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MICHELE FORTUNATO

DALLE IOL PSEUDOACCOMODATIVE AL FEMTOLASER IN ETA’ PEDIATRICA:

una vita dedicata allo sviluppo delle tecniche chirurgiche per il trattamento della cataratta

nei bambini

Con la collaborazione di A. Turtoro, S. Crugliano e A. Di Zazzo (vincitori della Borsa di studio dedicata a Federica Fortunato) e l’amichevole contributo di C. Carbonara, V. Savoca Corona,

A. Cuttitta, G. Cuttitta, R. Morreale

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Dedicato alla mia stellina FEDERICA

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INDICE

26 ANNI DI IMPIEGO DI IOL PSEUDOACCOMODATIVE UTILIZZATE IN ETÀ PEDIATRICA. ESPERIENZA PERSONALE .................................................................. 8

Svantaggi ...................................................................................... 12

Vantaggi ........................................................................................ 13

Conclusione .................................................................................. 13

IOL UTILIZZATE ........................................................... 15

EVOLUZIONE DELLE TECNICHE CHIRURGICHE ..... 21

Asportazione della cataratta congenita senza impianto di IOL .... 26

Cataratta e tunica vasculosa lentis (TVL) e/o persistenza dell’arteria ialoidea e de vitreo primitivo (PVP) ........................... 27

Trattamento dell’Ectopia Lentis ................................................... 32

Cataratta in aniridia ...................................................................... 33

Impianto secondario con supporto .............................................. 35

Impianto secondario con supporto parziale o senza supporto .... 36

Impianto secondario ad inclavazione iridea ................................. 37

Impiantosecondarioafissazionesclerale ....................................... 40

Capsulotomia con vitrectomo 23/25 G ........................................ 45

Chirurgia della cataratta femtolaser assistita (FLACS) in età pediatrica ................................................................ 48

BIOMETRIA NEI BAMBINI ........................................... 60

Introduzione ................................................................................. 60

Cheratometria .............................................................................. 62

Biometria ...................................................................................... 63

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Formule biometriche .................................................................... 65

Possibili cause di errore 66

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26 ANNI DI IMPIEGO DI IOL PSEUDOACCOMODATIVE

UTILIZZATE IN ETÀ PEDIATRICA. ESPERIENZA PERSONALE

Ho atteso 26 anni prima di scrivere questo opuscolo. Così ho avuto

modo di studiare, capire e confermare le potenzialità delle IOL

pseudoaccomodative nel ripristinare l’accomodazione persa per

l’asportazione del cristallino.

In tutti questi anni ho avuto modo di utilizzare la maggior parte

delle IOL bifocali e/o multifocali, che fino ad allora erano state

prodotte e impiantate prevalentemente negli adulti, in piccoli

pazienti la cui età variava dalle 4 settimane ai 14 anni di vita.

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Come è risaputo, l’asportazione del cristallino produce l’immediata

perdita dell’accomodazione. Tale circostanza è meno grave in

pazienti adulti, già carenti in varia misura di attività accomodativa,

ma diventa tuttavia molto deleteria nei bambini, dove l’attività

accomodativa è essenziale per lo sviluppo visivo.

Per questa ragione accolsi favorevolmente la presentazione delle

prime IOL P 3M e chiesi al Prof. Vadalà, mio primario al Bambino

Gesù di Roma, di poterle cominciare a impiantare in pazienti adulti.

Dopo averne impiantate un nutrito numero e averne constatato

l’efficacia negli adulti, cominciai ad impiantare IOL

pseudoaccomodative anche nei bambini. Il Prof. Vadalà accolse

favorevolmente la mia richiesta, stimolandomi sempre a continuare,

anche quando le critiche nei miei confronti erano molto feroci.

Utilizzai la prima IOL pseudoaccomodativa (IOL P) il 17.7.1989, in

una bimba di 5 anni affetta da cataratta traumatica. Ancora oggi la

paziente, ormai signora con 2 figli, ha un visus di 8/10 e la visione di

1 j da vicino, pur avendo effettuato un’insufficiente e sporadica

terapia riabilitativa. Nonostante alcune negatività (IOL rigida che

obbligava ad eseguire un taglio corneale più grande, sistema

pseudoaccomodativo da perfezionare, ecc.), proseguii la mia

esperienza dopo i primi 16 casi di 3M, cominciando a impiantare IOL

pseudoaccomodative di seconda generazione (Array, ReZoom), la

cui caratteristica principale era quella di essere flessibili e quindi di

poter essere introdotte con un taglio molto ridotto.

Le IOL di seconda generazione avevano naturalmente migliorato

alcune caratteristiche, ma ridotto l’aggiuntivo da vicino a + 3,50,

insufficiente in età pediatrica.Tra tutte le IOL P di quell’epoca, senza

dubbio, la Pharmacia fu quella più utilizzata, pur essendo rigida,

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perché manteneva un addizionale per vicino di +4 e un sistema

pseudoaccomodativo diffrattivo molto efficace.

Utilizzai la lente refrattiva ReZoom, ma essendo troppo legata alla

funzionalità pupillare, risultava inutile in caso di sinechie

postoperatorie. Successivamente utilizzai altre lenti diffrattive

flessibili molto buone, ma con attività di pseudo-accomodazione

non sempre soddisfacente, perché prive di un addizionale per vicino

utile per i bambini (+3/+2,50). Una IOL singolare per il suo disegno

era la IOLTECH, a forma di trifoglio, con addizionale +4, che

presentava una migliore attività pseudoaccomodativa, ma con un

range di poteri limitato. Le Rayner presentavano invece un

addizionale +3, ma un’attività pseudoaccomodativa insufficiente.

Incominciai quindi a utilizzare una nuova IOL P della AcriTec Twin,

che presentava una buona pseudo-accomodazione. Tali IOL erano

nate per essere impiantate gemellate: lontano/vicino l’una,

vicino/lontano l’altra. Io però preferivo utilizzarne piuttosto 2 simili

lontano/vicino, per evitare disagio visivo ai piccoli pazienti.

Successivamente le Acri Tec furono modificate, anche grazie ai

suggerimenti forniti dal mio gruppo di studio, in cui erano coinvolti

colleghi stranieri e italiani (P. Leuemberger e F. Simona, io stesso e il

Prof. Vadalà, C. Lovosolo e la scuola del Prof. L. Mastropasqua). Fu

creata la Acri Lisa, fornita con addizionale +4 e soprattutto con un

range elevatissimo di poteri: oltre le 34 diottrie, addirittura con la

possibilità di richiedere anche delle IOL a più alto potere, fino a 42

diottrie.

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Si affacciarono successivamente sul mercato lenti

pseudoaccomodative di terza generazione: la Alcon Restor,

apodizzata, flessibile, con sistemi di filtro protettivo per la macula.

Inizialmente la prima IOL di terza generazione utilizzata aveva un

addizionale +4. In seguito furono prodotte IOL con addizionale +3,50

e poi +3, pertanto non soddisfacenti per l’utilizzo in età pediatrica.

La Technis creò una IOL flessibile, apodizzata, derivata dalla IOL

bifocale rigida della Pharmacia, con addizionale +4, un range di

poteri abbastanza ampio, molto efficace per l’età pediatrica.

L’uso prolungato di IOL P mi ha permesso, in questi anni, di

modificare molto la strategia chirurgica, perfezionando la tecnica

che pratico attualmente: 2 accessi corneali (9-12 per OD, 12-3 per

12

OS); capsuloressi o capsulotomia, ove impossibilitati a eseguire la

ressi; aspirazione meccanizzata delle masse cristalliniche con

cannule di Buratto; allargamento dell’ingresso corneale a ore 12 e

impianto di IOL P diffrattiva, con addizionale +4 nel sacco. Evito di

effettuare capsuloressi posteriore e/o vitrectomia anteriore, per

ottimizzare la stabilità della IOL nel sacco. Successivamente alla

comparsa della cataratta secondaria, eseguo capsulotomia

posteriore via pars plana con vitrectomo 23, o meglio ancora, 25 G.

Non eseguo più da molti anni la capsulotomia posteriore con YAG

LASER per evitare scheggiature o danni sulla IOL, affinchè questa

possa rimanere più integra possibile. Allo stesso modo evito la

capsulotomia chirurgica o la vitrectomia anteriore, che effettuo nei

casi in cui non si impianti la IOL o dove sia già presente un’apertura

posteriore della capsula, per evitare l’instabilità o lo spostamento

della IOL, causata dalla spinta vitreale o dalla presenza di fibrille

vitreali in camera anteriore.

Ho effettuato personalmente in 26 anni oltre 1200 impianti di

IOlP,come impianti primari o secondari, nel sulcus o nel sacco, e

impianti a fissazione sclerare, di tutte le IOL illustrate.

Svantaggi

Decentramento delle IOL,a volte presente negli impianti nel sulcus. È

particolare assistere a bambini che vedano molto bene, nonostante

lo spostamento del cristallino, perché riescono a sfruttare al meglio

gli anelli diffrattivi.

Difficoltà di eseguire corrette autorefrattometrie: tuttavia basta

avere una buona esperienza di schiascopia per eliminare questo

inconveniente.

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Perdita di sensibilità al contrasto: quasi nulla impiegando IOL di

nuova generazione. Posso senza dubbio affermare che nei bambini

tale problema non è presente come segnalato negli adulti, perché i

piccoli imparano a vedere con queste IOL e quindi ne ottimizzano al

massimo la potenzialità, annullandone i difetti.

Mai ho avuto un mancato funzionamento dell’accomodazione,

semmai un’insufficiente attività in caso di impianto di IOL dotate di

addizionale inferiore a +4. Persino nei primi impianti di IOL 3M,

quando si verificava una scarsa attività accomodativa, a distanza di

anni, ho rilevato con sorpresa che i ragazzi avevano ottenuto una

buona attività pseudoaccomodativa più tardiva.

In nessun caso ho riscontrato glare, lamentato negli adulti

impiantati con lenti di prima e seconda generazione.

Vantaggi

Immediato ripristino dell’attività pseudoaccomodativa in tutti i casi

impiantati.

Migliore recupero funzionale rispetto all’impianto di IOL monofocali.

Ho sostituito pochissime IOL: 9 per gravi errori refrattivi, 7 per

danneggiamento grave della IOL, in seguito alla capsulotomia YAG

LASER che aveva causato la perdita dell’attività accomodativa.

Conclusione

Per l’impianto delle IOL P si usano le stesse regole praticate per

quelle monofocali, cioè ipocorrezione graduale a seconda dell’età

del paziente al momento dell’impianto.

Il successo dell’utilizzo delle IOL P mi ha portato a definire quale

possa essere la IOL P ideale:

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� che sia flessibile;

� che sia diffrattiva, piuttosto che refrattiva, cioè

indipendente dall’attività pupillare, spesso alterata da

sinechie;

� che abbia un addizionale per vicino di +4;

� che abbia un range ampio di poteri diottrici, almeno fino a

+35-40 diottrie.

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IOL UTILIZZATE

Acriva Reviol

� Multifocal pupillar indipendent

� Add.: +3.75

� Diameter 6 mm

� Biconvex

� Diopter power range from o to +32

� special production from +32.5 to +45

� K Srk-T: 118.3

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EVOLUZIONE DELLE TECNICHE CHIRURGICHE

L’idea di impiantare una IOL di materiale inerte di plexiglas in un

paziente afachico venne nel 1949 a Sir Ridley, il quale si accorse che

i piloti della RAF sopportavano nel bulbo frammenti di plexiglas

provenienti dallo scoppio degli oblò degli aerei, senza avere reazioni

infiammatorie. In Italia il primo a impiantare una IOL in pazienti

adulti fu il Prof. Benedetto Strampelli nel 1955. Successivamente,

nel 1965, il Prof. Carlo Maggi, allievo del Prof. Strampelli, effettuò il

primo impianto in età pediatrica di una IOL a fissazione sclerale

anteriore, da lui stesso messa a punto, presso l’Ospedale Bambino

Gesù di Roma. In seguito modificò la tecnica chirurgica con

l’impianto della IOL a fissazione sclerale posteriore.

Posso affermare, quindi, senza ombra di dubbio, che l’implantologia

pediatrica è un fiore all’occhiello dell’oftalmologia italiana.

22

Per gentile concessione del Prof. C. Maggi

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La moderna chirurgia della cataratta congenita fu messa a punto

prevalentemente da un gruppo di studiosi israeliani (Ben Ezra,

Blumenthal, Dahan) che praticavano la tecnica che ora descriverò.

Si inseriva nel settore infero-temporale dell’occhio da operare un

mantenitore di camera anteriore (che spesso prendeva il nome dagli

stessi autori). Si praticavano poi due ingressi corneali, pressappoco a

ore 3-9 o 2-10, attraverso i quali, inserita la sostanza viscoelastica e

bloccata l’infusione, si praticava una capsulotomia anteriore,

mediante un cistotomo, creando piccole incisioni ravvicinate sulla

capsula, oppure praticando una capsuloressi, più difficoltosa da

eseguire per la forte elasticità della capsula in età pediatrica. Si

eseguiva l’asportazione manuale delle masse cristalliniche, con ago

cannula di Simcoe o con cannule a sistema meccanizzato.

Si praticava un’apertura della capsula posteriore con cistotomo o

tagliente,completata da forbici vitreali o vitrectomo,praticando una

vitrectomia anteriore con lo stesso strumento. In seguito si apriva la

cornea ad ore 12,allargando il taglio con forbici corneali. Si

effettuava l’impianto della IOL rigida nel sulcus attraverso un taglio

maggiore di 6,5mm. Si praticava l’iridectomia basale per evitare

l’ipertono secondario da blocco pupillare. L’infusione più o meno

continua permetteva il lavaggio della camera anteriore da residui

organici. Infine si chiudevano le entrate corneali con punti di

nylon10.0,che andavano rimossi entro30/60 giorni.

In seguito all’avvento delle IOL flessibili o pieghevoli,la tecnica

eseguita era pressoché la stessa,ma si dimezzava il taglio corneale e

si praticava un tunnel di 3,2mm.Inoltre si cercava,ove possibile,di

effettuare l’impianto delle IOL nel sacco,per renderle più stabili.

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Si praticavano comunque la capsulotomia posteriore e la

vitrectomia anteriore.

Alcuni autori consigliavano l’affossamento del piatto della IOL dietro

la capsula posteriore: una manovra abbastanza complicata.

Nel tempo ho preferito evitare l’immissione del mantenitore di

camera,riservando tale pratica solo ai casi di estrazione della

cataratta congenita senza impianto,con capsulotomia posteriore e

vitrectomia anteriore, e ai casi di impianto secondario,eseguendo

tutte le manovre sotto sostanza viscoelastica,che viene poi

accuratamente asportata alla fine dell’intervento.

Ancora più recentemente ho praticato un’altra procedura chirurgica

che prevede 2 soli ingressi corneali, ore 9-12 per OD, 12-3 per OS;

capsuloressi, a volte assistita da colorante; estrazione meccanizzata

delle masse cristalliniche; allargamento dell’ingresso a ore 12;

impianto di IOL pieghevole nel sacco, senza più effettuare né la

capsulotomia posteriore, né la vitrectomia anteriore.

Inoltre preferisco utilizzare per la chiusura del tunnel punti

riassorbibili di vicryl 10.0, per non essere obbligato a toglierli entro

30-60 giorni. L’altro ingresso corneale può essere chiuso con

idrochiusura o sempre con un punto di vicryl 10.0.

25

Capsuloressi

Estrazione meccanizzata delle masse cristalliniche

26

Impianto di IOL pseudoaccomodativa

Asportazione della cataratta congenita senza impianto di IOL

Per questa operazione chirurgica si immette il mantenitore di

camera anteriore infero-temporalmente all’occhio da operare. Si

eseguono 2 aperture corneali (ore 3-9 o 2-10) minimali, attraverso

cui è possibile effettuare la capsulotomia anteriore con cistotomo,

praticando piccole intaccature ravvicinate sulla capsula anteriore, o

la capsuloressi con K-Way o pinza di Caporossi.

Si esegue l’aspirazone meccanizzata delle masse cristalliniche, e,

mediante vitrectomo 23 o 25 G, si praticano la capsulotomia

posteriore (lasciando però un buon supporto capsulare posteriore

per l’impianto secondario), la vitrectomia anteriore e l’iridectomia

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basale, essenziale per evitare ipertono secondario da blocco

pupillare.

È possibile effettuare l’idrochiusura degli accessi corneali o la

chiusura con vicryl o nylon 10.0.

Preferisco praticare tutte queste manovre chirurgiche con

vitrectomo 23/25 G con aspirazione manuale, per dosare al meglio

l’aspirazione. Alla fine inietto un antibiotico intracamerulare e una

bolla d’aria, che permette oltre un buon mantenimento della

camera anteriore, un presidio diagnostico nei giorni successivi

all’intervento. Se infatti la bolla rimarrà presente almeno nei 2-3

giorni successivi vorrà dire che gli ingressi corneali sono a tenuta.

Cataratta e tunica vasculosalentis (TVL) e/o persistenza dell’arteria ialoidea e del vitreo primitivo iperplastico (PVP)

Per eseguire questa operazione si immette il mantenitore di camera

nel settore infero-temporale dell’occhio da operare. Si pratica un

ingresso corneale attraverso il quale si introducono il cistotomo e le

pinze e si eseguono la capsulotomia o la capsuloressi. Si asporta il

materiale cristallinico (spesso trasparente) con cannule di Buratto e

si esegue la diatermia dei vasi presenti sulla capsula posteriore,che

appare spessa e fibrotica. Si apre la capsula posteriore con tagliente

e la si asporta parzialmente con forbici vitreali e

vitrectomo,lasciando una struttura utilizzabile per l’impianto

secondario della IOL. L’accortezza maggiore sarà di evitare manovre

di trazione sui corpi ciliari,che possano provocare danni secondari

(distacco di retina,ipotonia).

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Consiglio di eseguire sempre un’iridectomia basale per evitare

ipertono secondario,causato da blocco pupillare. Gli ingressi

corneali vengono chiusi con vicryl o nylon 10.0.

In caso di persistenza dell’arteria ialoidea o del vitreo primitivo

iperplastico,si esegue la stessa tecnica effettuata per la TVL e

poi,praticata la diatermia dell’arteria ialoidea, la si asporta con il

vitrectomo oppure si asporta il vitreo primitivo con il

vitrectomo,attraverso l’immissione di trocar in pars plana.

Trattamento della Tunica vasculosa lentis

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Impianto di IOL pseudoaccomadativa nella PVP

Trattamento della PVP via pars plana

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Trattamento dell’Ectopia Lentis

In caso di ectopia del cristallino si possono effettuare tecniche

chirurgiche con sistemi di chirurgia mininvasiva.

Si può effettuare l’asportazione completa del cristallino

(lensectomia) per via anteriore, inserendo un mantenitore di

camera anteriore in sede infero-temporale all’occhio da operare.

L’asportazione completa del cristallino viene effettuata con un

vitrectomo 23 G con aspirazione manuale, utilizzando un’apertura

corneale minimale. Alla fine dell’intervento si chiudono entrambi gli

ingressi corneali con punti di vicryl 10.0.

A mio parere questa tecnica può essere pericolosa perché

l’infusione di BSS e le manovre di aspirazione/frammentazione

possono provocare la lussazione del cristallino sub lussato in camera

vitrea. È preferibile e più sicuro effettuare la lensectomia via pars

plana, con infusione posteriore, immettendo a 3-3,5 mm dal limbus

corneale due trocar per inserire la cannula d’infusione e il

vitrectomo, 23/25 G (meglio il 23 G che garantisce una migliore

aspirazione/frammentazione). L’infusione posteriore permette di

spingere verso la camera posteriore il cristallino sub lussato, dando

più sicurezza alle manovre. Il vitrectomo viene assistito da

aspirazione manuale, più facilmente regolabile anche nella semplice

attività di sola aspirazione delle masse cristalliniche. L’asportazione

completa del cristallino è completata nel punto di aggancio con

indentazione sclerale.

Asportati i trocar eseguo due iniezioni sottocongiuntivali di steroide

al di sopra degli ingressi sclerali, per permetterne una chiusura

ottimale.

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Ectopia lentis Lensectomia via pars plana

Cataratta in aniridia

L’asportazione di un’opacità cristallinica in caso di aniridia permette

di creare anche un’iride artificiale, utilizzando cristallini artificiali

monofocali “cosmetici” di vari colori.

I primi cristallini artificiali monofocali rigidi risultarono, nella nostra

esperienza, tossici e mal tollerati negli occhi dei bambini.

Attualmente esistono cristallini artificiali cosmetici flessibili di varia

colorazione e anche inserti colorati di varie dimensioni se l’aniridia è

parziale.

Consiglio invece la seguente tecnica, più utile per un migliore

recupero funzionale e una buona risoluzione della fotofobia nei

bimbi con gravi problemi visivi.

Eseguo un ingresso corneale e inietto la sostanza viscoelastica in

camera anteriore. Faccio una marcatura corneale di 5 mm per

eseguire una capsuloressi di tale dimensione, pratico un secondo

ingresso corneale, effettuo l’aspirazione meccanizzata delle masse

cristalliniche, allargo l’ingresso corneale a ore 12 e impianto un

cristallino artificiale bifocale diffrattivo nel sacco.

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A distanza di alcune settimane la fibrosi della capsula crea un’iride

artificiale e il paziente presenta anche una attività

pseudoaccomodativa fornita dal cristallino bifocale.

Da un punto di vista estetico, l'impianto del cristallino bifocale

diffrattivo è senza dubbio meno bello di un impianto di IOL

cosmetica, ma risulta sicuramente più tollerato e funzionale e

garantisce un recupero visivo maggiore rispetto all’impianto di una

IOL monofocale.

IMPIANTO DI IOL PSEUDOACCOMODATIVA NELL’ANIRIDIA

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Impianto secondario con supporto

Per eseguire questo impianto si immette un mantenitore di camera

anteriore nel settore infero-temporale dell’occhio da operare, si

effettua una apertura corneale a ore 12 o superiormente

all’iridectomia basale, con tragitto corto. Si inietta al di sotto

dell’iride la sostanza viscoelastica, si entra con una spatola al di

sotto dell’iride e si liberano le sinechie posteriori, ripristinando il

sulcus.

Qualora non fosse presente l’iridectomia basale è preferibile

eseguirla appena iniziato l’intervento per praticare le manovre

appena elencate.

Si crea un tunnel di 2,7-3,2 millimetri, che poi servirà per l’impianto

e si pinza l’iride che, asportata per pochi millimetri all’esterno, viene

tagliata con forbici Vannas, creando l’iridectomia basale. Durante le

fasi di liberazione delle sinechie bisogna evitare manovre che

facciano sanguinare i vasi iridei. In caso di sanguinamento conviene

aumentare l’infusione diretta o immettere viscoelastico e causticare

i vasi sanguinanti con diatermia. Bisogna, altresì, evitare manovre

traumatiche che possano causare la rottura o la perdita del

supporto posteriore della capsula posteriore.

Dopo aver riformato il sulcus si allarga l’ingresso a ore 12 a 3,2 mm

e si inserisce la IOL lasciandola sull’iride. Poi, con un uncino la si

posiziona delicatamente nel sulcus, piuttosto che tentare

l’inserimento direttamente nel sulcus, con rischio di perdita in vitreo

della IOL attraverso la capsulotomia posteriore. Se si vuol inserirla

direttamente nel sulcus, si può utilizzare uno scivolo che indirizzi

bene la IOL nel sulcus, ma tale manovra può essere più complicata

di quella effettuata con l’uncino.

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Alla fine della manovra di impianto della IOL si inietta acetilcolina

per vedere se la IOL rimane posizionata e se la pupilla è ben stirata,

altrimenti si può ruotare lentamente la IOL fino a posizionarla

correttamente al centro del forame pupillare e si può massaggiare

l’iride con una spatola o tirarla verso la zona pupillare con una pinza

affinché possa essere ben distesa. Tutto ciò per evitare una

riduzione degli spazi, la chiusura dell’angolo camerulare o la

formazione di sinechie anteriori per spinta delle anse della IOL

sull’iride.

Gli ingressi vengono chiusi con punti di vicryl 10.0 o con

idrochiusura. Si inietta infine un antibiotico e una bolla d’aria in

camera anteriore.

Impianto secondario con supporto parziale o senza supporto

In caso di insufficiente supporto del sulcus, dopo aver effettuato

l’asportazione della cataratta, si possono praticare varie strategie di

impianto secondario.

Si immette il mantenitore di camera anteriore per l’infusione

diretta, si esegue l’ingresso corneale e si effettua la liberazione delle

sinechie posteriori, riformando il sulcus, come descritto prima.

Se si ritiene che il sulcus sia insufficiente si può preparare una IOL

pseudoaccomodativa flessibile, su mia richiesta costruita da una

ditta italiana, utilizzabile per sulcus, sacco e impianto a fissazione

sclerale, perché dotata di un foro sull’ansa. Attraverso il foro viene

annodato un filo di prolene, preparato con un ago retto. Dal lato

dove è insufficiente il supporto del sulcus, si pratica uno sportello

sclerale triangolare con base orientata verso la cornea. Si impianta

la IOL refrattiva con un’ansa nel sulcus. A questo punto si immette

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nella sclera, al di sotto dello sportello sclerale, un ago 27 G, piegato ,

orientato verso il centro della camera posteriore, si fa passare l’ago

retto all’interno dell’ago 27 G.

Appena certi dell’inserimento dell’ago retto nell’ago 27 G, si ritrae

quest’ultimo sfilandolo dalla sclera, riprendendo l’ago retto con il

filo di prolene, appena uscito dalla sclera. Centrata la IOL,si passa un

ago curvo con prolene nello spazio sclerale vicino al prolene

annodato alla IOL e lo si annoda ripetutamente a questo,facendo

attenzione che venga poi ben coperto dallo sportello sclerale. Si

chiude lo sportello sclerale con vicryl 7.0,si chiudono le aperture

corneali con vicryl 10.0.

Se il recupero funzionale del paziente afachico è insufficiente per il

difficoltoso utilizzo di occhiali bifocali o lenti a contatto e occhiali

addizionali per vicino, è obbligatorio effettuare l’impianto

secondario in assenza completa di supporto posteriore. Per esempio

dopo la lensectomia è possibile praticare due opzioni di impianto

secondario:

� impianto di IOL ad inclavazione iridea monofocale,fino

all’età di 6/7 anni dei piccoli pazienti;

� impianto di IOL monofocale o meglio pseudoaccomodativa

flessibile a fissazione sclerale,dai 6/7 anni in poi.

Impianto secondario ad inclavazione iridea

L’impianto secondario ad inclavazione iridea può essere eseguito

con inclavazione anteriore o posteriore. In entrambi i casi si devono

effettuare tre ingressi corneali ad ore10, 12 e 2,iniettare la sostanza

viscoelastica in camera anteriore, immettere la IOL monofocale

dotata di branchie, come quelle dei granchi,ancorare le stesse ad

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una porzione di iride inclavata, mediante una spatola

particolare,introdotta attraverso un’apertura corneale,prima da un

lato e poi dall’altro lato. Se si decide di effettuare l’impianto

anteriore (sconsigliato per la possibilità perdita di cellule endoteliali

corneali) sarà meglio iniettare in camera anteriore acetilcolina o

preparare il paziente con istillazione di miotici.

Se si vorrà effettuare l’impianto a inclavazione iridea posteriore,

consigliata rispetto all’impianto anteriore, converrà non utilizzare

miotici, effettuare l’aggancio delle anse all’iride, tenendo con una

pinza di Eckardt ben salda la IOL dietro l’iride per 2/3, l’altra

porzione poggiata sull’iride, e inserire l’iride tra le branchie dell’ansa

con una manovra effettuata con una spatola. Passando all’altra

mano la pinza di Eckardt, che tiene bloccato il piatto della IOL, si

esegue la stessa manovra per l’altra ansa della IOL, dopo aver fatto

passare anche la seconda ansa sotto l’iride. Si lava la camera

anteriore eliminando il viscoelastico ed eventuali residui pigmentari

iridei. Si espelle il mantenitore di camera anteriore e si chiudono

gli ingressi corneali con vicryl 10.0.

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Immagini OCT di IOL ad inclavazione iridea anteriore,tratte dal libro

“OCT in età pediatrica” .

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Impianto secondario a fissazione sclerale

Preferisco effettuare l’impianto a fissazione sclerale dopo i 6 anni di

vita del paziente,quando la dimensione del bulbo è abbastanza

consolidata,per evitare tensione e trazione dei fili di prolene sulla

sclera,a causa della crescita del bulbo. Per ridurre i tempi

operatori,preparo su un servitore la IOL pseudoaccomodativa

annodando 2 fili di prolene ancorati all’ago retto attraverso i due

fori posti alle due estremità delle anse. Per eseguire questa

procedura si immette il mantenitore di camera anteriore nel settore

infero-temporale dell’occhio da impiantare,si libera per 2/3 la

congiuntiva,da ore 7 ad ore 4 per l’OD,da ore 4 ad ore 7 per l’OS,si

formano,ad ore 3 e ad ore 9,due sportelli sclerali triangolari con

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base rivolta verso la cornea. Si inserisce nella sclera,sotto lo

sportello sclerale,un ago 27G piegato, portandolo al centro della

camera posteriore. Si passa l’ago retto di prolene ancorato all’ansa

della IOL pseudoaccomodativa dalla camera posteriore all’interno

dell’ago 27G. Quando si è certi che l’ago retto sia inserito

sufficientemente all’interno del lume dell’ago 27G,si retrae l’ago

27G,sfilandolo dalla sclera verso l’esterno e,appena l’ago retto

fuoriesce dalla sclera,lo si estrae tenendo sospeso il filo. Si esegue la

stessa manovra dal lato opposto.

Il passaggio del filo di prolene può essere fatto anche con un ago

retto introdotto dalla sclera ad ore 3 o 9 e ripreso dalla parte

opposta ad ore 9 o 3,dopo essere stato introdotto direttamente

nell’ago 27G posizionato dalla parte opposta all’ago di prolene.

Successivamente il filo di prolene viene tagliato a metà e annodato

alle anse della IOL attraverso il foro presente sull’ansa.

Tale strategia,molto efficace,è però più duratura e costringe a

tenere il bulbo aperto per più tempo.

42

Si pratica un tunnel corneale ad ore 12 e si immette la IOL

posizionandola con un uncino.

Una volta posizionata la IOL in camera posteriore,al centro del

forame pupillare,tendendo i fili di prolene dalle opposte direzioni, si

passa un ago curvo,ancorato al filo di prolene,nella sclera,vicino

all’uscita dell’altro filo di prolene già ancorato all’ago retto,e si

annodano ripetutamente i capi di tutti i fili,badando bene di riuscire

a ricoprirli con lo sportello sclerale. Si ripete la stessa manovra dalla

parte opposta,centrando al meglio la IOL,chiudendo con vicryl 10.0

il tunnel corneale e immettendo BSS per tensionare bene i fili,

dando consistenza al bulbo.

Si chiudono gli sportelli sclerali e la congiuntiva con vicryl 10.0. Si

sfila il mantenitore di camera anteriore idrolizzando l’ingresso

corneale del mantenitore di camera o chiudendolo con un punto di

vicryl 10.0 come si fa per il tunnel corneale.

43

Segnalo una strategia chirurgica differente praticata da alcuni Autori

(Zeppa ed Altri),i quali eseguono una fissazione sclerale senza

suture,utilizzando una IOL monofocale in 3 pezzi,dotata di anse di

prolene. Le anse di prolene vengono riprese dalla camera posteriore

con una pinza vitreale inserita sotto lo sportello sclerale,ancorate e

stabilizzate alla sclera solo con colla organica. La colla viene

utilizzata anche per saldare gli sportelli sclerali,senza utilizzare

suture di vicryl.

Preferisco,in età pediatrica,adottare la prima soluzione,più

stabile,perché nei 6 casi da me eseguiti con il sistema senza suture

ho avuto sempre una dislocazione della IOL e in un caso la rottura di

un’ansa per un trauma. Alcune volte uso la colla (vedi figura di

seguito) per la chiusura degli sportelli sclerali.

44

IOL pseudoaccomodativa a Fissazione sclerale,a 30 giorni dall’intervento

45

Capsulotomia con vitrectomo 23/25 G

È meglio asportare l’opacità secondaria della capsula posteriore via

pars plana con vitrectomo 23 o 25G,perché, effettuando la

capsulotomia con YAG LASER,spesso si possono procurare

scheggiature oppure opacità sulla IOL. Tali scheggiature annullano

l’effetto pseudoaccomodativo della IOL diffrattiva.

La capsulotomia posteriore ,praticata con vitrectomo ,si esegue

inserendo transcongiuntivale,a 3/3,5mm dal limbus corneale,due

trocar,uno per l’infusione,l’altro per accogliere il vitrectomo

23/25G,posizionati entrambi dal lato temporale dell’occhio da

operare oppure in posizione opposta,anche se spesso in questo caso

le manovre risultano ostacolate dal naso del paziente. Il vitrectomo

con aspirazione manuale, introdotto attraverso il trocar,permetterà

la perfetta asportazione della capsula posteriore,liberando con

precisione i cerchi della IOL diffrattiva e rendendoli nuovamente

efficaci. Successivamente,asportati i trocar ,si inietta steroide

sottocongiuntivale al di sopra degli ingressi sclerali,per permettere

una chiusura ottimale di questi ultimi e per avere anche un’azione

antinfiammatoria.

Chi ha dimestichezza con la chirurgia vitreoretinica mininvasiva

ormai sa praticare gli ingressi sclerali transcongiuntivali,

permettendo la chiusura perfetta degli stessi. Si esegue una prima

manovra di ingresso in sclera del trocar quasi parallela alla stessa e

poi,con una robusta manovra,si entra nella sclera

perpendicolarmente. Tale accortezza permette la buona chiusura

del tragitto sclerale all’estrazione del trocar. Altra accortezza è

46

quella di asportare per primo il trocar dell’infusione. Se infatti si

asporta per primo il trocar utilizzato per introdurre il

vitrectomo,può succedere che la spinta dell’infusione riapra la

prima sclerotomia.

IOL scheggiata irrimediabilmente dopo capsulotomia YAG LASER

47

Capsulotomia posteriore via pars plana con vitrectomo 23G

48

Chirurgia della cataratta femtolaser assistita (FLACS)

in età pediatrica

M.Fortunato1, S.Crugliano2,A.Cuttitta3 ,F.Cuttitta3, A. Di Zazzo4,

R.Morreale5,A.Turtoro 6

La tecnologia del laser a femtosecondi (femtolaser) è stata

introdotta in chirurgia oftalmica nel 2001 come una nuova tecnica

per la creazione di lembi lamellari per la laser in situ keratomileusis

(LASIK). Negli ultimi anni tale tecnologia è stata implementata per

l’utilizzo nella chirurgia della cataratta e recentemente è stata

introdotta anche in pazienti pediatrici. Sebbene la chirurgia della

cataratta femtolaser assistita sembri avere il potenziale per

migliorare la sicurezza, la precisione e gli esiti clinici rispetto alla sola

chirurgia tradizionale, tale metodica non è scevra da problematiche

tecniche, cliniche e finanziarie(dati gli elevati costi della

strumentazione).

I sistemi a femtosecondi attualmente in uso sfruttano un laser

neodymium glass con lunghezza d’onda a 1053 nm (vicino

1UOC Ocul.Ospedale Pediatrico Bambino Gesù,Roma 2Rep. Ocul. Istituto Clinico Mater Domini,Castellanza (Mi) 3Clinica Andros,Palermo 4Lab.Ricerche di Oftalmologia,IRCCS,FondazioneG.B.Bietti,Roma 5Sez.diOftalmologia,Dip.diBio.Nec.Università di Palermo,Palermo

6 UOC Oculistica Osp. Pugliese Catanzaro

49

all’infrarosso), che permette di creare degli spot della grandezza di

3µm , con un margine di precisione nel segmento anteriore di 5 µm.

Un grande vantaggio di questa tecnologia è la breve durata degli

impulsi di luce, che è pari a 10-15secondi,permettendo così di

eliminare i danni collaterali ai tessuti circostanti e la generazione di

calore spesso associata ad altre tecnologie come il laser a eccimeri e

il neodymium: YAG.

In maniera simile alle altre tecnologie laser utilizzate in

oftalmologia, il femtolaser trasferisce energia al tessuto colpito,

causando la formazione di gas allo stato di plasma(elettroni liberi e

molecole ionizzate) che tende a espandersi rapidamente, creando

bolle di cavitazione con conseguente separazione tissutale

(photodisruption). Le attuali piattaforme femtolaser non sono

integrate con l’usuale strumentazione chirurgica utilizzata per gli

interventi di cataratta, pertanto l’estrazione di cataratta femtolaser

assistita è una tecnica inevitabilmente divisa in due passaggi, in cui il

paziente viene prima posizionato al di sotto della strumentazione

per l’esecuzione dei tagli laser (primo passaggio) e successivamente

trasferito al di sotto della tradizionale strumentazione per la

chirurgia della cataratta al fine di eseguire la facoemulsificazione o,

in età pediatrica, la facoaspirazione (secondo passaggio).

Il primo passaggio consta di tre fasi: docking (creazione di una

interfaccia stabile tra strumentazione e superficie oculare del

paziente), imaging (acquisizione immagini) e trattamento laser.

Docking

Gli strumenti a femtolaser attualmente in commercio presentano

differenti approcci per l’esecuzione del docking. Le modalità di

interfaccia possono essere:

50

- a contatto (con applanazione)

- non a contatto (senza applanazione).

I sistemi a contatto tendono ad avere un diametro più piccolo e

possono adattarsi meglio ad un orbita minori dimensioni.

I dispositivi non a contatto, oltre ad un minore aumento della

pressione intraoculare (IOP), permettono una visione più ampia del

campo operatorio ed un minor rischio di pieghe corneali che

possono causare aree di capsulotomia incomplete sotto di esse

(Schultz et al.; Talamo et al.).

L’esecuzione corretta del docking prevede una posizione fissa della

testa ed il perfetto allineamento del corpo del paziente, con

problematiche evidenti in pazienti con malformazioni ossee. Inoltre

il paziente deve essere in grado di rimanere fermo per diversi minuti

necessari per poter eseguire le fasi successive di imaging e

trattamento laser.

L’ingombro di alcune piattaforme femtolaser mal si associa

all’utilizzo di maschere o altri dispositivi per la ventilazione assistita,

consentendo più una sedazione profonda che una anestesia

generale profonda nei pazienti pediatrici, rendendo pertanto in

molti casi impossibile l’utilizzo del femtolaser nella chirurgia della

cataratta pediatrica, per evidenti motivi. Attualmente esistono

piattaforme che permettono l’utilizzo di apparecchiature che

consentono di praticare una narcosi completa.

51

Posizionamento del paziente sedato sulla piattaforma del femtolaser

Infine l’orbita deve essere in grado di accogliere l'anello di

aspirazione per il docking, più difficile in età pediatrica,

specialmente in pazienti sindromici microftalmici.

52

Imaging

Gli strumenti laser a femtosecondi utilizzano OCT Spectral Domain e

3-D CSI per creare l'immagine dei piani da trattare e la mappa dei

reperi per il trattamento.

Ricostruzione del segmento anteriore e individuazioni dei reperi di

trattamento nella fase di imaging

La cornea deve essere centrata entro l'area applanata per effettuare

correttamente le incisioni corneali (tunnel, accessi di servizio ed eventuali

53

incisioni arcuate) e la capsuloressi, in modo da evitare il decentramento

dei tagli corneali o della capsuloressi.

La trasparenza corneale e della capsula anteriore influenzano in

maniera determinante l’imaging. Eventuali cicatrici, edema, o

pieghe corneali, anche a causa del docking, possono diminuire la

qualità dell'immagine con conseguente erroneo o incompleto

trattamento laser, ciò può costituire una problema in tutti quei

pazienti pediatrici che presentano, per disgenesie del segmento

anteriore, alterazioni della trasparenza delle suddette strutture (per

es. leucomi corneali, fibrosi capsulari) con conseguente impossibilità

di esecuzione della procedura e necessità di conversione verso un

trattamento chirurgico tradizionale.

Durante la fase di acquisizione, il paziente deve rimanere fermo per

alcuni minuti, mentre l'immagine viene registrata. Il chirurgo valuta

le immagini per garantire che le strutture del segmento anteriore

siano correttamente identificate dal sistema di imaging e che

l’allineamento sia corretto.

La capsuloressi/capsulotomia viene poi centrata all'interno del

bordo pupillare. Il diametro della capsuloressi/capsulotomiia è

predefinito a 5 mm,ma può essere modificato in funzione della

dilatazione pupillare (che va monitorizzata durante tutta la fase del

trattamento con femtolaser) e della tipologia di IOL.

Viene poi definito il pattern di frammentazione del cristallino

(comunemente a quattro, sei o otto segmenti, con o senza il

trattamento di lens softening).

Lo strumento stabilisce in automatico una distanza di sicurezza dalla

capsula posteriore (normalmente da 500 a 800 µm) che viene

visualizzata sulla guida OCT per l'approvazione da parte del

54

chirurgo, che può apportare delle variazioni in base ai dati di

imaging strumentale.

Trattamento laser

Il trattamento ha una durata variabile dai 30 secondi ai 3 minuti in

funzione dello strumento utilizzato e al grado di lens softening.

In successione vengono eseguite la capsuloressi anteriore che

richiede dagli 1,5 ai 18 secondi, la frammentazione del cristallino

(dai 30 ai 60 secondi in funzione del lens softening) e infine i tagli

corneali, che possono risultare dolorosi causando ulteriori problemi

di collaborazione in particolare in pazienti in età pediatrica.

Sommario di reperi e linee di trattamento (superiore) e completamento

del trattamento femtolaser (inferiore)

55

Esecuzione della capsulotomia femtolaser

La IOP (pressione intraoculare) aumenta durante il trattamento

laser e può indurre una lieve emorragia sottocongiuntivale

circonferenziale, che si risolve in genere entro un paio di giorni.

Bisogna tenere presente che a causa dell’elevazione della IOP

sarebbe opportuno evitare il trattamento in quei pazienti in cui

l’elevazione della pressione intraoculare potrebbe causare

conseguenze gravi ( pazienti affetti da glaucoma congenito o

con anomalie retiniche regmatogene e vascolari). Se l'aspirazione

viene persa durante la procedura, l'anello di aspirazione può essere

riapplicato per completare la procedura stessa, sebbene in alcuni

casi la formazione di bolle di gas può impedire l’analisi tramite gli

strumenti di imaging con conseguente impossibilità a proseguire il

56

trattamento femtolaser, in particolare se ciò avviene al momento

della capsuloressi.

Una volta completato il trattamento laser, il docking viene

lentamente rilasciato ed il paziente viene trasferito sul lettino per il

secondo passaggio di questa chirurgia che, come già detto, si avvale

degli strumenti della chirurgia tradizionale.

Immagini del trattamento femtolaser completato e del trattamento

chirurgico così come appaiono al microscopio della sala operatoria

57

Si può procedere pertanto alla facoaspirazione nel caso dei pazienti

pediatrici, considerando che le strutture oculari presentano dei

cambiamento a seguito del trattamento laser. Infatti una volta

aperti (se prodotti dal laser) o eseguiti gli accessi chirurgici ed

iniettata la sostanza viscoelastica in camera anteriore, particolare

attenzione va prestata alla capsuloressi che potrebbe essere

incompleta o presentare delle incisioni radiali, rischio ridotto dai

recenti miglioramenti software ed hardware. Al momento

dell’idrodissezione, per evitare rotture della capsula posteriore

bisogna mobilizzare le bolle di gas eventualmente accumulatesi tra

la capsula posteriore ed il cristallino, comprimendo ed inclinando

delicatamente quest’ultimo, eseguendo contemporaneamente

l’idrodissezione in modo da portare le bolle in camera anteriore

(Roberts et al.). Inoltre in alcuni casi può essere difficile visualizzare

il bordo della corticale perché va a corrispondere a quello della

capsuloressi, rendendone più difficile l’asportazione rispetto alla

chirurgia tradizionale. Infine, essendo il trattamento laser a

femtosecondi una procedura altamente informatizzata, il chirurgo

deve essere sempre pronto ad una conversione verso una chirurgia

tradizionale in caso di “failure del sistema computerizzato”.

Contrariamente a quanto descritto da altri autori (Trifanenkova)

siamo del parere di evitare di praticare anche la capsulotomia

posteriore con femtolaser,per avere un sacco capsulare sempre

integro e stabile durante la fase di aspirazione delle masse

cristalliniche e per evitare la spiacevole presenza di vitreo o fibrille

vitreali che possano rendere instabile la IOL pieghevole nel sacco.

A nostro parere,anche nella oftalmochirurgia tradizionale la

capsulotomia posteriore va eseguita secondariamente via pars

plana mediante vitrectomia 23/25 gauge, durante una narcosi

58

successiva quando la IOL (specie se pseudoaccomodativa) ormai si è

ben stabilizzata nel sacco.

Risultato finale

Controllo a 10 giorni dall’intervento

In definitiva la chirurgia della cataratta femtolaser assistita rappresenta anche per i pazienti in età pediatrica una interessante nuova prospettiva, perché garantisce di agevolare e standardizzare dei passaggi critici della chirurgia della cataratta tradizionale riducendo il tempo totale della fase di quest’ultima.

59

Al momento attuale però, la difficoltà di esecuzione in anestesia generale per alcune piattaforme e le problematiche descritte, relative soprattutto al docking ed all’imaging nei pazienti pediatrici, ne consentono un uso limitato in confronto alle aspettative.

Bibliografia

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Talamo JH, Gooding P, Angeley D, Culbertson WW, Schuele G, Andersen D, Marcellino G, Essock-Burns E, Batlle J, Feliz R, Friedman NJ, Palanker D. Optical patient interface in femtosecond laser-assisted cataract surgery: contact corneal applanation versus liquid immersion.J Cataract Refract Surg. 2013 Apr;39(4):501-10. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.01.021. Epub 2013 Feb 21.

Roberts TV, Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Sutton G. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery: a prospective study of 1500 consecutive cases. Ophthalmology. 2013 Feb;120(2):227-33. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.10.026. Epub 2012 Dec 6.

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Liu HH, Hu Y, Cui HP Femtosecond laser in refractive and cataract surgeries.Int J Ophthalmol. 2015 Apr 18;8(2):419-26. doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2015.02.36. eCollection 2015.

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Diakonis VF, Yesilirmak N, Sayed-Ahmed IO, Warren DP, Kounis GA, Davis Z, Cabot F, Yoo SH, O'Brien TP, Donaldson KE.Effects of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Pretreatment on Pupil Diameter: A Comparison Between Three Laser Platforms.J Refract Surg. 2016 Feb 1;32(2):84-8. doi: 10.3928/1081597X-20151229-03.

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Trifanenkova I.,Femto-assisted capsulotomies are safe and effective in paediatriccataracts.Euro Time February 2016,pag.28

60

BIOMETRIA NEI BAMBINI

Claudio Carbonara, Vincenzo Savoca Corona

Introduzione

L’opacità del cristallino può essere presente alla nascita o rendersi

manifesta entro i primi mesi di vita a causa di alterazioni

metaboliche congenite. Tale opacità, nelle prime fasi della vita,

interferisce con il normale sviluppo visivo.

Gestire la cataratta congenita in pazienti pediatrici risulta

particolarmente complesso: determinare il potere della IOL da

impiantare è la sfida più grande in questo tipo di pazienti in quanto

dobbiamo rapportarci con occhi piccoli, in piena fase dinamica dello

sviluppo che, nel tempo, cambieranno i propri parametri biometrici

e refrattivi. Occorre, pertanto, saper individuare e predire, con la

maggior precisione possibile, un potere adatto a far sì che il

bambino, in età adulta, possa avvicinarsi all’emmetropia o a un lieve

residuo miopico.

La cataratta congenita è spesso un aspetto di sindromi malformative

complesse che coinvolgono l’apparato cardiovascolare.

È necessario, quindi, svolgere tutte quelle indagini che possono

portare al più completo quadro clinico.

È molto importante che l’anestesia generale, necessaria per

l’intervento chirurgico, sia eseguita da un’equipe medica che abbia

familiarità con l’anestesia pediatrica: la muscolatura striata

61

dell’occhio, in fase di rilevazione dei dati biometrici e

dell’intervento, deve risultare assolutamente rilasciata, poiché una

qualsiasi tensione dei muscoli potrebbe comportare un’alterazione

dei parametri biometrici e un aumento della pressione oculare.

I progressi della chirurgia della cataratta pediatrica, negli ultimi

venti anni, permettono la rimozione della cataratta e l’impianto

della lente intraoculare (IOL) molto presto, anche nel corso del

primo anno di età. La rimozione della cataratta e la sostituzione con

una IOL rappresentano il trattamento più appropriato per evitare

un’ambliopia irreversibile. Il risultato refrattivo desiderato dopo

l'impianto del cristallino artificiale è cruciale, come la chirurgia

stessa, per minimizzare l’anisometropia e garantire una refrazione

accettabile per il lungo termine.

Possono verificarsi gravi errori refrattivi in neonati e bambini piccoli,

dovuti al rapido cambiamento della curvatura corneale e dei

parametri biometrici nei primi mesi di vita. La curvatura corneale

alla nascita è di 52 D, per poi passare a 46 D a un mese di vita,

quindi a 44 D a sei settimane e infine a 43 D a 36 mesi. Il cristallino

passa da 34 D alla nascita fino a 28 D nei primi sei mesi di vita,

stabilizzandosi intorno a 20 D nell’età adulta. La lunghezza assiale

alla nascita misura 17 mm, 22 mm a tre anni per poi raggiungere i

24 mm a tredici anni. Alla nascita il segmento anteriore è per l’80%

completo, a sei settimane la differenziazione è avvenuta, mentre il

processo di emmetropizzazione avviene tra i 6 e gli 8 anni.

La raccolta dei dati biometrici nei pazienti pediatrici rappresenta per

l’oculista un problema difficile, soprattutto in quei bambini poco

collaborativi che costringono il medico a dover eseguire gli esami

necessari alla scelta del potere della IOL nelle fasi preliminari

62

all’intervento di estrazione del cristallino, con il paziente in

anestesia generale. Ciò comporta la necessita di adoperare una

serie di strumenti specifici che permettano di poter acquisire i dati

biometrici con il paziente in posizione supina.

Durante l’esame biometrico è strettamente necessario fare

attenzione a non deformare la struttura del bulbo oculare con il

blefarostato in quanto ciò provocherebbe delle modificazioni delle

reali misure biometriche. Esistono blefarostati pediatrici (Janach con

valve da 5 mm e 8 mm) molto leggeri, che meglio si adattano a

questo tipo di pazienti senza alterare la forma delle strutture

oculari.

Cheratometria

Nei bambini cooperativi si può provare a eseguire la cheratometria

manuale o automatica in ambulatorio, prima dell'intervento.

Nei bambini non cooperativi occorre necessariamente misurare la

curvatura corneale in anestesia generale con un cheratometro

portatile (ne esistono di varie marche: Nikon, Alcon, Nidek, Kowa,

ecc.) al momento della chirurgia, con il paziente in posizione supina.

L'esaminatore deve tentare di allineare accuratamente il

cheratometro portatile con l’asse visivo del paziente.

Nei bambini al disotto di 1 anno di età la valutazione della

cheratometria non è indispensabile perché, nei primi sei mesi di

vita, la curvatura corneale cambia rapidamente fra le 52 D e le 43 D.

Pertanto ai fini della valutazione del potere diottrico della lente, si

applica un valore medio di 44D. Nel caso in cui non fosse possibile

misurare la curvatura corneale si può far ricorso, come ultima

risorsa, a scale di riferimento approssimative.

63

Biometria

La biometria deve essere eseguita con ecografia A-scan a

immersione o a contatto. Riteniamo che la tecnica a contatto sia da

evitare in quanto meno precisa, più operatore dipendente e più

invasiva dato che espone il paziente al rischio di micro abrasioni

corneali.

La biometria a contatto è da eseguire solo se non è disponibile

quella a immersione o se l’occhio del bambino è troppo piccolo per

l’applicazione della conchiglia di Prager, necessaria per la biometria

a immersione. Questa tecnica necessita di un periodo di

apprendimento da parte di chi la esegue, per apprendere i fini

movimenti necessari per eseguire l’esame. La biometria a contatto è

la tecnica biometrica meno precisa in quanto la compressione

eccessiva della sonda, applicata sulla cornea più delicata di un

paziente pediatrico, può comportare uno schiacciamento della

camera anteriore, generando un errore nella misurazione della

lunghezza assiale (da 0,3 mm a 1 mm) e conseguente errore nella

scelta del potere della IOL da impiantare.

La misurazione dell’asse antero-posteriore con la tecnica a

immersione si ottiene posizionando sul globo oculare, col paziente

in posizione supina, un cilindro trasparente di plastica riempito di

64

soluzione fisiologica, opportunamente costruito che vada ad aderire

sulla congiuntiva, a un millimetro o poco più dal limbus.

Esistono in commercio diversi tipi di cilindri, di differente diametro,

alcuni dei quali già inseriti sulla sonda. Questi cilindri, noti anche

come conchiglie di Ossoinig, poggiando sulla superficie

congiuntivale paralimbare, non alterano la curvatura corneale né

modificano la lunghezza assiale.

La biometria viene effettuata immergendo la sonda in questo

cilindretto. Utilizzando questo metodo, la sonda non tocca la

superficie corneale e sul tracciato si evidenziano 4 picchi provenienti

dalla superficie antero-posteriore della cornea, dalla superficie

anteriore e da quella posteriore del cristallino e da quella

dell’interfaccia vitreo retinica. Per essere più precisi dovremmo dire

che i picchi sono 5 perché quello corneale deve essere bifido, poiché

indica la superficie anteriore e quella posteriore della cornea.

Per essere sicuri di visualizzare l’asse antero-posteriore dell’occhio,

occorre fare in modo che tutti i 5 picchi si presentino massimali e a

risalita ripida: infatti, un andamento seghettato o a scaletta

soprattutto sul picco retinico,nonché una eco ad altezza non

massimale,indicherà un allineamento non perfetto del fascio

ultrasonico con le strutture esaminate.

Si procede,quindi,con il posizionamento automatico o manuale dei

cursori sui picchi e si ottiene la misurazione dell’asse antero-

posteriore dell’occhio misurando le distanze tra i vari picchi

evidenziati,a partire da quello corneale fino a quello retinico.

65

Formule biometriche

Predire il cambiamento di rifrazione,che si stabilizzerà solo in età

adulta,in pazienti pediatrici,ovvero in bambini i cui occhi si trovano

nella fase dinamica dello sviluppo,propria dell’età infantile,risulta

essere un’altra grande sfida. L’occhio del bambino subisce un

notevole cambiamento nel tempo per quanto riguarda la lunghezza

assiale e la curvatura corneale,soprattutto nei primi 6 mesi di vita.

Questa crescita crea un cambiamento sostanziale di refrazione nei

pazienti pediatrici pseudofachici in età adulta. Pertanto,la maggior

parte dei chirurghi mira ad ipocorreggere i neonati,scegliendo una

IOL che lascerà il bambino ipermetrope,conl'obiettivo futuro

dell’emmetropia nell’età adulta.

Le formule biometriche esistenti non sono state progettate per

occhi corti,camere anteriori poco profonde e curvature corneali così

accentuate come nei pazienti pediatrici,quindi,tali formule perdono

la loro affidabilità.

Le formule biometri che utilizzate per il calcolo del potere della lOL

sono SRK/T,Hoffer-Q,Holladay-I,e Holladay II.La formula di Hoffer Q

si è dimostrata più affidabile in quanto più performante in occhi

corti,come quelli pediatrici. La Holladay II richiede molte più

informazioniche,di solito,in un bambino,sono difficili da raccogliere.

Si consiglia di puntare a un’iniziale ipermetropia postoperatoria, che

varia a seconda dell’età del bambino, per ottenere poi, a distanza di

anni, l’emmetropia o una leggera miopia. Al momento della scelta

del potere della lente da impiantare in un paziente pediatrico, in

nostro aiuto, possono essere molto utili alcune linee guida proposte

da Dahan e da Tassinari.

66

TASSINARI

LINEEGUIDA IN RELAZIONE ALL’ETÀ:

• età inferiore ai 2 anni 20% in meno rispetto al dato biometrico

• età compresa tra 2-4 anni 10% in meno rispetto al dato biometrico

• età compresa tra 5-8 anni 5% in meno rispetto al dato biometrico

• età maggiore di 8 anni 100% rispetto al dato biometrico

DAHAN

LINEE GUIDA IN RELAZIONE ALL’ETÀ:

• pazienti pediatrici con età inferiore ai 2 anni → dato biometrico e sottocorrezione del 20%

• bambini con età tra i 2 e gli 8 anni → dato biometrico e sottocorrezione del 10%

OPPURE UTILIZZO SOLO DELLA LUNGHEZZA ASSIALE:

• 17 mm ➛ 28 D

• 18 mm ➛ 27 D

• 19 mm ➛ 26 D

• 20 mm ➛ 24 D

• 21 mm ➛ 22 D

Possibili cause di errore

Errore strumentale. Gli strumenti sono tarati per occhi adulti e non

per un occhio di dimensioni più ridotte come nel paziente

67

pediatrico. Gli ultrasuoni utilizzano una velocità media di 1550 m/s,

frutto della media delle varie velocità che il fascio ultrasonico

utilizza nell’attraversare i tessuti a densità diversa che incontra

dentro l’occhio.

Nel bambino le proporzioni dei vari componenti dell’occhio sono

diverse, soprattutto per quanto riguarda il cristallino che, in

proporzione, occupa più spazio di quello di un adulto. Sarebbe

opportuno in questi casi utilizzare il sistema suggerito da Jack

Holladay che permette, indipendentemente dalle dimensioni

dell’occhio, di ottenere risultati attendibili. Il consiglio è di settare

tutte le velocità degli ultrasuoni a 1532 m/sec e poi di aggiungere

0,32 mm alla misura biometrica di lunghezza assiale così ottenuta.

Ciò permette di ovviare all’errore indotto dalle dimensioni stesse

dell’occhio, che, tipicamente, si manifesta in occhi molto piccoli con

un aumento della velocità degli ultrasuoni (perché con pochi liquidi)

nell’attraversare il vitreo di un occhio molto ipermetrope (1561

m/sec) e, viceversa, con la riduzione della velocità di questi ultimi

(1549 m/sec) nell’attraversare un vitreo con una grande

componente liquida, caratteristico di un occhio molto miope.

Errore di misurazione. Durante la raccolta dei dati biometrici

facilmente si può incorrere in errori andando ad alterare il risultato

refrattivo del target postoperatorio.

La mancanza della fissazione nel paziente in anestesia generale

porta un decentramento corneale nella misurazione della curvatura

della cornea; la consistenza soffice dell’occhio del bambino può,

nella biometria a contatto, portare a degli errori grossolani derivati

dalla pressione del manipolo sulla cornea, capace di generare errori

sulla lunghezza assiale fino a 1 mm.

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Formule biometriche. Il potere target della IOL da impiantare è dato

da una serie di calcoli basati sui dati biometrici e la costante A della

IOL. Sia la costante A che le formule biometriche sono state

progettate sugli occhi degli adulti quindi meno precisi sugli occhi

piccoli dei pazienti pediatrici.

BIBLIOGRAFIA

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cataratta congenita" in

Cataratta, Ed. SOI-

AICCER, 1999.

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of first generation multifocal IOLS in

children", Ophthalmological

Surgery, vol. 10, suppl. 3, 481-482,

1997

69

Cari Amici, vi faccio omaggio di questo mio libro e del DVD annesso per raccontarVi della mia esperienza di 26 anni nell’impianto di cristallini artificiali pseudoaccomodativi, utilizzati per riabilitare nel miglior modo possibile la vista di un bimbo che perda l’accomodazione in seguito all’asportazione del cristallino affetto da cataratta e delle più recent i esperienze di cataratta infantile assistita con Femtolaser. Ma colgo l’occasione per chiederVi un aiuto a portare a termine un sogno condiviso con la mia Famiglia e molti Amici: la realizzazione di un centro di riabilitazione visiva in Burkina Faso (paese con la più alta densità di bambini ciechi nel mondo) in nome di mia figlia Federica. Due colpi di stato avvenuti in Burkina Faso hanno ritardato il completamento del progetto,ma ormai siamo agli sgoccioli (come si vede dalle foto sottostanti) per vederlo finalmente realizzato. Chiunque avesse piacere di dare un aiuto, può farlo inviando una offerta al conto corrente intestato all’avvocato De Roma IBAN IT 61 X 03069 03388 100000006540 con la dizione: "per la realizzazione del Centro di riabilitazione visiva dedicato a Federica Fortunato" Grazie mille, un abbraccio a tutti Voi. Michele Fortunato

Michele Fortunato è un oculsta che lavora dal 1990 presso la Unità Operativa Oculistica dell'Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma. L'interesse professionale primario è stato sempre rivolto verso la riabilitazione visiva pediatrica a 360°

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