CURE PRIMARIE E GOVERNO DELLE...

CERGAS UNIVERSITA' BOCCONI FEDERAZIONE DELLE AZIENDE SANITARIE ED OSPEDALIERE

��CURE PRIMARIE E ��

GOVERNO DELLE RISORSE��

Rapporto finale di ricerca gruppo di lavoro FIASO

a cura di Emanuele Vendramini e Raffaella Stiassi

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INDICE

1 – PREMESSA…….…………………………………………………………………………………...PAG 3;

2 – LA CENTRALITA’ DELLE CURE PRIMARIE: STATO DI AVANZAMENTO DEL

GRUPPO DI LAVORO………..……………………………………………………….…………PAG 4;

- PRIMA FASE (GIUGNO-DICEMBRE 2000)………………………..….PAG 4;

- SECONDA FASE (GENNAIO-DICEMBRE 2001)……………………..PAG 5;

- SVILUPPI……………………………………………………………..………….PAG 6;

3 – SINTESI PROGRAMMATICA PER IL GOVERNO DI MEDICINA GENERALE.…..PAG 8;

- ACCORDI DECENTRATI………………………………………………….….PAG 9;

- ASSOCIAZIONISMO…………………………………………………….…..PAG 11;

- SISTEMA INFORMATIVO………………………….……………………….PAG 12;

- GOVERNO CLINICO………………………………………………………….PAG 13;

4 – LA PROPOSTA PROGRAMMATICA DEL GRUPPO DI LAVORO FIASO…….…...PAG 16;

- GLI ACCORDI DECENTRATI………………………………………….…..PAG 16;

- LA REPORTISTICA PER I MMG………………………………………..…PAG 19;

- L’ASSOCIAZIONISMO……… …………………………………………..…PAG 30;

- IL GOVERNO CLINICO…………………………………………………..….PAG 38;

5 –BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………..PAG 44;

3

��

1. Premessa

Il ruolo del Medico di Medicina Generale va acquisendo un’importanza sempre

maggiore in ragione della crescente complessità del rapporo tra domanda ed offerta,

bisogni e risorse nel sistema socio-sanitario.

Se in passato, a fronte di conoscenze medico scientifiche non paragonabili a quelle

attuali, la professionalità del Medico di Medicina Generale era spesa per accertare

l’eventuale stato di malattia e ripristinare quello di salute con semplici accorgimenti o

con il ricorso ad ulteriori accertamenti specialistici, oggigiorno sul Medico di Medicina

Generale convergono tre aspettative di ruolo:

√ diventare centro di offerta di alcune prestazioni sanitarie offrendo specifiche

risposte alla domanda di salute dei propri pazienti;

√ fungere da “filtro”, in virtù di specifiche competenze professionali e della posizione

di forte collettore della domanda, impedendo che quella impropria entri nel

meccanismo di offerta e contribuisca all’incremento dei costi;

√ alimentare virtuosamente il circuito dell’offerta, orientando e dirottando la

domanda verso soluzioni efficaci ed appropriate dal punto di vista prescrittivo.

Tale complessità di ruolo è spiegata dallo sviluppo delle conoscenze medico

scientifiche, dal riconosciuto diritto alla salute e dalla crescente attenzione alla

domanda di salute che si sono sviluppati nel sistema socio sanitario. Questi fenomeni

richiedono un attento governo della domanda ed un razionale sviluppo della rete di

offerta differenziandola in rapporto alla segmentazione dei bisogni di salute,

mantenendola in equilibrio con lo sviluppo della domanda e definendo strumenti per

gestire l’ordine di priorità dei bisogni e la competizione tra le diverse strutture

produttrici.

A fronte di tale scenario, risulta necessario implementare sistemi e strumenti nuovi

che consentano al Medico di Medicina Generale di orientare il suo comportamento

verso le aspettative di ruolo sù descritte.

4

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2. La Centralità delle Cure Primarie: ��

stato di avanzamento del gruppo di lavoro

2.1 PRIMA FASE - (giugno-dicembre 2000)

Un gruppo di lavoro FIASO composto da referenti di Aziende Sanitarie

particolarmente mature da punto di vista della gestione delle sperimentazioni di

budget con i MMG, dalla FIMMG nazionale, dal Tribunale per i Diritti del Malato, dal

CeRGAS BOCCONI in qualità di tutor e di supporto metodologico e coordinato dal

Direttore Generale della Azienda USL di Cesena, si è proposto di sviluppare un

progetto iniziato nel corso del 2000 con i seguenti obiettivi:

a) analisi della letteratura in merito alla medicina generale;

b) analisi di 10 esperienze pilota;

c) mappatura del punto di vista degli attori (le aziende sanitarie, i MMG, le

organizzazione dei cittadini, i fornitori);

d) elaborazione di una proposta programmatica sul tema della gestione e del

governo della Medicina Generale.

In particolare modo i primi tre temi sono stati presentati nel corso di un Convegno

tenutosi a Bologna il 5 dicembre 2000 a cui hanno partecipato circa 100 persone, fra

cui numerosi esperti di livello nazionale.

Le conclusioni principali hanno riguardato la scelta di consolidare il sistema delle cure

primarie per mantenere e migliorare la qualità del sistema sanitario pubblico,

attraverso una più chiara assegnazione delle aree di responsabilità delle cure primarie

ed in primo luogo del medico di medicina generale.

Nella individuazione delle proprie scelte di intervento le Aziende possono non

solo trovare nuovi spazi nella convenzione per favorire lo sviluppo di attività cruciali

per le cure primarie, ma anche per cominciare a costruire un sistema di direzione della

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medicina territoriale fondato sull'affidamento di maggiori responsabilità gestionali al

distretto.

2.2 SECONDA FASE - (gennaio - dicembre 2001)

Con lo scopo di elaborare una proposta programmatica sul tema della gestione e

del governo della Medicina Generale, in febbraio u.s. si è scelto di proseguire le

attività del gruppo e predisporre un documento che contenga Indirizzi e Linee Guida

per le Aziende per sviluppare la CENTRALITA' DELLE CURE PRIMARIE.

A tal fine, il gruppo ha focalizzato la propria attenzione sull'elaborazione di una

proposta metodologica centrata sui quattro temi : gli accordi decentrati, la

reportistica per il MMG, l'associazionismo, il governo clinico.

Anche per il 2001, si è scelto di avvalersi della Consulenza di Cergas Bocconi, ed in

specifico del Prof.Emanuele Vendramini, e di allargare la Commissione di Esperti per

rappresentare più punti di vista a livello regionale e nazionale.

Alcuni esperti hanno partecipato costantemente al gruppo di lavoro, altri sono

intervenuti in maniera episodica.

Ogni incontro del gruppo è stato preceduto dall'invio del materiale da discutere

redatto dal Prof.Vendramini; il materiale è stato esaminato, validato o modificato in

sede di riunione e successivamente riconsegnato sotto forma di report intermedio.

In sintesi, la Commissione ha avuto come obiettivo discutere le indicazioni

contenute nel materiale documentale e di ricerca fornito da Cergas su ciascun tema e

validarle sotto forma di raccomandazioni una volta approvate dagli esperti che

compongono il gruppo di lavoro.

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2.3 SVILUPPI

In considerazione del fatto che solo meno di un terzo delle Aziende hanno

sviluppato accordi con i Medici di Medicina Generale, indicatore significativo dello

scarso grado di diffusione di una concreta e attiva politica di governo in questa area,

si ritiene che siano proprio le Direzioni Generali delle Aziende associate FIASO gli

interlocutori elettivi di future iniziative seminariali o di sperimentazione.

a) In tal senso si propone che venga organizzato a Roma un incontro finalizzato a

presentare il Documento e approfondirne i risvolti gestionali. A questo potrebbero

seguire iniziative formative da sviluppare con il supporto dei vari coordinatori a

livello regionale o inter-regionale per fornire l'occasione di un reale scambio alle

Aziende interessate.

b) Fra gli sviluppi futuri ipotizzabili, non si esclude che esperti di FIASO possanno

essere successivamente consulenti per i progetti e le iniziative che le Aziende

stesse decidessero di intraprendere per sviluppare accordi integrativi, sistemi

informativi, associazionismo, progetti di sviluppo del governo clinico.

c) Si sottolinea inoltre l'opportunità di promuovere iniziative di vera e propria

sperimentazione per validare sul campo le Raccomandazioni prodotte da realizzare

con l'apporto di Cergas.

Tab.1 Temi trattati negli incontri della Commissione Cure Primarie

1. impostazione del lavoro 23 febbraio 01

2. gli accordi decentrati 28 marzo 01

3. la reportistica per il MMG 20 aprile 01

4. l'associazionismo 29 maggio 01

5. il governo clinico 28 giugno 01

6. conclusioni 3 ottobre 01

NO

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Tab. 1 Elenco componenti e partecipanti alla Commissione Cure Primarie

Componente Posizione Ente

Giuseppe Zuccatelli Direttore Generale AUSL Cesena

Rosanna Di Natale Direzione FIASO

Emanuele Vendramini Ricercatore CERGAS

Raffaella Stiassi Direttore Sanitario AUSL Cesena

Maria Ferraresi Direttore Distretto ASL Arezzo

Fausto Trevisani Direttore Distretto AUSL Bologna

Piergiorgio Facchin Direttore Distretto ASL Belluno

Susanna Casari Staff Direzione Sanitaria AUSL Modena

Marcella Santino Direttore Medicina Base ASL Caltanissetta

Alberto Aronica Medico Medicina Gen. FIMMG Milano

Lorenzo Colonna Direttore Medicina Base ASL Lodi

Lorenzo Terranova Dirigente Farmindustria

Ubaldo Scardellato Direttore Distretto AUSL Treviso

Nicola Magrini Direttore CEVEAS

Massimo Brunetti Staff Direzione CEVEAS

Guido Felini Staff Direzione CEVEAS

Patrizia Chierchini/Save Direttore Distretto ASL Viterbo

Gianfranco Palma Direzione Medicina Base ASL Roma E

Rosario Mete Direzione Agenzia ASSR

Gelsomino Ventucci Direzione Medicina Base ASL Benevento 1

Del Bianco Direttore Distretto ASL Pesaro

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��

3. Sintesi Programmatica per il Governo ��

della Medicina Generale

Il presente documento intende proporre alle direzioni generali delle aziende sanitarie

una sintesi del messaggio e delle proposte operative elaborate dal Gruppo di lavoro

FIASO sulle cure primarie.

Nello specifico gli obiettivi delle ASL in tema di medicina generale possono essere così

riassunti:

a. responsabilizzazione dei medici di medicina generale sulle implicazioni economiche

e sanitarie dei propri comportamenti in termini di appropriatezza e di spesa;

b. sviluppo di un sistema di programmazione e controllo dell’attività a livello di medici

di medicina generale sia sulla loro produzione che sui consumi dei propri assistiti;

c. incremento della omogeneità delle risposte sanitarie date alla popolazione di

riferimento e crescita culturale complessiva della categoria;

d. integrazione con altri ambiti di cura a livello aziendale.

In particolare il raggiungimento di questi obiettivi viene proposto attraverso l’analisi

delle seguenti tematiche chiave:

1 - ACCORDI DECENTRATI;

2 - ASSOCIAZIONISMO;

3 - SISTEMA INFORMATIVO;

4 - GOVERNO CLINICO.

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3.1 ACCORDI DECENTRATI

Le aree sulle quali possono essere sviluppati accordi aziendali sono almeno tre:

√ la prima è riferita allo sviluppo di una struttura organizzativa di tipo associativo,

che soddisfi meglio le esigenze di accessibilità dei pazienti, di confronto e aiuto

professionale dei medici, di individuazione di coordinatori per gestire meglio i

rapporti con il distretto;

√ la seconda è rappresentata dallo sviluppo di un sistema gestionale che affidi al

medico la responsabilità di mantenere la spesa all'interno di tetti prefissati e

compartecipare con incentivi proporzionali al grado di raggiungimento del risultato;

√ la terza comprende quell'insieme di azioni finalizzate all'utilizzo di strumenti per la

buona pratica medica, sia incrementando le attività di presa in carico e

monitoraggio attento proprie dei medici sia migliorando l'utilizzo e l'integrazione

con l'ospedale e i servizi di natura socio-sanitaria.

La attuale convenzione nazionale ha assegnato quote economiche rilevanti alla prima

tipologia di assistenza, che peraltro ha un forte grado di definizione anche negli

accordi regionali. Una volta ricostruito un sistema organizzativo basato sulle

associazioni, per le aziende sono estremamente più interessanti gli obiettivi di secondo

e terzo tipo in quanto vi possono essere definiti temi di maggiore rilevanza locale. Va

ribadito che l’accordo decentrato a livello aziendale non coincide con il budget per i

MMG.

10

Tab.1 Rapporti fra Tipologia dell'accordo e Risultati aziendaliSviluppo organizzativo

(associazione, accessibilità

coordinamento, incentivi posizione)

Sviluppo gestionale

(programmazione e controllo,

incentivi progetto risultato e tetto

di spesa, sistema informativo )

Sviluppo professionale (percorsi di

patologia, utilizzo linee guida,

audit, attività presa in carico e

monitoraggio)

Risparmio finanziario

sul costo diretto

MMG

x xx o

Risparmio

economico sui costi

indotti MMG

o xx x

Risparmio

economico sul

percorso paziente

o x xx

Qualita’ percepita

accessi e continuitàxx o x

Qualitàprofessionale.E.B.M -

o x xx

Qualità complessiva

- filtro e reti

integrate

o xx x

Lo schema sopra riportato esemplifica l'intensità della correlazione che intercorre fra la

tipologia di accordo e il risultato che l'azienda si prefigge.

Raccomandazioni in merito agli accordi aziendali con i medici di medicinagenerale

L'accordo è ancora il principale strumento di governo dell'area e pertanto lapresenza di un accordo è un indicatore positivo per l'azienda;

va differenziata la fase di negoziazione sindacale dalla fase di gestionedell'accordo, la prima appartiene alla direzione strategica dell'azienda, la secondaalla direzione del distretto;

è importante prevedere una durata media non inferiore ai due anni, per poteravere la possibilità di osservare gli effetti e attuare i correttivi e/o avviarnel’implementazione;

l’interfaccia dei medici è la struttura organizzativa distrettuale che attraverso ipropri dipartimenti o servizi assolve il compito prioritario di programmare gliobiettivi specifici con i medici o preferibilmente le loro forme associative econtrollarne la realizzazione.

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3.2 ASSOCIAZIONISMO

La convenzione considera due tipologie di associazione: medicina in associazione,

rete, e gruppo da un lato e cooperativa / fondazioni dall’altro. L’associazionismo che

interessa alle aziende sanitarie e con cui intendono interagire è rappresentato dal

primo tipo (medicina in associazione, in rete e di gruppo) ma solo qualora queste

forme prevedano reali contenuti di responsabilità, in quanto le cooperative sono forme

associative finalizzate esclusivamente a migliorare l'organizzazione interna dei Medici -

fornitura di servizi di segreteria, strumenti, etc - ed infatti non possono fornire

prestazioni sanitarie e di contrattare progetti o sperimentazioni con l’ASL e ricevere

incentivi.

PRINCIPALI VANTAGGI DELL’ASSOCIAZIONISMO

PER L’ASL PER I MMG

Ambulatori accessibili in manieracontinuativa sulle 12 H

X O

Miglioramento professionale perscambio e valorizzazione interessispecialistici

X X

Economie di scala sullo studio, lasegreteria, le sostituzioni, etc

X XX

Facilità nell’introduzione di strumentidi responsabilizzazione dei MMG

XXX X

Strutturazione rete cure primarie(filtro primo livello e crescita dellacategoria)

XXX XXX

Raccomandazioni per l'associazionismo dei medici di medicina generale E’ interesse comune delle aziende e dei medici sviluppare forme associative

ricche di contenuti assistenziali che possano essere strumento di crescitaprofessionale;

va adeguatamente pubblicizzata la maggiore disponibilità che viene offerta allapopolazione:-più ampie fasce di apertura degli studi,-gestione delle visite per appuntamento,-disponibilità di un altro medico associato per le urgenze;

le aziende devono verificare l’effettivo contenuto delle forme associative chevanno ad incentivare.

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3.3 SISTEMA INFORMATIVO

Il sistema informativo della medicina generale può presentare diversi gradi di

sviluppo e di interazione con il sistema aziendale. Nella tabella seguente sono

schematizzati i principali livelli di funzione. Risulta evidente che per le aziende i

livelli più interessanti sono quelli in cui si sviluppa una reportistica gestionale o

addirittura un'integrazione con i sistemi aziendali.

Tabella 3 – Livelli funzionali: relazioni tra obiettivi, funzionalitàinformatiche, gradi di integrazione con l’ASL.

Il tema del sistema informativo, infatti, è importante soprattutto perché rappresenta il

presupposto della attivazione del processo gestionale del budget. L'applicazione del

sistema di programmazione e controllo ha rappresentato negli ultimi dieci anni il reale

salto di qualità nel governo dei costi delle aziende sanitarie. In questo processo la

medicina generale è rimasta sostanzialmente assente, fatta eccezione per le aziende

che hanno realizzato accordi a tetto di spesa sulla spesa farmaceutica.

Obiettivo precedente + Integrazione con intero sistema assistenziale

Obiettivo precedente + Gestione relazioni ASL / MMG

Obiettivo precedente + Analisi quadro clinico / attività professionale MMG

Automazione ambulatori MMG

OBIETTIVO GESTIONALE

Funzionalità precedenti +

Prenotazione esami/visite specialistiche Accesso a refertazione Diagnostica a distanza/per immagine Connessione con SI ospedalieri (ricoveri on line)

Funzionalità precedenti + Comunicazioni elettroniche bidirezionali Invio dati gestionali all’ASL (es. prescrizioni) Ricezione reportistica ASL & accesso a banca dati Consultazione prontuario e accesso al SI ASL

Funzionalità precedenti + Analisi omogeneità / disomogeneità nel trattamento delle patologie Accesso a ricerche cliniche - epidemiologiche Gestione storia clinica pazienti / valutazioni costi prescrizioni (es. cruscotto clinico / gestionale) Condivisione analisi / consultazioni tra MMG

Stampa ricette Gestione agenda MMG Gestione visite per appuntamento Gestione cartella clinica pazienti Scambio informazioni tra MMG

FUNZIONALITA’ CORRISPONDENTI(necessarie /

di ibili)

Medio - bassa ( forma precedente + scambio di ouput

dei rispettivi sistemi)

LIVELLO

Medio - alta ( forma precedente

+ connessione informativa)

LIVELLO

Bassa (es. compatibilità

standard informatici)

LIVELLO

Alta ( forma precedente

+ integrazione con sistema

assistenziale locale)

LIVELLO INTEGRATO

INTEGRAZIONE CON S.I. ASL

LIVELLI FUNZIONALI

Obiettivo precedente + Integrazione con intero sistema assistenziale

Obiettivo precedente + Gestione relazioni ASL / MMG

Obiettivo precedente + Analisi quadro clinico / attività professionale MMG

Automazione ambulatori MMG

OBIETTIVO GESTIONALE

Funzionalità precedenti +

Funzionalità precedenti + Comunicazioni elettroniche Invio dati gestionali all’ASL (es. prescrizioni) Ricezione reportistica ASL & accesso a banca dati Consultazione prontuario e accesso al SI ASL

Funzionalità precedenti + Analisi omogeneità / disomogeneità nel trattamento delle patologie Accesso a ricerche cliniche - epidemiologiche Gestione storia clinica pazienti / valutazioni costi prescrizioni (es. cruscotto clinico / gestionale) Condivisione analisi / consultazioni tra MMG

Stampa ricette Gestione agenda MMG Gestione visite per appuntamento Gestione cartella clinica pazienti Scambio informazioni tra MMG

CARATTERISTICHE (necessarie)

Medio - bassa ( forma precedente + scambio di ouput

dei rispettivi sistemi)

LIVELLO AVANZATO

Medio - alta ( forma precedente

+ connessione informativa)

LIVELLO EVOLUTO

Bassa (es. compatibilità

standard informatici)

LIVELLO DI BASE

Alta ( forma precedente

+ integrazione con sistema

assistenziale locale)

LIVELLO

INTEGRAZIONE CON S.I. ASL

LIVELLI FUNZIONALI

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Anche quando lo strumento dell'accordo è stato utilizzato, si è purtroppo evidenziata

una sistematica difficoltà delle aziende nella verifica dei risultati, tant'è che si rende

indispensabile dedicare una specifica attenzione proprio alla reportistica.

Raccomandazione per i report dei medici di medicina generale Il report deve essere periodico, almeno trimestrale;

- contenere dati sia finanziari che sanitari, di produzione che di consumo;- descrivere pochi indicatori, concordati e di facile lettura;

è importante identificare un momento organizzativo a livello distrettuale dedicatoalla predisposizione dei report e alla loro discussione, in quanto un buon report diper sé è in grado di modificare i comportamenti;

il distretto deve presentare alla direzione aziendale le informazioni che ne sonoderivate, poiché il report rappresenta la precondizione per la compilazione di unascheda di budget con i medici.

3.4 GOVERNO CLINICO

Il governo clinico rappresenta una delle priorità per le Aziende ed in particolare per i

distretti.

La progressiva esperienza di accordi volti al governo delle cure primarie, sia attraverso

lo sviluppo organizzativo che attraverso lo sviluppo di un processo di programmazione

e controllo di tipo budget, ha evidenziato la difficoltà di assoggettare i professionisti a

comportamenti virtuosi sotto il profilo della spesa. Rispetto al tema della committenza,

il ruolo della medicina generale e del distretto sono considerati di massima attualità in

tutte le aziende italiane soprattutto perché il costo del sistema delle cure primarie

viene ritenuto a torto o a ragione difficilmente governabile, come pure poco

controllabile appare il trend di crescita della produzione di servizi sanitari specialistici

ed ospedalieri.

Se ormai da anni e anni la responsabilità di tale situazione viene imputata ai medici di

medicina generale, "colpevoli" di esercitare un'azione di filtro troppo debole e di

essere scarsamente in grado di guidare i processi di cura della gran parte dei problemi

di salute dei loro assistiti, è ovvio che sia di estremo interesse mettere in atto una loro

trasformazione organizzativa che renda possibile assolvere il compito di influenzare,

limitare, modificare, dirigere e quindi governare la domanda di prestazioni

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inappropriata indotta dai cittadini e dai medici stessi, attraverso il governo clinico,

visto come lo strumento che sembra più indicato per cogliere il consenso dei

professionisti ad indirizzare la loro attività secondo su linee guida, raccomandazioni,

azioni di provata efficacia e discuterne con i colleghi.

L'idea che è alla base del governo clinico è che la diffusione di comportamenti efficaci

ed appropriati richiede contemporaneamente un processo top down che garantisce

omogeneità delle scelte e delle linee di indirizzo ed uno bottom up volto a garantire la

partecipazione dei professionisti e la loro condivisione ai processi adottati.

Obiettivo delle aziende sanitarie non è sviluppare processi volti al governo clinico, ma

verificarne l’effettiva applicazione e monitorarne i risultati in termini di impatti (lo

strumento della reportistica ne è la premessa).

Ed infine, il governo clinico non può prescindere dall’ammontare delle risorse a

disposizione e del contesto entro il quale opera l’azienda.

Raccomandazioni per il governo clinico dei medici Va implementata la costruzione di percorsi diagnostico-terapeutici realmente

condivisi dai medici a partire da linee guida già validate dalle agenzie nazionalie regionali;

va assicurato il monitoraggio dei risultati attraverso lo sviluppo di momentistrutturati di valutazione -basati su report e audit clinico - interni alleassociazioni;

è consigliabile valorizzare nel sistema di responsabilità la funzione di referenteche il medico svolge nel momento in cui si confronta con gli altri professionistidell'azienda e/o del suo gruppo;

lo standard del nuovo sistema di budget è definire il costo del singolo percorsoed assegnare ad ogni centro di responsabilità un budget economicocorrispondente all'attività da svolgere.

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Conclusioni

In conclusione, l'insieme di raccomandazioni che si propongono può

rappresentarne lo strumento più efficace se consolidare il sistema delle cure primarie

è un obiettivo condiviso da chi sostiene che il sistema sanitario pubblico deve

rimanere capace di mantenere e migliorare la propria qualità.

Qualcosa di più, magari facendo riferimento alle riflessioni fatte all’interno del gruppo

di lavoro, costituito da diverse ASL e dai diversi interlocutori.

RACCOMANDAZIONI PER IL GOVERNO DELLE CURE PRIMARIE

Sviluppareprocessi di programmazione

e controllo deicomportamenti

Sviluppare ilgoverno clinico

come impiego dilinee guida

Stipulare gli accordiAziendali e utilizzare

una reportistica efficace

Sostenerel'associazionismo

soprattutto quandomigliora il servizio

ai cittadini

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��

4. Proposta Programmatica

4.1 Gli accordi decentrati

Una prima riflessione effettuata del gruppo di lavoro FIASO riguarda la

correlazione esistente tra gli accordi regionali e quelli aziendali.

In particolare finora si è assistito a molteplici interpretazioni:

- Asl che hanno utilizzato strumentalmente l’assenza dell’accordo

regionale per giustificare l’immobilismo aziendale;

- Asl che hanno sottoscritto accordi aziendali con i MMG in assenza di

accordi regionali, sfruttando spesso e volutamente i maggiori gradi di libertà

possibili per l’assenza di accordi regionali;

- Asl e MMG che hanno sottoscritto accordi locali stravolgendo i

contenuti degli accordi regionali;

- Asl e MMG che hanno ribadito nell’accordo locale i contenuti

dell’accordo regionale;

- Asl che, pur in presenza di un accordo regionale, non hanno attivato

alcun processo attuativo locale.

A giudizio del gruppo di lavoro andrebbe assegnata una giusta centralità

del ruolo locale dei MMG e delle rispettive Aziende, affidando a questi attori il

primato dell’iniziativa, dell’elaborazione e della sottoscrizione di accordi

Alla luce di quanto emerso nel corso dei lavori del gruppo FIASO è

possibile identificare tre attori chiave che caratterizzaranno il prossimo futuro

della medicina generale e da cui dipenderà lo scenario dell’assistenza sanitaria

di base:

1 - le Regioni;

2 - le Aziende Sanitarie;

3 - i MMG;

1 - Le Regioni sono chiamate a svolgere un ruolo importante attraverso

la definizione di accordi decentrati con le OO.SS: a loro spetta infatti la scelta di

ritagliarsi una funzione di indirizzo e di supervisione oppure di intervenire

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direttamente normando e disciplinando, modificando di fatto i gradi di libertà

delle aziende e quindi probabilmente rallentando il processo

responsabilizzazione delle stesse e di sviluppo delle autonomie gestionali delle

realtà locali.

Si ipotizza che se a livello regionale può essere svolto un ruolo più di

impulso\indirizzo, di arbitrato in caso di conflitti e di intervento diretto solo in

caso di vacanza attuativa da parte delle Asl, vada evitato il rischio di replicare le

trattative sui due livelli aziendale e regionale sugli stessi contenuti, che

potrebbe portare in presenza di difformità di risultati negoziali ad una

rivendicazione sindacale all'applicazione delle migliori condizioni di entrambi gli

accordi. Una proposta che il gruppo di lavoro vuole approfondire è l'affidamento

al livello regionale della determinazione del tetto di spesa della quota variabile -

fondo incentivi convenzionati fissato dalla regione in conformità a quanto

accade per il fondo dirigenti.

L’auspicio è che la salvaguardia delle pari opportunità,

dell’omogeneizzazione e del coordinamento delle sperimentazioni non si

traduca nell’impossibilità da parte delle aziende di sviluppare e sfruttare le

peculiarità e le risorse presenti nei differenti contesti.

2 - Contemporaneamente le aziende devono diventare proattive,

gestendo il cambiamento e rafforzando il legame con i MMG, anche attraverso

processi di investimento e progressivo co - governo dell’assistenza primaria (si

veda ad esempio l’ASl Bologna città). Troppo spesso si è assistito a realtà

dominate dalla paura del nuovo e dall’inerzia organizzativa (intere aree

regionali prive di Aziende con accordo decentrato), poiché ogni momento di

cambiamento porta infatti con sè tensioni, minacce ma anche opportunità. A

parere di chi scrive è forte il rischio di osservare un cambiamento culturale e

una maggiore propensione al cambiamento da parte dei MMG che poi non trova

un terreno fertile nelle realtà aziendali, creando di fatto una rottura nel breve

termine difficilmente sanabile.

L'Azienda ha tutto l'interesse a fare accordi con i Medici in quanto questo

è l'unico strumento disponibile al momento attuale per orientare la produzione

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di cure primarie da parte dei Medici Convenzionati secondo gli indirizzi scelti dal

Distretto: copertura vaccinale della popolazione anziana, assistenza domiciliare

integrata, monitoraggio e prevenzione delle complicanze nei pazienti ipertesi e

diabetici.

La storia recente ha identificato per molte Aziende l'accordo con i Medici

come sinonimo di controllo del tetto di spesa per la farmaceutica, la

diagnostica, i ricoveri o gli accessi al pronto soccorso.In questa ottica l'accordo

si rivolge ai Medici cercando di orientare la loro specifica funzione di

committenza (o gatekeeping) nei confronti del sistema sanitario.

A parere del gruppo, gli accordi possono sviluppare entrambi i ruoli a

seconda delle esigenze e delle potenzialità locali, ma in entrambi i casi è

decisivo lo sviluppo di un sistema di dirigenza professionale dei Medici per

orientare i singoli verso il raggiungimento dei risultati scelti nella negoziazione.

Un'ipotesi convincente è affidare al coordinatore della equipe territoriale un

fondo di incentivazione corrispondente all'insieme delle quote variabili che sono

state determinate nell'accordo per quell'insieme di Medici.

3 - I MMG si trovano di fronte a quello che sembra un trade off:

partecipare ai processi decisionali aziendali e alla elaborazione di programmi e

progetti e mantenere tutte le prerogative dei liberi professionisti.

Il percorso che viene tracciato anche dalla convenzione che è quello da

un lato dello sviluppo dell’associazionismo volto, tra l’altro, ad una progressiva

riduzione delle eterogeneità dei comportamenti, ad un incremento del

portafoglio prestazioni del MMG, ad una progressiva riduzione della distanza nei

confronti dell’azienda per arrivare ad una migliore allocazione delle risorse

dall’altro, attraverso l’istituto degli accordi decentrati, della contestualizzazione

delle sperimentazioni sulla base della storia, della cultura e della sensibilità degli

attori coinvolti.

A fronte delle scelte che dovranno essere effettuate, il gruppo ipotizza

che i Medici saranno disponibili a mettere in discussione le particolari condizioni

organizzative in cui operano soprattutto se le proposte innovative sapranno

portare loro un maggiore contenuto professionale e un maggiore

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riconoscimento di ruolo. Si considera che un reale contributo potrebbe venire

dall'integrazione con altri operatori in primo luogo infermieri per lo sviluppo

delle cure domiciliari o personale di segreteria per gestire l'attività

ambulatoriale per appuntamenti; un secondo punto di reale sviluppo potrebbe

essere rappresentato da interventi finalizzati a migliorare la capacità diagnostica

ambulatoriale con disponibilità di tecnologie di basso costo ed alta

automazione.

4.2 La reportistica per i MMG

Il gruppo di lavoro nel corso delle riflessioni sulle caratteristiche e sulle

finalità del sistema di reposrtistica per i MMG si è interrogato in prima battuta sulle

possibili configurazioni del sistema informativo aziendale.

4.2.1 Principali opzioni di architettura

Con riguardo alle architetture esistono dunque due alternative di fondo: da

un lato l’architettura a monte1 (orientata alla raccolta di dati alla fonte, cioè

prescritti presso ambulatori di MMG opportunamente informatizzati e collegati con il

sistema informativo dell’ASL per un trasferimento di dati, generati appunto a

monte), dall’altro lato, l’architettura a valle (impostata per rilevare direttamente nel

sistema informativo aziendale dati a valle, cioè relativi al consumo di prestazioni e

indipendentemente dal prescrittore – MMG o Medico Specialista). Come si evince

dalla figura 1, le due opzioni di architettura differiscono non solo dal punto di vista

concettuale, bensì per le implicazioni sul piano delle proprietà, dei punti di forza,

degli aspetti critici e quindi riguardo ai dati rilevabili, ai flussi informativi da gestire,

alle informazioni disponibili.

1 Il concetto di architettura a monte e a valle, già trattato nel testo “ASL, Distretto, Medico di Base” a cura di F.Longo, ed. EGEA1999, viene riproposto per continuità di pensiero ed in quanto già invalso nel panorama della sanità locale.

20

Figura 1

4.2.2 Proprietà delle principali opzioni di architettura

Per quanto concerne le proprietà di fondo delle due architetture,

l’architettura a monte implica una scelta di informatizzazione diffusa degli

ambulatori dei MMG per alimentare correttamente l’intero sistema informativo a

supporto della Medicina Generale, l’architettura a valle verte invece sulla creazione

di un concentratore di dati a livello aziendale (es. database aziendale o, nei casi più

evoluti, datawarehouse aziendale) alimentato da molteplici fornitori di dati, interni

e/o esterni all’ASL. Una seconda implicazione assai rilevante consiste nella natura

dei dati rilevabili nelle due ipotesi; l’architettura a monte consente di rilevare il

cosiddetto prescritto, cioè i dati prescritti direttamente dal MMG su farmaci,

ricoveri, esami diagnostici, l’architettura a valle consente invece di raccogliere il

cosiddetto consumato, cioè i dati relativi al consumo di farmaci (es. attraverso gli

acquisti presso le farmacie), di ricoveri o esami (tramite, a seconda dei casi, le

prestazioni erogate da Presidi, Aziende ospedaliere, Privati accreditati, ecc.). La

distinzione tuttavia non è solo di ordine temporale o relativa al numero di soggetti

da contattare per acquisire i dati al sistema informativo aziendale (es. Regione,

Aziende ospedaliere, Privati accreditati, ambulatori diagnostici, laboratori, ecc.);

infatti, come si evince dalla figura 2, tendenzialmente il prescritto non coincide

IMPLICAZIONI DELLE OPZIONI DI ARCHITETTURA

S.I. con architettura “a monte”S.I. con architettura “a monte”

• informatizzazione MMG• rilevazione del prescritto

• rilevazione dei dati alla fonte• leva informatica per i MMG

• resistenza al cambiamento• qualità dati presso i MMG• indisponibilità dei dati per l’ASL• frammentazione informatica

S.I. con architettura “a valle”S.I. con architettura “a valle”

• database presso l’ASL• rilevazione del consumato

• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica

• informatizzazione MMG• affidabilità del data-entry• contestabilità dei dati ASL• integrazione MMG / ASL

Proprietà

Punti diforza

Aspetticritici

S.I. con architettura “a monte”S.I. con architettura “a monte”

• informatizzazione MMG• rilevazione del prescritto

• rilevazione dei dati alla fonte• leva informatica per i MMG

• resistenza al cambiamento• qualità dati presso i MMG• indisponibilità dei dati per l’ASL• frammentazione informatica

S.I. con architettura “a valle”S.I. con architettura “a valle”

• database presso l’ASL• rilevazione del consumato

• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica

• informatizzazione MMG• affidabilità del data-entry• contestabilità dei dati ASL• integrazione MMG / ASL

Proprietà

Punti diforza

Aspetticritici

21

quasi mai con il consumato per effetto di un insieme di eccezioni (es. prescrizioni

dei Medici Specialisti ospedalieri, prescrizioni della Guardia medica, prescrizione del

Pronto Soccorso) nonché per il fatto che parte del prescritto non viene consumato

(es. ricette non utilizzate), così come parte del consumato non viene prescritto nel

SSN (es. prestazioni a pagamento).

Figura 2

In definitiva, se l’architettura a valle tiene conto di questa eterogeneità, con

il problema di dover poi filtrare i dati riconducibili ai MMG, l’architettura a monte si

concentra unicamente sul prescritto dei MMG, cioè su un dato preventivo rispetto al

consumo effettivo. Il diverso orientamento appare quindi assai rilevante ai fini del

budget per MMG, viste le implicazioni in termini di contenuti informativi disponibili;

è quindi opportuno che i responsabili aziendali per la Medicina Generale siano

consapevoli delle due alternative in modo da ricercare coerenza tra approccio alla

gestione delle variabili sanitarie locali (es. farmaceutica convenzionata esterna,

ricoveri, specialistica, diagnostica), obiettivi ed indicatori di budget, sistema

premiante per i MMG. Ancora una volta, siccome l’assunto corrispondente all’uso di

uno strumento come il budget dovrebbe consistere nel recupero di appropriatezza

nei consumi, piuttosto che in forme di controllo censorio (cioè di colui che

prescrive), ecco allora che la scelta o non scelta riguardo l’architettura del sotto-

sistema informativo può risultare decisiva per supportare o meno l’avvio di un

confronto culturale e professionale, basato su evidenze informative, all’interno della

stessa Medicina Generale e poi con l’ASL ed i Medici ospedalieri. Inoltre, come già

evidenziato in precedenza, dal punto di vista gestionale il vero fabbisogno

informativo a cui tendere consiste nella correlazione tra il consumo di prestazioni da

Prescritto ConsumatoArea disovrapposizione

Prescritto ConsumatoArea disovrapposizione

22

parte di un determinato paziente, in cura ad uno specifico MMG, e le prestazioni

erogate dai vari Produttori; a questo tipo di informazione si anticipa che, come si

vedrà in modo più approfondito nel seguito del lavoro, è possibile tendere con

un’architettura integrata rispetto alle due opzioni appena descritte.

4.2.3 Punti di forza e di debolezza delle principali opzioni di architettura

Venendo ai punti di forza delle due alternative, l’architettura a monte è

caratterizzata oltre che dalla raccolta di dati alla fonte, con i pro e contro già

illustrati, anche da un’informatizzazione diffusa degli ambulatori di MMG e, quindi,

dalla disponibilità di una leva informatica a beneficio sia dell’attività dei medici (es.

cartella clinica digitale e trasferibile, connessione con l’intero sistema informativo

aziendale, con banche dati clinico-scientifiche, collegamento telematico al CUP

aziendale, ecc.), sia per l’ASL (es. conoscenza delle diagnosi di accesso ai ricoveri

ospedalieri, monitoraggio prescrizioni consumate nel settore privato a pagamento,

ecc.), sia potenzialmente per il paziente (es. collegamento del MMG al sistema

informativo del Presidio o Azienda ospedaliera per condividere la cartella clinica e

seguire il trattamento durante il ricovero, ecc.). L’architettura a valle presenta

invece due punti di forza: il possesso di dati completi sul paziente, con la possibilità

quindi di verificarne e correggerne la consistenza attraverso opportuni incroci e

correlazioni, nonché l’opportunità di modulare ed affinare la reportistica da

distribuire ai MMG in funzione di obiettivi ed indicatori del budget. La disponibilità

dell’intera fotografia del paziente, malgrado il problema di scorporare le prescrizioni

effettive del MMG da quelle indotte, consente infatti (laddove esiste sufficiente

ingegnosità a livello distrettuale o aziendale) l’avvio di un processo di

personalizzazione delle informazioni in funzione del reale fabbisogno informativo e

della sua evoluzione.

Entrambi le architetture presentano poi alcuni aspetti critici, in alcuni casi

anche punti di debolezza; l’architettura a monte comporta infatti una naturale

resistenza al cambiamento da parte dei MMG, in particolare riguardo all’uso di

applicazioni informatiche coerenti alle esigenze del budget (Vendramini 1999),

23

nonché una certa complessità inerente alla gestione di un’architettura frammentata

(soprattutto nella fase di raccolta presso l’ASL dei dati provenienti da tutti gli

ambulatori medici). Un’ulteriore criticità deriva dalla qualità dei dati registrati dai

singoli MMG; la natura distribuita dell’architettura fornisce infatti garanzie limitate

circa errori, omissioni, duplicazioni, così come l’acquisizione successiva dei dati al

sistema informativo aziendale implica un’indisponibilità temporanea degli stessi per

l’ASL fino all’avvenuto trasferimento (quand’anche programmato a scadenze

temporali coerenti con la gestione del budget per MMG). L’architettura a valle

propone invece altri aspetti critici: siccome questa impostazione del sistema

informativo aziendale non presuppone l’informatizzazione dei MMG, ne deriva sia

l’indisponibilità della leva informatica a beneficio degli stessi MMG (è addirittura

possibile una disincentivazione in tal senso), dell’ASL e dei pazienti, sia l’assenza

delle condizioni per un’integrazione informativa tra ASL e MMG. Inoltre la

distribuzione di dati non raccolti presso gli ambulatori medici, bensì acquisiti da

altre fonti (con potenziali problemi di affidabilità nella fase di imputazione) rischia di

generare forme di contestazione da parte dei MMG circa la pertinenza,

l’intelligibilità, la rilevanza di tali dati rispetto alle rispettive attività; va aggiunto

infine che l’architettura in questione non consente di monitorare la spesa

consumata nel settore privato a pagamento e spesso neanche quella consumata in

altre strutture del SSN diverse dall’ASL. Da ultimo, essendo quest’architettura

fortemente integrata con il resto del sistema informativo aziendale, ne discende

una dipendenza su condizioni e tempi di sviluppo spesso non coerente con le

esigenze del budget per MMG.

4.2.4 Un modello di architettura

Le diverse configurazioni di architettura risultano adattabili o meno ai singoli

contesti in funzione delle implicazioni operative sulla gestione della Medicina

Generale e sull’eventuale introduzione di strumenti gestionali come il budget per

MMG; in quest’ottica l’architettura probabilmente ottimale per la maggior parte dei

casi è una terza soluzione, cioè un’architettura integrata, sintesi per l’appunto delle

24

proprietà e dei punti di forza delle due precedenti opzioni di architettura. Una simile

architettura presenta però alcune difficoltà realizzative (sotto il profilo di tempi,

costi, complessità) tanto che, come si evince dall’osservazione della realtà, essa si

propone in effetti come il punto di arrivo dell’evoluzione di un’architettura a partire

da uno dei due fronti, a monte o a valle. Non è infatti casuale che quest’ultima

opzione di architettura, per certi versi ottimale, venga introdotta solo in seguito alla

disamina delle due alternative di fondo; oltre ad una questione di pertinenza e

fattibilità nell’ambito del sistema di relazioni sanitarie locali (descritto nella

premessa del documento), è infatti auspicabile che si arrivi a questa soluzione solo

dopo un percorso di maturazione tecnologica e professionale, sia nelle ASL che tra i

MMG (quantificabile in genere da 1 a 3 anni), affinché non si tratti di un eccessivo

salto tecnologico in avanti rispetto alla coerenza tra, da un lato, consapevolezza e

competenze degli operatori sanitari locali e, dall’altro, potenzialità informativa di

una simile architettura (in genere realizzabile dopo 3-5, migrando da uno dei due

estremi rappresentati in figura 4). Quindi, come rileva Vendramini (1999), malgrado

esista sempre una soluzione integrata e razionale per impostare il cambiamento,

per un sistema informativo a regime, tuttavia le risorse ed i tempi iniziali

impongono quasi sempre di individuare una strada parziale tra le molte

prospettabili, per poi raggiungere, nel momento di piena maturità, la via migliore di

tutte attraverso la sintesi e l’integrazione delle diverse architetture; l’essenziale è

semmai maturare la visione del percorso da compiere tra la situazione di partenza

(a monte o valle che sia) ed il punto di arrivo desiderato per dotarsi,

eventualmente, di una metodologia di gestione del cambiamento implicato

25

Figura 3

4.2.4 La reportistica per i MMG

Con il termine reporting si intende un documento destinato a fornire informazioni di

sintesi sull’andamento della gestione a un soggetto responsabile dell’attribuzione o

dell’impegno di determinate risorse (Francesconi, 2000, p.181). Il sistema di reporting,

quindi, ha lo scopo di trasmettere informazioni utili per supportare il processo

decisionale dei diversi centri di responsabilità nella medicina territoriale. Affinché tale

funzione sia assolta pienamente è necessario che le informazioni contenute nei reports

presentino i requisiti di rilevanza, concisione, confrontabilità con i dati storici e di

2budget, e controllabilità (Francesconi, 2000, p.183).

2 Esiste la possibilità che la funzione di reporting venga accentrata al livello regionale, guadagnando sicuramentein omogeneità ma altretanto sicuramente facendo venire meno alle aziende sanitarie locali una delle funzioniprincipali della definizione di strumenti di programmazione e controllo: il reporting appunto.Soprattutto si vuole evidenziare come i tempi e livello aziendale, gli indicatori e gli obiettivi stessi a livello interaziendale sono particolarmente differenti in quanto rappresentano esigenze diverse; un accentramento in questosenso non renderebbe più efficiente il sistema. Nello specifico della medicina generale un sistema di reportingaccentrato a livello regionale sarebbe auspicabile solo per analisi clinico epidemiologiche non certo manageriali oaziendali. Una ausl che non avesse il governo del sistema di reporting probabilmente non sarebbe facilitata nellagestione del budget con i MMG.

L’EVOLUZIONE IN TERMINI DI ARCHITETTURA INTEGRATA

S.I. con architetturaS.I. con architettura“a monte”“a monte”

S.I. con architettura S.I. con architettura “a valle”“a valle”

Proprietà

Punti diforza

Aspetticritici

S.I. con architettura S.I. con architettura “integrata”“integrata”

• informatizzazione MMG• database presso l’ASL• baricentro rilevazione su

prescritto o consumato

• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica• integrazione MMG & ASL

• qualità dei dati presso i MMG• affidabilità del data-entry ASL• complessità architetturale

1-3 anni 1-3 anni

3-5 anni

S.I. con architetturaS.I. con architettura“a monte”“a monte”

S.I. con architettura S.I. con architettura “a valle”“a valle”

Proprietà

Punti diforza

Aspetticritici

S.I. con architettura S.I. con architettura “integrata”“integrata”

• informatizzazione MMG• database presso l’ASL• baricentro rilevazione su

prescritto o consumato

• consistenza dei dati• flessibilità nella reportistica• integrazione MMG & ASL

• qualità dei dati presso i MMG• affidabilità del data-entry ASL• complessità architetturale

1-3 anni 1-3 anni

3-5 anni

26

rilevanza: nei reports dovrebbero essere fornite quelle informazioni sulle variabili

critiche da monitorare per un’analisi ed un controllo del raggiungimento degli obiettivi

prefissati;

concisione: i reports non devono contenere tutte le informazioni, ma sole quelle

necessarie per verificare il proprio andamento rispetto all’obiettivo prefissato. Ai

medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta non devono perciò essere

distribuiti reports fitti di dati ed informazioni, ma devono essere comunicate,

possibilmente in un’unica pagina, tutte le informazioni relative ai loro eventuali

scostamenti rispetto a quanto negoziato. E’ possibile, nel caso lo si ritenesse utile,

porre allegati analitici che possano spiegare nel dettaglio i dati riassuntivi riportati

nella prima facciata.

confrontabilita’: i dati contenuti nei reports diventano utili informazioni per il sistema

di controllo di gestione solo nel momento in cui vengono raffrontati rispetto ad altri

valori che consentano di esprimere un giudizio “sull’impiego delle risorse a

disposizione”. I dati di paragone maggiormente significativi per i medici di famiglia

sono quelli di partenza, che consentono di evidenziare il risultato intermedio prodotto

(anche in termini di salute), e i parametri obiettivo che permettono di calcolare lo

scostamento rispetto a quanto prefissato.

controllabilita’: le informazioni contenute nei repors devono essere riferite a variabili

governabili, anche in modo parziale, dai medici di medicina generale e dai pediatri di

libera scelta.

I reports dovrebbero inoltre essere distribuiti con regolarità a cadenza infrannuale,

tipicamente trimestrale o quadrimestrale, per consentire ai medici di base un continuo

monitaraggio e un’eventuale margine temporale per compiere azioni correttive.

Le schede di budget rappresentano un forte connettore tra il sistema di reporting e il

sistema di budgeting. Esse infatti, sulla base delle risorse disponibili e sul confronto

con i dati storici, rappresentano il momento di negoziazione e definizione degli

obiettivi da perseguire nel breve termine, obiettivi che varranno poi confrontati

sistematicamente con i dati rilevati attraverso i report.

27

Fondamentale è inoltre che, allegato ai reports da distribuire ai medici di medicina

generale e ai pediatri di libera scelta, vi sia una parte di commento che evidenzi gli

sforzi profusi e i risultati ottenuti dai professionisti ma anche i punti di criticità. Tali

sottolineature non devono essere compiute con spirito gerarchico e censorio nei

confronti dei medici di famiglia, ma sempre dimostrando la volontà di collaborare e di

migliorare continuamente il servizio e le prestazioni di cura e salute da offrire ai

pazienti.

Esempio di report per i MMG (dati sui ricoveri)

Azienda USL - Struttura del report relativo airicoveri

Settore: Ricoveri – COMPENSAZIONIPASSIVE

Dr. XXXXXXXX dati di Team

I trim 99 I trim 00 Differenza I trim 99 I trim 00Differenza

Az. USL A x Y z Az. USL A xt Yt zt

Az. USL B x Y z Az. USL B xt yt zt

Az. Osped. C x Y z Az. Osped. C xt yt zt

Casa di Cura D x Y z Casa di Cura D xt yt zt

Altro x Y z Altro xt yt zt

Totale x Y z Totale xt yt zt

Dato aziendale

I trim 99 I trim 00 DifferenzaAz. USL A xa ya za Obiettivo

Scostamento da ob.

Az. USL B xa ya za % Val. ass. Osservato

Az. Osped. C xa ya za es. -7% k zt zt-k

Casa di Cura D xa ya za

Altro xa ya za

Totale xa ya za

28

In particolare se, come visto, il sistema di reporting non è altro che uno strumento di

responsabilizzazione/informazione del professionista il passaggio successivo che il

gruppo di lavoro intende fare è quello di collegare questo strumento al budget.

A tal fine di seguito si presenta, attraverso una semplice matrice, uno schema

interpretativo per l'utilizzo dei differenti indicatori adottati in funzione della tipologia di

budget adottata.

Tale matrice permette inoltre di posizionare le aziende in funzione degli indicatori

presenti nel sistema di reporting

Declinando gli assi della matrice si evidenzia come:

• l’asse orizzontale (indicatori) consente una valutazione dello strumento di budget

alla luce degli indicatori effettivamente utilizzati per misurare la performance. Tali

indicatori possono essere finanziari (es. spesa farmaceutica pro-capite) o sanitari

(es. mix terapeutico espresso in DDD % o consumo di farmaci espresso in

DDD/1000ab./die), a testimonianza della possibilità di misurare i fenomeni da un

punto di vista più gestionale o clinico. A questo proposito, un ulteriore commento è

che gli indicatori finanziari sono di più semplice applicazione anche se per certi

versi di minor pertinenza, mentre quelli sanitari richiedono spesso delle

rielaborazioni risultando più euristici ma al contempo più focalizzati. Nella realtà poi

e s . in c re m e n to D D D / 1 0 0 0 a b ./ d ie p e r fa rm a c i a n tip e rte n s iv i a fro n te d i r id u z io n e D R G ip e rte n s io n e

e s . ta s s o d i r ic o ve ro c o rre la to a n ° e s a m i / is c ritt i, a n ° D D D / is c ritt i

e s . D D D p e r g ru p p o te ra p e u tic o , D R G s p e c ific i

e s . D D D % , D D D /1 0 0 0 a b . / d ie

IN D IC A T O R I S A N IT A R I

e s . c o s to a n n u o ip e rte n s io n e

e s . s p e s a to ta le

e s . s p e s a fa rm a c i a n tip e rte n s iv i

e s . s p e s a fa rm a c e u tic a p ro -c a p ite

IN D IC A T O R I F IN A N Z IA R I

P E R P A T O L O G IA

D A T O A G G R E G A T O



P E R T O T A L I O C O R R E L A Z IO N I

P E R S IN G O L E C O M P O N E N T I

C O M P O N E N T I

IN D IC A T O R I

e s . in c re m e n to D D D / 1 0 0 0 a b ./ d ie p e r fa rm a c i a n tip e rte n s iv i a fro n te d i r id u z io n e D R G ip e rte n s io n e

e s . ta s s o d i r ic o ve ro c o rre la to a n ° e s a m i / is c ritt i, a n ° D D D / is c ritt i

e s . D D D p e r g ru p p o te ra p e u tic o , D R G s p e c ific i

e s . D D D % , D D D /1 0 0 0 a b . / d ie

IN D IC A T O R I S A N IT A R I

e s . c o s to a n n u o ip e rte n s io n e

e s . s p e s a to ta le

e s . s p e s a fa rm a c i a n tip e rte n s iv i

e s . s p e s a fa rm a c e u tic a p ro -c a p ite

IN D IC A T O R I F IN A N Z IA R I





P E R T O T A L I O C O R R E L A Z IO N I

P E R S IN G O L E C O M P O N E N T I

C O M P O N E N T I

IN D IC A T O R I

29

è ricorrente trovare esperienze di budget che ricorrono ad un mix tra indicatori

finanziari e sanitari al fine di integrare entrambi gli approcci.

• l’asse verticale (componenti) consente invece di valutare l’articolazione del budget,

innanzitutto, per singole componenti (es. farmaceutica) o per valori totali /

correlazioni (es. consumo totale di farmaci) e poi, con riferimento ad ognuna delle

due possibilità, per dati aggregati (es. spesa farmaceutica pro-capite) o per

patologie (costo annuo ipertensione). Malgrado esistano quindi quattro possibili

combinazioni va considerato che, nella misura in cui ci si sposta da budget per

singole componenti a budget per totali / correlazioni e poi, da valori aggregati a

valori per patologie, maturano i presupposti per un uso del budget come

strumento a supporto di interventi di vero e proprio disease management.

30

4.3. L'associazionismo per i Medici di Medicina Generale

Nel presente contributo sono ricomprese le riflessioni emerse all'interno

del gruppo di lavoro FIASO sulle Cure Primarie; ad esse sono state aggiunti

alcuni contributi presenti in letteratura. In particolare verranno analizzate le

differenti forme organizzative dei MMG in relazione sia al ruolo che alla funzione

del medico delle cure primarie ( portafoglio prestazioni, interfaccia aziendale,

rapporto con l'ospedale) che le stesse presuppongono.

Il tema dell’associazionismo rappresenta uno dei punti di maggiore

criticità all’interno del dibattito sul ruolo del Medico di Medicina Generale nel

SSN. Si ritiene infatti che lo sviluppo di forme associative tra i MMG sia uno

degli strumenti per il raggiungimento di obiettivi quali: la qualità e

l'appropriatezza dell'assistenza (Filippi, 1994, Bevilacqua 1995).

Nonostante la complessità del ruolo e la varietà di soluzioni organizzative

adottate nei differenti contesti è possibile distinguere quelle forme

organizzative che posizionano il MMG sul lato del governo della domanda, della

progressiva riduzione della distanza con l’ASL ed il distretto in particolar modo,

da quelle che invece lo collocano sul lato della produzione.

E’ consolidata infatti la concezione che il passaggio da una pratica

singola ad una medicina in rete ad una medicina di gruppo ad una medicina di

gruppo inserita in strutture aziendali come un percorso di progressivo

avvicinamento dei MMG alle dinamiche delle ASL , del Distretto, ad una

maggiore integrazione con l’ospedale e quindi ad un ruolo di governatore della

domanda. 3

Allo stesso modo è possibile identificare nelle cooperative un potenziale

strumento per permettere ai MMG di svolgere la funzione di produttori e

erogatori di servizi.

Perchè potenziale?

Perchè le cooperative sono sostanzialmente di fronte ad un bivio (confronta Brunello1999):

3 si veda in proposito Brunello (1999) oppure Vendramini (1999)

31

- sviluppare esperienze all’interno di accordi aziendali dove esse a

seconda dei casi possano assumere o meno la gestione prettamente economica

di servizi;

- agire in modo autonomo senza integrazione con l’ASL.

Nel primo caso la Cooperativa si caratterizza per essere un ulteriore

produttore all’interno del panorama della sanità che offre i propri servizi

all’azienda sanitaria secondo determinate modalità e sistemi retributivi, nel

secondo più che un modello organizzativo le cooperative si caratterizzano per

essere uno strumento di gestione e di coordinamento per i MMG in quanto

favoriscono il dialogo, il confronto tra essi, la condivisione di strumenti, linee

guida, fattori produttivi.

A rendere, forse solo apparentemente, più semplice lo scenario delle

forme associative sembra intervenire la Convenzione nazionale della medicina

generale che all’art. 40 comma 3 classifica le forme associative secondo due

fattispecie:

a - forme associative, che costituiscono modalità organizzative del lavoro

e di condivisione funzionale delle strutture di più professionisti, per sviluppare,

e migliorare le potenzialità assistenziali di ciascuno di essi;

b- forme associative, quali società di servizi, anche cooperative, i cui soci

siano per statuto permanentemente in maggioranza medici di assistenza

primaria e PLS iscritti negli elenchi della Azienda o dei comuni comprendenti più

Aziende........... In ogni caso dette società di servizio non possono fornire

prestazioni sanitarie e assicurano esclusivamente beni e servizi ai Medici di

Medicina Generale associati.

Al comma 12 del medesimo articolo si legge che i MMG di cui alla lettera

a possono far parte di cooperative e società di servizi senza alcun incentivo

ulteriore ed avvalersi (comma 14) di sedi associative, studi professionali,

poliambulatori, beni strumentali, servizi informativi, formativi, organizzativi e

gestionali,........ raccolta dati, ........ogni altro bene o servizio ritenuto

appropriato a perseguire gli obiettivi previsti dalla programmazione nazionale e

32

regionale individuato nell’ambito degli accordi regionali. In ogni caso è da

escludersi la fornitura di prestazioni sanitarie.

E’ sicuramente singolare che questa ultima frase venga ripetuta

all’interno del medesimo articolo 40, probabilmente le Parti indendono

sottolineare la differente funzione delle due forme associative: la prima alla

lettera a ha lo scopo di ridurre la distanza tra MMG e Distretto, di incrementare

il portafoglio prestazioni del MMG, mentre la seconda strumentale alla prima è

di esclusivo “uso interno alla medicina Generale”.

Sembra quindi che il bivio non esista più per le Cooperative che quindi

devono svolgere un ruolo di supporto ai Medici di Medicina Generale posizionati

dichiaratamente sul lato della domanda, del governo della domanda.

Questa posizione così netta in realtà viene sfumata di commi 11 e 13

che lasciano intuire come ci siano degli spazi di negoziazione tra le Aziende

sanitarie e le cooperative/società di servizi in quanto entrambi prevedono la

definizione in ambito di accordo decentrato di un sistema di obiettivi / incentivi,

rimanendo esclusa la fornitura di prestazioni sanitarie.

Ed è quindi proprio questo esplicito duplice divieto che evidenzia come

sia intenzione delle Parti non ampliare l’offerta di prestazioni sanitarie ma

indirizzare la Medicina Generale verso il lato della domanda e della

programmazione dei consumi.

In particolar modo analizzando le forme associative diciplinate dall’art

40 comma 3 lett a, si evidenzia come le Parti abbiano convenuto che il modello

organizzativo maggiormente diffuso, quello del medico che pratica da solo nel

proprio ambulatorio con sporadici contatti con i colleghi e pressochè assenti

rapporti con l’azienda, possa considerarsi superato a favore della nascita di

legami funzionali e/o strutturali tra professionisti aventi come finalità:

- facilitare il rapporto tra cittadino e medico;

- garantire un più elevato livello quantitativo e una maggiore

appropriatezza delle prestazioni erogate (controllo e verifica tra pari);

33

- realizzare adeguate forme di continuità assistenziale anche attraverso

modalità di integrazione tra medici;

- perseguire il coordinamento funzionale delle attività del MMG con i

servizi e le attività del distretto;

- realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità da parte dei

cittadini dei servizi e delle attività dei MMG;

- perseguire maggiori e più qualificati standard strutturali, strumentali e

di organizzazione delle attività professionali;

- condividere ed implementare linee guida diagnostico terapeutiche per

patologie a più alta prevalenza ed attuare momenti di verifica periodica.

Questi obiettivi esplicitati nel testo della convenzione sembrano

evidenziare come le formule organizzative abbiano principalmente una funzione

strumentale di ridefinizione del ruolo dei MMG. In particolar modo tra le finalità

sopra citate ve ne è una, l’ultima, che rappresenta un interessante tema da

affrontare: le linee guida e le forme organizzative.

Le Parti firmatarie sembrano infatti sottolineare come il tema delle linee

guida sia stato fin ora mal interpretato. Il problema non è la costruzione delle

linee guida (a livello nazionale, regionale o aziendale), poiché non c’è una

stringente necessità di linee guida in sè per sè (molteplici sono infatti quelle già

presenti, su internet ad esempio), ma il vero fattore critico di successo è infatti

racchiuso nella possibilità che queste (a prescindere dal livello che le abbia

prodotte) siano condivise tra gli attori che le dovranno applicare.

Costruire o adottare linee guida non condivise non costituisce infatti un

gran miglioramento della qualità ma esclusivamente un ottimo esercizio teorico

o una buona pubblicazione.

La lettera g del comma 2 sembra accogliere completamente questa

intuizione e utilizzare le forme associative (cooperative, medicina in

associazione, in rete, di gruppo) come strumento di peer review, unica leva per

un progressivo combiamento di comportamento da parte di liberi professionisti

inseriti in una realtà ultracomplessa.

34

Emerge quindi la necessità tanto delle aziende sanitarie quanto della

Medicina Generale di costruire un modello bivariato che contempli sia lo

sviluppo di forme associative quanto la condivisione di linee guida. In particolar

modo l’Azienda Sanitaria è chiamata a svolgere un ruolo di grande

responsabilità in quanto ha un duplice obiettivo: perseguire la maggiore

condivisione possibile non solo all’interno della Medicina Generale ma anche tra

il personale medico sia dipendente che convenzionato esterno. Evidentemente

una linea guida riferita ai pazienti diabetici non insulino dipendenti deve vedere

il coinvolgimento e la condivisione del personale medico del centro sul diabete e

dei medici specialisti convenzionati, pena il rischio di comportamenti

schizofrenici.

A complicare ulteriormente il panorama dell’assistenza sanitaria di base

concorre il confronto tra l’analisi delle forme associative disciplinate dalla

convenzione (medicina in associazione, medicina in rete, medicina di gruppo) e

la realtà eterogenea del Paese: sorge infatti il dubbio che il percorso delineato

dalle Parti sia forse un po’ troppo in salita per il MMG medio.

Infatti il primo scalino previsto dalla convenzione, quello della medicina

in associazione, prevede:

Art 40 comma 4 lett J: .......gli orari dei singoli studi devono essere

coordinati tra loro in modo da garantire complessivamente una disponibilità

all’accesso per un arco di almeno 6 ore giornaliere distribuite equamente nel

mattino e nel pomeriggio, secondo un congruo orario determinato in accordo

con il Distretto dai MMG in rapporto alle esigenze della popolazione

assistita......................Nella giornata di sabato e nei giorni

prefestivi,................., deve essere assicurata da parte di almeno uno dei

medici associati la ricezione delle richieste di visite domiciliari, anche mediante

la disponibilità di mezzi e strumenti che consentano all’assistito una adeguata

comunicazione con il medico.

Lettera K: i medici della forma associativa realizzano il coordinamento

della propria attività di Assistenza Domiciliare, in modo da garantire la

continuità di tale forma di assistenza sia nell’arco della giornata sia nei periodi

35

di assenza di uno o più medici dell’associazione o , eventualmente, nei casi di

urgenza,.............

Lettera P: devono essere previste riunioni periodiche fra i medici

costituienti la forma associativa per la verifica degli obiettivi raggiunti e per la

valutazione di coerenza dell’attività della forma associativa con gli obiettivi della

programmazione distrettuale, anche in merito a progetti relativi a livelli di spesa

programmati ai quali laforma associativa medesima abbia aderito.

Lettera Q: all’interno della forma associativa deve essere eletto un

delegato alle funzioni di raccordo funzionale e professionale, perticolarmente

per quanto previsto dalla lettera P, con il Direttore di Distretto e con la

componente rappresentativa della Medicina Generalenell’Ufficio di

Coordinamento delle Attività Distrettuali, olte che di

rappresentanzaorganizzativa e deintologica rispettivamente nei confronti

dell’Azienda e dell’Ordine dei Medici.

Comma 7 lettera B: chiusura pomeridiana di uno degli studi della

associazione non prima delle 19.00;

lettera D: condivisione e implementazione di linee guida diagnostico

terapeutiche per le patologie a più alta prevalenza;

lettera E: la condivisione di momenti di revisione della qualità

delle attività e della appropriatezza prescrittiva interna

all’associazione e per la promozione di comportamenti prescrittivi

UNIFORMI e COERENTI con gli obiettivi dichiarati dall’associazione.

La sensazione che emerge dalla lettura dei commi 4 e 7 è che vi sia uno

iato tra la realtà e quanto previsto dalla normativa: si corre il rischio che

l’adesione da parte dei MMG, nonostante le forme di incentivazione previste,

possa essere limitata ad alcune realtà più mature.

Si ravvisa quindi la necessità di prevedere formule organizzative che

abbiano la funzione di essere propedeutiche alla medicina in associazione, che

si caratterizzino per avere una parte dei requisiti previsti, ad esempio le sole

36

lettere P e Q del comma 4 (che di fatto richiamano molto le esperienze dei

TEAM di IMOLA, LUCCA e Alto Fiuli).

L’analisi dei contenuti di responsabilità delle differenti forme

organizzative non deve far passare in secondo piano l’esplicitazione dei punti di

forza delle stesse ed in particolar modo la convergenza di alcuni “interessi”:

- convenienza dei Medici di Medicina Generale a lavorare associati (si

veda a proposito Brunello 1999);

- duplice convenienza delle aziende sanitarie a favorire la pratica

associata: dal punto di vista organizzativo e dal punto di vista gestionale

(Brunello 1999).

Questo secondo aspetto viene molte volte sottostimato a favore del

primo; esso consistente nella convenienza da parte delle Aziende Sanitarie a

favorire lo sviluppo di forme associative all’interno di un percorso di crescente

responsabilizzazione dei MMG.

Il tema della responsabilizzazione dei MMG che più volte emerge dalla

stessa convenzione è strettamente legato allo sviluppo di forme associative, ed

in particolar modo a quanto illustrato precedentemente: alla condivisione ad

esempio di linee guida, alla definizione di regole, di criteri di appropriato utilizzo

delle risorse dai farmaci alla specialistica alla diagnostica.

L’esperienza mostra chiaramente che gruppi di progetto dedicati alla

costruzione di linee guida che raggruppano il 5% dei MMG, produrranno un

output che non verrà mai sentito proprio dal restante 95%, che quindi, stante

l’adesione volontaria, difficilmente le condividerà.

Lo sviluppo di forme associative può rappresentare quindi sia per le

aziende che per i MMG uno strumento che si affianca alla sperimentazione di

progetti di budget per i MMG4.

Si prefigura quindi un capovolgimento del sistema di relazioni esistenti

tra i MMG e le Aziende: se finora queste ultime hanno aspettato le domande da

parte dei MMG di costituzione di forme associative, ora obiettivo dei Distretti,

dei Responsabili della Medicina di Base sarà quello di elaborare proposte,

4 in merito alle differenti accezioni di budget per i MMG si fa riferimento a Longo , Vendramini 1999

37

momenti di dibattito, di stimolo culturale, percorsi, sistemi premianti che

incentivino i MMG ad aderire massicciamente alle sperimentazioni organizzative.

Necessariamente il percorso e soprattutto i contenuti delle forme

organizzative dovranno essere contestualizzate alle differenti realtà. Emerge

quindi con forza la necessità di utilizzare la contrattazione decentrata e quanto

previsto dal CAPO VI della convenzione come uno strumento classico di

programmazione aziendale (si pensi ad esempio al raggiungimento della soglia

del 50% dei medici associati come un obiettivo di budget per il direttore di

distretto).

In sede di conclusione è necessario sottolineare ulteriormente la

differenza tra gli aspetti formali delle forme associative ed i reali contenuti delle

stesse: la sensazione che si ha è che le aziende sanitarie troppo spesso

abbiamo adottato atteggiamenti burocratici e non si siano mai preoccupate di

verificare se, ad esempio, le cartelle cliniche delle medicine in rete fossero

effettivamente non solo informatizzate ma a disposizione di tutti i componenti

della forma associativa al fine di permettere la rotazione degli utenti.

Solo in questo modo, riempiendo di reali contenuti le forme associative,

potranno essere raggiunti quegli obiettivi esplicitati in convenzione (art. 40).

38

4.4. Clinical Governance: alcune riflessioni nel campo delle Cure

Primarie

In merito al tema della Clinical Governance (governo clinico), cioè sulle modalità e gli

strumenti attraverso cui stimolare ed implementare fenomeni di appropriatezza e

pratiche di medicina basata sulle prove d’efficacia, il gruppo di lavoro sulle cure

primarie è giunto ad alcune conclusioni. In particolare:

1. Nel dicembre 1999 l’Agenzia per i Servizi Sanitari regionali definiva “le linee guida

come raccomandazioni elaborate a partire da una interpretazione multidisciplinare e

condivisa delle informazioni scientifiche disponibili, per assistere medici e pazienti nelle

decisioni che riguardano le modalità di assistenza appropriate in specifiche circostanze

cliniche. Esse hanno un ruolo di strumenti educativi-formativi, di monitoraggio della

qualità delle prestazioni erogate, di indicazioni sull’assetto ottimale dei servizi e

soprattutto di livello ottimale di erogazione delle prestazioni”.

Una prima riflessione consiste nell’evidenziare i punti di forza e di debolezza relativi

alla definizione delle linee guida al “centro” o alla “periferia” del SSN. In particolare il

“centro” garantisce o dovrebbe garantire maggiore consapevolezza sulle evidenze

scientifiche, mentre la periferia è inevitabilmente meno organizzata per poterle

introdurre. L’implementazione a livello centrale delle Linee guida si attua attribuendo

alle Regioni il compito di favorire l’adozione di quelle strategie di implementazione di

cui è stata documentata l’efficacia e di contestualizzare le linee guida agli ambiti

organizzativi e strutturali. Ad un livello maggiormente approfondito di analisi si

evidenzia come le capacità tra centro regionale e periferia aziendale si ribaltino se

consideriamo gli aspetti micro-organizzativi, soprattutto se concepiamo la linea guida

in maniera estensiva, cioè relativa al percorso diagnostico e terapeutico di un'intera

patologia.

Nello specifico il Percorso Diagnostico Terapeutico è la forma più operativa di

applicazione delle Linee Guida. Il PDT per patologia elaborati in periferia, risultano più

facilmente coerenti e contestualizzati alle reali e concrete realtà aziendali perché più

efficaci per affrontare gli aspetti micro-organizzativi che sono i più significativi e

importanti nel determinare l’integrazione e la coerenza del processo assistenziale.

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2. La questione se nel definire le linee guida si debba tener conto del costo delle

stesse e in quale misura tale responsabilità vada giocata al centro del sistema o in

periferia è stata oggetto di molte riflessioni.

Sembra ragionevole affermare che a livello centrale sia necessario esplicitare che chi è

chiamato a costruire le linee guida, oltre ad esprimere il punto di vista del sistema

sanitario nazionale (Donzelli, 1997), si debba far carico di garantire anche un

adeguato finanziamento o almeno una corretta previsione economica di impatto .

Allo stesso modo nell’applicazione della linea guida a livello periferico la questione che

si impone è la seguente: è possibile costruire una linea guida per una patologia a

prescindere dal limite economico che l’Azienda ha fissato in modo diretto o indiretto

per la stessa?

Il livello centrale è molto influenzato dalle società scientifiche che, per natura, tendono

a elaborare linee guida tenendo presente solo l'orizzonte dell'efficacia, a completo

discapito dell’aspetto economico. La prevalenza di questo approccio è un problema

complesso per la cultura medica italiana, che sin dall'università insegna una pratica

clinica basata esclusivamente sull’efficacia clinica, tralasciando il limite economico 5.

In particolare è importante sottolineare come la cultura medica è portata a seguire nel

caso di un confronto tra alternative diverse il seguente percorso decisionale: si

preferisce la soluzione che prevede un incremento minimo di efficacia a fronte di un

incremento considerevole dei costi rispetto ad una alternativa soltanto leggermente

meno efficace.

In questo modo si sceglie la soluzione maggiormente efficace anche se meno valida

sul versante costo – efficacia.

Una volta evidenziato come sia impossibile definire l’intensità assistenziale della linea

guida se non viene definito un limite economico (al netto dei casi in cui una soluzione

è contemporaneamente più efficace e meno costosa di tutte le altre) rimane da

analizzare a quale livello questo limite debba essere definito.

5 Questo approccio apparentemente “etico” rischia in realtà di non massimizzare il beneficio sociale, in quanto,scattando ad un certo punto il vincolo finanziario, questo può escludere dei pacchetti assistenziali che invecerispondono maggiormente all’interesse collettivo, rispetto a quelli inclusi.

40

Qualora il vincolo venisse esplicitato dal centro, lo Stato pianificherebbe l’allocazione

del fondo sanitario nazionale per patologie (calcolato per frequenza delle stesse), in

modo tale che le linee guida, e la relativa intensità diagnostica assistenziale fosse

sostanzialmente determinata dal limite economico stabilito.

Se invece il limite venisse definito in Azienda, come di fatto avviene oggi non essendo

definita dal centro alcun vincolo finanziario per patologia, a livello locale verrebbe

decisa l’intensità assistenziale dei programmi sanitari alla luce del contesto.

Esiste inoltre rispetto alle prime due questioni poste una soluzione che prende in

considerazione entrambe le istanze: il centro del SSN dovrebbe dedicarsi alla

formulazione delle linee guida, mentre il livello locale si dovrebbe dedicare alla

declinazione nei loro aspetti micro-organizzativi. Nella costruzione di applicazioni locali,

potrebbe essere studiato e valorizzato un limite economico per patologia, valutato o

definito dall’azienda sanitaria.

Occorre sottolineare come ciò sia un lavoro difficile, perché fino ad oggi nessuna

azienda italiana è in grado di ricostruire o rileggere il proprio bilancio per patologia;

infatti i bilanci sono tutti costruiti per centro responsabilità, mentre le patologie

tagliano trasversalmente le aziende (e quindi i loro centri di responsabilità).

3. In merito alla attribuzione del sistema di responsabilità correlato al governo clinico

esistono due possibili sistemi operativi: attribuzione delle responsabilità all’azienda

sanitaria oppure affidare il tutto ai professionisti.

La questione può essere riproposta, interrogandosi su quale veste istituzionale

debbano assumere i medici stessi nel processo: sindacale? professionale? scientifica?

Essendo le risorse pubbliche ed essendo l’azienda sanitaria l'attore protagonista, chi

deve implementare i processi del governo clinico sono i medici dell'azienda, in veste di

professionisti. D’altra parte l’Azienda esercita il diritto-dovere di confrontarsi, e infine

di orientare le decisioni strategiche, con i propri professionisti, che contribuiscono

come collaboratori, siano essi dipendenti o convenzionati.

Al momento il problema non è ancora emerso con preoccupazione perché nei primi

tentativi che ci sono oggi in Italia qualsiasi veste istituzionale con cui partecipino i

medici è accettata, perché la priorità è trovare il consenso necessario per attuare

41

l’innovazione. Non appena il sistema diventerà più maturo bisognerà chiarire invece

con quale veste i medici elaboreranno i PDT.

4 . Per fare chiarezza sulla differenza fra linea guida, percorso diagnostico terapeutico

e percorso del paziente è opportuno far riferimento ad una letteratura specialistica. Al

di là delle questioni nominalistiche un aspetto che deve essere esplicitato è che più il

processo che viene ingegnerizzato è ampio, più vicino siamo alla logica del disease

management e più si impone la necessità di ammettere che mentre l’utilizzo di linee

guida nazionali (o al più regionali) come riferimento culturale, professionale e

organizzativo va perseguito con convinzione in ciascuna azienda, il loro impiego

pratico, la traduzione in percorsi operativi, la gestione dei processi reali di assistenza

vanno differenziati da azienda ad azienda.

Infatti, Il contenuto dei percorsi dovrebbe essere incentrato sulla reingegnerizzazione

del processo. Da proposizioni di natura clinica occorre arrivare a tenere conto del

contesto in cui opera l’azienda, dei fattori produttivi a disposizione, delle modifiche

organizzative giudicate opportune.

In questa accezione scegliere quale sia l'ambito di cura più appropriato, qual è il ruolo

del MMG, come funziona la prenotazione, come funziona la ricettazione, ecc. sono

domande pertinenti e fondamentali.

Partecipare alla costruzione del Percorso Diagnostico terapeutico o del Percorso

Paziente consente infatti al professionista di acquisire conoscenza dell’organizzazione

in cui opera e chiarire gli ambiti di responsabilità delle varie fasi di assistenza. In

questo contesto anche i Medici di Medicina Generale hanno la opportunità di

descrivere le modalità organizzative e gestionali del proprio lavoro e possono ridefinire

o abbattere i confini dei ruoli che storicamente hanno interpretato.

La possibilità di riportare all’interno di una discussione fra colleghi i contenuti delle

discussioni svolte o esportare le problematiche del proprio gruppo di riferimento alla

direzione del proprio Distretto o dell’Ospedale costituisce un potente stimolo alla

crescita e al rinnovamento.

5. L’esperienza ha dimostrato che occorre avere sempre un centro di

responsabilità focalizzato sull'applicazione del PDT o del Percorso del Paziente.

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Implementare l’utilizzo di Linee guida, predisporre Percorsi Diagnostico Terapeutici /

percorsi Paziente senza avere definito precisamente un responsabile trasversale del

processo, a cui attribuire l’onere della loro applicazione anche in contesti di consenso

e condivisione della linea guida stessa, ha dei modesti margini successo attuativo e di

persistenza nel tempo.

6. Le linee guida o i percorsi o i PDT se non sono oggetti di un sistema di

programmazione e controllo rischiano di rimane sulla carta. Chi si occupa di

programmazione e controllo della sanità sa che questi sistemi sono efficaci solo se non

sono né gerarchici, né censori, ma rappresentano la condizione di crescita e di

supporto professionale.

La definizione delle linee guida non si esaurisce certo nella loro costruzione, nemmeno

nella loro condivisione, ma nel costituire un sistema operativo tale che il CDR,

responsabilizzato sulla loro applicazione delle linee guida possa conoscere e valutare il

suo livello di adesione a queste e lo sappia il prima possibile, a cadenze regolari. Le

migliori USL che ci sono nel nostro Paese sono riuscite a costruire i primi sistemi che

verificano le applicazioni delle linee guida. La criticità maggiore sta nel riuscire a

trovare indicatori che non siano solo finanziari, ma che siano anche clinici, per

verificare se la linea guida sia stata applicata. Questa è la frontiera odierna della

ricerca nel management sanitario.

Se infatti fino a 5 anni fa lo standard manageriale in sanità era la contabilità analitica

per centri di costo. Lo standard odierno è costituito dal sistema di budget che cerca di

sapere quanto consuma il singolo centro di responsabilità e la correlata produzione. La

frontiera del management è un sistema operativo che attribuisca ad ogni centro di

responsabilità un nuovo oggetto di responsabilizzazione: i PDT. Non si responsabilizza

né sui costi né sull'attività, ma responsabilizza sull'applicazione di PDT e verifica con

indicatori clinici il rispetto dei PDT medesimi. Essendo il PDT un vettore che contiene

costo ed efficacia, verificandone il rispetto, automaticamente e implicitamente si

verificano anche i costi e l’attività del CdR. Questo permette tra l'altro di eliminare un

passaggio che molti aziendalisti giudicano ormai improprio: quello di rileggere i

fenomeni clinici sotto vesti finanziarie, in modo da obbligare il clinico a ritradurre

43

successivamente il fenomeno economico in pratica clinica. E’ più semplice

programmare direttamente la attività clinica.

Il PDT è quindi un vettore composto da una moltitudine di variabili: cliniche,

organizzative, gestionali e finanziarie (disponibilità a pagare per l’assistenza a

determinate categorie di pazienti).

In ogni caso non ci si deve illudere che un buon sistema di programmazione e

controllo che verifichi l'applicazione dei PDT dia la garanzia di un impatto sanitario

positivo: esso controlla solo il livello di adesione al PDT definito su ciascun centro di

responsabilità coinvolto. La valutazione dell'esito clinico complessivo e la valutazione

dell'applicazione del PDT sono due aspetti diversi. La valutazione dell'applicazione del

PDT è uno strumento manageriale che va a vedere chi rispetta il vettore definito.

L'esito sanitario dipende evidentemente dalla bontà del vettore stesso.

Tradotto in raccomandazioni per la direzione aziendale, si può suggerire che utilizzare

il tema del governo clinico è indispensabile:

sia nell’individuazione delle responsabilità delle singole posizioni organizzative

(responsabile di processo o percorso, responsabile di equipe o nucleo,

responsabile di ufficio di coordinamento, ecc)

sia nella scelta dei temi e degli obiettivi sui quali focalizzare l’erogazione di

incentivi di risultato negoziati negli accordi aziendali con I Medici.

44

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