Michele C. Santoro

DEA Ospedale di Alessandria “SS. Antonio e Biagio”

Direttore Ivo Casagranda

Un caso di … lombalgia sinistra

APR, paziente di 49 anni, con storia di:

- ipertensione arteriosa da 10 anni

- gastrite cronica e reflusso gastro-esofageo

- pregressi episodi di coliche renali

In terapia domiciliare con Atenololo 100 mg, Esomeprazolo 20 mg.

APP, alle ore 15.48 giunge in DEA per la comparsa,

alle ore 9 del mattino, di dolore al fianco sinistro

e successivamente, nel pomeriggio, di dolore all’epigastrio

accompagnato da diarrea.

Anamnesi

APR, paziente di 49 anni, con storia di:

- ipertensione arteriosa da 10 anni

- gastrite cronica e reflusso gastro-esofageo

- pregressi episodi di coliche renali

In terapia domiciliare con Atenololo 100 mg, Esomeprazolo 40 mg.

APP, alle ore 15.48 giunge in DEA per la comparsa,

alle ore 9 del mattino, di dolore al fianco sinistro

e successivamente, nel pomeriggio, di dolore all’epigastrio

accompagnato da diarrea.

Anamnesi

Colica renale all’arrivo al box …

PA 140/70 mm Hg, FC 64 bpm R,

SatO2 96 % aa, FR 20 apm,

tc=36.2 °C

Vigile, collaborante, congruo, GCS 15.

EOC: toni cardiaci ritmici, non apprezzabili soffi e/o rumori aggiunti

EOT: emitoraci normoespandibili, alla percussione suono chiaro

polmonare, all’ascoltazione murmure vescicolare su tutto l'ambito,

non rumori aggiunti.

EOA: addome trattabile, dolente e dolorabile a livello epigastrico,

segno di Giordano positivo a sinistra.

Parametri ed obiettività

Esami ematici

Emoglobina 15 g/dL

Globuli bianchi 10.500 x 1000/mcL (Neu 80%)

Proteina C Reattiva 1,2 mg/dL (v.n. <0.80 mg/dL)

Lipasi 50 U/L (v.n. 8-57 UI/L)

Troponina 0,05 ng/mL (v.n. <0.060 ng/mL)

Esame urine (stick rapido)

Sangue +

Leucociti assenti

ECG

Ritmo sinusale. Anomalie aspecifiche della ripolarizzazione.

Terapia

Buona risposta antalgica dopo Ketorolac ed Omeoprazolo ev.

Esami ematici, urinari ed ECG

“Non falde di aria libera sottodiaframmatica.

Non significativi livelli idroaerei intestinali.”

RX addome h 17:30

“Esame eseguito in urgenza, in pronto soccorso.

Non segni diretti o indiretti di litiasi delle vie urinarie.

Reni in sede di normali dimensioni e morfologia.

Piccola cisti parapielica sinistra.

Vescica scarsamente distesa, priva di evidente litiasi endoluminale.

Non versamento libero endoaddominale ecograficamente rilevabile

né significativi reperti patologici a carico dei restanti organi

parenchimatosi dell'addome.”

Ecografia addome h 18:45

Alle 19:55 il paziente viene dimesso con diagnosi di:

“dolore al fianco sinistro e gastroenterite acuta”.

Mettendo insieme i pezzi …

Alle ore 22.00 dello stesso giorno

il paziente torna in PS lamentando

intenso dolore al mesogastrio,

insorto dopo aver mangiato

una fetta biscottata.

Non vomito, non più scariche diarroiche.

A domicilio ha assunto Esomeprazolo 20 mg.

Timori e perplessità in PS …

PA 160/100 mm Hg, FC 68 bpm, FR 25 apm, GCS 15

Obiettività: addome trattabile, dolorabile in regione epi-mesogastrica,

peristalsi rallentata, sudorazione algida profusa, polsi periferici presenti.

Controllo del dolore: Fentanyl in infusione 1 µg/Kg/ora,

dopo dose carico di 1µg/Kg.

Emogasanalisi arteriosa: pH 7.45; PaCO2 28 mmHg; HCO3- 19 mmol/L;

Na+ 140 mmol/L; Cl- 100 mmol/L;

AG 21 mEq/L, acido lattico 4 mmol/L (v.n. 0.5-1.6)

Angio-TC aorta

Quadro al ritorno in PS …

Angio-TC dell’aorta

Angio-TC dell’aorta

Angio-TC dell’aorta

Angio-TC dell’aorta

Angio-TC dell’aorta

Subito in sala operatoria

Alle ore 0.20 il paziente viene ricoverato in Cardiochirurgia

per essere sottoposto ad intervento chirurgico in urgenza.

Debriefing

Abbiamo eseguito un corretto

inquadramento clinico?

Abbiamo richiesto esami

appropriati e sufficienti?

Abbiamo formulato una

diagnosi chiara?

Colica renale: diagnosi differenziale

•Colica biliare

•Colecistite

•Appendicite (prevalentemente a dx)

•Pancreatite

•Diverticolite (prevalentemente a sx)

•Versamento pleurico

•Occlusione intestinale

•Aneurisma aorta addominale

•Massa surrenalica

•Massa annessiale

•Ernia inguinale

•Ematoma

Colica renale: diagnosi differenziale

K

Come non cadere in trappola?

Open questions

Valutazione clinica

- Anamnesi

- Obiettività

- Esami ematici ed urinari

- Timing dell’osservazione

Diagnostica per immagini

- RX diretta

- ecografia

- TC (con o senza mdc?)

- RMN

Grazie per lGrazie per lGrazie per lGrazie per l’attenzione attenzione attenzione attenzione …