Definizione Rischio clinico: la probabilità che un

paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”

Kohn, IOM 1999, National Accademy of Science’s Instutute of Medicine

Definizione

Evento avverso: un danno causato dalla gestione clinica (piuttosto che dalla evoluzione della malattia) misurabile in termini di prolungamento della degenza e della disabilità al momento della dimissione

Definizioni

L’evento avverso può essere causato o meno da errore.

In caso di assenza di errore viene chiamato: evento avverso non prevenibile.

Un evento avverso attribuibile ad un errore è: un evento avverso prevenibile

Definizione

Errore: fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso.

Reason 1990

definizioni

Quasi evento o evento abortito (near misses):

Ogni evento che avrebbe potuto accadere, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso.

Definizione

Evento sentinella: un avvenimento inatteso che produce come risultato la morte o una lesione fisica grave* o psicologica grave o il rischio di esse.

*Una lesione grave implica specificatamente la perdita di un organo o della sua funzione

JCAHO 2000

Casi sentinella della Joint Commission Errori di terapia Complicanze di interventi chirurgici Chirurgia nelle sedi sbagliate Morti dovute alla sospensione del

trattamento Morti correlate ad immobilizzazione Morti dovute a fuga del paziente cadute

Cos’è la joint commission?

Dal punto di vista del paziente

I bisogni di sicurezza e di protezione sono basilari per gli esseri umani, essi sono preceduti solo dai bisogni fisiologici. Maslow 1970

L’infermiere non può sottovalutare l’importanza della sicurezza. Cook 2004

Dal punto di vista del paziente

La percezione della sicurezza del paziente:

1 paziente su 10 è del tutto sicuro. 5 pazienti su 10 abbastanza sicuri. 3 pazienti su 10 poco o per niente

sicuri. Dati italiani fonte CINEAS

Alliance for Patient Safety (OMS 2007)

Le aree prioritarie di intervento: Attenzione a interventi e pratiche

chirurgiche Dare voce ai pazienti nella gestione del

rischio Sviluppare sistemi di segnalazione Promuovere la ricerca e diffondere le

conoscenza Cura dei pazienti critici

Gli Stakeholder

Chi sono?………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

Coinvolgimento degli stakeholder

Rendere le persone consapevoli: Del loro ruolo attivo rispetto al

fenomeno rischio clinico Delle loro responsabilità rispetto

prevenzione e gestione Delle azioni da intraprendere e del

oro impatto

Gli aspetti deontologiciArt. 3 del CDI La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere,

curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute , della dignità dell’individuo

Art. 9 L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad

operare con prudenza al fine di non nuocereArt. 29 L’infermiere concorre a promuovere le migliori

condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico

Classificazione errori Errori attivi (active failure) ossia gli

errori materiali provocati da infermieri e medici, che provocano immediate conseguenze.

Errori latenti (latent failure) che restano silenti finchè un evento scatenante li rende manifesti, la causa generatrice è da cercarsi nell’organizzazione

Reason 1990

Tipi di errore SLIPS - Errori di esecuzione a livello di abilitàazioni eseguite in modo diverso da come pianificato: il soggettosa come eseguire un compito ma non lo fa o lo esegue inmaniera non corretta (ad esempio, prescrizione illegibile) LAPSES - Errori di esecuzione per fallimento memorial'azione ha un risultato diverso da quello atteso per un fallimentodella memoria (distrazione, dimenticanza) MISTAKES - Errori non commessi durante l'esecuzioneerrori pregressi sviluppati durante i processi di pianificazione,con tattiche e mezzi inadeguati:Ruled-based: per regole o procedure inadeguateKnowledge-based: per conoscenze strategiche inadeguate

Reason 1990

La metafora Reason 1990

La traiettoria delle opportunità

La presenza di per sé di questi buchi nei diversi strati non è sufficiente per il verificarsi di un incidente, che accade solo in quelle particolari situazioni in cui questi si trovano allineati.

Una organizzazione pensata sui limiti umani Le persone possono sbagliare, nonostante

le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà.

Focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulle performance individuali.

Imparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione.

Reason, 2000

Il cambiamento della concezione di errore“……. evitare errori è un ideale meschino:se non osiamo affrontare problemi che sianocosì difficili da rendere l’errore quasi inevitabile,non vi sarà allora sviluppo della conoscenza.In effetti è dalle nostre teorie più ardite, inclusequelle che sono erronee, che noi impariamo dipiù: nessuno può evitare di fare errori;la cosa più grande è imparare da essi”(K. Popper)

Descrizione di un caso 1 Caduta di paziente ricoverato e successivo decessoPaziente anziano viene ritrovato a terra dopo essere

caduto dal proprio letto di degenza. Il paziente ha riportato trauma cranico e ferite lacero contuse. Successivamente ha presentato arresto

cardiocircolatorio e decesso. L’autopsia ha dimostrato il nesso di causalità tra caduta e decesso.

Dall’indagine di tale evento è emersa la carente applicazione di procedure specifiche per la prevenzione delle cadute dei pazienti, la cui efficacia è ampiamente documentata in letteratura internazionale, in particolare per le categorie a rischio, tra cui gli anziani.

Mancata applicazione di procedura per la prevenzione di cadute in pazienti a rischio

Metodi per l’analisi del rischio

Analisi di tipo reattivo: a posteriori degli incidenti per individuare le cause

Analisi di tipo proattivo: prevenzione degli errori attraverso individuazione punti critici del sistema

Analisi reattiva

Incident reporting: raccolta volontaria segnalazione errori o possibili errori (near missis)

Root Cause Analysis: ricerca delle cause di errore attraverso un metodo induttivo (tecnica dei 5 perché)

Analisi proattiva

Le 4 fasi della valutazione del rischio: Analisi dei processi e attività Identificazione situazioni pericolose Stima della probabilità di errore e

della gravità del danno Valutazione del grado di

accettabilità del rischio

Gestione del rischio

Elaborare direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori

Promuovere eventi formativi per diffondere la cultura della prevenzione

Promuovere la segnalazione Monitorare periodicamente e

garantire un feedback informativo

Evento avverso da farmaco(adverse drug event: ADE)

Definizione: ogni incidente nel quale l’uso di un medicamento in qualsiasi dose, di un dispositivo medico, di un prodotto dietetico, ha dato come risultato un effetto indesiderato per il paziente

Alcuni dati Negli USA 1 milione di pazienti

ricoverati incorre ogni anno in un danno associato alle cure Kohn 1999

Ogni 100 ricoveri si verificano dai 6 ai 7 eventi avversi Bates 1995

In Italia i dati ancora scarseggiano, ci sono delle indagini del gruppo SIFO Toscana del 2005

Alcuni dati Regione ToscanaDue grossi studi in particolare (indagine

conoscitiva e analisi retrospettiva) hanno evidenziato che:

Nel 36% dei casi vi era incongruenza fra quanto riportato in cartella e quanto trascritto nella scheda terapia

Nel 28% dei casi le prescrizioni erano incomplete Nel 19% assenza di prescrizione in cartella Nel 17% non era specificata la data di

interruzione terapia Ciampalini et al, 2005

Categorie errori di terapia

Errore di prescrizione (medico) Errore di trascrizione/interpr. (inf.) Errore legato alla fornitura (inf.

farm.) Errore di preparazione/allestimento

(inf.) Errore di distribuzione (inf.) Errore di somministrazione (inf./pz)

La prescrizione

Competenza esclusiva del medico Deve contenere gli elementi

indispensabili Incidono su tutti gli errori per il

40% e per il 78% su quelli pediatrici

Fowler Byers 2002

Lisby 2005

Elementi indispensabili della prescrizione Associazione inequivocabile al paziente Peso Allergie Nome farmaco Dose Via Numero somministrazioni Orari Durata Data Firma

Fattori di rischio

Scrittura a mano Uso di abbreviazioni Dosi contenenti decimali Utilizzo di farmaci “off label” (presritti

al di fuori dei casi previsti nell’autorizzazione all’imissione in commercio)

Prescrizioni telefoniche

Errori legati alla prescrizione

Overdose Sottodosaggio Errore di paziente Errore di farmaco Incompatibilità tra farmaci Grafia illeggibile Lesar et al.

1997

Strategie per evitare gli errori di prescrizione

Prescrizione computerizzata (Spencer DG 2005)

Vietare le liste di abbreviazioni (JCAHO)

Non utilizzare i decimali Ridurre ogni forma di trascrizione

(uso scheda unica di terapia) Limitare le prescrizioni verbali

(farmaci look alike e sound alike JCHAO 2007)

Raccomandazioni sull’uso delle abbreviazioni Non fare: Usare U o UI per indicare le unità

internazionali ad esempio di insulina Fare:Usare la parola unità per esteso Razionale: U può essere letto 04UI possono essere lette 40 unità

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 1/5

ART. 3 DEL DM 739/94 …. l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni mediche

“Evidenzia chiaramente la colpevolezzadell’Infermiere che dovesse eseguire

semplicementeuna prescrizione senza chiedere chiarimential medico in caso di perplessità”

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 2/5Il caso:Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzionecommerciale denominata “Soluzione 4” contenentecloruro di potassio. La farmacia interna, essendonepriva, in sostituzione aveva mandato un’altra soluzionecontenente cloruro di potassio, denominata “K Flebo”.La concentrazione di quest’ultimo è diversa e laprescrizione deve essere quindi ritarata secondo lanuova concentrazione

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 3/5Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza delfatto, si è limitato a dare generiche indicazioni orali.L’infermiera somministrante (la preparazione era

statadelegata all’infermiera generica) non interviene sulmedico per fare cambiare la prescrizione e procedealla somministrazione causando la morte di duepazienti.La Corte ha confermato la condanna per i medici el’infermiera professionale e assolto la caposala. Deltutto estranea si è dimostrata la posizione

dell’infermiera generica, che si era limitata a preparare la fleboclisi.

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 4/5

POSIZIONE DEL MEDICO era quello di provvedere a nuova prescrizione,

ritarando il farmaco secondo la nuova corretta concentrazione.

Il medico risponde cioè per la sua posizione di corretto prescrittore che deve intervenire ogni qualvolta si possono creare problemi tra l’atto prescrittivo e la sommininistrazione del farmaco

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 5/5LA POSIZIONE DELL’INFERMIERECompito dell’infermiera era quello di “attivarsi …. alloscopo di ottenerne una precisazione per iscritto chevalesse a responsabilizzare il medico e a indurlo a unaeventuale rivisitazione della precedente

indicazione… ..L’attivazione dell’infermiera era doverosa … poiché…L’attività di preparazione del flacone non deve essere

prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico

La trascrizione: introduzione Scheda Terapeutica Unica

La difficile strada per il cambiamento: il racconto di un coordinatore infermieristico sull’introduzione della STU:

Il problema degli errori Le motivazioni dell’introduzione La sperimentazione Valutazione impatto organizzativo

Fornitura: i rischi

Farmaci con aspetto o nomi simile (look alike e sound alike)

Farmaci ad alto rischio Sistema di fornitura (fornitura

giornaliera e automatica)

Esempio di farmaco sound alike-look alike

Partobulin R (immunoglobuline umane con anticorpi anti RH)

Tetabulin R (immunoglobulina umana antitetanica)

Attenzione! Confezione identica per colori e

dimensioneEntrambi conservati in frigo

Rapporto su una indagine conoscitiva 2009 (Ministero Salute)

Motivazioni che hanno indotto o potevano indurre all’errore:

Somiglianza grafica 62,7% Somiglianza fonetica 66,7%Setting dove è avvenuto o

poteva avvenire lo scambio: Ospedali e Distretti 67% Domicilio 6,2%

Come ridurre il rischio nella fase della fornitura

Adozione sistemi automatici o a dose giornaliera (Corrigan 2007)

Ridurre la presenza di farmaci in reparto

Separare i farmaci ad alto rischio Separare i farmaci LASA (JCAHO 2007)

Integrazione della figura del farmacista (Lesar 2002)

La preparazione

Il rischio di errore oscilla fra il 27 ed il 60% Walsh KE 2005

L’incidenza è molto più alta nei reparti pediatrici e neonatali per gli evidenti problemi di calcolo

Kaushal 2001

Fattori di rischio nella fase della preparazione

Stanchezza, determinata dalla durata dei turni (Scott LD 2005)

Distrazione e soprattutto le interruzioni durante la preparazione (Williams 1996)

Caratteristiche dell’ambiente di lavoro Modelli organizzativi di cura (Poster 1998)

Rapporto infermieri pazienti (Aiken 2002)

Strategie

Stanza dedicata (Segatore 1994)

Infermiere dedicato (Cousins 2007)

Doppio controllo/preparazione in coppia (Ministero della Salute)

Protocolli di condotta (Watt 2003)

Capacità di calcolo (wright 2005)

La somministrazione

Esclusiva competenza infermieristica

Costituiscono il 59% degli errori da terapia (Cousin 2007)

Fattori di rischio della somministrazione

La somministrazione in molti reparti viene svolta contestualmente alla preparazione

I fattori che concorrono sono gli stessi della fase precedente

Strategie preventive

Registrazione della avvenuta somministrazione (manuale o computerizzata) (Zamorra 2006)

Utilizzo di pompe infusive, invece dei deflussori a gravità (con opportuno addestramento) (Larsen 2005)

Azioni preventive della JCHAO Non usare il numero di letto o

stanza per identificare il paziente Educare il paziente all’importanza

della corretta identificazione Produrre protocolli per

l’identificazione e la distinzione dei pazienti con lo stesso nome

Uso di braccialetti di identificazione

La registrazione delle sommininistrazioni

Computerizzata o manuale Riduce sensibilmente le mancate

somministrazioni Attraverso pompe di infusione

Un’organizzazione con memoria (Doh 2000)

“Non dobbiamo solo chiedere chi ha fatto l’errore, ma quali caratteristiche dell’organizzazione ne hanno creato le condizioni”

“Dovete creare una cultura dove, se qualche cosa va storto, la gente si senta in grado di alzare la cornetta del telefono e dire: “E’successo questo e desidero evitare che accada ancora”

“Poca osservazione e molto ragionamento conducono all’errore. Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità”

Alexis Carrel

Accertamento farmacologico

Accertamento iniziale(presa in carico)1. Storia medica e farmacologica2. Allergie e intolleranze3. Stato di gravidanza e

allattamento

Accertamento farmacologico

ACCERTAMENTO CONTINUO: (Al momento della somministrazione)1. Prescrizione 2. Interazione tra farmaci3. Prescrizioni dietetiche e digiuno4. Valori di laboratorio5. Parametri vitali

La terapia orale

Accertamento infermieristico Pianificazione degli obiettivi Attuazione degli interventi Valutazione finale

Accertamento infermieristico

Il paziente: è sveglio ha il riflesso della deglutizione non presenta nausea e vomito

Il farmaco: può essere alterato nella forma, qualora

si presenti la necessità

Precauzioni generali Non frammentare pillole

gastroresistenti, o rivestite di gel (il rivestimento l’assorbimento e protegge lo stomaco ed il farmaco)

Non frammentare pillole ad azione prolungata(la frammentazione potrebbe eliminare l’azione prolungata lungo l’intera giornata)

Non somministrare per via orali formulazioni sottolinguali (potrebbero venir inattivati dall’acido gastrico)

Precauzioni generali

Non somministrare per via sublinguale formulazioni orali (ciò potrebbe produrre una dose tossica in quanto verrebbe assorbito direttamente in circolo)

Non frammentare le formulazioni sublinguali

Non tentare di aprire capsule sigillate

Azioni sicure Le compresse che presentano tacche possono

essere divise I farmaci masticabili possono essere

frammentati Se una capsula si apre facilmente, la polvere al

suo interno può essere mescolata a cibo o liquido

I granuli da capsule aperte possono essere sparsi un un cibo semiliquido, ma non possono venire masticati

Una formulazione sottolinquale può essere data anche se il paziente è a digiuno

Somministrazione attraverso sondino nasogastrico

Consultarsi sempre con il farmacista prima di decidere di alterare qualsiasi forma di farmaco

Contattare il medico per un farmaco sostitutivo se non sono disponibili formulazioni alternative

Avvertenze per la somministrazione attraverso SNG

Interrompere l’eventuale alimentazione per 30 minuti se il farmaco deve essere preso a stomaco vuoto

Diluire la compressa frammentata in 30 ml di acqua tiepida

Somministrare i farmaci separatamente e far fluire per gravità

Irrigare dopo ogni somministrazione con 15-30 ml

Risultati attesi nella somministrazione orale

Il paziente assume il farmaco per via orale senza difficoltà

Il farmaco garantisce gli effetti terapeutici desiderati

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Il paziente ha una reazione allergica o anafilattica al farmaco:

Sospendere immediatamente il farmaco

Avvisare subito il medico e prepararsi a somministrare un antistaminico per dilatare i bronchi e sostenere la pressione

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Il paziente ha difficoltà ad inghiottire le capsule o compresse:

Offrire al paziente un po’ di acqua Triturare le compresse

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Il paziente ha nausea ed i farmaci non sono stati assunti:

Sospendere il farmaco Chiedere al medico una via

alternativa Se necessario chiedere

prescrizione di farmaci antiemetici

Terapia topica

Farmaci topici Farmaci transdermici Instillazioni oculari Farmaci auricolari

Terapia topicaAccertamento infermieristico: Osservare la cute per rilevare eventuali lesioni

aperte, esantemi o rossori Individuare la sede più idonea Valutare che l’area di applicazione sia asciutta

e senza peli Valutare eventuali allergie riferite Valutare le condizioni dell’orecchio o

dell’occhio Valutare la capacità di cooperazione del

paziente

Applicare farmaci transdermici

Avvertenze cliniche: Non tagliare mai un cerotto

transdermico, può verificarsi un rilascio diverso da quello desiderato

L’impiego di termofori può aumentare la velocità di assorbimentoI cerotti con stagnole si riscaldano durante la RM e possono causare ustioni

Gettare il cerotto usato e ripiegato nella scatola a rischio biologico per proteggere gli altri dall’esposizione al farmaco

Instillare gocce oculari

Avvertenze cliniche: Non è opportuno utilizzare abbreviazioni

per i farmaci oculari, in quanto possono essere confuse con quelle inerenti ai farmaci auricolari

Premere per 2 minuti l’angolo interno dell’occhio per evitare assorbimento rapido per i farmaci con effetto sistemico(es, timololo maleato per il glaucoma)

Esiti inaspettati e strategie

Il paziente sviluppa una reazione inaspettata:

Consultare il medico ed il farmacista per una eventuale via alternativa

Alternare le aree di applicazione

Esiti inaspettati e strategie

Il cerotto transdermico non ha l’effetto desiderato in un paziente obeso:

Prendere in considerazione un dosaggio porporzionato al peso

Variare la via di somministrazione

Esiti inaspettati e strategie

Il paziente è riluttante ad usare prodotti oftalmici per offuscamento della vista:

Suggerire al paziente di applicare la terapia prima di andare a letto

Aiutare il paziente ad organizzarsi in modo sicuro per andare in bagno

Esiti inaspettati e strategie

Il paziente si lamenta di nausea e vertigini dopo l’applicazione di farmaci nell’orecchio:

Riscaldare il farmaco Consultare il medico e chiedere la

prescrizione di gocce auricolari prima dell’irrigazione al fine di facilitare la rimozione del cerume

Farmaci per le membrane e mucose

La terapia sublinguale Supposte rettali Gocce nasali Supposte vaginali inalazioni

Terapia sublinguale (es. Nitroglicerina)

Accertamento infermieristico: Valutare segni vitali ( la pressione sistolica

non dovrebbe essere inferiore a 90)

Valutare se il farmaco può essere somministrato per via sublinguale

Valutare la capacità del paziente di seguire le istruzioni

Avvertenze cliniche

Il farmaco va posto sotto la lingua (l’assorbimento è aumentato in questa zona)

Monitorare la risposta del paziente (per rilevare eventuali effetti collaterali)

Se il dolore precordiale non si riduce nell’arco di 5 minuti avvisare il medico

Non è possibile somministrare più di 3 compresse nell’arco di 5 minuti

Considerazioni per l’anziano

Problemi connessi alla prescrizione:

Interazioni farmacologiche Errori di somministrazione Mancata compliance Azione farmacologica imprevedibile Effetti collaterali non riconosciuti Mancato monitoraggio

Considerazioni per l’anziano

Gli anziani sono a rischio di tossicità da farmaco per:

Alterato assorbimento (via orale lenta, via topica accelerata)

Rallentamento flusso ematico nel fegato e rallentamento metabolismo

Rallentata escrezione per alterata funzione renale

La distribuzione del farmaco alterata (più massa grassa che muscolare)

Interazioni tra farmaci 1

Definizione: si parla di interazione quando, a seguito della somministrazione contemporanea di due farmaci, si assiste ad un potenziamento o riduzione dell’attività o all’insorgenza di un evento avverso di uno o entrambi i farmaci

The Pharmaceutical Press 2002

Interazioni tra farmaci 2I farmaci a più alto rischio di interazione sono

quelli con un indice terapeutico ristretto: Antiaritmici (Amiodarone) Anticoagulanti (Warfarin) Betabloccanti Digitalici Antidepressivi Fans Vasocostrittori diuretici

Esempi di interazioni 1

Interazione tramadolo - warfarinaAustralian Adverse Drug Reactions Bulletin

2004Alcuni individui sono sensibili ad

un’interazione tra tramadolo e warfarina. L’Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC) ha ricevuto 11 segnalazioni di tale interazione che ha portato ad un aumento dell’INR o all’insorgenza di una emorragia.

Esempi di interazioni 2

Adverse Drug Reactions Bulletin 2006; ha pubblicato un avviso per i prescrittori riguardante una pericolosa combinazione, la cosiddetta “triple whammy”, cioè l’associazione fra un ACE-inibitore o un sartano, un diuretico e un FANS che può predisporre i pazienti a insufficienza renale.

Esempi di interazioni 3Australian Adverse Drug Reactions Bulletin

2003; Un recente articolo ha evidenziato i rischi associati a

prescrizione di farmaci che possono interagire con una terapia farmacologica prolungata negli anziani. L’articolo focalizza l’attenzione su 3 interazioni che riguardano l’aggiunta di un nuovo farmaco ad una terapia prolungata:

ipoglicemia da trimetoprim/sulfametossazolo aggiunto a glibenclamide

tossicità digitalica da claritromicina aggiunta a digossina

iperkalemia da diuretici risparmiatori di potassio aggiunti ad un ACEinibitore

Terapia parenterale

Iniezioni intradermiche Iniezioni sottocute Iniezioni intramuscolo

Somministrazione parenterale

Accertamento infermieristico: Controllare che sia stato prescritto il

metodo esatto di somministrazione Valutare le condizioni dell’area di

somministrazione Valutare la comprensione del paziente

sul farmaco Controllare la documentazione e

chiedere al paziente su eventuali allergie

Somministrazione anticoagulanti per via sottocutanea

Avvertenze cliniche: Per prevenire danno tissutale o

ecchimosi non massaggiare o aspirare dopo somministrazione di anticoagulante

L’eparina a basso peso molecolare richiede dosi basse che aiutano a prevenire la formazione di coaguli ma non alterano i test della coagulazione

Non richiede monitoraggio della coagulazione come l’eparina non frazionata

Somministrazione farmaci intramuscolo

In letteratura sono descritte 5 sedi di iniezione:

Ventro-glutea Dorso-glutea Vasto-laterale Deltoide Rettofemorale

Iniezione in sede ventro-glutea

La ventro-glutea è la sede più sicura e preferita (rispetto alla dorso-glutea)

Assicura il massimo spessore del muscolo gluteale

È libera da terminazioni nervose e vasi

sanguigni

Iniezione in sede dorsoglutea

È la sede più utilizzata È maggiormente connessa a

complicanze Presenza di grossi nervi e vasi Non può essere usata con il

paziente in piedi

Tecniche di iniezione

Volume del liquido iniettato: Non si dovrebbe eccedere i 5 ml

negli adulti Nei bambini e adulti con scarsa

massa muscolare la quantità massima è porporzionalmente inferiore

Tecniche di iniezione

Selezione ago e siringa: Siringa più piccola possibile per

accogliere il volume del liquido L’ago usato per l’aspirazione sia da

fiale che da flacone con tappo di plastica devono essere cambiati

Usare aghi di calibro 23 o inferiore

Tecniche di iniezione

Detersione della sede: Detergere la parte con un tampone

di soluzione disinfettante e lasciare asciugare

Si riduce la carica batterica, ma non è in grado di prevenire le infezioni

Tecniche di iniezione

Velocità di somministrazione del farmaco

La somministrazione non deve essere più veloce di 1 ml per 10 secondi

La lenta somministrazione minimizza il dolore

Facilita l’assorbimento

Metodi di iniezione Metodo standard: stendere la cute tra

le dita della mano e introdurre l’ago a 90° con un rapido movimento tipo dardo

Tecnica a Z:utilizzare la mano non dominante per tirare la cute ed il tessuto cutaneo circa 3-4 cm da un lato rispetto la sede dell’iniezione. Rilasciare il tessuto quando il farmaco è stato iniettato

Esiti inaspettatti : pensiero critico

Si verifica ecchimosi in seguito iniezione di eparina:

Alternare le sedi Non massaggiare la sede prima

dell’iniezione Non aspirare Quando si pizzica la cute non

creare traumatismi

Esiti inaspettatti : pensiero critico

Il paziente lamenta dolore: Valutare la sede di iniezione Documentare l’esito Essere più accurati nel reperire la

sede Utilizzare il metodo a Z Avvisare il medico

Esiti inaspettatti : pensiero critico

Il farmaco viene iniettato utilizzando una via errata:

Avvisare il medico e fare rapporto Potrebbe essere necessario

somministrare antidoti Monitorare la risposta del paziente

Esiti inaspettatti : pensiero critico

Il paziente ha una reazione allergica o anafilattica al farmaco:

Mantenere la pervietà delle vie e seguire il protocollo previsto nelle situazioni di emergenze

Avvertire il medico Fare rapporto sull’accaduto Segnalare l’allergia

Esiti inaspettatti : pensiero critico

Il dolore di un paziente obeso non viene alleviato da un antidolorifico per via sottocutanea:

Prendere in considerazione un dosaggio adeguato al peso

Cambiare la modalità di somministrazione

La somministrazione di farmaci per via endovenosa: finalità

Alcune situazioni che richiedono la terapia infusoria:

In caso di emergenza per un effetto rapido e dosaggio preciso

Impossibilità di altre vie Farmaci che possono essere

somministrati solo per via infusoria Pazienti che non possono nutrirsi per via

enterale o presentano malassorbimento Per la somministrazione di emoderivati

Via infusiva: dosaggi e velocità di infusione

Come regolare la velocità di infusione:

Contare le gocce al minuto per verificare la precisione del gocciolamento

Impostare il regolatore di flusso sulla quantità prescritta di ml all’ora

Velocità di infusione

Fattori che possono influenzare la velocità:

Temperatura dei liquidi Distanza sacca e sito di iniezione Diametro e lunghezza del catetere Aumento della pressione sanguigna

o la tosse (evento transitorio)

Controllo della sede di infusione

Le complicazioni più frequenti sono: Flebiti Infiltrazioni Stravaso del farmaco Sono a più alto rischio i pazienti

che assumono agenti ipertonici, acidi o irritanti e con vene fragili

Flebite

Segni e sintomi: Dolore Stria rossa lungo la vena Area calda al tattoInterventi infermieristici: Interrompere l’infusione Non irrigare potrebbe esserci un

coagulo Registrare l’evento Applicare medicamento eparinoide

Infiltrazione

Segni e sintomi: Edema attorno al punto di inserzione Pelle fredda e pallida Non c’è reflusso di sangue abbassando

il sistemaInterventi infermieristici: Interrompere l’infusione e togliere l’ago Applicare compresse tiepide per

facilitare l’assorbimento

Stravaso del farmaco

Segni e sintomi: Dolore Bruciore1. GonfioreInterventi infermieristici: Interrompere immediatamente Applicare compresse fredde Avvisare il medico, alcuni agenti

hanno l’antidoto per lesioni da stravaso

Sequenza di infusione

EsercizioIl medico prescrive la seguente terapia

infusoria:1. Soluzione fisiologica 100 ml +

omeprazolo 40 mg2. Soluzione fisiologica 100 ml + cefamezin

1g3. Intralipid 500ml4. Isopuramin 7% 500ml5. Glucosata 5% 500 ml + KCL 15 mEq

Sequenza di infusioneSequenza corretta 2 – 1 – 5 – 3 - 4 oppure 1 – 2 – 5 – 3 - 4 Motivazioni:1. Rispetto priorità dei farmaci ad orario (1-2

antibiotico e gastroprotettore)2. Soluzione glucosata con KCL 15 mEq (5) infusa

lentamente, non più di 10-20 mEq /ora3. Intralipid con infusione di una durata non meno di

3 ore per rischio di anafilassi (3)4. Isopuramin (aminoacidi) dopo somministrazione

di calorie per garantire un apporto energetico ed un risparmio di proteine(4) con velocità di infusione inferiore a 40 gtt/minuto

Incompatibilità di alcuni farmaci

Il Diazepam (Valium) è incompatibile con la soluzione fisiologica

Il Fungizone (Amphotericina B ) può essere diluito solo con glucosata, in quanto incompatibile con qualsiasi altro liquido

Farmaci ad alto rischio

Farmaci che richiedono particolare attenzione nella gestione ed uso a causa della loro:

potenziale tossicità basso indice terapeutico alta possibilità di interazione

Farmaci considerati ad alto rischio (ISMP’s List of High-Alert

Medications) Agonisti adrenergici Anestetici generali

endovena Anestetici locali iniettabili Bloccanti neuromuscolari Anticoagulanti Eparina Warfarin Antiaritmici Oppioidi Benzodiazepine endovena Digossina Insulina Ipoglicemizzanti orali

Sodio cloruro Potassio cloruro Soluzioni di magnesio

Esami diagnostici con mezzo di contrasto

Accertamento Infermieristico: Valutare le conoscenze del paziente

sulla procedura da eseguire Verificare presenza di allergie da

farmaci o alimenti Valutare la capacità dl paziente di

attenersi alle istruzioni

Esami diagnostici con mezzo di contrasto

Avvertenze cliniche: Assicurarsi di eventuali gravidanze o

sospetto I pazienti che assumono alcuni farmaci

(Glucophage) con il mezzo di contrasto a base di iodio sono a rischio di insufficienza renale

Assicurarsi che vengano eseguiti esami ematici preliminari (creatinina, azoto ureico..)

Esami diagnostici con mezzo di contrasto

Alcune delle indagini più frequenti:

Arteriografia Tomografia Computerizzata Cateterizzazione Cardiaca Risonanza Magnetica

ArteriografiaIndicazioni: visualizzazione delle anomalie e

ostruzioni in specifici vasi sanguigniOsservazione del paziente: Segni vitali, il punto di puntura Segni di shock e dolore che possono indicare

emorragia e trombosi Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardatePrescrizioni: Paziente a riposo per 6-8 ore Somministrazione abbondanti liquidi per

favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

Tomografia ComputerizzataIndicazioni: visualizzazione di una sezione

trasversale del cervello, del torace o dell’addome per localizzare eventuali lesioni.

Osservazione del paziente: Parametri vitali Sintomi da reazioni allergiche, anche

ritardatePrescrizioni: Paziente a riposo per 6-8 ore Somministrazione abbondanti liquidi per

favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

Cateterizzazione cardiacaIndicazioni: visualizzazione delle coronarie e

determinazione della gittata cardiaca, misurare la concentrazione di ossigeno e prelevare campioni ematici

Osservazione del paziente: Parametri vitali, suoni cardiaci e polmonari e polsi

periferici Medicazione compressiva sul sito di puntura Sollevare l’arto usato per la cateterizzazione Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardatePrescrizioni: Paziente a riposo in posizione confortevole Somministrazione abbondanti liquidi per favorire

l’eliminazione mezzo di contrasto (quando i parametri sono ristabiliti)

Risonanza magneticaIndicazioni: visualizzazione strutture interne del

corpoValutazione del paziente: presenza di

eventuali dispositivi metallici o paziente che soffre di claustrofobia

Osservazione del paziente: Reazioni allergiche Prescrizioni: Paziente a riposo se somministrato sedativo Somministrazione abbondanti liquidi per

favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Il paziente ha una reazione allergica:

Seguire il protocollo per le reazioni allergiche

Porre il paziente in posizione di Fowler o semi Fowler

Incoraggiare il paziente a fare respiri lenti e profondi

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Il paziente ha mangiato quando invece doveva essere a digiuno:

Chiamare la radiologia e spostare l’appuntamento, se possibile pioù tardi nello stesso giorno

Informare il paziente su ciò che significa digiuno

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Il paziente è molto apprensivo e rifiuta di sottoporsi all’esame:

Identificare le ragioni dell’ansia Non tentare di obbligare il paziente Spostare eventualmente l’esame

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Si verifica sanguinamento o emorragia dal sito di puntura per l’arteriografia:

Avvertire il medico Sollevare l’arto Applicare una pressione diretta Osservare l’entità della perdita

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico

Il paziente presenta polso irregolare in seguito cateterismo cardiaco:

Avvertire immediatamente il medico

Monitorare i parametri Prepararsi a gestire una situazione

di emergenza