Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli interventi realizzati

dalle Unità di Cura Cerebrovascolare: studio multicentrico lombardo

PROGETTI INNOVATIVI PER L’APPLICAZIONE DELLA D.G.R. 11/2/2005, n. VII/20592 – interventi per la prevenzione, la diagnosi e la cura della patologia cardiocerebrovascolare.

Centri partecipantiIRCCS San Raffaele, Milano - U.O. di Neurologia-Neuroriabiltiazione

Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano - Divisione di NeurologiaOspedale San Carlo, Milano - Unità di Neurologia

IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano - UO Neurologia I e Stroke UnitOspedale San Gerardo, Monza - Clinica Neurologica

Ospedale Civile, Vimercate - U.O. di NeurologiaIRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano

Ospedale S. A. Abate, Gallarate - U.O. di NeurologiaOspedale Sant'Anna, Como - Unità di Neurologia

Ospedale “L. Mandic” Azienda Ospedaliera di LeccoASL Città di Milano

Comitato scientificoProf. Giancarlo Comi (responsabile scientifico) IRCCS San Raffaele

Dott.ssa Savina Bordoni, ASL Città di MilanoProf. Vittorio Crespi, Ospedale Civile Vimercate

Prof. Carlo Ferrarese, Ospedale San Gerardo di MonzaDott. Roberts Mazzucconi, Sovrintendenza Sanitaria IRCCS San Raffaele

Dott. Giuseppe Micieli, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, MilanoDott. Luca M. Munari, Direzione Sanitaria, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano

Dott.ssa Maria Sessa, IRCCS San RaffaeleDott. Roberto Sterzi, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano

Background e Razionale

• E’ ormai ampiamente documentato che la Stroke Unit (SU) migliora l’outcome del paziente con ictus sia in termini di mortalitàche di disabilità residua. La regione Lombardia ha pertanto identificato sul territorio le strutture sanitarie deputate alla gestione del paziente cerebrovascolare, suddividendole, in funzione delle caratteristiche dei servizi diagnostici forniti, in unità di primo e secondo livello. Ad oggi, tuttavia, non vi sono ancora evidenze certe sul livello di complessità in termini di percorso diagnostico-terapeutico che l’Unità deve garantire al fine di ottimizzare il rapporto costo-beneficio.

• Nell’ottica di una “continuità” piuttosto che di una “competitività” fra questi due modelli organizzativi, questo Progetto si prefigge loscopo di valutare quali indicatori di processo e di esito devonocontraddistinguere l’operatività all’interno di una UCV migliorandone gli outcome maggiori come, appunto, mortalità intraed extraospedaliera e disabilità residua.

Metodi • Indicatori di processo volti a rispondere al quesito se esistano o meno

differenze di procedure e di efficienza fra le due tipologie di ricovero oggetto dello studio, in termini di tempi o di livello di procedure, soprattutto nella fase iperacuta

• Indicatori di esito volti a rispondere al quesito se esistono differenze di efficacia fra le due tipologie di ricovero, in termini di end-point morte-disabilità combinato o disgiunto

Sono inclusi nello studio tutti i pazienti che si presentino con attacco ischemico transitorio o ictus cerebri il cui esordio non sia superiore alle dodici ore dall’accettazione presso il Pronto Soccorso, consecutivamente ricoverati nel corso di 6 mesi di reclutamento, che acconsentano al trattamento dei propri dati personali.

Criteri di inclusione

Indicatori di processoFase pre-ospedaliera - pronto soccorso

• Valutazione tempi di accesso– casa-pronto soccorso– primo contatto col neurologo– esecuzione TAC– somministrazione terapia– tempi di ricovero

• Modalità di arrivo in ospedale– 118– mezzo pubblico– mezzo proprio– piedi

Indicatori di processoFase ospedaliera iperacuta

• Valutazione procedure diagnostiche in PS– ECG, ecocardiografia transesofagea e transtoracica– TAC, RM con sequenze convenzionali e diffusione/perfusione– EcoColorDoppler TSA e Doppler TC, AngioRMN, AngioTAC, Angiografia– consulenze specialistiche (cardiologia, NCH, chirurgo vascolare, altro)

• Valutazione trattamenti in PS– terapia antitrombotica– trombolisi sistemica – trombolisi intraarteriosa– chirurgia vascolare– procedure di tipo intervenzionistico (PTCA+stent)– clippaggio/embolizzazione aneurisma;– aspirazione ematoma;– emicraniectomia;– partecipazione a protocolli sperimentali– assistenza intensiva

Indicatori di processoFase di ricovero

• Ricovero– area di degenza specializzata per la cura dell’ictus– neurologia– altro

• Valutazione accertamenti e consulenze attivate– screening trombofilico– ECG, Ecocardiogramma TT, Ecocardiogramma TE– EcoColorDopper TSA e TC, angioTC, angio-RMN, angiografia– TC, RMN encefalo– consulenze (cardiologo, NCH, chirurgo vascolare, altro)

• Procedure attivate– monitoraggio di parametri vitali– mobilizzazione precoce e visita riabilitativa– applicazione protocolli infermieristici (nutrizione, catetere, mobilizzazione,

prevenzione decubiti)

• Trattamenti

Indicatori di processoFase di dimissione

• Progetto di dimissione personalizzato (discusso in riunione multidisciplinare)

• Modalità di dimissione– domicilio solo– domicilio assistito– riabilitazione specialistica– riabilitazione generale– riabilitazione in day-hospital– RSA– trasferito presso altro reparto– deceduto

• Contatto personalizzato con IDR, RSA o familiari a 1 mese

Indicatori di esito - alla prima settimana• Eventi sentinella

– Trombosi venose profonde (TVP)– Infezioni Vie Urinarie (IVU)– Polmoniti– Piaghe da decubito– Cadute accidentali

• Complicanze– Ipertensione endocranica– Crisi comiziali– Crisi ipertensive– Fibrillazione/flutter atriale– Aritmie ventricolari– Infarto miocardico– Ipertermia – Ipossiemia– Iperglicemia– Altro (specificare)

Indicatori di esito - a lungo termine• Residenza

– casa autonomo– casa assistito– riabilitazione intensiva– riabilitazione ambulatoriale – lungodegenza

• Eventi sentinella ad 1 mese• Mortalità 1, 3, 6 mesi• Disabilità 1, 3, 6 mesi

– Rankin– Barthel

• Impairment 1, 3, 6 mesi– NIHSS

• Indicatori efficacia riabilitazione– FIM all’ingresso riabilitazione – ΔFIM alle dimissioni da riabilitazione post-acuta

• Autovalutazione pz - Reintegrazione nello stile di vita precedente– completa– parziale– nulla

Pazienti reclutatiID Descrizione Centro Approvazione CE Pazienti Ultimo follow up

306 IRCCS Ist Auxologico Italiano, Milano 06.02.2007 18 Gennaio 2008

410 Az Osped Niguarda Ca’ Granda, Milano 13.04.2007 91 Maggio 2008

411 Az Osped Sant’Anna, Como 18.10.2007 0

505 Az Osped Sant’Antonio Abate, Gallarate 17.04.2007 65 Ottobre 2008

510 Az Osped Lecco, Presidio Mandic Merate 04.07.2007 3 Ottobre 2008

511 IRCCS San Raffaele, Milano 01.02.2007 160 Settembre 2008

513 Az Osped San Carlo, Milano 30.03.2007 144 Marzo 2008

514 Az Osped San Gerardo, Monza 20.04.2007 108 Giugno 2008

519 Az Osped Osp Civile, Vimercate 18.04.2007 113 Luglio 2008

530 IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano 20.02.2007 185 Maggio 2008

Follow up completato in 8 centri nell’ottobre 2008 L’ analisi statistica dei dati raccolti inizierà a gennaio 2009 e saràcompletata a aprile 2009

Totale 887

Sottoprogetto 1 - Utilizzo in fase acuta dell’ Eco-Color-Doppler tronchi sovraortici

Uno studio Eco TSA in urgenza modifica il percorso diagnostico terapeutico ospedaliero di un ictus ischemico?

Sono stati studiati 171 pazienti consecutivi (HSR: 100; S. Gerardo 71). In un periodo di 6 mesi, sottoposti a studio Eco TSA urgente entro 24 ore dall’arrivo in reparto.

Analisi di confronto rispetto ad un gruppo di controllo incluso nel SUN.

Modulo raccolta dati

Sottoprogetto 2 - Caratterizzazione della placca carotidea mediante imaging e studio istologico

Eco TSA RMN placca Analisi istologica

Color-coded 13 13 11

Power-coded 21 19

Contrast enhancement

5 3

Studio monocentrico HSR. Obiettivo: Identificare i fattori neuroradioologici/neurosonologicipredittori di instabilità della placca carotidea.

Obiettivo 45 pazienti.

Elio AgostoniDipartimento di Neuroscienze

A.O.”Ospedale di Lecco”Università degli Studi di Mi-Bicocca

la prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolari nell’area geografica della provincia di Lecco : integrazione tra medicina

generale del territorio e medicina specialistica ospedaliera

Obiettivo del progetto:

• Realizzazione e sviluppo di una rete integrata ospedale-territorio per la gestione del rischio cerebro e cardiovascolare nell’area geografica della Provincia di Lecco

Modalità generali di attuazione del progetto

– Strategie di “massa” o “strategia di massa nella popolazione” con il fine di diminuire il livello medio dei fattori di rischio principali;

– Strategia individuale sul rischio, selezionando i soggetti più esposti e stratificandoli in fasce graduali di rischio

L’integrazione Ospedale-territorio

Gestione differenziata della popolazione sulla base del rischio cardiocerebrovascolare

Stato di avanzamento del progetto

• Il progetto è entrato in fase operativa: -Prosegue l’arruolamento dei pazienti da parte dei

MMG

-E’ iniziato il follow-up nell’ambulatorio “malattie cerebrovascolari dedicato al progetto (prima visita in data 13/11/08)

- E’ stata effettuata una prima revisione della struttura del software e del database dedicato

Risultati preliminari del progetto

• Totale pazienti inseriti nel database: n° 216

• Distribuzione in fasce di rischio:– Gruppo 1 (rischio molto basso): n° 28– Gruppo 2 (rischio basso): n° 117– Gruppo 3 (rischio moderato): n° 70– Gruppo 4 (rischio elevato): n° 1