Gabriele Carbone

Responsabile medico

Centro Demenze – Unità Alzheimer

Italian Hospital Group – Guidonia (Roma).

Docente a contratto

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università Cattolica S. Cuore – Roma.

La strutturazione

dello spazio domestico

intorno al paziente

demente.

Corso E.C.M.

Policlinico Tor Vergata

Aula Anfiteatro

4.12.2012

Le sindromi demenziali si caratterizzano per la progressiva

compromissione delle funzioni cognitive e la conseguente

difficoltà di interazione tra il malato e l’ambiente (fisico e

umano) nel quale è inserito.

Le demenze e l’ambiente

Il malato sviluppa progressivamente,

insieme ad altri disturbi cognitivi,

difficoltà ad orientarsi, inizialmente, in

ambienti nuovi, per poi perdere la

capacità di interpretare e padroneggiare lo

spazio anche in ambienti conosciuti.

Sommandosi i deficit cognitivi, si riducono le abilità funzionali

del malato e, quindi, la capacità di fruire correttamente dello

spazio e degli oggetti in esso contenuti e ciò si ripercuote:

� dapprima nelle attività più complesse (IADL)

Le demenze e l’ambiente

� poi anche nelle più semplici (ADL)

Questa difficoltà di interpretazione – controllo - fruizione

� dell’ambiente domestico e

� della collocazione del sé nell’ambiente

può

Le demenze e l’ambiente

� provocare o esacerbare BPSD (aggressività e manifestazioni

oppositive, stati di agitazione, vagabondaggio e attività motorie

afinalistiche, disturbi del ritmo sonno veglia, allucinazioni e

deliri, ecc.) e

� peggiorare i disturbi cognitivi

� ridurre ulteriormente le autonomie

� creare situazioni di pericolo per il malato

L’ambiente domestico è tuttavia anche sede di molti ricordi e può

essere utile al malato

� per il mantenimento delle autonomie e dell’identità personale

� per trasmettergli tranquillità, benessere, familiarità.

Le demenze e l’ambiente

L’ambiente domestico può quindi:

� consentirgli o privarlo del mantenimento delle IADL – ADL

� ridurre o accentuare i disturbi cognitivi (es. disorientamento S-T)

� favorire o sfavorire il ricordo del sé, e il mantenimento dell’identità

personale.

� facilitare il controllo o favorire l’esacerbazione dei BPSD

Pertanto qualunque intervento voglia migliorare le manifestazioni

delle sindromi demenziali deve prevedere, insieme alla terapia

farmacologica, un

adattamento dell’ambiente fisico e umano

che circonda il malato tale da favorire il più alto livello di

stimolazione per mantenere le sue capacità cognitive e

funzionali con il maggior livello di sicurezza possibile:

ambiente fisico come risorsa terapeutica.

Le demenze e l’ambiente

DipendenzaProtesi Eccessiva

Bisogna adattare l’ambiente in base alle capacità cognitive e

funzionali ancora presenti al fine di non privarlo in anticipo di

abilità non ancora perse completamente o stimolarlo in modo

eccessivo.

Deficit

compensato

Funzioni perse

Funzioni perse

Disfunzione Stress

Protesi

Insufficiente

Protesi eccessiva o

insufficiente, crea

dipendenza, frustrazione, stress

e disfunzione

Protesi adeguata

compensa il deficitProtesi

Funzioni perse

Dipendenza

Come intervenire sull’ambiente fisico?

Dipendenza

LA NOSTRA CASA!

Qual’ è l’ambiente protesico perfetto?

E’ infatti ormai acclarato che anche comportamenti anomali

rientranti nella sfera sintomatologica di malati di Alzheimer

(aggressività, ansia, agitazione) si manifestano quando l’ambiente

fisico non è “idoneo” al paziente.

Ambiente Protesico solo per

mantenere le abilità residue….

….. E NON SOLO

Spazio fisico Programmi Persone

Quindi: PROTESI AMBIENTALE

Gli obiettivi (Gentlecare)

Non il recupero funzionale «diretto» delle abilità, ma il

recupero funzionale come effetto della riduzione dello

stress e dell’insicurezza derivante dalla alterata

conoscenza dell’ambiente

1. Spazio (riconoscibilità, orientamento)

2. Arredi (comfort, sicurezza, usabilità)

3. Ausili (accessibilità)

4. Tecnologie (smart home technology)

DEFINIZIONE di Ambiente protesico

Un ambiente protesico deve altresì soddisfare:

1. Bisogni (relax, attività occupazionali, ecc.);

2. Abitudini (ritmi di vita)

Ambiente che aiuta a compensare i deficit cognitivi, i disturbi

comportamentali, le limitazioni funzionali e stimoli le

abilità residue adattando

Ambiente protesico

• Semplificato, ma non povero di stimoli, e facilmente fruibile,

ben illuminato, tale da non favorire i BPSD.

• Flessibile: le soluzioni ambientali devono essere adattate al

modificarsi dei sintomi, solo così l’ambiente sarà adatto al

paziente con demenza

• Spazio esterno: es. un giardino con elementi naturali e vivi è

una preziosa fonte di stimoli emozionali e anti stress.

• Sicuro: il più alto livello di libertà ed autonomia con minima

necessità di sorveglianza o contenimento (minor stress per

malato e caregiver)

Ridurre al minimo i rischi di

Fuga: mettere in sicurezza finestre, porte, balconi, terrazze,

Ferimento e contusioni accidentali verificare la sicurezza di pavimenti,

scale, vetri e vetrate, spigoli, bordi taglienti, (rivestirli con materiali

morbidi)

Ustioni, folgorazione: elettrodomestici, attrezzi e utensili vari,

Ingestione di sostanze tossicche: farmaci, disinfettanti, detersivi, piante.

Come garantire la sicurezza?

Facilitare (e rendere sicuro) il movimento

durante le attività di vita quotidiana, frequenti cause di cadute (es. per

salire e scendere dal letto, per utilizzare il wc, la vasca da bagno o la

doccia):

• dotarsi di ausili (es. maniglioni in bagno, letto con spondine)

Conoscere CHI lo vivrà (le sue abitudini, i suoi interessi, le

caratteristiche familiari, ecc.) e le sue ABILTA’ RESIDUE

QUINDI, cosa fare per rendere un

ambiente “protesico”?

Tenere d’occhio le leggi!…

Cercare di contenere i costi….

Collaborare tra attori (architetti, medici, terapisti) per sviluppare

un’idea che apprezzi tutti i particolari (colori,, arredo, ausili, ecc.)

QUALI sono i deficit che possono essere

compensati da un ambiente protesico?

• Disturbi della vista e dell’udito

• Orientamento topografico

• Orientamento temporale

• Identità personale

• BPSD

• Aprassia

• Rallentamento motorio

• Wandering

• Agnosia

DISTURBI DELLA VISTA

(da senescenza o da MA)

Il campo visivo è più ristretto e asimmetrico

I movimenti dello sguardo di verticalità e lateralità si riducono,

con conseguente:

� difficoltà dell’esplorazione dello spazio circostante

� percezione degli oggetti in movimento.

Diventa difficile localizzare gli oggetti ed evitare gli ostacoli.

La percezione dei rapporti spaziali e dello sfondo è distorta

La sensibilità ai contrasti e nella discriminazione dei colori si

riduce

Ambiente protesico = adeguata illuminazione

La riduzione della sensibilità ai contrasti è stata ritrovata in

meno dell’1% dei controlli e nel 20-32% dei malati di

Alzheimer

� Una riduzione di 2 volte comporta difficoltà da 3 a 5 volte

maggiore nelle ADL incluso vestirsi, fare il bagno e

mangiare.

I deficit visivi non possono essere modificati dagli occhiali

ma possono beneficiare dei cambiamenti ambientali

che

Migliorano le autonomie e riducono l’insorgenza

di BPSD

Difficoltà nella discriminazione dei colori: accoppiare colori di massimo contrasto come rosso, giallo, arancio.

• l’uso di piatti rossi sia pranzo che cena ha portato:

– ad aumentare del 25 % il cibo assunto a pranzo

– del 24 % alla cena;

– lo stesso per i liquidi ( + 61 % e + 105 % rispettivamente).

• A distanza, usando piatti a contrasto blu invece che rossi e

controlli con piatti pastello chiaro si ottenne :

– Per i blu lo stesso aumento che per quelli rossi,

– Nessun aumento per i piatti chiari dimostrando che più che il

colore, è il contrasto che agisce positivamente

Dunne TE, Neargarder SA, Cipolloni PB, Cronin-GolombA Visual contrast enhances food and liquid intake in

advanced Alzheimer's disease. Clin Nutr. 2004 ;23:533- 38

Quali colori ambientali ?

• Colori ben contrastati fra oggetti d’uso e sfondo

• Evitare l’uso di colori simili uno vicino all’altro

• Usare colori pieni piuttosto che decorati (fiorami, strisce, arlecchino)

• Contrastare i colori chiari con sfondi scuri e viceversa

Quale luce ambientale?• Rendere minimi i riverberi e accertarsi che la luce sia distribuita inmodo uniforme nella stanza;

• Favorire il massimo di luce naturale possibile

• Usare luci “calde” e ridurre l’uso di neon blu/bianchi

• Usare luci che si accendono automaticamente di notte

�più di 4 anziani su 5 non accendono luci quando scendonodal letto di notte

� Disporre i mobili in modo funzionale ai deficit del malato

evitando frequenti sconvolgimenti dell’assetto degli arredi.

� Utilizzare ausili visivi riconosciuti dal malato per favorirne

l’orientamento

� ad es. disegni indicanti un wc sulla porta del bagno.

� Garantire una illuminazione adeguata in tutti gli ambienti di

vita del malato

� Organizzare gli ambienti in modo da favorire l’orientamento

diurno e notturno

� ad es. la collocazione del letto vicino al bagno se il

soggetto è ancora in grado di utilizzarlo, ma si perde lungo

il tragitto.

Come favorire l’orientamento topografico?

Rendere ben visibili fotografie (personali e della famiglia),

facilitare l’utilizzo di arredi e suppellettili ancora identificati dal

malato soprattutto quando rivestono ancora valore affettivo.

� Eliminare/occultare:

� elementi/oggetti potenzialmente fonte di fenomeni illusori o

di allucinazioni (TV, specchi, superfici lucide riflettenti, etc.).

� Creare una nicchia/alcova/spazio privilegiato e sicuro (soft

corner) dove il malato possa ritirarsi per riposare o per fare

attività di tipo manipolativo/occupazionale.

Come favorire il mantenimento di

elementi di identità personale?

Come favorire il controllo dei BPSD?

I grigliati utilizzati nei calpestii debbono avere maglie con vuoti

tali da non costituire ostacolo o pericolo rispetto a ruote, bastoni di

sostegno, ecc. Gli zerbini devono essere incassati.

Spigoli delle pareti protetti da paraspigoli

Arredo e porte privi di asperità (spigoli, forme appuntite)

Superfici vetrate devono essere mascherate o eliminate

Sedie con braccioli e poltrone alte e rigide

Arredi e attrezzature non devono intralciare i percorsi

Aprassia (difficoltà a compiere movimenti

coordinati) e rallentamento motorio

I pavimenti devono essere di norma piani, complanari tra loro e

non sdrucciolevoli. Eventuali differenze di livello devono essere

superate tramite rampe con pendenza adeguata in modo da non

costituire ostacolo al transito.

� Agnosia acustica: evitare suoni intensi improvvisi (protezione

dall’esterno), acuti ed impulsivi (usare un tono di voce pacato,

lento, semplice e parlare con il malato guardandolo negli occhi);

� Evitare ambienti dispersivi disordinati, affollati (panico e

ansia);

Agnosia

(non riconoscimento e/o utilizzo improprio di oggetti)

� Agnosia visiva: identificare gli

oggetti e le funzioni con scritte o

disegni

� Difficoltà nell’orientamento temporale e spaziale

(orologi, segnaletica);

Wandering

� Non percezione del pericolo (evitare fonti di

pericolo: fiamme libere, taglienti, vie di fuga ecc.);

Alcuni suggerimenti per rendere più sicura, fare in modo di

� riporre le stoviglie sempre negli stessi posti

� lasciare in uso le sole stoviglie che riconosce e utilizza

� riporre in luogo sicuro coltelli e materiale tagliente

� chiudere a chiave materiali potenzialmente tossici (detersivi, ecc)

� applicare dispositivi di sicurezza per il rilievo delle fughe di gas

� disattivare i piccoli elettrodomestici

� applicare sistemi di premiscelazione dell’acqua che consentano

una erogazione attorno ai 37°

� individuare sistemi di chiusura di sportelli, armadi, frigorifero,

freezer etc.

La cucina…

Può essere di “incidenti” se il malato è ancora in grado di cucinare o

quando presenti particolari BPSD (bulimia, affaccendamento…).

Per renderlo più sicuro

� togliere sistemi di chiusura interna che potrebbero provocare

una chiusura involontaria del malato con incapacità di uscire

� controllare che i pavimenti non siano scivolosi

� eliminare tappetini non fissati al pavimento e applicare

tappetini antiscivolo al fondo della vasca o della doccia

� applicare maniglioni di appoggio vicino al wc, alla vasca o alla

doccia

�mascherare il bidet qualora si confonda lo stesso col wc oppure

differenziare il bidet e il wc con colori diversi (ciambella

colorata ad es.)

Il bagno …

Può essere sede di cadute a causa di superfici scivolose, per la

difficoltà di compiere movimenti di seduta/alzata in spazi ristretti e

privi di appoggi.

� fornire il wc di presidi per alzare il piano di appoggio

� applicare alla vasca o alla doccia ausili che consentono di sedersi

durante l’operazione di lavaggio

� maniglioni,

� sgabelli o seggiolini con fori per lo scorrimento dell’acqua,

� controllare la sicurezza di spine, prese e cavi dei piccoli

elettrodomestici (ad es. phon)

� lasciare il bagno illuminato la notte

Il bagno …

� chiudere a chiave detersivi e altri materiali

potenzialmente tossici compresi i medicinali

�mascherare lo specchio con un drappo se il

malato non riconosce la propria immagine

riflessa e la scambia per intrusi/ladri presenti

in casa

� applicare sistemi di premiscelazione

dell’acqua che consentano una erogazione

attorno ai 37°

� lasciare in vista e sempre negli stessi posti

gli oggetti di uso comune (spazzolino da

denti, dentifricio, pettine,…) eliminandoli

dalla vista quando il malato non è più in

condizione di riconoscerne la funzione e di

utilizzarli adeguatamente

Il bagno …

� Facilitare salita e discesa dal letto riducendo i rischi di caduta.

� Rimuovere tappetini, scendiletto circostanti il letto

� Facilitare l’accesso notturno al bagno con luci ed eliminando gli

ostacoli (o disporre una sedia comoda accanto al letto)

� Semplificare l’ambiente lasciando solo oggetti e abiti utilizzati.

� Garantire illuminazione notturna con lampada difficile da

rovesciare (se possibile fissa) e buona illuminazione centrale

La camera da letto

� Predisporre spazi (es. alcuni cassetti) ai

quali il malato possa accedere liberamente

(per es. per rovistare, riporre, e affaccendarsi

se presenta tale comportamento) contenenti

materiali che possa manipolare senza pericoli

(ad es. indumenti vecchi)

� Evitare la presenza di oggetti ingombranti o

ornamentali che possano intralciare il

cammino e favorire le cadute (tappeti, sedie)

soprattutto quando il significato affettivo di

tali oggetti viene meno.

� L’illuminazione deve essere omogenea, non

devono cioè esservi sbalzi di intensità lungo il

corridoio e tra il corridoio e le stanze.

� La presenza di colori in contrasto fra loro

tra il pavimento e le pareti del corridoio

facilita l’orientamento

Il corridoio

Costituiscono frequentemente fonte di cadute per il soggetto demente.

Quando cominciano a presentarsi difficoltà di deambulazione, se la

casa è disposta su più piani, sarebbe opportuno ricavare l’ambiente di

vita del malato su un unico piano in modo da evitarne l’utilizzo.

Le scale…

Se devono essere utilizzate scale si suggerisce di:

� dipingere con colore diverso il primo e

l’ultimo gradino

� evidenziare il bordo di ogni gradino con

materiale antisdrucciolo di colore diverso

rispetto a quello dei gradini

� munirsi di un corrimano bilaterale di

lunghezza uguale a quella della scala

� valutare che l’illuminazione sia adeguata

Il rischio principale è lo scavalcamento del parapetti/ringhiere

Balconi e terrazze…

Obiettivo principale è evitarne lo scavalcamento.

�adottare aperture a vasistas

�sostituire le normali maniglie con maniglie a inserto estraibili

�allontanare gli arredi che potrebbero costituire elemento

facilitante lo scavalcamento (sedie, tavoli, mensole.)

� Alzarle a circa 160/170 cm. da terra facendole

inoltre risultare aggettanti verso l’interno nella

parte superiore.

� Assicurarsi che non siano presenti arredi (tavoli,

sedie, sgabelli…) che facilitino lo scavalcamento

e piante che ……. possano essere ingerite.

Le finestre…

Possono diventare un problema quando danno

accesso a spazi esterni (rischio di ‘fuga’) o che

non devono essergli accessibili in quanto zone

‘pericolose’ (ad es. accessi a vano scale,

ripostigli, laboratori contenenti attrezzi….).

Le porte…

Suggerimenti…

� colorare porta e maniglia con lo stesso

colore della parete per renderla meno

riconoscibile da parte del malato

� applicare chiavistelli/catenaccini in posizione

non raggiungibile dal malato (es.in alto, dove il

malato tende a non guardare)

� non sistemare attaccapanni in prossimità

della porta di uscita in quanto favoriscono il

suo riconoscimento

Si suggerisce di:

� evidenziare con colore diverso la maniglia rispetto alla porta e

la porta rispetto al muro

� togliere la chiave per evitare che il malato possa chiudersi dentro

la stanza anche accidentalmente

Le porte…

� applicare sulla porta elementi che ne

favoriscano il riconoscimento (es. segnali

che indicano la funzione dell’ambiente: il

disegno di un WC, il disegno di un letto…

fintanto che il malato è in grado di

riconoscerli)

Alcune porte è importante che siano facilmente identificabili dal

malato per consentirne un comodo utilizzo (ad es. porta del bagno,

della camera da letto…)

Un altro problema può venire dalla comparsa di agitazione e/o

fenomeni allucinatori dovuti alla osservazione si spazi e persone

posti oltre i vetri e non raggiungibili e/o a errata interpretazione

delle immagini eventualmente riflesse.

I vetri…

Si suggerisce di:

� applicare vetrofanie

� rendere opaco il vetro

� sostituirlo con altro materiale

non trasparente né riflettente

Versione corta

Vive da solo. Sì [1] No [0]

Resta a casa da solo. Sempre [4] Quasi sempre [3] Qualche volta [2] mai [1]

Ha provocato bruciature da sigarette su mobili, pavimento o abbigliamento. Sì [1] No [0]

Le manopole del gas sono: sul davanti

[1] sopra la piastra (davanti) [2] sopra la piastra (di lato) [3]

GRIGLIA DI VALUTAZIONE DELLA

SICUREZZA IN CASA

E’ stata validata in nella versione francese e inglese in tre province

canadesi (Quebec, Alberta, British Columbia).

Valuta il rischio di incidenti per un malato con demenza che vive a casa.

La versione corta è uno strumento di screening.

Un punteggio di 11-14 indica un rischio moderato di incidenti, mentre

un punteggio superiore a 15 indica un rischio elevato.

La versione lunga è utilizzata per una valutazione completa quando il

risultato alla versione breve è indicativo di rischio moderato o alto.

GRIGLIA DI VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA IN CASA

E’ in grado di accendere i fornelli del gas Sì [1] No [0] Non so [1]

Si riscalda il loro cibo. Sempre [4] Quasi sempre [3] Qualche volta [2] mai [1]

Dimentica una pentola sul fuoco. Molto spesso [4] Spesso [3] A volte [2] mai [1]

L'impianto di riscaldamento è ... elettrico [1] metano [2] a legna [3]

Mangia pasti consegnati a domicilio o altri piatti pronti?

Più di 1 volta al giorno [1] 1 volta al giorno [2]

2-6 volte a settimana [3] 1 volta a settimana o meno [4]

I pasti contengono cibi di diversi gruppi di alimenti (latte, carne o pesce, cereali, frutta, legumi e

verdura). Sempre [1] Quasi sempre [2] Qualche volta [3] Mai [4]

Questa persona sa distinguere tra cibi freschi e avariati . Sì [0] [1]

Prende regolarmente i farmaci prescritti:

1-3 farmaci [2] 4-6 farmaci [3] 7 o più [4] Nessun farmaco [1]

Prende farmaci per dormire o per rilassarsi. Sì [1] No [0]

Soffre di problemi di salute fisica? Nessuno [1] Lievi [2] Moderati [3] Gravi [4]

Si fa aiutare per i suoi problemi di salute fisica. Sì [0] No [1] Non applicabile [0]

Si perde in luoghi familiari.

Molto spesso [4] Quasi sempre [3] Qualche volta [2] Mai [1]

Si è già perso? Sì [1] No [0]

Sa ritrovare la strada di casa e rientrare da solo? Sì [0] No[1]

Si veste in modo adeguato al tempo (caldo, freddo; in casa e fuori)? Sì [0] No[1]

L’evoluzione viaggia verso la nascita di un ambiente protesico

“attivo” utilizzando

� sensori ambientali in grado di riconoscere la posizione e le

attività che si stanno svolgendo

� biosensori che controllano i paramenti fisiologici più significativi

Obiettivi dell’ambiente protesico “attivo” sono:

• Assistere la persona in remoto per garantire il normale

svolgimento delle attività quotidiane (ADL);

• Aiutare a compensare i deficit nella fase di pianificazione e

esecuzione delle ADL intervenendo da remoto;

• Valutare lo stato delle funzioni cognitive del paziente;

Verso un Ambiente Protesico Attivo

Per tutti e 3 gli obiettivi è necessario un sistema capace di:

� Osservare e valutare l’esecuzione delle IADL / ADL;

� Riconoscere lo stato fisico (es. rischio di caduta);

� Monitorare il paziente in remoto e produrre delle proiezioni di

comportamento su cui basare i suggerimenti considerando anche i

dati storici.

Questi sistemi si definiscono “sensibili al contesto” poiché agiscono:

� Monitorando l’ambiente e le attività svolte al suo interno.

� Elaborando queste informazioni fino a deviare le attività verso

un’evoluzione “standard” o segnalare situazioni di rischio.

Verso un Ambiente Protesico Attivo

DISPOSITIVI DI SICUREZZA

DISPOSITIVI DI SICUREZZA

Grazie per l’attenzione