Istruzioni per la compilazione:

DAL 1° GENNAIO 2016

Istruzioni per la compilazione:

Scheda per cure Odontoiatriche e Ortodontiche da compilarsi a cura del Medico Dentista

Nome del Socio _______________________________________________________________________

Nome del familiare a carico _________________________________________________ da compilare se la prestazione è richiesta per familiari a carico

Numero Fattura ____________________ Data Fattura ________ / ________ / ________ giorno mese anno

Arcata

20122 Milano via della Signora 12 Tel 02 7720.3610 20152 Milano via Carracciolo 52 Tel 02 7720.4621 – 4434 Fax 02 7720.4597 23033 Grosio (So) via Milano 168 Tel / Fax 0342 847194 www.craem.it e-mail : info@craem.it

Per la compilazione del presente modulo, inserire nellecaselle bianche a lato delle prestazioni, i numerirelativi ai denti rappresentati dal disegno sottostanteall’arcata, secondo la leggenda qui di seguitoriportata, oppure barrare la casella relativa all’interabocca per prestazioni che la interessano nella totalità.

Istruzioni per la compilazione:Arcata

S = Superiore

I = Inferiore

O = Otturazione

D = Devitalizzaione

E = Estrazione

X = elemento di Protesi

7825 RADIOLOGIA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8280 Ortopantomografia

8283 Telecranio (qualsiasi numero di proiezioni)

8290 Endorale periapicale (lastrina 4 x 3)

8298 Deltascan: 1 arcata

8299 Deltascan: 2 arcate

7823 PARADONTOLOGIA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8155 Ablazione tartaro ( max 1 all'anno)

8159 Chirurgia gengivale per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo-inclusa sutura)

8160 Chirurgia muco-gengivale o abbassamento di fornice o innesto tessuti molli o riposizionamento coronale, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura)

8162 Chirurgia ossea resettiva o rigenerativa(incluso qualsiasi tipo di lembo, sutura e materiale biocompatibile) trattamento completo per emiarcata

8170 Gengivectomia come unica prestazione o allungamento di corona clinica - per emiarcata

8165 Levigatura radicolare e courettage gengivale (per emiarcata)

Emiarcata

Emiarcata

8165 Levigatura radicolare e courettage gengivale (per emiarcata)

8291 Splintaggio interdentale (qualsiasi materiale impiegato)

7820 CHIRURGIA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8050 Sedazione cosciente con anestesia

8060 Apicectomia (per elemento) compresa otturazione retrograda

8061 Biopsie (qualsiasi numero di biopsie) escluso esame istologico

8063 Disinclusione denti ritenuti (per elemento) (comprensivo della prestazione dell'ortodontista per ancoraggio)

8045 Estrazione di dente o radice (semplice o complessa) - ad elemento

8065 Estrazione di dente o radice in inclusione ossea (parziale o totale) - ad elemento

8075 Estrazione di terzo molare in disodontiasi - ad elemento

8077 Interventi di chirurgia preprotesica (per emiarcata) in caso di edentulia parziale o totale esclusi casi implantari

8080 Interventi di piccola chirurgia orale (frenulotomia o frenulectomia), per singolo intervento

8083 Intervento per asportazione di epulide (con o senza resezione del bordo alveolare)

8085 Rizectomia e rizotomia (compreso lembo di accesso) - come unico intervento - per elemento

8089 Drenaggio di ascesso

Emiarcata

8089 Drenaggio di ascesso

7821 CONSERVATIVA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8098 Incappucciamento della polpa sia diretto che indiretto - ad elemento

8205 Intarsi in LP, ceramica o composito - inlay o onlay compreso provvisorio - ad elemento

8110 sigillatura solchi

8156 fluorofilassi

8095 Otturazione di cavità di I classe - qualsiasi materiale - ad elemento

8100 Otturazione di cavità di II classe - qualsiasi materiale - ad elemento

8095 Otturazione di cavità di III classe - qualsiasi materiale - ad elemento

8100 Otturazione di cavità di IV classe - qualsiasi materiale - ad elemento

8095 Otturazione di cavità di V classe - qualsiasi materiale - ad elemento

8105 Ricostruzione del dente/moncone con ancoraggio a vite o a perno - qualsiasi materiale - ad elemento

7826 ENDODONZIA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8115 Cura canalare completa 1 canale (compresa qualsiasi tipo di otturazione canalare) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento- comprese RX endorali

8120 Cura canalare completa 2 canali (compresa qualsiasi tipo di

Emiarcata

Emiarcata

8120 Cura canalare completa 2 canali (compresa qualsiasi tipo di otturazione canalare) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento- comprese RX endorali

8125 Cura canalare completa 3 o più canali (compresa qualsiasi tipo di otturazione canalare) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento- comprese RX endorali

8117 Pulpotomia e otturazione della camera pulpare dente deciduo per qualsiasi numero di canali - ad elemento - comprese RX endorali

8127 Ritrattamento endodontico (a elemento - compresa qualsiasi tipo di otturazione canalare)

7828 IMPLANTOLOGIA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8881 Impianto osteo-integrato per elemento compresa componentistica protesica (moncone provvisiorio e/o definitivo, viti di guarigione, ecc.) e eventuale riapertura (per elemento)

8885 Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto - Intervento ambulatoriale - per emiarcata

8886 Elevazione del seno mascellare tecnica Summer compreso biomateriale o innesto autologo

8887 Ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare compreso biomateriale o innesto autologo

Emiarcata

compreso biomateriale o innesto autologo

7824 PROTESI FISSE Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8190 Corona qualsiasi altro materiale

8281 Corona In zirconia/ceramica

8276 Corona provvisoria su dente - qualsiasi materiale

8883 Corona provvisoria su impianto - qualsiasi materiale

8215 Perno moncone fuso in LNP o LP o ceramici (per elemento) tecnica diretta o indiretta

8285 Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte

8270 Riparazione di faccette in resina o ceramica

7829 PROTESI REMOVIBILI Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8277 Apparecchio scheletrato (struttura LNP o LP, comprensivo di elementi - per arcata)

8260 Apparecchio scheletrato con attacchi di precisione

8225 Protesi parziale definitiva rimovibile (compresi ganci ed elementi)

8240 Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensivo di ganci ed elementi (per emiarcata) qualsiasi materiale

8250 Protesi totale con denti in resina o ceramica (per arcata)

8253 Protesi totale immediata (per arcata)

Emiarcata

Emiarcata

8253 Protesi totale immediata (per arcata)

8256 Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata

7827 GNATOLOGIA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO

AL CRAEM8176 Molaggio selettivo parziale o totale, massimo 3 sedute - a

seduta8130 Placca diagnostica o ortotico o byte

7822 ORTODONZIA Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca RISERVATO AL CRAEM

8140 Trattamento di malocclusioni dentali e scheletriche di qualsiasi classe con apparecchiature rimovibili e/o funzionali o fisse vestibolari o fisse linguali o apparecchiature di contenzione (qualsiasi tecnica - per arcata e per anno)

DURATA DEL TRATTAMENTO ORTODONTICO.

MESI ____________CON INIZIO IL _____________COSTO PREVISTO INTERO PAGAMENTO €______________

Descrizione altre prestazioni effettuate e non ricomprese tra le precedenti

Numero prestazioni e/o trattamento effettuato A

rcat

a

Boc

ca COSTO PRESTAZIONE

DATA__________________________ IL DENTISTA (TIMBRO E FIRMA)

Emiarcata

Emiarcata

Emiarcata

DATA__________________________ IL DENTISTA (TIMBRO E FIRMA)