DATA DIARIOCLINICO ESAME OBIETTIVO NEONATO...

ESAME OBIETTIVO NEONATO

Peso neonatale (g).......................(...........‰) Lunghezza (cm).......................(...........‰) CC (cm).......................(...........‰)

Peso ingresso (g).......................(...........‰) Lunghezza (cm).......................(...........‰) CC (cm).......................(...........‰)

N P Facies N P Testa e collo N P Cute N P Dermatoglifi

N P F. A. cm. x N P F. Post cm x N P Suture N P Orecchie

N P Occhi N P Naso N P Orofaringe e N P Pervietà esofago

palato N P Pervietà coane

N P Arti superiori e N P Colonna N P Arti inferiori N P Manovra di Ortolani

clavicole vertebrale

N P App. respiratorio N P Cuore N P Polsi femorali N P Genitali esterni

FR....................................... FC....................................... Dx Sn M F A

N P Addome N P Ombelico N P Fegato N P Milza

N P Ano N P Rifl. di Moro N P Rifl. di suzione N P Tono

Rilievi

Eseguito a ....................................................... ore di vita dal Dott........................................................ Firma..................................................

SCREENING METABOLICI N P

Guthrie (data.......................................)

Ipotiroidismo � �

Fenilalanina � �

Fibrosi cistica � �

Screening audiologico (data.......................................) � �

Screening oculistico (data.......................................) � �

Decido di far uscire da questo ospedale mio/a figlio/a…………………………………………….........……..………….…………………………..

sotto la mia responsabilità e contro il parere dei sanitari.

Data………………………………….........……..………….……

Firma del Genitore………………………………….........…………….…… Firma del medico………………………………….........……..…...….……

NEONATO

COGNOME.................................................. NOME................................................................. Sesso..............................................................

Data di nascita ora n.cartella......................................................

Luogo di nascita..............................................................................................................................n.bracciale.................................................

Peso nascita (g).....................................................................Età gestazionale (sett.).............................................................................

Modalità di parto.........................................................................................................................................................................................................

Diagnosi di accettazione.......................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

GENITORI

MADRE: PADRE:

Cognome ................................................................................................Cognome ...............................................................................................

Nome ........................................................................Età ...................... Nome .........................................................................Età ......................

Professione............................................................................................Professione...........................................................................................

Nazionalità..............................................................................................Nazionalità.............................................................................................

Religione..................................................................................................Religione.................................................................................................

Residenza: via..................................................... Città............................................................................. telefono..........................................

Esito: vivo deceduto il.................................................ora........................ Riscontro autoptico: SI NO

Medico Curante...........................................................................................................................................................................................................

DIARIO CLINICODATAORA

Azienda OspedalieraIstituti Clinici di Perfezionamento

DIPARTIMENTO DI NEONATOLOGIAU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido

Responsabile: Dr. Fabio MoscaP.O. Via Commenda e Regina Elena - Via Commenda, 12

20122 Milano - ☎ +39 0257992313/2311 – Fax +39 0257992429

PARTO

Travaglio Tipo travaglio: normale ossitocina prostaglandine Iperpiressia

Durata: > 12 ore � 12-24 ore � > 24 ore No � Si �

Monitoraggio BCF Nella norma � Tachicardia � Bradicardia �

Decelerazioni: variabili � precoci � tardive � scarsa variabilità �Rottura membrane Spontanea � Amnioressi � Giorno……......Ora…..…..da ore…..…..Liquido amniotico Limpido � Tinto di meconio � Oligoidramnios � Polidramnios �Tipo di parto Spontaneo � T.C. elettivo � T.C. urgente � Altro……................…… � Presentazione……………………………………..........................................................…………………………………Età gestazionale � Calcolata...........................................Ecografica...............................Stimata......................................................Gemellarità � Gemello n°........................................................................su tot. feti n°................................................................

Monocoriali � Bicoriali � Monoamniotici � Biamniotici �Anestesia No � Si � Generale � Epidurale � Altro.........................................................................Funicolo N. vasi ............. Prolasso � Brevità � Giri � Nodi �Placenta Peso g ............. Aspetto: Normale � Infartuata � Altro ...................................

VALUTAZIONE CONDIZIONI ALLA NASCITA

INDICE DI APGAR 0 1 2 1’ 5’ 10’

Frequenza cardiaca Assente 100

Movimenti respiratori Assenti Incostanti Pianto valido

Tono muscolare Flaccido Flessione Mov. attivi

Riflesso naso-faringeo Assente Smorfia Tosse

Colorito Cianotico Cian.perif. Roseo

TOTALE

Meconio in sala parto: Diuresi in sala parto: Profilassi oculare: Vit. K 1 mg

Rianimazione primaria si no� Ventilazione con maschera: durata.................................................................................................................................................................� Aspirazione endotracheale:....................................................................................................................................................................................� Intubazione endotracheale: tubo.........................................................N°.......................................................cm............................................� Massaggio cardiaco esterno:................................................................................................................................................................................� Farmaci:.........................................................................................................................................................................................................................

Note:

ANAMNESI FAMILIARE

Gruppo/Rh madre...........................................................................Gruppo/Rh padre.................................................................................

Test di Coombs...........................................................................................................................................................................................................

ANAMNESI OSTETRICAGRAVIDANZE PRECEDENTI

Anno Aborti E.G. Parto Peso Sesso Note

GRAVIDANZA ATTUALE

U.M............................................................cicli mestruali...................................................Primi M.F................................................................

R.M............................................................A.P.................................P.A..................................Gestosi:.................................si � no �

FATTORI DI RISCHIO: fumo � obesità � alcool � stupefacenti �

Minaccia di aborto � ...........................................Minaccia di parto prematuro � ......................................................................

Alloimmunizzazione Rh � ABO � Test di Coombs indiretto (data)...........................................................

Altre malattie.................................................................................................................................................................................................................

Farmaci (tipo, dose, periodo di assunzione).........................................................................................................................................

Gravidanza indotta: si � no � ....................................................Diagnostica prenatale � ........................................

Ecografie � N°.............................................................................................................................................................................................................

Flussimetria: norm. � pat. �........................................................................Esami praticati................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

Glucocorticoidi si � no � N° dosi...................................................Data ultima dose.........................................................

Toxo Rosolia HBsAg HCV HIV CMV Lue HSV 1-2

I Trim

II Trim

III Trim

Annotazioni

Ora di nascita

Data

Giorni di vita

Peso (g)

Alimentazione

Latte materno (ml)

Latte adattato (ml)

Vomito

Diuresi

Alvo

Rooming - in

DEGENZA NIDO

DIETA PRESCRITTA

50

0

- 50

- 100

- 150

- 200

- 250

- 300

- 350

- 400

- 450

Cognome............................................................................ Nome...........................................................n° Bracciale..................................

Data

RBC

Hb

Ht

VGM

Reticolociti

WBC

N

L

M

E

B

PLT

PCR

Bilirubina totale

Bilirubina dir.

AST/ALT

Glicemia

Urea

Creatinina

Na

Ca

P

Mg

T. auricolare

T. congiuntivale

T. faringeo

T. rettale

Urinocoltura

Emocoltura ana

Emocoltura aer

DATA VISITE SPECIALISTICHE ED ESAMI

A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTOU.O. di Terapia Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido

P.O. Via Commenda e Regina ElenaResponsabile: Dr. Fabio Mosca

Cognome....................................................... Nome........................................................ Cartella n°........................... N° foglio............

Foglio riepilogativo della Cartella Clinica(A cura del medico che compila il cartellino di dimissione)

La cartella si compone di n. fogli: (Comprensivo dei Fogli di rilevamento dati giornaliero)Elenco di eventuali Esami di Laboratorio, Strumentali, Referti non ancora pervenuti:

Tipo di esame o referto Data di Noteesecuzione

(Per neonati deceduti)

(S/N) Data di Data del Note esecuzione referto

Rx postmortem

Indagine autoptica

Referto autoptico comunicato ai genitori

Consulenza genetica richiesta

Consulenza malattie metaboliche

Altro

La cartella può essere archiviata? [S] [N] Se no perché:

Il medico

Comunicato decesso al medicodell'ospedale di provenienza




Modulo di consenso alla trasfusione di sangue(emocomponenti e/o derivati)

Adeguamento alle nuove norme di legge inmateria trasfusionale (D.M. 15/01/91 G.U. 24/01/91)

Io sottoscritto/a……........................……....................................................................…………………………………………………………………….…

padre/madre di...........................................................................................…nato/a a...............…............................…..................................……

il………….............…residente a……………..…..............................................…………….via……….......................................…………………………

telefono……………………………...........................................…………..ricoverato/a nell’ Unità Operativa di Terapia

Intensiva - Patologia Neonatale 2 - Nido, cartella clinica n°…………...................................……………….dichiaro di

accettare che mio/a figlio/a venga trasfuso/a con sangue (emocomponenti e/o derivati), in caso di

necessità, e di essere stato informato dal Dr………………....................................................…..........………………dei rischi

che tale terapia può comportare.

Data…………....................................................…..........…

Firma…………...............................................................................…..........…



Data.............................................

CONSENSO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

Informato dell’esigenza di sottoporre mio/a figlio/a.....................................................................................................................

......................................................ricoverato/a presso l’unità Operativa di Terapia Intensiva/Neonatale -

,Patologia Neonatale 2 - Nido (Responsabile: Dr. Fabio Mosca), ad intervento chirurgico eletti

vo/urgente per.........................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................

ed edotto/a dei rischi relativi, acconsento all’intervento stesso.

Firma del genitore.......................................................................................................

Firma del medico di reparto.................................................................................



Io sottoscritto.............................................................................................................................................................................................................

nato/a a.............................................................il..............................................residente a.................................................................................

via..............................................................................................................telefono.............................................................................,

padre/madre di........................................................................................ricoverato nell’Unità Operativa di Terapia

Intensiva Neonatale - Patologia Neonatale 2 - Nido, cartella n°..............................., dichiaro di essere stato

informato dal Dr.....................................................................che si possono rendere necessarie, durante il ricovero

di mio/a figlio/a nella suddetta U.O., i seguenti interventi diagnostico-terapeutici, di cui acconsento

l’esecuzione:

● manovre invasive

(prelievi venosi/arteriosi/capillari, screening metabolici e audiologici, intubazione oro/nasotra-

cheale, posizionamento di cateteri venosi/arteriosi centrali e periferici, di drenaggi, di sonde per

alimentazione,

rachicentesi, punture sovrapubiche);

● procedure diagnostiche, terapia medica farmacologica, infusioni per via endovenosa, nutrizione

parenterale, diagnostica radiologica, esami di laboratorio;

● utilizzo di varie tecniche di assistenza ventilatoria: ventilazione trigger, ventilazione con nasal

CPAP, ventilazione oscillatoria ad alta frequenza, ossido nitrico.

Nel caso in cui si verifichi la necessità di ulteriori procedure medico-chirurgiche, verrà richiesto speci-

fico consenso informato.

Acconsento inoltre alla raccolta di materiale fotografico o videotape di mio figlio/a. Mi è stato spie-

gato che questo materiale può essere utilizzato dallo staff medico per scopi scientifici e di apprendi-

mento così come per pubblicazioni medico/scientifiche o per relazioni a Congressi. Il mio permesso

all’uso di tale materiale per scopi scientifici e di insegnamento è condizionato all’accordo che non

venga resa nota l’identità di mio figlio/a.

Data....................................................

Firma..............................................................................................................................................................

AZIENDA OSPEDALIERA

ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTODirezione Sanitaria

Espressione del consensoal rilascio di notizie ed al trattamento dei dati sensibili

ai fini della “Legge sulla privacy”, Legge n° 675 del 31.12.1996

Gentile Signora/e,nel darLe il benvenuto nel nostro Ospedale, La informiamo dei Suoi diritti in materia di

riservatezza o tutela della privacy, previsti dalla Legge n° 675 del 31.12.1996.Questo modulo serve infatti ad autorizzare o non autorizzare il personale ospedaliero a dare

informazioni sulla Sua presenza in Ospedale che sul Suo stato di salute. Non verranno comunquefornite informazioni per telefono per l’impossibilità di accertare l’identità dell’interlocutore.

I Suoi dati personali, raccolti nella cartella clinica, verranno utilizzati all’interno dell’Ospedale,coperti dal segreto professionale, ai fini della tutela della Sua salute e per la gestione delle attivitàamministrative di supporto all’attività sanitaria.

Per questi motivi, La invitiamo a leggere attentamente quanto di seguito riportato e adesprimere per iscritto la propria volontà.

Qualora non fosse chiaro quanto di seguito richiesto, può rivolgersi per maggiori spiegazionial personale del reparto.

La Direzione Sanitaria

Il sottoscritto.......................................................................................(genitore/tutore di............................................................................)

degente presso il reparto......................................................consente che il personale medico dia comunicazioni

sul proprio stato di salute alle sottoindicate persone:

Al proprio Medico Curante, Dott......................................................................telefono.......................................SI NO

Cognome................................................................... ogni informazione SI NO

Nome.......................................................................... informazioni generiche SI NO

Recapito telefonico................................................ in caso di emergenza

Eventuali particolari accorgimenti......................................................................................................................................









Data................................................... .............................................................................firma leggibile

AZIENDA OSPEDALIERAISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO

Direzione Sanitaria

Espressione del consenso“Legge sulla privacy”, n° 675 del 31.12.1996

Il sottoscritto.......................................................................................(genitore/tutore di............................................................................)

degente presso il reparto.................................................................................................................................................................................

autorizza

a raccogliere, registrare e utilizzare i dati personali purché sia assicurata la riservatezza degli stessinel rispetto della normativa prevista dalla legge n.675/96 e successive integrazioni e modificazioni.


autorizza

l’inserimento del proprio nominativo nell’elenco dei ricoverati a disposizione dei visitatori.

SI NO


Il sottoscritto Dott........................................dichiara che all’atto del ricovero (il giorno......................ore.............)il/la Sig........................................non è nelle condizioni psico-fisiche di poter sottoscrivere quanto sopra.

.............................................................................(firma del Medico)



CONSENSO AL TRASPORTO

1. DIAGNOSI E MOTIVO DEL TRASPORTO

Mio figlio/figlia.................................................................................è affetto da...................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

Sono stato informato/a dal dott.............................................................................................................................della necessità di

trasferire mio figlio/a presso..............................................................................................................................................................................

per un ulteriore approfondimento della diagnosi e per la prosecuzione delle cure.

2. RISCHI DEL TRASPORTO

Sono consapevole del fatto che ci possono essere dei rischi associati al trasporto:

• rischi generici associati al trasporto medico includono possibile guasto al veicolo oall’equipaggiamento medico, problemi di traffico, condizioni atmosferiche avverse, interruzione del

trattamento medico durante il trasporto, conseguenze di azioni di persone non facenti parte del

personale di trasporto;

• rischi associati con tutti i trasporti medici a causa delle condizioni del neonato, in particolare il possibile peggioramento delle condizioni del neonato in alcuni casi dovuto alla non disponibilità

durante il trasporto di apparecchiature sofisticate.

3. CONSENSO AL TRASPORTO E CURA

Acconsento al trasferimento di mio figlio/a, consapevole della necessità ed informato dei suddetti rischi.

Data............................................................................................................................................ora..................................................................................

Il genitore.........................................................................................................................................................................................................................

Il medico...........................................................................................................................................................................................................................

Firma del genitore (o del tutore)

..................................................................................................................................................



MODULO PER L’ACCESSO DEI MINORI IN REPARTO

Io sottoscritto ...................................................................................... genitore di ..............................................................................................

dichiaro che, per quanto di mia conoscenza, il mio bambino nelle ultime 3 settimane non è stato

esposto a nessuna malattia trasmissibile che potrebbe essere dannosa per il fratello/sorella o per gli

altri neonati ricoverati e che non presenta al momento nessuno dei seguenti problemi medici:

1. Diarrea SI NO

2. Nausea o vomito SI NO

3. Febbre SI NO

4. Tosse SI NO

5. Raffreddore SI NO

6. Mal di gola SI NO

7. Esantema SI NO

8. Lesioni cutanee SI NO

Data...................................................................................

Firma

..................................................................................................................................................




PERCENTILI FEMMINILI

STANDARD NEONATALI (RIP 1999)

PUNTEGGIO CRIB (Clinical Risk Index for Babies)

Si applica ai neonati con peso alla nascita ≤ a 1500g e con età gestazionale ≤ 31 settimane.Le rilevazioni si eseguono nelle prime 12 ore.

STIMA DELL’ETÀ GESTAZIONALE

Età in giorni...................................................... Età gestazionale calcolata............................................ Peso alla nascita.............................

Data e ora dell’esame............................................................................ Eseguito dal Dott. ..................................................................................

1 2 3 4

Dimensioni mammelle 10 mmCapezzoli appena visibili ben definiti ben definiti

no areola areola piatta areola rilevataTrasparenza cute vene tributarie vene e venule pochi grossi pochi grossi

e venule visibili tributarie visibili vasi visibili vasi visibili indist.o invisibili

Capelli fini lanuginosi setosi, visibilimal distinguibili singolarmente

Cartilagine orecchio pinna piatta cartilagine cartilagine cartilaginenon elice all’antitrago all’antelice completa elice

Unghie non raggiunge raggiunge la oltrepassa la puntapunta dito punta dito dito (scratches)

Solchi plantari assenti trasversi solo presenti presenti sinoanteriormente 2/3 anteriori al tallone

PARAMETRI PUNTEGGI1) Peso alla nascita (g)

> 1350 0851 - 1350 1701 - 850 4≤ 700 7

2) ETÀ GESTAZIONALE (Sett.)> 24 settimane 0≤ 24 settimane 1

3) MALFORMAZIONI CONGENITE(Si escludono le malformazioni incompatibili con la vita)

NESSUNA 0Non in grado di mettere in pericolo di vita 1In grado di mettere in pericolola vita 2

PARAMETRI PUNTEGGI4) VAL. MAX. ECCESSO BASI

> - 7.0 0da - 7.0 a - 9.9 1da - 10.0 a - 14.0 2≤ - 15 3

5) VALORE MINIMO DI FiO2≤ 0.40 00.41 - 0.60 20.61 - 0.90 30.91 - 1.00 4

6) VALORE MASSIMO DI FiO2< 0.40 00.41 - 0.80 10.81 - 0.90 30.91 - 1.00 5

FiO2 APPROPRIATA: Capace di assicurare una saturazione arteriosa di O2 fra 88% e 95%

Maturità (p) Età Gestazionegg. sett.

7 191 27,288 198 28,289 204 29,1410 211 30,1411 217 3112 224 3213 230 32,8514 237 33,8515 243 34,71


16 250 35,7117 256 36,5718 263 37,5719 269 38,4220 276 39,4221 282 40,2822 289 41,2823 295 42,14

O. Fintrom, Acta Ped. 1977




PERCENTILI MASCHILI

STANDARD NEONATALI (RIP 1999)

PUNTEGGIO CRIB (Clinical Risk Index for Babies)

Si applica ai neonati con peso alla nascita ≤ a 1500g e con età gestazionale ≤ 31 settimane.Le rilevazioni si eseguono nelle prime 12 ore.

STIMA DELL’ETA’ GESTAZIONALE

Età in giorni...................................................... Età gestazionale calcolata............................................ Peso alla nascita.............................

Data e ora dell’esame............................................................................ Eseguito dal Dott. ..................................................................................

1 2 3 4

Dimensioni mammelle 10 mmCapezzoli appena visibili ben definiti ben definiti

no areola areola piatta areola rilevataTrasparenza cute vene tributarie vene e venule pochi grossi pochi grossi

e venule visibili tributarie visibili vasi visibili vasi visibili indist.o invisibili

Capelli fini lanuginosi setosi, visibilimal distinguibili singolarmente

Cartilagine orecchio pinna piatta cartilagine cartilagine cartilaginenon elice all’antitrago all’antelice completa elice

Unghie non raggiunge raggiunge la oltrepassa la puntapunta dito punta dito dito (scratches)

Solchi plantari assenti trasversi solo presenti presenti sinoanteriormente 2/3 anteriori al tallone

PARAMETRI PUNTEGGI1) Peso alla nascita (g)

> 1350 0851 - 1350 1701 - 850 4≤ 700 7

2) ETA’ GESTAZIONALE (Sett.)> 24 settimane 0≤ 24 settimane 1

3) MALFORMAZIONI CONGENITE(Si escludono le malformazioni incompatibili con la vita)

NESSUNA 0Non in grado di mettere in pericolo di vita 1In grado di mettere in pericolola vita 2

PARAMETRI PUNTEGGI4) VAL. MAX. ECCESSO BASI

> - 7.0 0da - 7.0 a - 9.9 1da - 10.0 a - 14.0 2≤ - 15 3

5) VALORE MINIMO DI FiO2≤ 0.40 00.41 - 0.60 20.61 - 0.90 30.91 - 1.00 4

6) VALORE MASSIMO DI FiO2< 0.40 00.41 - 0.80 10.81 - 0.90 30.91 - 1.00 5

FiO2 APPROPRIATA: Capace di assicurare una saturazione arteriosa di O2 fra 88% e 95%


7 191 27,288 198 28,289 204 29,1410 211 30,1411 217 3112 224 3213 230 32,8514 237 33,8515 243 34,71


16 250 35,7117 256 36,5718 263 37,5719 269 38,4220 276 39,4221 282 40,2822 289 41,2823 295 42,14

O. Fintrom, Acta Ped. 1977




LISTA DELLE DIAGNOSI E/O DEI PROBLEMI

Problemi Data inizioRisoluzioneData inizio RisoluzioneN°

Problemi Data inizioRisoluzioneData inizio RisoluzioneN°




DIARIO CLINICO

(NP=numero problema; P=piani; O=Obiettivo; Tx=Terapeutici; Mx=Monitoraggio; Ex=Educazionali; Ep=Esami prescritti)

N° Problema N° Problema



DATA NP P DIARIO CLINICOORA

DATA NP P DIARIO CLINICOORA




Data di nascita:................................................................................ Ora di nascita:...................................................................................

Gruppo madre:................................................................................. Gruppo padre:....................................................................................

Gruppo neonato:............................................................................. Test di Coombs:................................................................................

Data Ora Ht Bil tot FT Data Ora Ht Bil tot FT

Neonato pretermine

Fototerapia Exanguinotrasfusione Età PN < 1500 g 1500 - 2000 g > 2000 g PN < 1500 g 1500 - 2000 g > 2000 g

< 24 ore > 4 mg/dl > 4 mg/dl > 5 mg/dl >10-15mg/dl >15 mg/dl >16-18mg/dl24 - 48 ore > 5 mg/dl > 7 mg/dl > 8 mg/dl >10-15mg/dl >15 mg/dl >16-18mg/dl49 - 72 ore > 7 mg/dl > 9 mg/dl > 12 mg/dl >10-15mg/dl >16 mg/dl >17-19mg/dl72 ore > 8 mg/dl > 10 mg/dl > 14 mg/dl > 15 mg/dl >17 mg/dl >18-20mg/dl

Pediatrics 1994Neonato a termine

Età Fototerapia Possibile ExanguinotrasfusioneExanguinotrasfusione

< 24 ore 10-20 mg/dl 20-25 mg/dl > 25 mg/dl 25 - 48 ore 15-20 mg/dl 20-25 mg/dl > 25 mg/dl > 48 ore 17-20 mg/dl 20-25 mg/dl > 25 mg/dl

Riv Ital Pediatr 1996Ittero patologico (incompatibilità ABO) neonato a termine

Età < 12 ore < 10 mg/dl Osservazione

≥ 10 mg/dl Fototerapia< 18 ore < 12 mg/dl Osservazione

≥ 12 mg/dl Fototerapia < 24 ore < 14 mg/d Osservazione

≥ 14 mg/dl Fototerapia > 24ore ≥ 15 mg/dl Fototerapia

Pediatrics 1984




ESAMI DI LABORATORIO

Astrup (sede)

Ph

PCO2

PO2

HCO3-

BE

a/APO2

AaDO2

Ht

Bil tot

Dx

Glucosio (mg/dl)

Urea (mg/dl)

Creatinina (mg/dl)

Acido urico (mg/dl)

Sodio (mEq/L)

Potassio (mEq/L)

Cloro (mEq/L)

GOT (U/L)

GPT (U/L)

GGT (U/L)

Fosfatasi alcalina (U/L)

Bilirubina totale (mg/dl)

Bilirubina diretta (mg/dl)

Proteine totali (g/dl)

Albumina (g/dl)

LDH (U/L)

CK (U/L)

CK-MB (%)

PCHE (U/L)

Trigliceridi (mg/dl)

Colesterolo totale (mg/dl)

Giorno

Calcio (mg/dl)

Fosforo (mg/dl)

Magnesio (mg/dl)

Sideremia (µg/dl)

Transferrina (mg/dl)

Ferritina (ng/ml)

PCR (mg/L)

IgG (mg/dl)

IgA (mg/dl)

IgM (mg/dl)

Toxoplasma IgG/IgM

Rosolia IgG/IgM

CMV IgG/IgM

HSV1-2 IgG/IgM

HBsAg

HCV

HIV

TPHA

VDRL

Ammoniemia (µmol/L)

Acido lattico (mmol/L)

Acidi organici urinari

Aminoacidemia

Barbituremia (µg/ml)

Dintoinemia (µg/ml)

Digossinemia (ng/ml)

Liquor: chimico/fisico

Albumina/surfattante

su asp. gastrico

su asp. tracheale







ESAMI DI LABORATORIO

EMOCROMO

Data

G. Bianchi x103/µ l

G. Rossi x106/µ l

Hb g/dl

Ht %

Piastrine x103/µ l

Reticolociti %

Neutrofili %

Linfociti %

Monociti %

Basofili %

Eosinofili %

Eritoblasti %

TEST COAGULATIVI

Data

PT sec/INR

APTT sec/Ratio

Fibrinogeno (mg/dl)

D-Dimero E (ng/dl)

AT III (%)




ESAMI DI LABORATORIO - Urine

ESAME URINE

Data

Colore

Aspetto

Glucosio (mg/dl)

Proteine (mg/dl)

Bilirubina (Ass/Pres)

Urobilinogeno (E.U./dl)

pH

Peso specifico

Sangue (Ass/Pres)

Corpi chetonici (Ass/Pres)

Nitriti (+/-)

Leucociti (CM 100 x)

emazie..................... emazie..................... emazie..................... emazie.................... emazie.....................

leucociti................... leucociti.................... leucociti.................... leucociti.................... leucociti...................

Sedimentocristalli...................... cristalli..................... cristalli...................... cristalli..................... cristalli......................

flora........................... flora........................... flora........................... flora.......................... flora...........................

cellule....................... cellule....................... cellule....................... cellule...................... cellule.......................

cilindri....................... cilindri....................... cilindri...................... cilindri....................... cilindri.......................

Elettroliti urinari

Data

Na+ (mEq/L)

K+ (mEq/L)

Ca+(mg/dl)

Cl- (mEq/L)

P- - (mg/dl)

Azoturia (mg/dl)

Creatininuria (mg/dl)

Osmolarità

Clearance (ml/min)

FeNa (%)




ESAMI DI LABORATORIO - Infettivologia

Emocoltura

Urinocoltura

T. faringeo

T. rettale

T. auricolare

T. ombelicale

T. oculare

Aspirato x RSV

T. far.Chlamydia

T. oc. Chlamydia

T. oc. Chlamydia

Coltura liquor

BAL Coltura

BAL N°tot./%PMN

T. vag. Materno

VIROLOGIA

T. far. X Herpes

T. saliv. X CMV

Urine x CMV

T.rett.Enterovirus

Ag precoci CMV

Data Risposta Data Risposta Data Risposta Data Risposta

Coltura tuboendotracheale

Coltura aspiratogastrico

Coltura aspiratotracheale

Coltura catetere(VO-AO-percutan.)

Emocoltura

Urinocoltura

T. faringeo

T. rettale

T. auricolare

T. ombelicale

T. oculare

Aspirato x RSV

T. far.Chlamydia

T. oc. Chlamydia

T. oc. Chlamydia

Coltura liquor

Coltura catetere

(VO-AO-percutan.)

BAL Coltura

BAL N°tot./%PMN

T. vag. Materno

ESAME CHIMICO-FISICO LIQUOR

aspetto

pH/peso spec.

Pandy

glucosio (mg/dl)

proteine (mg/dl)

cellule / mm3

Data Risposta Data Risposta Data Risposta Data Risposta

Data Data Data Data

Coltura tuboendotracheale

Coltura aspiratogastrico

Coltura aspiratotracheale

DATA

GG vita

E. PC.

Peso (g)

Lunghezza (cm)

CC (cm)

Vomito/rigurgito

Ristagno gastrico

Alvo

Diuresi/24 h

Alimentazione

Modalità

Al. Prescritta

Al. Effettiva

Latte materno / adattato

Ventilazione

Tipo

FiO2/MAP

Surfattante

Ossido nitrico

Cateteri

Arteria ombelicale

Vena ombelicale

CVC

Agocannula

Drenaggi

Codice reparto

Programmi




DATA

Terapia via

Fototerapia

Exanguinotrasfusione

Emoderivati

Albumina

Globuli rossi

Plasma

Immunoglobuline

G-CSF

Infusioni

Formula ml/24h

NP ml/24 h

Liquidi os + ev

ml/kg/die

Kcal/Kg/die

Dopamina/24h

Dobutamina/24h

Insulina/24 h

Morfina/24h







INDAGINI STRUMENTALI ECOGRAFICHE

EsitoRichiesto ilTipo di esame Effettuato il




INDAGINI STRUMENTALI RADIOLOGICHE





CONSULENZE ED INDAGINI STRUMENTALI CARDIOLOGICHE





CONSULENZE CHIRURGICHE






CONSULENZE ED INDAGINI STRUMENTALINEUROLOGICHE / NEUROCHIRURGICHE




CONSULENZE VARIE


Esito (firma operatore)Data




ECOGRAFIE CEREBRALI ESEGUITE IN REPARTO

Esito (firma operatore)Data




CARTELLA OFTALMOLOGICA

1° Controllo

Data: Peso E.PC (sett):

1° Controllo

Annessi OD

OS

Segmento ant. OD

OS

Cristallino OD

OS

Fondo oculare OD

OS

Terapia

Prossimo controllo il

Data di nascita E.G. Peso

Controllo N°

Data: Peso: E.PC (sett.):

Terapia


Controllo N°


Terapia


Controllo N°


Terapia:



Controllo N°


Terapia


Controllo N°


Terapia


Controllo N°


Terapia:






COMUNICAZIONEI ASSISTENTE SOCIALE

Data




INDICAZIONI FISIOTERAPICHE

Inizio osservazione:...........................................................................................FT:...........................................................................................

❏ Intervento Abilitativo: (data inizio :..........................................................................................)

❏ Cura Posturale, Holding, Handling

❏ Facilitazioni Ambientali

❏ Promozione allattamento al seno

❏ “Feeding”, facilitazione delle competenze nutritive

❏ Facilitazioni (cicli sonno-veglia, stati comportamentali, competenze sensoriali-relazionali, competenze posturomotorie)

❏ Ausili (nidi, attrezzature)

❏ promozione interazione neonato - genitori

❏ Intervento riabilitativo: (data inizio :..........................................................................................)

❏ rieducazione neuromotoria

❏ rieducazione motoria

❏ rieducazione respiratoria

❏ ortesi

❏ contatti servizio riabilitativo territorialeOsservazioni :

Data

AZIENDA OSPEDALIERAISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO

Direzione Sanitaria

Informativa ai sensi dell’art. della legge31 Dicembre 1996, N. 675

Ai sensi della Legge 31.12.1996 n. 675 e successive modificazioni ed integrazioni, inerente la tuteladelle persone e di altri soggetti al trattamento dei dati personali

SI INFORMA

A) che i dati che la riguardano e da lei forniti, o acquisiti attraverso certificazioni mediche nel corso diaccertamenti o visite, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richia-mata e degli obblighi di riservatezza ai quali è tenuta l'azienda Ospedaliera;

B) che tali dati verranno trattati ai soli fini diagnostici-terapeutici ed ai fini necessari per la gestioneamministrativa;

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D) che il trattamento comporta:• l’istituzione di una scheda personale/cartella clinica contenente dati di carattere:

- anagrafico;- amministrativo;- fiscale;- sanitario;

• l’eventuale richiesta di ulteriori accertamenti e analisi ad altre strutture;• la stesura di referti e certificazioni• l’eventuale invio di documentazione al soggetto su cui grava, totalmente o in parte l’onere eco-

nomico delle prestazioni (diritto di rivalsa);• l’eventuale redazione dei documenti obbligatori ai fini fiscali (fatture o ricevute fiscali indispensa-

bili per avvalersi dell’opportunità di deduzione in sede di dichiarazione dei redditi) a fronte del cor-rispettivo versato;

E) che il conferimento dei dati da parte della S.V. o l’acquisizione degli stessi nel corso delle attività asuo favore è obbligatorio, in quanto il non conferimento potrebbe fornire un quadro clinico incom-pleto con conseguente pregiudizio per la S.V.;

F) che è esclusa ogni ipotesi di diffusione dei dati che non sia imposta da norme di legge o da Leiespressamente autorizzata.

G) che il titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento, rappre-sentata dal Direttore Generale Dr. Andrea Mattiussi domiciliato per la carica presso l’aziendamedesima, in Milano, Via Daverio n.6

- che i responsabili del trattamento sono, ciascuno per le rispettive competenze:- il Direttore Sanitario Dott. Eugenio Vignati- il Direttore Amministrativo Dott. Giorgio Gugliotta

domiciliati presso l’Azienda medesima in Milano, Via Daverio n.6

H) che i suoi diritti in relazione ai dati personali sono quelli di cui all’art.13 della legge 675/96, tra cui,in particolare:• il diritto di conoscere i suoi dati personali registrati;• di ottenere la cancellazione, l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione, ad eccezione dei dati

che debbano essere conservati per legge (es. cartella clinica);• il diritto di opporsi al trattamento di dati illegittimi o effettuati per fini di informazione commerciale

o di invio di materiale pubblicitario.

Data…………....................................................…..........…

Firma…………...............................................................................…..........…

DATA DIARIOCLINICO ESAME OBIETTIVO NEONATO...

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