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27/05/2016

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Corso Emergenze Mediche

Raffaele Marfella

BLS BLS‐D ALS

Per definire l'urgenza e l'emergenza è indispensabile il concetto di esito che, in

ambito sanitario, si riferisce alle «modificazioni delle condizioni di salute prodotte dagli interventi sanitari».

Se l'esito in gioco è la sopravvivenza del paziente, quindi sono compromessi i parametri vitali, e se occorrono interventi immediati per garantirla, si parla di emergenza; quando, invece, occorre un intervento pronto, ma non immediato (dilazionabile nel tempo) si parla di urgenza.

La distinzione, dunque, risiede nei tempi di intervento necessari (ore, per quanto riguarda l'urgenza, minuti, per quanto riguarda l'emergenza) e, ovviamente, presuppone una valutazione "tecnica". La valutazione segue il metodo detto Triage, viene fatta in Pronto Soccorso e prevede per l'Italia quattro codici contrassegnati da colori.

L’emergenza sanitaria rappresenta una situazione clinica nella quale i soggetti coinvolti rischiano di perdere la propria vita o una funzione d’organo in tempi

estremamente brevi

L’emergenza medica

Definizione

Ad ogni evento, in relazione alle informazioni raccolte, viene associato un Codice Colore di gravità che è riportato nell'elenco sottostante.

Codice Colore definizione:

L’emergenza medica

Codici di priorità : Triage

La catena della sopravvivenza

Definizione

La catena della sopravvivenza rappresenta la modalità complessiva dirisposta istituzionale di Sistema all’Emergenza Sanitaria e si strutturamediante l’attivazione più veloce, progressiva e ‐ necessariamente ‐integrata di fasi sequenziali di soccorso a livello crescente di standardoperativo prestazionale.

Primo anello Secondo anello Terzo anello Quarto anello

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Anello 1


Il primo “anello” della catena della sopravvivenza RICONOSCIMENTO DI UNA SITUAZIONE DI EMEGENZA

(Accesso Precoce al Sistema dell’Emergenza) è finalizzato a prevenire l’insorgenza dell’arresto (linee Guida ILCOR 2005).

Il primo anello della catena della sopravvivenza è rappresentato dal riconoscimento precoce di una possibile situazione di emergenza da parte del cittadino e della conseguente immediata attivazione della centrale operativa del 118. il primo anello della catena ha l’obbiettivo di prevenire, attraverso un intervento precoce appropriato del Sistema 118, l’insorgenza dell’arresto cardiaco.

Anello 2


Il secondo “anello” è rappresentato DALL’INTERVENTO DI PRIMO SOCCORSO

(Precoce Primo Soccorso‐ Early First Aid) effettuato da chiunque si trovi sulla scena dell’evento.

Il secondo anello della catena della sopravvivenza è rappresentato dal primo soccorso, effettuato sul paziente, con immediatezza, da chi abbia attivato l’allarme della CO118. laddove il paziente sia incosciente e non respiri va attivata –senza alcuna perdita di tempo – la rianimazione cardiopolmonare, il cui obiettivo è guadagnare tempo, al fine di rallentare il più possibile l’insorgenza del danno anossico cerebrale irreversibile.

Anello 3


Il terzo “anello” è rappresentato SUPPORTO DELLE FUNZIONI VITALI DEL PAZIENTE critico

che viene effettuato, con metodiche avanzate (ALS), dal personale del sistema del 118.

Il terzo anello della catena della sopravvivenza è rappresentato dal soccorso avanzato, effettuato sul paziente, con immediatezza, dal personale del 118. La procedura di defibrillazione precoce semiautomatica, il cui obiettivo è far ripartire il cuore, può essere – con assoluta importanza‐effettuata sul paziente da personale laico addestrato ed autorizzato all’uso del defibrillatore semiautomatico. La defibrillazione precoce, laddove effettuata entro 3‐5 minuti dall’insorgenza dell’arresto cardiaco, aumenta in modo assai significativo la possibilità di pieno recupero alla vita, senza esiti neurologici invalidanti, del paziente vittima di arresto cardiaco improvviso.

Anello 4


Il quarto “anello” è rappresentato DALLA PRECOCE TERAPIA DI EMERGENZA

effettuata con metodiche “avanzate” (ALS) all’interno della struttura ospedaliera più adeguata e, tra le più adeguate, la più vicina.

Il quarto anello della catena della sopravvivenza è rappresentato dal soccorso avanzato, effettuato sul paziente, con immediatezza, dal personale del Sistema dell’Emergenza ospedaliero. A livello ospedaliero, considerando, in relazione a ciascuna situazione, l’ospedale più adeguato, e tra questi il più vicino, si realizza la terapia definitiva mirata sul problema specifico presentato dal paziente sino all’impostazione di eventuale percorso riabilitativo dedicato.

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Si intende un decesso naturale che avvenga in maniera imprevista o comunque inaspettata, in modo istantaneo, o prevalentemente entro un’ora dall’eventuale comparsa di segni e sintomi premonitori.

La definizione proposta implica che si possa parlare correttamente di morte improvvisa in presenza delle seguenti condizioni:

‐La naturalità dell’evento: è implicita l’esclusione delle cause violente di morte, gli avvelenamenti o le intossicazioni.

‐ la modalità imprevista dell’evento sottolinea la preesistenza del soggetto, di uno stato di apparente buona salute che non avrebbe mai fatto prevedere la morte.

‐ la modalità inaspettata dell’evento: anche in presenza di patologie croniche severe, “a rischio”, l’evento può giungere in un contesto clinico stabile o in corso di miglioramento, tale cioè da non consentire alcuna previsione di un esito così repentino.

‐ il breve intervallo di tempo intercorrente tra l’eventuale insorgenza di sintomi e la morte, che corrisponde circa ad un’ora.

La morte improvvisaDefinizione

La morte improvvisa può dal punto di vista eziologico, essere suddivisa in:

‐ CARDIACA‐ NON CARDIACA

La morte improvvisa, come accennato in precedenza, è definita CARDIACA (Morte Cardiaca

Improvvisa) quando venga inequivocabilmente dimostrata la responsabilità di una patologia cardiaca come causa del decesso. Costituisce più del 90% dei casi di morte

improvvisa.Nell’ambito della morte cardiaca improvvisa da cause cardiache è opportuno distinguere tra:

‐Morte cardiaca improvvisa da cause coronariche‐Morte cardiaca improvvisa da cause non coronariche

La morte improvvisa

Eziopatogenesi 1

MCI da cause coronariche‐Sindromi coronariche acute: STEMI, N –STEMI, IMA non Q, angina instabile‐Cardiopatia ischemica cronica: da patologia coronarica stabile (ad esempio angina da sforzo).‐ Anomalie congenite delle arterie coronarie e dissezione acuta spontanea delle coronarie

MCI da cause cardiache non coronariche

Malattie primitive o secondarie del miocardio

‐Cardiomiopatia dilatativa ischemica‐ Cardiomiopatia dilatativa idiopatica‐Cardiomiopatia ipertrofica (ostruttiva , non ostruttiva)‐Cardiomiopatia ipertensiva‐Cardiomiopatia alcolica‐Cardiomiopatia post miocarditica‐Cardiomiopatia peripartum‐Cardiomiopatie restrittive ed infiltrative‐Cardiomiopatia istiocitoide‐Displasia aritmogena del ventricolo destro‐ miocarditi‐Tumori cardiaci primitivi o secondari‐Miocardio non compattato‐Sindrome TaKo‐Tsubo

La morte improvvisa

Eziopatogenesi 2

Valvulopatie

‐Prolasso mitralico‐Insufficienza mitralica acuta‐Stenosi mitralica‐Stenosi aortica‐Insufficienza aortica‐Stenosi polmonare‐Endocardite acuta

Cardiopatie congenite

‐Tetralogia di Fallot‐stenosi congenita della valvola aortica‐stenosi congenita della valvola polmonare‐shunt destr‐sinistro con sindrome di Eisenmenger

La morte improvvisaEziopatogenesi 3

MCI da cause cardiache non coronariche

Disritmie

‐fibrosi del sistema di conduzione‐Presenza di fasci anomali di conduzione‐Canalopatie (Sindrome di Brugada, sindrome del QT lungo e QT corto)‐Fibrillazione Ventricolare idiopatica‐aritmie letali dipendenti da iperincrezione catecolaminica

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MCI da cause cardiache non cardiache

La morte improvvisa è invece definita NON CARDIACA quando venga dimostrata

come causa del decesso la presenza di una patologia non cardiaca. Costituisce meno del

10% delle morti improvvise ed è prevalentemente dovuta alla presenza di:

Patologie Vascolari:

‐Embolia polmonare massiva‐Dissezione acuta aortica‐Tamponamento cardiaco‐Rottura dell’aneurisma aortico‐Ipertensione polmonare primitiva

Patologie Cerebro Vascolari:

‐ ictus cerebri‐emorragia subaracnoidea

Patologie neurologiche:

‐Tumori cerebrali primitivi o secondari con compressione anche improvvisa del tronco encefalo‐ Stato di male epilettico


Patologie respiratorie:

‐ostruzioni acute delle vie aeree compresa la Obstructive Sleep Apnea (OSA)‐pneumotorace iperteso‐grave crisi asmatica

Patologie renali, disturbi idro‐elettrolitici ed endometabolici:

‐Insufficienza renale acuta o cronica‐Ipo‐iperkaliemia‐Sindrome di Gitelman (ipopotassiemia, ipomagnesiemia, ipocalciuria ed alcalosi metabolica)

Iperstimolazione vagale:

‐stimoli dolorifici intensi‐manovre diagnostiche‐Iperstimolazione zone reflessogene vagali‐Ipervagotono maligno

Sindrome della MI della prima infanzia (SIDS) (dovuta si ritiene, all’immaturità funzionale dei centri respiratori

bulbari)

Arresto Cardiaco Improvviso (ACI)

ACI aritmico: ritmi defibrillabili

ACI non aritmico : ritmi non defibrillabili

Per ACI aritmico si intende il quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un’aritmia defibrillabile (altrimenti definita shockabile), cioè da tachicardia ventricolare senza polso (TV senza polso) o da fibrillazione ventricolare (FV), indipendentemente dalle cause primitivamente responsabili.

Per ACI non aritmico si intende il quadro clinico caratterizzato dalla presenza di ritmi non defibrillabili (o non shockabili), quali l’asistolia o l’attività elettrica senza polso(PEA), indipendentemente dalle cause primitivamente responsabili

BLSDefinizioni ed Obiettivi

È il supporto di base delle funzioni vitali

È un insieme di procedure standardizzate di rianimazione atte a sostenere le funzioni vitali del paziente qualora possano essere compromesse a causa dell’insorgenza di:

‐ Perdita di coscienza

‐ Arresto respiratorio

‐ Arresto cardiocircolatorio

‐ Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo

Basic Life Support

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BLSObiettivi fondamentali

• Prevenzione dell’evoluzione verso l’arresto cardiaco in caso di ostruzione delle vie aeree

• Prevenzione dell’evoluzione verso l’arresto cardiaco in caso di arrestorespiratorio

• Mantenimento dell’ossigenazione e della circolazione del sangue in caso di arresto cardiaco

• Prevenzione di danni cerebrali irreversibili conseguenti al mancato supporto di ossigeno che fa seguito all’insorgenza di arresto cardiaco (danno anossicocerebrale irreversibile)

BLS

Le manovre di base della Rianimazione Cardio Polmonare (RCP) possono e devono essere effettuate, con la massima tempestività anche da personale non medico. Per cui chiunque (se adeguatamente istruito) abbia accertato

‐ Perdita di coscienza

‐ Arresto respiratorio

‐ Arresto cardiocircolatorio

‐ Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo

può iniziare la procedura.

BLSSequenza delle procedure

Valutazione di ogni singola funzione vitale:

‐ STATO di COSCIENZA

‐ Presenza dell’ ATTIVITA’ RESPIRATORIA

‐ Presenza dell’ ATTIVITA’ CARDIORESPIRATORIA

Importante: Prima di procedere alla valutazione dello stato di coscienza dell’infortunato, il soccorritore deve sempre provvedere a:‐INDOSSARE DISPOSITIVI DI PROTEZIONE‐CONTROLLARE LA SICUREZZA DELLA SCENA

BLSSICUREZZA DELLA SCENA

Prima di intervenire in soccorso del paziente, valutare la sicurezza nei confronti di potenziali pericoli immediati, quali:

‐Pericolo di investimento

‐Pericolo di incendio/esplosione

‐Pericolo di crollo

‐Pericolo di inalazione di sostanze tossiche

‐Pericolo di elettrocuzione

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BLS

Una volta garantita la sicurezza della scena, se presenti astanti, occorre:

‐ presentarsi,

‐ ”allontanare a cerchio” tutte le persone dal paziente,

‐ chiedere brevemente eventuali notizie in merito alla dinamica dell’evento, con particolare riferimento alla possibile presenza di un trauma del rachide:

BLS se il paziente non è traumatizzato

BTC (Basic Trauma Care) se il paziente è traumatizzato

BLSAlgoritmo

Valutare lo stato di coscienza: se il paziente è incosciente ‐ Azione

rianimatoria A (airway, vie aeree): apertura delle vie aeree

Valutazione della presenza di attività respiratoria: se il paziente non

respira‐ Azione rianimatoria B (breathing, respiro): rianimazione

polmonare (o respiratoria) mediante respirazione artificiale (RP)

Valutazione della presenza dell’attività cardiocircolatoria: se il

paziente è privo di polso centrale (polso carotideo)‐ Azione rianimatoria C (circulation, circolo): rianimazione cardio‐polmonare (o cardio‐respiratoria), mediante massaggio cardiaco esterno abbinato alla respirazione artificiale.

BLSValutazione dello stato di coscienza

Valutare se il paziente risponde Durata della valutazione5 secondi

Il paziente incosciente è quello che non risponde in modo verbale e motorio allo stimolo verbale e tattile associati

Chiamare il paziente a voce alta: “va tutto bene?”, “riesce a muoversi?”, “può aprire gli occhi?”

BLS

• se il paziente è cosciente rivalutare ad intervalli di tempo regolari, in attesa dell’arrivo sul posto del team di soccorso avanzato (ALS) del 118 o della valutazione ospedaliera del paziente ed eventualmente supportare le sue funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo)

• Se il paziente è incosciente:

Immediata attivazione della sequenza del BLSImmediata richiesta di un defibrillatore semiautomatico

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BLSPosizionare correttamente il paziente

Se l’infortunato giace in posizione prona deve essere disposto in posizione supina prima di iniziare qualsiasi manovra (manovra di supinazione)

Nel sospetto di trauma questa manovra deve essere eseguita mantenendo capo, collo e torace costantemente in asse (procedura di LOG‐ROLL) per evitare l’insorgenza di lesioni midollari provocate da un’eventuale instabilità del rachide cervicale.

Il paziente , dopo essere stato adagiato in posizione supina, deve essere posizionato su un piano rigido o a terra, altrimenti la forza usata per comprimere il torace, in caso di massaggio cardiaco esterno, si disperderà, in quanto il piano d’appoggio è portato a cedere ad ogni compressione, vanificando completamente l’efficacia emodinamica delle compressioni.

Successivamente deve essere allineato, avendo cura di assicurare il mantenimento in asse di capo, collo, tronco.

il collo del paziente deve essere rapidamente liberato da ogni oggetto che possa ostacolarne la respirazione (colletto camicia, cravatta), mentre il torace deve essere scoperto (preparazione del paziente).

BLSPosizionare correttamente il paziente

BLSPosizione appropriata del soccorritore

A paziente supino devi assumere la posizione corretta per

effettuare le manovre successive della RCP, vale a dire in ginocchio, a fianco del paziente, con le ginocchia situate all’altezza delle sue spalle.

BLSPosizione appropriata del soccorritore

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BLSAzione Rianimatoria A: Airways

Apertura delle vie aeree durata 5 secondi

La perdita di coscienza si accompagna ad un’immediata riduzione del normale tono muscolare. In conseguenza di ciò la base della lingua scivola posteriormente, adagiando in corrispondenza della parte posteriore del faringe e determina, in modo combinato un’inginocchiamento dell’epiglottide, ostruendo morfo‐funzionalmente le vie aeree.

Manovra di iperestensione del capo con sollevamento del mento: determina uno spostamento in avanti ed in alto della mandibola. In questo modo si permette alla lingua di sollevarsi, allontanandosi dalla parete posteriore della faringe.


ATTENZIONE

La manovre di iperestensione del capo è assolutamente controindicata in tutti i sospetti traumatizzati cranici e/o spinali (poiché potrebbero aggravare

le loro eventuali lesioni in modo irreparabile).


Manovra di sublussazione della mandibola:

Il soccorritore, disposto posteriormente rispetto al capo della vittima, posiziona i

polpastrelli indice, medio ed anulare in corrispondenza degli angoli della mandibola del paziente per spingere, sequenzialmente in basso, in avanti e quindi in alto.

La corretta esecuzione della manovra prevede che l’arcata dentaria inferiore del paziente venga a trovarsi anteriormente rispetto a quella superiore. I due pollici del soccorritore provvedono, quindi, ad aprire la bocca del paziente.


ATTENZIONE

Le manovre di sublussazione della mandibola e di sollevamento del mento sono, quando eseguite da un operatore sanitario, la uniche procedure di pervietà delle vie aeree superiori indicate

per tutti i pazienti incoscienti con possibili lesioni della colonna vertebrale.

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Dispositivi ausiliari per il controllo delle vie aeree durante il BLS

Cannula orofaringea: viene posizionata tra la lingua e la parete posteriore della faringe ed ha la funzione di sollevare la base della lingua evitando, almeno parzialmente, l’ostruzione delle prime vie aeree. Garantisce il costante passaggio dell’aria, sia in caso di respiro spontaneo del paziente che durante la ventilazione con maschera.

Consente, attraverso il lume nel suo interno, di accedere alla faringe e con un sondino aspirare sangue e secrezioni.

NON sostituisce la posizione di iperestensione del capo.

Va utilizzata solo nei pazienti privi di coscienza, altrimenti può causare vomito, rigurgito, laringospasmo.

BLSValutazione della presenza dell’attività respiratoria: Breathing

Valutare se il paziente incosciente respira

durata da 6 a 10 secondi

La manovra GAS

Guardo: se il torace e l’addome sono immobili

Ascolto: se non produce alcun rumore respiratorio

Sento: se non percepisco alcuna fuoriuscita di aria dal naso o dalla bocca


Se il paziente incosciente respira: va posto in posizione laterale di sicurezza

ciò che non si fa MAI:

• Non metterlo mai in posizione seduta

• Non lasciarlo mai in posizione supina

• Non dargli mai da bere

• Non mettergli mai un cuscino sotto la testa quando sia disteso per terra

BLSPosizione laterale di sicurezza

• Mantiene nel tempo l’iperestensione del capo e conseguentemente, la pervietà delle vie aeree superiori

• Previene l’inalazione di materiale liquido (vomito, sangue)

• Impedisce al paziente di muoversi rotolando su se stesso

• Consente di allontanarsi e prestare socccorso ad altre vittime o di chiamare aiuto

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‐ Inginocchiati a lato dell’infortunato

‐ Posiziona il braccio del paziente, a te più lontano, trasversalmente sul suo torace e fletti la sua gamba, a te più vicina

‐ Raddrizza il suo braccio, a te più vicino, mettendo la sua mano sotto il suo gluteo dello stesso lato

‐ Ruota lentamente il paziente sul fianco, in modo da girarlo con il torace verso il pavimento mentre usi al contempo le tue ginocchia come supporto

‐ Estendi la sua testa inclinandola indietro e tieni il viso rivolto verso il basso

‐ Metti la mano del braccio lasciato in alto sotto la guancia, in modo da mantenere l’estensione del capo ed evitare che il paziente rotoli sul viso. Al contempo assicurati che il braccio posto dietro la schiena eviti che il paziente ricada sul dorso.



ATTENZIONE

Al politraumatizzato, in cui si sospetti una lesione della colonna vertebrale, non si deve MAI applicare la posizione laterale di sicurezza. Come previsto dal Basic Trauma Care, il paziente

traumatizzato incosciente che respira deve essere disposto, dopo aver provveduto alla stabilizzazione del rachide cervicale ed al controllo delle vie aeree, in posizione supina ed allineata.


Se il paziente si trova in arresto respiratorio non si realizzano scambi gassosi

non si ha nessuna ossigenazione del sangue quindi è necessario ossigenare artificialmente

Il paziente incosciente non respira: la respirazione artificiale

AZIONE RIANIMATORIA B

Evitare l’insorgenza di DANNO ANOSSICO CEREBRALE IRREVERSIBILE

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Le tecniche di respirazione artificiale senza strumenti aggiuntivi

sono costituite essenzialmente dalla tecnica bocca a bocca

e dalla tecnica bocca naso


ATTENZIONEL’immissione di una quantità eccessiva di aria per ciascuna insufflazione può forzare

l’apertura dello sfintere esofageo inferiore , dilatare lo stomaco e determinare vomito.

Per ridurre il rischio di distensione gastrica occorre somministrare l’aria espirata lentamente, al più basso volume, che determini ad ogni insufflazione,

un’espansione visibile del torace del paziente.

Per la ventilazione bocca a bocca, nella maggior parte dei pazienti adulti, questo volume corrente sarà approssimativamente di 6‐7 ml/kg (circa 500‐600ml) e NON

deve essere insufflato in un periodo superiore ad un secondo.

In corso di rianimazione cardiopolmonare la ventilazione artificiale NON deve essere effettuata in modo eccessivo, bisogna evitare l’iperventilazione, in quanto i valori particolarmente elevati di pressione intratoracica riducono il ritorno venoso alle sezioni cardiache di destra e la gittata cardiaca, pertanto possono compromettere

il raggiungimento dei parametri minimali adeguati di pressione di perfusione coronarica e cerebrale.

METODO BOCCA a BOCCA


Dopo le prime due insufflazioni, controlla per non più di 10 secondi circa, la presenza di alcuni segni di circolo diretti (polso carotideo) dell’infortunato:

Segni di circolo assenti: effettua immediatamente il massaggio cardiaco esterno associato alla respirazione artificiale, ossia la rianimazione cardio‐polmonare

Segni di circolo presenti: riprendi, immediatamente le insufflazioni, con una frequenza di una ogni 5 secondi negli adulti (12 al minuto). Dopo due minuti di respirazione artificiale (24 insufflazioni circa), verifica la presenza del polso carotideo

Se il polso carotideo è presente:

Se respira, disponi il paziente PLS

Se non respira, continua ad effettuare per 2 minuti la respirazione artificiale

Se il polso carotideo è assente:effettua il massaggio cardiaco

METODO BOCCA a BOCCA


È necessario adottare questo metodo nel caso non dovessi riuscire ad effettuare la respirazione artificiale con il metodo bocca a bocca:

‐ per la presenza di gravi lesioni alla bocca e alla mandibola

‐ perché non riesci ad aprire la bocca per trisma

‐ per limitare al minino i rischi di contagio di eventuali malattie infettive trasmissibili in presenza di lesioni della mucosa del paziente

METODO BOCCA ‐ NASO

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È opportuno che il primo soccorritore sia costantemente in grado di utilizzare mezzi aggiuntivi di ventilazione evitando, quando possibile, il contatto diretto con il paziente.

Ventilazione BOCCA – MASCHERA

VentilazioneMASCHERA‐PALLONE AUTOESPANSIBILE

VENTILAZIONE ARTIFICIALE CON STRUMENTI AGGIUNTIVI

N.B. quest’ultimo sistema di ventilazione è utilizzabile solo da personale sanitario addestrato e preferibilmente nella RCP a due soccorritori

BLSValutazione della presenza dell’attività cardio‐circolatoria

Valutare la presenza dei segni di circolo durata non più di 10 secondi

Segni di circolo diretti: Si palpa il polso arterioso centrale, preferenzialmente il polso carotideo, in quanto questo è valutabile anche nelle condizioni caratterizzate dalla presenza di bassa gittata cardiaca e spiccata ipotensione arteriosa. In alternativa , può essere considerata la palpazione del polso femorale.

N.B. la palpazione deve essere effettuata per non più di 10 secondi, per poter eventualmente riconoscere un polso bradicardico o irregolare o molto debole e rapido (piccolo e frequente)


Tecnica di palpazione del polso carotideo:

‐ mantieni sempre iperestesa la testa del paziente con una mano

‐ con l’altra appoggia i polpastrelli delle tue dita indice e medio sul “pomo d’Adamo”

‐ fai scivolare i polpastrelli lateralmente sul collo, verso di te, e fermati quando essi raggiungono il solco visibile tra il pomo d’Adamo ed i muscoli laterali del collo, che corrisponde al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo


Se sono presenti segni di circolo:

‐ Il paziente è in arresto respiratorio ma non cardiaco

‐ Continua a ventilare, con una insufflazione ogni 5 secondi (12 al minuto)

‐ Controlla, dopo 2 minuti (24 insufflazioni), la presenza dei segni di circolo

Se sono assenti segni di circolo:

‐ Il paziente è in arresto respiratorio e cardiaco

‐ Metti in pratica la rianimazione cardiopolmonare (RCP)

‐ Continua la rianimazione cardiopolmonare sino a quando:

Esito della valutazione

•Ripresa di attività respiratoria spontanea (la respirazione spontanea è il principale segni indiretto di circolo)•Disponibilità del defibrillatore automatico (DAE)•Arrivo di un team di soccorso”avanzato” (ALS)

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BLSIntervento rianimatorio C: Circulation

In presenza di arresto cardiocircolatorio è necessario iniziare immediatamente le compressioni toraciche, ossia il massaggio cardiaco esterno, le quali devono essere effettuate in modo alternato con la respirazione artificiale.

La pressione di perfusione coronarica è il maggior determinante del successo della rianimazione.

Il paziente è incosciente, non respira, è privo di segni di circolo:

la rianimazione cardio‐polmonare

BLSIntervento rianimatorio C: Circulation

‐eseguite con frequenza di 100 compressioni al minuto

‐ eseguite abbassando la metà inferiore dello sterno di circa 4‐5 cm

‐ eseguite consentendo al torace di riespandersi completamente

‐ evitare il più possibile qualsiasi interruzione durante le varie fasidella rianimazione per evitare una drammatica riduzione di pressionedi perfusione coronarica.

‐ favorire lo scambio, ogni 2 minuti, nel ruolo di chi effettui ilmassaggio cardiaco, tra i soccorritori.

Il raggiungimento di parametri adeguati di pressione di perfusione coronarica e cerebrale richiede necessariamente, che le compressioni vengano eseguite in modo efficace:

BLSTecnica del massaggio cardiaco Esterno

• Mettiti in ginocchio a fianco del paziente, dopo averlo disteso per terra. Assicurati che le tue ginocchia siano aderenti alla superficie laterale del suo torace

• Determina la metà inferiore dello sterno su cui dovrà effettuarsi la compressione

• Tale punto di repere corrisponde esattamente al centro della linea intramammillare.

Determinazione del punto di compressione e posizione delle mani


È necessario posizionare correttamente le mani:

‐ la base del palmo della mano è posta sulla linea mediana

‐ sovrapponi al dorso della mano poggiata sullo sterno il palmo dell’altra mano

‐ le dita delle mani vanno sempre tenute sollevate dal torace e rigide

Determinazione del punto di compressione e posizione delle mani

N.B. Un ottimo indicatore precoce della stanchezza del soccorritore è l’incapacità di mantenere costantemente le dita sollevate.

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Assicurati che le tue spalle siano perpendicolari all’area di compressione.

Irrigidisci le braccia tenendole tese, in posizione verticale, estendendo i gomiti, senza mai piegarli, sia in fase di compressione che di rilasciamento

Le spalle perpendicolari sul torace, i gomiti bloccati, le braccia tese formano un blocco unico con il tronco. Il fulcro del movimento diventa il bacino.

Posizione del soccorritore


Comprimi lo sterno verso il basso, in direzione della colonna vertebrale, in modo da abbassarlo di 4‐5 cm.

Rilascia completamente la pressione sullo sterno, senza però piegare i gomiti o sollevare le mani.

‐ rilasciare completamente lo sterno, dopo ciascuna compressione, significa ottimizzare i parametri di macroemodinamica di riempimento cardiaco, in quanto si favorisce un più adeguato riempimento ventricolare in fase diastolica (misura di ottimizzazione del precarico) e di microemodinamica di riempimento cardiaco, in quanto favorisce un più adeguato riempimento vascolare (misura di ottimizzazione della pressione di perfusione coronarica).

Per individuare correttamente il punto di

compressione è necessario che il torace sia scoperto

Il punto di compressione sternale: al centro del torace

tra i capezzoli, cioè la metà inferiore dello sterno,

al centro della linea intermammillare

Tecnica di compressione


La fase di rilasciamento dovrà avere la stessa durata di quella di compressione, con rapporto 1:1

La frequenza ottimale delle compressioni è di circa 100 al minuto.

Se lo si pratica o singolarmente o in due si alternano 30 compressioni a 2 insufflazioni.

Durante il massaggio le spalle del soccorritore devono essere perpendicolari all’area di compressione, i gomiti devono essere estesi sia in fase di compressione che di rilasciamento.

Tecnica di compressione


Nel paziente con arresto cardiocircolatorio e respiratorio la ventilazione artificiale ed il massaggio cardiaco esterno sono manovre che si integrano reciprocamente.

Sia nella sequenza ad un soccorritore che a due, è necessario che si alternino

30 compressioni toraciche a 2 insufflazioni.‐ Durante l’arresto cardiaco la pressione di perfusione coronarica aumenta progressivamente con l’aumento temporale della sequenza di compressioni toraciche. La pressione di perfusione coronarica è, pertanto, maggiore dopo una sequenza di 30compressioni, come previsto dalle linee guida attuali, rispetto alla sequenza di 15compressioni, prevista dalle linee guida del 2000.

N.B. è necessario garantire compressioni toraciche continuate, evitando il più possibile interruzioni.

Abbinamento della respirazione artificiale al massaggio cardiaco esterno

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L’efficacia emodinamica della RCP può, in modo approssimativo, essere documentata da un eventuale secondo soccorritore riscontrando la presenza, associata a ciascuna compressione sternale effettuata dal primo soccorritore, di pulsazioni carotidee o femorali. Tuttavia il rilievo di un polso palpabile durante RCP non indica con assoluta attendibilità la presenza di un flusso ematico, in quanto un’onda di compressione può anche essere avvertita quale pulsazione palpabile senza che sia accompagnata da un

efficace flusso anterogrado di sangue.

Controllo dell’efficacia della RCP ed esito della RCP

ATTENZIONE! Altri segni evidenti di ripresa improvvisa dell’attività circolatoria spontanea sono costituiti da:‐contrazione del diametro pupillare in seguito a stimolazione luminosa o indipendentemente da essa.

Il soccorritore deve proseguire la RCP fino a quando:

‐ Compaiano segni di circolo indiretti, quale la ripresa di respirazione spontanea.

‐ Arrivi prontamente il defibrillatore automatico (DAE) , in tal caso viene resa immediatamente operativa la procedura della defibrillazione immediata BLS‐D

‐ Giunga sul posto un team di ALS


Controllo dell’efficacia della RCP ed esito della RCP

BLSCause di inefficacia della Rianimazione Cardio‐Polmonare

• Mancanza del piano rigido

• Mani non posizionate correttamente

• Compressioni non effettuate con sufficiente forza

• Frequenza di compressione troppo lenta (frequenza consigliata 100 al minuto)

• Esercitare compressione e rilasciamento in modo disomogeneo, non dedicando equamente il 50% del ciclo alla compressione e l’altro 50% al rilasciamento.

• Fratture costali e/o sternali

• Lesioni pleuriche e polmonari

• Lesioni del fegato e/o della milza

.

I principali errori di esecuzione

Le principali complicanze

N.B. per questo è di fondamentale importanza utilizzare la tecnica raccomandata in quanto specificamente riduce al minimo eventuali danni al paziente

BLSOstruzione delle vie aeree da corpo estraneo

Un corpo estraneo che vada ad occludere le vie aeree provocandone un’ostruzione parziale o totale, rappresenta sempre una situazione di emergenza in quanto l’ipossia che si viene a creare può condurre in pochi minuti ad arresto respiratorio e cardiocircolatorio.

OSTRUZIONE PARZIALE DELLE VIE AEREE:

con scambio gassoso sufficiente

con scambio gassoso insufficiente

OSTRUZIONE TOTALE DELLE VIE AEREE:

con scambio gassoso assente

• Il pz tossisce con forza• Parla con voce normale o appena modificata• Tra un colpo di tosse e l’altro possono comparire sibili isolati

• Tossisce debolmente, tosse inefficace• Voce estremamente debole• Suoni striduli in fase inspiratoria• Cianosi• Insorgenza di rapida difficoltà respiratioria

• porta velocemente le mani alla gola (segno universale di soffocamento)

• non riesce a tossire• Non riesce ad emettere un filo di voce• Diventa rapidamente cianotico

Ostruzione non severa

Ostruzione severa

Ostruzione severa

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Non si deve interferire con i tentativi della vittima di espellere il corpo estraneo, incoraggiato a tossire ripetutamente

Paziente cosciente: 5 colpi dorsali, tra le scapole, ed eventualmente 5 compressioni addominali (manovra di Heimlich)

Paziente incosciente: ispezione visiva del cavo orale, eventuale rimozione digitale ad uncino del corpo estraneo ed in caso di mancata risposta, RCP.

VA ALLERTATO IMMEDIATAMENTE IL 118!!!

Primo soccorso: ostruzione NON severa

Primo soccorso: ostruzione severa


TECNICA DELLE PERCUSSIONI DORSALI

Le percussioni dorsali producono, cosìcome la manovra di Heimlich, unatosse artificiale, il cui obiettivo è quellodi favorire l’espulsione o comunque unfulmineo spostamento del corpoestraneo indispensabile al ripristinoimmediato dell’attività respiratoriaadeguata.

TECNICA DELLA MANOVRA DI HEIMLICH

Tale manovra determina un improvviso emarcato aumento della pressione esistenteall’interno della colonna aerea laringo‐tracheale in grado, spesso di mobilizzareverso l’alto il corpo estraneo, facilitandonel’espulsione spontanea.

•mettiti alle spalle del paziente• passa le tue braccia sotto le sue ascelle e dopo aver circondatoil torace posiziona le tue mani nella zona situata a metà tral’ombelico e l’estremità inferiore dello sterno•Le mani devono essere posizionate in modo tale che una stringal’altra chiusa a pugno, con il pollice posto all’interno del pugno.


Occorre osservare la sequenza di seguito descritta:

• Distendi il paziente su una superficie rigida ed in posizione supina

• Scopri collo e torace

• Apri le vie aeree con la manovra di iperestensione del capo

• Apri il cavo orale del paziente

Paziente incosciente

‐ introduci l’indice nell’angolo della bocca e premi contro l’arcata dentaria superiore‐ incrocia successivamente il pollice sull’indice e premilo sull’arcata dentaria inferiore‐ dopo aver aperto il cavo orale del paziente provvedi alla sua esplorazione visiva‐ solo se vedi chiaramente il corpo estraneo procedi al tentativo di disostruzione manuale‐ se vedi nitidamente il corpo estraneo, inserisci il dito indice dell’altra mano, ripiegato “ad uncino” , lungo la superficie interna della guancia più lontana, rispetto alla posizione occupata dal corpo estraneo‐Tenta di dislocare velocemente il corpo estraneo, con movimento “a scatto”, dal basso verso l’alto‐l’obiettivo è tentare di dislocare il corpo estraneo, facendolo saltare all’interno del cavo orale, per poi rimuoverlo definitivamente, con rapido movimento “a pinza”, esercitato dalle dita dell’altra mano.‐ valuta con la manovra GAS, se il paziente respira‐ se il paziente non respira inizia la RCP

Arresto Cardiaco Improvviso (ACI)

ACI aritmico: ritmi defibrillabili

ACI non aritmico : ritmi non defibrillabili

Per ACI aritmico si intende il quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un’aritmia defibrillabile (altrimenti definita shockabile), cioè da tachicardia ventricolare senza polso (TV senza polso) o da fibrillazione ventricolare (FV), indipendentemente dalle cause primitivamente responsabili.

Per ACI non aritmico si intende il quadro clinico caratterizzato dalla presenza di ritmi non defibrillabili (o non shockabili), quali l’asistolia o l’attività elettrica senza polso(PEA), indipendentemente dalle cause primitivamente responsabili

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BLS‐ DDefibrillazione precoce

Nell’80% dei casi, l’arresto cardiaco improvviso viene provocato dall’insorgenza di alcune gravi anomalie del ritmo cardiaco (aritmie ipercinetiche ventricolari definite

“letali” ) in quanto non regrediscono mai spontaneamente senza un intervento terapeutico adeguato, queste sono denominate:

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV)

TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV)

Fibrillazione ventricolare a basso voltaggio

Fibrillazione ventricolare ad alto voltaggio


La probabilità di “sconfiggere” tali aritmie è maggiore se si provvede, con assoluta tempestività, possibilmente entro i primi 3 minuti dall’insorgenza della perdita di coscienza, ad una terapia specifica che prende il nome di “terapia elettrica”, la quale consiste nell’erogazione sulla superficie toracica anteriore del paziente di una scarica di corrente elettrica che attraversi il cuore. È l’unica arma terapeutica efficace perché è in grado, depolarizzando simultameamente il muscolo cardiaco, di “azzerare i circuiti elettrici anormali” attraverso cui si sviluppano e si automantengono le “aritmie letali”, consentono il ripristino:

‐ della normale attività segnapassi delle cellule pacemaker del cuore e del mantenimento del ritmo cardiaco normale‐ di una circolazione spontanea adeguata

La procedura attraverso la quale si provvede a scaricare corrente elettrica, per un intervallo di tempo assai breve (4/10 millisecondi) , sul torace di un paziente in arresto cardiaco, al fine di interrompere le aritmie letali responsabili dell’insorgenza dello stato di arresto,

prende il nome di defibrillazione e l’apparecchio che ne

consente l’attuazione prende il nome di defibrillatore.


MANUALE in cui si devono sapere riconoscere i ritmi

cardiaci defibrillabili, perché l'analisi del ritmo la fanno i medici chedecidono in base a linee guida accettate a livello internazionale, sucome intervenire, sulla potenza di erogazione di corrente dascaricare, analizzando il ritmo. È possibile defibrillare 200/250 jouleo cardiovertire un cuore ed interrompere altri tipi di aritmie.

Tipologie di defibrillatori

SEMIAUTOMATICO (DAE) ha dei comandi

vocali che permettono all'operatore di poter interagire con lamacchina. Le tecniche di rianimazione cardiopolmonare col DAEvengono insegnati a quei professionisti non sanitari che si trovanocoinvolti nell'emergenza (vigili del fuoco, poliziotti, carabinieri, guardiadella finanza).

AUTOMATICO in cui si scarica e si eroga la corrente per proprio conto.

Analizzano il ritmo e scaricano. La persona deve solo appoggiare le piastre. Si trovano in America.

BLS‐ DIl Defibrillatore Automatico Esterno (DAE)

Rappresenta uno strumento terapeutico avanzato che:

‐Riconosce automaticamente con estrema accuratezza le aritmie ipercinetiche maligne FV e

la TV (questa caratteristica assume un valore fondamentale per il soccorritore “laico” , in quanto esonera da qualunque responsabilità nella diagnosi elettrocardiografica.

‐ Suggerisce all’operatore, con duplice messaggio visivo e vocale, l’opportunità di procedere o meno all’erogazione della scarica elettrica, qualora abbia riscontrato o meno la presenza di ritmo defibrillabile

‐ erogare la scarica elettrica, su preciso comando dell’operatore, cui compete la

responsabilità della procedura della defibrillazione

Funzioni Essenziali

• L’arresto cardiaco è sostenuto da condizioni patologiche quali l’asistolia o l’attività elettrica senza polso (che a differenza della FV o della TV senza polso) non traggono alcun giovamento

• in quel momento il cuore ha ripreso un’attività elettrica compatibile con la ripresa di un circolo spontaneo

N.B. Il termine semiautomatico esprime il concetto per cui l’opportunità di erogare la scarica

elettrica è solo suggerita dall’apparecchio mentre è sempre l’uomo che decide in ultimo

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BLS‐ D

Rappresenta a livello mondiale un’iniziativa di sanità pubblica finalizzata a consentire l’arrivo di un defibrillatore e di un operatore addestrato alle procedure integrate di RCP e di defibrillazione precoce semiautomatica presso qualunque paziente colpito da arresto cardico improvviso nel minor tempo possibile, auspicabile entro i primi 3 minuti dall’insorgenza del malore.

Sarebbe auspicabile un accesso preferenziale al programma PAD ed ai suoi percorsi di formazione tutte le seguenti categorie di cittadini.•forze armate

• Volontari del soccorso• Assistenti sociali• Dipendenti addetti al soccorso nei luoghi di lavoro• Negli impianti sportivi, stadi, uffici, centri commerciali, tribunali, aereoporti,

Aree industriali, luoghi di ricreazione (cinema, teatri, parchi giochi)

• Bagnini•Assistenti di volo•Autisti dei servizi pubblici

Defibrillazione di pubblico accesso (PAD)BLS‐ D

La defibrillazione precoce semiautomatica

La procedura consiste nell’erogare sulla superficie toracica esterna del paziente una quantità adeguata di corrente elettrica che, attraversando in un intervallo di tempo estremamente

breve (dell’ordine di 4‐10 msec) una “porzione sufficiente di cuore”, la quale deve essere auspicabilmente la più ampia possibile (massa miocardica critica), è spesso in grado di interrompere i circuiti elettrici caotici responsabili dell’insorgenza e dell’automantenimentodelle tachiaritmie ipercinetiche ventricolari maligne.

Il defibrillatore contiene un microprocessore che in 10 secondi analizza la frequenza e l’ampiezza della traccia elettrica, nonché alcuni aspetti di integrazione inerenti la morfologia del segnale, quali il tipo di inclinazioni e/o di ondulazioni, con un modello di percorso diagnostico in grado di consentire la formulazione di una diagnosi assolutamente attendibile.

Fondamenti

Attualmente i defibrillatori semiautomatici in uso utilizzano un’onda bifasica, nelle quale la corrente elettrica va da un elettrodo all’altro e poi ritorna indietro. Questa sarebbe

dotata di minor potere cardiolesivo rispetto a quella monofasica.

BLS‐ DLa defibrillazione precoce semiautomatica

Impedenza transtoracica: rappresenta la resistenza complessiva che si interpone al passaggio

della corrente elettrica attraverso il torace del paziente. Nell’adulto è pari a 70‐80 ohm. I principali fattori che la determinano sono:

•Energia della scarica

•Materiale di interfaccia elettrodi cute (l’eventuale applicazione della pasta gelificata elettroinduttriceha funzione di ridurre il più possibile l’impedenza transtoracica)

•Dimensione degli elettrodi autoadesivi

•Posizione degli elettrodi autoadesivi: ‐ posizione standard definita APICE – STERNO

‐ ANTERO‐POSTERIORE d’uso prevalentemente pediatrico

Fondamenti

APICE – STERNO ANTERO‐POSTERIORE


ATTENZIONE

Gli elettrodi autoadesivi devono essere applicati sul torace del paziente solo in evidente assenza di segni di circolo, diretti ed indiretti, per evitare che il DAE possa raccomandare di erogare la scarica elettrica in presenza di una TV con polso (TV perfusiva), elettrocardiograficamente indistinguibile dalla TV senza polso!

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‐ Disporsi su un piano rigido alla sinistra del paziente, posizionando il DAE all’altezza del suo orecchio sinistro.

‐ Verificare immediatamente lo stato di coscienza del paziente‐ Se il paziente non è cosciente chiamare o far chiamare il 118‐ Disporre il paziente in modo che si trovi in posizione supina, allineata, con collo libero e torace

scoperto‐ Liberare le vie aeree superiori‐ Verificare con la manovra GAS, se il paziente respira (non più di 10 secondi)‐ Verificare se il paziente ha segni di circolo diretti (polso carotideo)‐ Se il paziente non ha segni di circolo:

‐ accendere il DAE

‐ collegare il DAE ai cavi e questi agli elettrodi autoadesivi

‐ collegare gli elettrodi autoadesivi al torace nudo del paziente (NON devono essere posti al di sopra di cerotti transdermici eventualmente presenti sul torace del paziente, devono essere prima rimossi e la parte deve essere pulita, qualora fosse bagnato o particolarmente sudato occorre asciugare il torace con un panno)


Sequenza Operativa 1


‐ Allontanare tutti i presenti, assicurandosi che nessuno tocchi il paziente mentre il DAE sta provvedendo all’analisi del ritmo cardiaco presentato dal paziente.

‐ Verificare l’analisi del ritmo effettuata dal DAE (tale procedura richiede dai 5 ai 15 secondi)

‐ Il DAE informa il soccorritore circa il fatto che è necessario erogare la scarica elettrica, con apposito messaggio visivo e vocale: “scarica indicata”.

‐ In questo caso il soccorritore provvede ulteriormente ad allontanare tutti i

presenti pronunciando un messaggio, definito filastrocca di sicurezza (VIA IO; VIA VOI; VIA TUTTI !)



ATTENZIONE !

Neanche il soccorritore deve toccare, seppur incidentalmente la vittima, in quanto può

rischiare di rimanere folgorato!!


‐ SUBITO DOPO LA PRIMA SCARICA: indipendentemente dall’esito della prima

scarica occorre provvedere ad effettuare, immediatamente, la rianimazione cardiopolmonare, alternando sempre 30 compressioni a 2 ventilazioni per circa 2 minuti, per i motivi successivamente riportati:


‐ Controllando visivamente che nessuno tocchi il paziente, premere il pulsante di scarica (pulsante di “shock elettrico”)

‐ Qualora sia stato ripristinato un ritmo perfusivo è comunque improbabile il riscontro immediato di polso carotideo palpabile, mentre la somministrazione delle compressioni non aumenta la probabilità di ripristino delle aritmie ipercinetiche maligne , il paziente riprenderà a respirare ed il soccorritore cesserà prontamente la RCP.

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‐ Qualora l’esito della prima scarica erogata dal DAE, che si è dimostrato essere in grado di ripristinare un normale ritmo cardiaco in più del 90% dei casi, sia stato invece fallimentare, ed il paziente permanga in arresto cardiaco con ritmo defibrillabile, ha senso ripristinare, con immediatezza, le compressioni toraciche, favorendo il più veloce ripristino di valori minimali di pressione di perfusione coronarica e cerebrale, piuttosto che non continuare a sospendere la somministrazione delle compressioni insistendo con l’erogazione di altre scariche elettriche di assai minore potenziale efficacia rispetto alla prima

‐ In presenza di asistolia, insorta come conseguenza sfavorevole delle massiva depolarizzazione del miocardio, le compressioni toraciche possono determinare, attraverso una parziale ossigenazione del miocardio, il ripristino di un ritmo defibrillabile, introducendo una nuova più concreta possibilità di recupero del paziente.

2

3


Dopo 2 minuti, il DAE avviserà il soccorritore, con messaggio visivo e vocale, circa l’automatica ripresa del processo di analisi. Se il DAE riscontrerà ritmo defibrillabile, dovrà essere ripetuta la sequenza illustrata, se riscontrerà ritmo non defibrillabile, occorrerà seguire le istruzioni di seguito riportate.

‐ vi è assenza di segni di circolo in presenza di un ritmo non defibrillabile

‐ vi è presenza di segni di circolo e quindi il paziente non è in arresto cardiaco

Ogni volta che il DAE avvisa il soccorritore che la scarica

non è indicata occorre ricercare i segni di circolo indiretti

(Movimenti Spontanei, Tosse, Respiro). Se non vi sono segni

di circolo occorre effettuare la RCP per 2 minuti, il DAE

provvede ad effettuare l’analisi del ritmo, se il ritmo permane

non defibrillabile andranno ricercati ancora i segni di circolo.


ALSAdvanced Life Support

Rappresenta tutte le procedure di intervento previste dalla RCP eseguite con metodiche avanzate. L’uso corretto del defibrillatore, specifico della gestione ALS, richiede la meticolosa e sequenziale osservanza di alcune regole:

‐ accendere il defibrillatore

‐ accertarsi dell’inattivazione del sincronizzatore

La sincronizzazione è il processo per mezzo del quale il defibrillatore riconosce l’onda R ed abilita la partenza della scarica solo in corrispondenza di questa (fase di refrattarietà assoluta). Grazie alla funzione di sincronizzazione è possibile effettuare la cardioversione. In questi casi la corrente elettrica erogata dal defibrillatore attraversasse il cuore casualmente potrebbe cogliere il ciclo cardiaco in fase di eccitabilità supernormale, corrispondente alla porzione ascendente dell’onda T, e scatenare una FV. Se la funzione di sincronizzazione dovesse essere inserita quando ci si appresti a trattare una FV il defibrillatore non lascerà partire nessuna scarica perché in questa aritmia non sono presenti onde R e si perderà tempo prezioso. Pertanto è necessario accertarsi che questa funzione non sia attiva. Posizionarlo in modalità ASINCRONA.

ALSAdvanced Life Support

‐Posizionare correttamente le piastre del defibrillatore.

‐Provvedere a ridurre l’impedenza transtoracica

‐Garantire preliminarmente la sicurezza di se stessi e degli altri soccorritori.

‐Defibrillatore manuale

‐Gestione avanzata delle vie aeree intubazione endotracheale (maschera laringea), combitube o di un tubo laringeo.

Consiste in un tubo, simile al tubo utilizzato per l’intubazione endotracheale, dotato in sede distale di una piccola maschera ad anello, gonfiabile circonferenzialmente. Nel paziente incosciente viene posizionata nella parte posteriore del faringe e va ad isolare la regione della base della lingua e l’adito ad laringe.

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ALSAdvanced life support

In corso di RCP occorre ventilare costantemente il paziente, utilizzando il sistema maschera‐

valvola‐pallone, dotato di reservoir, e collegato ad una fonte di ossigeno, con frequenza pari a 12 volte circa al minuto, cioè mediamente ogni 5 secondi. La ventilazione del paziente in arresto cardiaco che, invece, sia stato intubato, non necessita più, rispetto a quanto previsto dalla metodologia prevista dal BLS, di alcun sincronismo con le compressioni toraciche. Occorre in questo caso continuare ad effettuare compressioni continue del torace, senza alcuna pausa per la ventilazione del paziente (compressioni toraciche ininterrotte), la quale dovrà essere assicurata con frequenza di circa 8‐10 insufflazioni al minuto (in media ogni 6‐7 secondi).

Gestione avanzata della ventilazione : ossigenazione


Durante la ventilazione del paziente con sistema pallone‐maschera o durante la

procedura di intubazione è opportuno effettuare la manovra di compressione cricoidea (manovra di Sellik), finalizzata a prevenire il rigurgito del contenuto gastrico e il conseguente rischio di aspirazione polmonare. Questa manovra, deve essere effettuata da personale addestrato, e prevede che la pressione venga applicata con i polpastrelli delle dita pollice ed indice, tra loro affiancati, in corrispondenza della cartilagine cricoide del paziente, in direzione antero‐posteriore, spingendo quindi indietro l’anello cricoideo. In modo da comprimere l’esofago contro la colonna vertebrale.

Gestione avanzata della ventilazione : ossigenazione


Prevede:

MONITORAGGIO ELETTROCARDIOGRAFICO:

nelle fasi iniziali mediante le piastre del defibrillatore

successivamente è preferibile passare ad una lettura di una derivazione periferica. Gli elettrodi autoadesivi attualmente disponibili sono multifunzione, consentono di effettuare procedure, previste dal supporto circolatorio ALS, della defibrillazione, della cardioversione e del pacingtranscutaneo.

Gestione avanzata della circolazione


Dopo la RCP immediata, la defibrillazione precoce ed il controllo avanzato delle vie aeree, è necessario istituire immediatamente un accesso venoso per consentire la somministrazione di farmaci e fluidi.

Almeno inizialmente è preferibile incannulare una vena periferica

‐ dell’arto superiore, a livello della fossa antero‐cubitale

‐ della vena giugulare esterna

N.B. alla somministrazione di ciascun farmaco deve seguire un bolo di 20 ‐30 ml

di fisiologica mantenendo contemporaneamente l’arto sollevato, in modo da ridurre il tempo necessario che il farmaco iniettato raggiunga il circolo venoso centrale.

Istituzione di un accesso venoso

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Ossigeno: deve essere somministrato in tutte le condizioni di arresto

Adrenalina: dopo somministrazione endovena la sua azione è immediata. In corso di arresto cardiaco la dose standard di somministrazione ev è di 1 mg, ossia di 10 ml di una soluzione di adrenalina 1:10.000. la somministrazione va ripetuta ogni 3 minuti, data la brevità della sua emivita. L’adrenalina è un farmaco vasopressorestandard nella gestione del paziente in arresto cardiaco. La somministrazione di adrenalina è indicata in tutte le condizioni di arresto, sia in presenza che in assenza di ritmo defibrillabile.

Vasopressina: sia nella FV/TV che in corso di asistolia le linee guida internazionali consentono, in alternativa alla prima o alla seconda dose di adrenalina, la somministrazione di vasopressina: 40 U ev in unica somministrazione.

Somministrazione di farmaci utilizzati in tutte le condizioni di arresto

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