Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate

MED/49

Anno Accademico 2013-14

Il Diabete Mellito

Prof.ssa Maria Luisa Eliana Luisi

Il diabete mellito è una sindrome eterogeneacaratterizzata da:

• iperglicemia cronica• alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e

Diabete Mellito

• alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico eproteico

spesso associate a complicanze:

• microangiopatiche (a livello renale e retinico)• macroangiopatiche (a livello del circolo periferico ecoronarico)

DIABETE MELLITO TIPO I (insulino dipendente)

DIABETE MELLITO TIPO II (non insulino dipendente)

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE

DIABETE MELLITO TIPO II (non insulino dipendente)

RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO (diabete latente)

DIABETE GESTAZIONALE

DIABETE SENILE

DIABETE MELLITO TIPO I:

Circa il 6% dei pazienti diabetici

Assenza totale o parziale

di insulina circolante

Età giovanile d’esordio

Patogenesi sconosciuta

Caratteristiche cliniche del diabete mellito

Patogenesi sconosciuta

(interazione tra fattori

genetici e ambientali)

Scarsa familiarità

Poliuria

Polidipsia

Dimagrimento

Astenia muscolare

Terapia insulinica

DIABETE MELLITO TIPO II:

Circa il 92% dei pazienti diabetici

Presenza di insulina circolante

Familiarità

Poliuria

Polidipsia

Età matura ma ora anche giovani

Caratteristiche cliniche del diabete mellito

Età matura ma ora anche giovani

e bambini

Obesità

Astenia muscolare

Flogosi

Ipertensione

Terapia: ipoglicemizzanti orali

Epidemiologia del Diabete

E’ in continuo aumento -> Emergenza

socio-sanitaria mondiale

Italia: 4 persone su 100 sono diabetiche e

2 su 10 ancora non sanno di esserlo2 su 10 ancora non sanno di esserlo

Italia tra 20 anni: 1 italiano su 10 sarà diabetico

Secondo l’OMS: nel 2025 nel mondo ci

saranno oltre 350 milioni di diabetici

Diagnosi e Monitoraggio

• Dopo i 45 anni è necessario valutare la glicemia annualmente; prima di questa età è prima di questa età è necessario valutarla ogni 3 anni se non ci sono altri motivi di sospetto.

Diagnosi e Monitoraggio

Nella popolazione a rischio…

• Familiari di diabetici• Donne che abbiano partorito figli di peso > 4kg o con

storia di diabete gestazionaleDislipidemicistoria di diabete gestazionale

• Dislipidemici• Iperuricemici• Pregressa intolleranza ai carboidrati

…la glicemia va controllata almeno annualmente durante il monitoraggio degli altri parametri indipendentemente dall’età

Diagnosi e Monitoraggio

La diagnosi di Diabete Mellito

si basa sul riscontro di

- due glicemie a digiuno (devono essere trascorse almeno 8 ore dall’ultima assunzione di cibo)

>126 mg/dl>126 mg/dl

oppure

- due glicemie due ore dopo i pasti

>200 mg/dl

Diagnosi e Monitoraggio

La diagnosi di Diabete Mellito La diagnosi di Diabete Mellito si basa sul riscontro di:si basa sul riscontro di:

--glicemia > 200 mg/dlglicemia > 200 mg/dldopo un carico di glucosio di 75gdopo un carico di glucosio di 75g

--due misurazioni casuali di glicemiadue misurazioni casuali di glicemia>> 200 mg/dl200 mg/dl

Diagnosi e Monitoraggio

Se glicemia a digiuno è compresa tra 100 e 126, si effettua il test da carico di glucosio.

Se dopo due ore la glicemia è > 200 si ha una diagnosi provvisoria di diabete che deve essere diagnosi provvisoria di diabete che deve essere confermata da ulteriori test positivi.

Se dopo due ore la glicemia è compresa tra 140 e 200 mg/dl si fa diagnosi di intolleranza ai carboidrati.

Diagnosi e Monitoraggio

• L’Emoglobina glicata HbA1c si utilizza quando è già stato diagnosticato il diabete.

• Indica la media dell’ammontare del glucosio nel sangue nei 2-3 mesi precedenti.sangue nei 2-3 mesi precedenti.

• Lo zucchero presente nel sangue si lega permanentemente all’emoglobina e vi rimane per l’intera vita del globulo rosso che è di circa 120 giorni.

Diagnosi e Monitoraggio

HbA1c

• Maggiore è il livello di zucchero nel sangue, maggiore è la quantità che si lega ai globuli

rossi e i valori vengono espressi in %.rossi e i valori vengono espressi in %.

• L’obiettivo del diabetico

è una HbA1c <7%

Emoglobina glicata

Controllo glicemico nel diabetico

• < 6,3% Ottimo • < 6,3% Ottimo

• tra 6,3% e 7,1% Buono

• tra 7,1% e 9% Mediocre

• › 9% Cattivo

Obiettivi

Una riduzione del'1%

dei livelli di HbA1c

riduce

del 21% il rischio di complicanze del 21% il rischio di complicanze complessive e

del 21% la mortalità dovuta alle complicanze del diabete.

AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE

Fornire il fabbisogno calorico (con carboidrati, proteine e grassi)

Obiettivi

per raggiungere e/o mantenere il peso corporeo ideale.

Fornire un adeguato apporto di vitamine e sali minerali.

AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE

Soddisfare particolari esigenze in corso di: malattie intercorrenti, attività fisica, complicanze diabetiche (nefropatia).

Obiettivi

attività fisica, complicanze diabetiche (nefropatia).

Raggiungere l’euglicemia;

Prevenire ipo-iperglicemie;

Normalizzare i valori plasmatici di colesterolo e trigliceridi.

I Fattori di RischioNon modificabili

• Età: oltre il 62% dei diabetici in Italia ha più di 65 anni ma si sta abbassando l’età di insorgenza e dopo i 45 anni il rischio di ammalarsi aumenta

• Familiarità: avere familiari consanguinei aumenta il • Familiarità: avere familiari consanguinei aumenta il rischio di sviluppare la malattia

• Gruppi etnici: nelle popolazioni asiatiche e afro-caraibiche la prevalenza è almeno 5 volte superiore.

I Fattori di Rischio

Modificabili

• Sovrappeso e Obesità: l’obesità è legata all’insorgenza della malattia e alla frequenza e gravità delle complicanze. Questo è dimostrato dal fatto che 8 diabetici su 10 sono obesi e la solo riduzione del 7% del diabetici su 10 sono obesi e la solo riduzione del 7% del peso corporeo riduce il rischio di DM del 60%.

• Sedentarietà: Una regolare attività fisica è indispensabile per controllare il diabete e mantenere un peso corporeo adeguato e per mantenere una buona salute in generale.

I Fattori di RischioModificabili

• IFG (Impaired Fasting Glucose - Alterata Glicemia a Digiuno) e

• IGT (Impaired Glucose Tolerance- Intolleranza ai Carboidrati)

sono condizioni intermedie tra

la normale tolleranza ai carboidrati e il DM2

caratterizzate da alterati livelli di glicemia caratterizzate da alterati livelli di glicemia

- a digiuno: glicemia tra 100 e 126 mg/dl

- e due ore dopo il pasto: glicemia tra 140 e 200 mg/dl.

Si stima che il 60% dei diabetici

abbia una condizione di IGT

già 5 anni prima di sviluppare un diabete.

I Fattori di RischioModificabili

• Ipertensione arteriosa: PA> 130/80mmHg aumenta il rischio di sviluppare le complicanze cardiovascolari legate alla malattia.

• Dislipidemia: aumento del colesterolo totale, LDL, • Dislipidemia: aumento del colesterolo totale, LDL, trigliceridi e basse HDL.

• Fumo e Alcol: abitudini comunque da correggere.

• HbA1c sopra il 7%: il piano di trattamento deve essere corretto. L’esame deve essere ripetuto ogni 3-4 mesi per essere sicuri che il piano terapeutico permetta un ottimale controllo metabolico.

Le complicanze croniche della malattia diabetica

Oculari

- Retinopatia diabetica

- Cataratta

- Glaucoma

Neurologiche

- Polineuropatia simmetrica distale

- Neuropatia autonomica- Mononeuropatia

Renali

- Glomerulosclerosi diabetica

- Pielonefrite cronica

Macrovascolari

- Vasculopatia coronaria- Vasculopatia periferica- Vasculopatia cerebrale

Terapia del Diabete Mellito

Il controllo della glicemia

è il punto cardine del trattamento del diabete

e ha l’obiettivo di e ha l’obiettivo di

garantire al paziente

il controllo dei valori glicemici

al fine di garantire al paziente

una buona qualità di vita.

– caratteristiche patogenetiche del diabete

– età del paziente

– durata del diabete

L’impostazione del trattamento del paziente affetto d a diabete mellito deve tener conto dei seguenti aspet ti:

– eventuali complicanze

Obiettivi della terapia a breve termine

• Regressione della sintomatologia acutaspecifica che accompagna il diabete al suoesordio (polidipsia, poliuria)

• Correzione dell’iperglicemia e dellealterazioni metaboliche in atto al momentodella diagnosi (chetosi, iperlipidemia ecc.)

Obiettivi della terapia a lungo termine

• Miglioramento della qualità di vita

• Prevenzione delle complicanze croniche

• Riduzione della mortalità

• Allungamento della spettanza di vita

La terapia del diabete deve basarsi essenzialmente s u

•una corretta alimentazione

•un’adeguata attività fisica

Obiettivo

Nei pazienti giovani senza complicanze o con complicanze solo iniziali: realizzare un controllo metabolico ottimale (raggiungimento e mantenimento dell’euglicemia)

• dieta

• attività fisicainsulina

• terapia medica:ipoglicemizzanti orali: sulfoniluree,

glinidibiguanidi, glitazoni

le nuove terapie: incretine

Terapia del diabete

le nuove terapie: incretineinibitori del DPP4

(Inibitori DiPeptidil Peptidasi-IV)

acarbose•supporti: fibre

dolcificanti

Quale obiettivo ha la dietoterapia?

La dietoterapia tende a introdurre adattamenti qualitativi equantitativi alla dieta abituale del paziente in relazione alsuo effettivo stato nutrizionale e all’efficienza funzionaledei suoi organi e tessuti, perdei suoi organi e tessuti, per

• prevenire

• controllare

• correggere

gli errori nutrizionali e gli squilibri metabolici.

I presupposti fisiologici della dietoterapia

1) Garantire introiti che assicurino l’optimum del1) Garantire introiti che assicurino l’optimum delrendimento biologico.

2) Prevenire carenze o sovraccarichi metabolici.

Diabete tipo I

in carenza di secrezione insulinica si attua una terapia sostitutiva con insulina

Diabete tipo II

Il tipo di diabete condiziona il tipo di terapia med ica:

Diabete tipo II

quando è persistente la secrezione insulinica si attua una terapia con antidiabetici orali

Insulina

• L'insulina è un ormone proteico prodotto dalle cellule beta del Langherans all'interno del pancreas; è formata da due catene unite da 2 ponti solfuro: catena A di 21 aminoacidi e catena B di 30 aminoacidi.B di 30 aminoacidi.

• È secreta quando il livello del glucosio ematico è alto ed ha la funzione di ridurre la glicemia mediante l'attivazione di diversi processi metabolici e cellulari.

Insulina

L’insulina utilizzata in terapia viene classificata in base ai tempi di azione in lenta e rapida.

L'insulina glargine (Lantus-Aventis), è un nuovo analogo dell'insulina umana a lunga durata di azione.

L’effetto collaterale più pericoloso è l’ipoglicemia.

Viene utilizzata oltre che per il DM1 anche per il DM2 in gravidanza e quando la terapia orale non sia più sufficiente e nel diabete senile.

I farmaci secretagoghi• Stimolano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del

pancreas.

• Appartengono a questa famiglia:- le sulfoniluree (Sostanza: Tolbutamide, Clorpropamide, Glibenclamide, Gliclazide)

- le glinidi.- le glinidi.

• Esistono sulfoniluree di prima (non più usate), seconda e terza generazione. Il rischio principale in corso di terapia è l’ipoglicemia.

• Altri effetti collaterali: iponatriemia, effetto Antabuse, per alcune effetti teratogeni.

• (Nomi commerciali: Daonil, Gliben, Diamicron, Minidiab, Euglucon 5, Glurenor, Glucoben)

I farmaci secretagoghi Glinidi

Da alcuni anni sono disponibili farmaci

che a differenza delle solfaniluree,

stimolano la secrezione insulinica in maniera rapidastimolano la secrezione insulinica in maniera rapida

e di breve durata, il che li rende particolarmente indicati per il controllo della glicemia post-prandiale.

• Il primo di questi farmaci (repaglinide), agisce legandosi ad un recettore della membrana betacellulare che è

diverso da quello delle solfaniluree, ma ha una attività simile e cioè stimola la secrezione di insulina.

I farmaci secretagoghi Glinidi

La secrezione insulinica fisiologica, dopo uno stimolo glucidico, consta di una fase rapida e intensa, della durata di pochi minuti e di una fase tardiva, meno intensa ma più prolungata. La perdita della fase precoce intensa ma più prolungata. La perdita della fase precoce caratterizza il diabete di tipo 2 nei primi anni di malattiaed è considerata responsabile, assieme all'insulino-resistenza, dell'iperglicemia postprandiale.

Col tempo poi compare e si accentua anche il difetto della fase tardiva che conduce progressivamente, più o meno lentamente, all'insulino-dipendenza.

I farmaci secretagoghiGlinidi

Gli effetti collaterali di questi farmaci,

in considerazione del loro meccanismo di azione,

sono simili a quelli delle solfaniluree sono simili a quelli delle solfaniluree (ipoglicemia ed aumento di peso),

ma di minore entità.

Biguanidi

Sostanza: Fenformina, Metformina

Meccanismo d’azione:

• Aumentata sensibilità all’insulina di muscoli e fegato;fegato;

• Riduzione della produzione epatica di glucosio.

Rischio di ipoglicemia pressoché inesistente

Biguanidi

Altri effetti:

• Miglioramento del profilo lipidico;

• Contenimento del peso corporeo.

• Effetto avverso grave (raro): acidosi latticaEffetto avverso grave (raro): acidosi lattica

• Questi farmaci in associazione con i secretagoghi permettono un simultaneo miglioramento della sensibilità insulinica e della secrezione insulinica.

Tiazolinedioni (Glitazoni)

Sostanze: pioglitazone e il rosiglitazone

Meccanismo d’azione:

• Aumentata sensibilità all’insulina di muscoli e fegato;

• Riduzione della produzione epatica di glucosio• Riduzione della produzione epatica di glucosio

• Aumentano HDL e riducono trigliceridi

• EC: ritensione idrica con rischio di precipitare o esacerbare insufficienza cardiaca.

Le nuove terapieLe incretine sono ormoni prodotti da alcune cellule

dell’intestino e immesse in circolo in occasione di un pasto.

Le più importanti sono:

• GLP-1 (Glucagon-like peptide 1)

• GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide)

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

Promuovere in modo glucosio dipendente,

il rilascio dell’insulina da parte delle beta cellule.

Il GLP-1 inoltre riduce la secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa del pancreas -> “effetto incretinico”

con miglior controllo della glicemia.

Le nuove terapie

• GLP-1 e GIP sono distrutte rapidamente da un enzima la Dipeptidil peptidasi-IV o DPP4.

• Nel DM2 sono presenti livelli più bassi di incretine.

• Negli ultimi anni la ricerca ha rivolto l’attenzione al potenziale terapeutico delle incretine attraverso lo studio di

- analoghi non degradabili del GLP-1 detti incretino mimetici sia degli

- inibitori del DPP4.

Gli incretino mimetici

Analoghi non degradabili del GLP-1

Effetti:

• Aumentano la secrezione insulinica

• Diminuiscono la produzione di glucagoneDiminuiscono la produzione di glucagone

• Rallentano lo svuotamento gastrico

• Hanno effetto positivo sulla perdita di peso.

Effetto indesiderato:

• Nausea moderata che tende a scomparire col tempo

Gli inibitori del DPP4

Agiscono inibendo l’azione dell’enzima DPP4->

Le incretine normalmente prodotte permangono a concentrazioni più elevate e per un periodo più lungo favorendo un miglior compenso glicemico sia post-prandiale che a digiuno con conseguente sia post-prandiale che a digiuno con conseguente diminuzione dell’HbA1c.

Rari effetti collaterali perché la produzione di incretine è proporzionale all’assunzione di glucosio.

Effetti neutri sul controllo del peso corporeo.

Inibitori dell’alfa-glucosidasi• Rendono più lento l’assorbimento dei carboidrati

ingeriti con l’alimentazione cui consegue una riduzione dell’escursione glicemica post-prandiale.

• Agiscono deprimendo per inibizione competitiva l'attività di alcuni enzimi digestivi, le alfa-glicosidasi,situati sull'orletto a spazzola delle cellule dell'intestino tenue e deputati alla scissione dei carboidrati complessi tenue e deputati alla scissione dei carboidrati complessi (disaccaridi e polisaccaridi) in carboidrati semplici (monosaccaridi), che poi vengono assorbiti. La riduzione di tale assorbimento comporta una riduzione della glicemia post-prandiale, che è proporzionale alla quota di carboidrati presenti nella dieta.

• L'unico farmaco di questa categoria disponibile in Italia è l'acarbose.

Inibitori dell’alfa-glucosidasi

• Ha minor effetto sulla riduzione dell’HbA1c per cui raramente sono utilizzati in monoterapia.

• Il meccanismo d'azione e l'assenza di effetti sistemici consentono l'uso del farmaco anche nel diabete di tipo 1 e in combinazione con tutti gli altri ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo 2, con tutti gli altri ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo 2, quando è necessario correggere una persistente iperglicemia post-prandiale.

• Non hanno effetti sul peso corporeo e non danno ipoglicemia. Gli effetti collaterali sono flatulenza e dolori addominali.

Autogestione e autocontrollo

In ogni caso questi obiettivi si basano sull’educazionedel paziente diabetico all’autogestione e all’auto-controllo glicemico