DATI INDIVIDUALI INDAGINE MULTISCOPO: A parità di bisogni sanitari e di età, la deprivazione aumenta il consume di prestazioni sanitarie e l’indice di cronicità

Source: Agenas, Cislaghi et al, 2010. Riflessione sui criteri da utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario

SI ho aspettato 27%

No, non ho aspettato 72,8%

N. 30.861

Risorse Eco. insufficienti

Si 32,3% No 67,7%

N. 9.847 31,9%

Risorse Eco. Completamente insufficienti

Si 37,4% No 72,6%

N. 1.759 5,7%

>= Risorse Eco. adeguate Si 23,6%

No 76,4% N. 19.246 62,4%

Liv. di salute <= sufficiente

Si 35,0% No 65,0%

N. 5.939 19,2%

Liv. di salute buono

Si 29,3% No 70,7%

N. 3.216 10,1%

Liv. di salute >buono Si 23,1%

No 76,9% N. 692 2,2%

Inferiore a Diploma superiore Si 27,3%

No 72,7% N. 10.586 34,3%

Diploma superiore Si 20,0%

No 80,0% N. 5.844 18,9%

Laurea/dottorato Si 17,2%

No 82,8% N. 2.815 9,1%

Sposato/convivente Si 31,3%

No 68,7% N. 1.628 5,3%

Single/divorziato/ vedovo

Si 27,3% No 72,7%

N. 1.588 5,1%

Liv. di salute <= sufficiente

Si 30,2% No 69,8%

N. 5.766 18,7%

Liv. di salute > sufficiente

Si 23,9% No 76,1%

N. 4.820 15,6%

Malattie croniche Si 24,1%

No 75,9% N. 1.868 6,1%

Nessuna cronicità Si 18%

No 82% N. 3.976 12,9%

Maschio Si 14,2%

No 85,8% N. 1.460 4,7%

Femmina Si 20,4%

No 79,6% N. 1.355 4,4%

DATI INDIVIDUALI INDAGINE MULTISCOPO: Tempi di attesa maggiori del dovuto dipendono da condizioni economiche disagiate (Testi et al, 2016)

-reddito e istruzione i due fattori più significativi -Le prestazioni più a rischio sono quelle specialistiche e la diagnostica, non i ricoveri

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Dati aggregati per area geografica

Più semplici da ottenere (Censimento) Attenzione all’interpretazione dei risultati:

• Misurare la deprivazione su base geografica significa assumere implicitamente che tutte le persone che vivono nella stessa area siano simili.

• “not all deprived people live in deprived ward” [Carr-Hill et al., BMJ, 2002].

• “distorsione ecologica”: accade ogni volta che un indicatore aggregato è utilizzato come proxy di indicatore individuale; consiste in una sottostima dell’effetto che intende misurare [Lancaster et al, J. Royal Stat Soc, 2002]

10

• Utilizzati in diversi Paesi, a cominciare da UK, ma anche Spagna,

Irlanda, Paesi Bassi, Nuova Zelanda, Italia …

• Scopo: spiegare differenziali mortalità tra diverse zone • Scopo: determinare allocazione risorse sanitarie nelle diverse zone

• Anche pochi chilometri fanno la differenza

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Indici di deprivazione su base geografica

7 fermate da Westminster a Canning Town 7 anni di vita persi, uno per ogni fermata

Westminster

Waterloo

Southwark

London Bridge

Bermondsey Canada

Water

Canary Wharf

North Greenwich

Canning Town

London Underground Jubilee Line

Un viaggio in metropolitana a Londra:

River Thames

1 Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data revised for 2002-06. Diagram produced by Department of Health

45 minuti sul tram che ti dice quanto vivrai 5 MESI PERSI OGNI KM Il Venerdì, 3 giugno 2016 G.Costa, Studio Longitudinale torinese

VIAGGIO IN TRAM A TORINO

13

Deprivazione e salute a Genova

1. Come dividiamo la città? 2. Come misuriamo le disuguaglianze di salute? 3. Quale indicatore di deprivazione utilizziamo? 4. Come misuriamo la relazione deprivazione-salute

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Come dividiamo la città

• Le zone devono essere sufficientemente piccole per poter giustificare un effetto del contesto (“small area”; 200 - 2000 famiglie).

• Nei nostri studi si è scelta come unità geografica base l’Unità Urbanistica UU

• Al momento le UU rappresentano le aree più piccole in grado di soddisfare al tempo stesso una certa omogeneità del contesto, e la disponibilità dei dati

• 71 UU con una popolazione media di ca 8000 abitanti

15

Come misuriamo le disuguaglianze di salute?

• Standard Mortality Ratio (SMR) <65 anni

• Rischio relativo di mortalità prematura in una UU rispetto al totale della popolazione della città

• SMR=1 • SMR >1 • SMR <1

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Indicatore: GDI (Genoa Deprivation Index)

• Indicatore composto da 4 variabili • Per sceglierle: analisi fattoriale sulle variabili utilizzate dagli

indici di deprivazione descritti in letteratura. 1.PROPRIETA’ CASA

2.SOVRAFFOLLAMENTO 3.LIVELLO ISTRUZIONE 4.DISOCCUPAZIONE

GDI

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Testi A., Ivaldi E. (2009), Eur J Health Econ ; Ivaldi E., Testi A., (2010) Social Indicators: Statistics, Trends and Policy Development ; Testi A. Ivaldi E. (2011), Review of Economics & Finance 2011

Definizione delle variabili

• Proprietà casa: % famiglie non proprietarie della casa in cui abitano (proxy della ricchezza)

• Sovraffollamento: numero medio di residenti per stanza per 1991 e 2001; per 2011 il numero di abitanti per mq (proxy condizioni di vita)

• Livello di istruzione: % numero di persone in possesso di un titolo di studio inferiore od uguale alla licenza media inferiore rispetto ai residenti >14 anni (proxy posizione sociale e prxy del reddito)

• Disoccupazione: % di disoccupati su popolazione attiva (proxy mancanza di risorse materiali e insicurezza economica)

18

Metodo costruzione GDI (1)

• Poiché le variabili selezionate hanno diverse unità di misura, si è proceduto alla loro standardizzazione (sottraendo dal valore osservato la media della popolazione di Genova e dividendo per la variazione standard, ottenendo così gli z-scores)

• Prima di standardizzare si è utilizzata una trasformazione idonea ad ottenere una distribuzione almeno approssimativamente normale per ogni variabile [Box Cox, 1964]

19

Metodo costruzione GDI (2)

• La somma di questi indicatori parziali z-scores ha fornito l'indicatore di deprivazione finale, che quindi è di tipo additivo e non pesato

• Per aggregare gli z-scores si sarebbero potuti utilizzare altri metodi: oBorda oPesi da analisi fattoriale oMPI (Mazziotti-Pareto-Index)

20

Le classi di deprivazione

• Ogni unità urbanistica ha il suo indicatore GDI

• la distribuzione dei GDI è stata suddivisa in 6 classi, determinate sulla base dello scarto quadratico medio della distribuzione

21

Suddivisione U.U per classe di deprivazione

1991 1991 2001 2001 2011 2011

Grado di deprivazione

Limiti di categoria UU Limiti di

categoria UU Limiti di categoria UU

Zona ricca (-4,41;-s)

Castagna, Foce, Quinto, Lido, Puggia, S.Vincenzo, Albaro, Quartara, S.Bartolomeo, Quarto, Sturla, S.Martino, S.Giuliano, Pegli, Belvedere

(-5,80;-s)

Lido, S. Vincenzo, Manin, Albaro, Castelletto, Puggia San Giuliano, Foce, Carignano, Quartara, Brignole, San Nicola

(-5,8;-s) Foce, Lido, Puggia, S.Vincenzo, Albaro, S.Giuliano, BRIGNOLE, MANIN, Carignano, Castelletto, Quartara, San Nicola, Quinto

Benestante (-s;-s/2) Manin, Brignole, Nervi, Castelletto, Carignano, S.Nicola, Multedo, Calcinara (-s;-s/2)

Quinto, Sturla, Quarto, San Martino, Pegli, Bavari, Castagna

(-s;-s/2) San Martino, Pegli, Belvedere, Castagna, Sturla, Nervi

Non deprivata (-s/2; 0)

Sestri, Chiappeto, S.Agata, Marassi, Forte Quezzi, Palmaro, S.Teodoro, S.Fruttuoso, Oregina, Apparizione, Rivarolo, Borgoratti, S.Gaetano, S.Giovanni Battista, Ferreggiano

(-s/2; 0)

Nervi, Multedo. Belvedere, Crevari, San Teodoro, Apparizione, Sestri, Marassi, S. Agata, San Gaetano Sampierdarena, S. Bartolomeo, Chiappeto, S. Fruttuoso Forte Quezzi

(-s/2; 0)

Crevari, S.Agata, S.Bartolomeo, Multedo, Forte Quezzi, San Teodoro, S.G.Battista, Sestri, San Gaetano, Quarto, Chiappeto, Oregina, Castelluccio

Bassa deprivazione

(0;+s/2)

Certosa, S.Pantaleo, Castelluccio, Maddalena, Pontedecismo, Campasso, Angeli, Bavari, Voltri, Borzoli Ovest, Lagaccio, Parenzo, Sampierdarena

(0;+s/2)

Oregina, Lagaccio, Maddalena, Castelluccio, Rivarolo Morego, Palmaro, Borgoratti, San Pantaleo, Fereggiano Calcinara, Borzoli Ovest, Molo, Pontedecimo, Prato S. G. Battista, Campi, Certosa, Angeli, S. Desiderio

(0;+s/2)

Palmaro, Calcinara, Borgoratti,, Rivarolo, Apparizione, Sampierdarena, Prato, Lagaccio, Montesignano, Fereggiano, Angeli, S.Fruttuoso Marassi, San Pantaleo, Bavari, Molassana, Maddalena, Molo, Borzoli Ovest

Media deprivazione

(+s/2; s) Crevari, Molo, Pra’, Quezzi, Molassana, Prato, Montesignano, Borzoli Est, Teglia (+s/2; s)

Quezzi, Voltri, Parenzo, Borzoli Est, Campasso, Molassana, Doria, Prè, Montesignano, S. Quirico Cornigliano

(+s/2; s)

Doria, Parenzo, Certosa, Borzoli Est, S.Desiderio,, Quezzi, Voltri, Pontedecimo, Campasso, S.Eusebio, Morego,San Quirico, Cornigliano

Alta deprivazione

(s; +8,49) Bolzaneto, Morego, Campi, Doria, S.Desiderio, Cornigliano, S.Quirico, Begato, S.Eusebio, Prè, Canova

(s; +13,8) Pra‘, Teglia, Bolzaneto, S. Eusebio, Begato, Ca' Nuova

(s; +12,5) Teglia, Prà,, Begato, Bolzaneto, Ca' Nuova, Prè, Campi

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25Cr

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Differenza ranghi 91-11 Ranking 1991-2001 Ranking 2001-2011 Spearman rho 0.95 0.93

24

24

SMR<65-1991

SMR<65-2001

SMR<65-2011

zona ricca 0,84 0,83 0,75 benestante 0,86 0,80 0,85 non deprivata 0,99 0,95 0,99 bassa deprivazione 1.00 1,03 0,98 media deprivazione 1,04 1,10 1,20 alta deprivazione 1,23 1,47 1,32

Pearson correlation (alfa=0.05) 0,51 0,62 0,49

Classi di deprivazione vs SMR (salute)

Deprivazione materiale vs deprivazione sociale

Approfondimento dello studio sulle variabili da inserire nell’indicatore di deprivazione [Townsend et al, 1988]

25

1. variabili legate «direttamente» alla deprivazione

2. Variabili legate «indirettamente» alla deprivazione

1. per esempio la mancanza di proprietà dell’abitazione, la mancanza di lavoro, di istruzione….

2. per esempio l’appartenenza a una minoranza etnica - identificano piuttosto le vittime di condizioni di deprivazione, persone che hanno meno accesso a relazioni, a diritti, a responsabilità

1. Deprivazione materiale

2. Deprivazione sociale

Risultati analisi fattoriale

• Analisi fattoriale sulle 6 variabili del Censimento proxy di deprivazione che sono risultate correlate in modo significativo con SMR

26

Component Variables Material Social

Unemployment 0,872 0,246 Low education 0,856 -0,157 Housing ownership 0,721 0,255 Ethnics minorities 0,062 0,857 Foreign children 0,035 0,839 Lone parent households 0,262 0,643

Deprivazione materiale vs deprivazione sociale (2001) differenza ranghi

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-

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30

40

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SOCIAL INDEX MATERIAL INDEX

Deprivazione materiale vs deprivazione sociale (2001)

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MATERIAL INDEX

SOCIAL INDEX

Spearman rho = 0,108 (alfa =0,05)

Correlation with SMR Pearson’s value (alfa=0,05) – material 0,486 vs social 0,148

Le politiche

• 1. Politiche di allocazione: scopo è allocare le risorse sanitarie tenendo conto anche della deprivazione:

• la deprivazione insieme all’età è una proxy del bisogno sanitario (formule di distribuzione dovrebbero tener conto della deprivazione)

• Calibrare provvedimenti sanitari che possono dare origine a disuguaglianze (soprattutto quelli di controllo della domanda):

• Ticket, esenzioni • Liste di attesa • Gestione della appropriatezza

29

• 2. Politiche di contrasto: per ridurre l’impatto di ogni determinante non sanitaria sulla salute

• Politiche di sviluppo territoriale nei vari ambiti • Politiche di inclusione sociale • Politiche su competenze individuali (esempio istruzione…) • Politiche attive del lavoro • Politiche della casa • ….

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31

• Esistono esempi, testimonianze e anche prove di efficacia

• Esistono le informazioni dettagliate su fattori critici

• Esiste la possibilità, volendo, di applicare valutazioni di impatto ex ante

• Esiste la volontà di collaborazione tra le istituzioni ….

Da Costa et al (2025), Equità nella salute in Italia

BUON LAVORO A TUTTI NOI!

Marmot Review - http://www.who.int/social_determinants/thecommission/marmot/en/ http://www.instituteofhealthequity.org/

CONCLUSIONI