CORSO ECM A DISTANZA - WordPress.com · 2016-11-18 · 28 Il Pediatra • aprile 2011 Corso ECM a...

27Il Pediatra • aprile 2011

RISERVATO AI NOSTRI ABBONATI

CORSO ECM A DISTANZA n. ID 6-1496, a cura di Imagine, 6 moduli didattici 18 crediti ECM per il 2011inizio: 01/02/2011 - fine: 31/12/2011

Informazioni utiliIscrizione al corso• Corso a pagamento riservato agli

abbonati della rivista Il Pediatra • Rivolgersi alla Segreteria corsi

Tecniche NuoveTel: 0239090440 [email protected] www.tecnichenuove.com/corsi

Requisiti tecnici per la fruizione del corso online• PC con connessione attiva a Internet• Software di navigazione

(browser - es. Internet Explorer 5.0 o successivi)

• Stampante per stampa attestato ECM (opzionale)

Istruzioni per ottenere i crediti ECM• Collegarsi al sito Internet

www.ecmadistanza.it/tn alla sezione Il Pediatra

• Inserire i dati di accesso - codice utente e password - ricevuti tramite email

• Compilare la scheda di registrazione in ogni sua parte (solo al primo accesso)

• Rispondere online ai questionari di valutazione dell’apprendimento (pubblicati anche sulla rivista).Per il superamento di ogni questionario è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte (10 su 12)

• L’erogazione dei crediti ECM avverrà dopo il completamento di tutto il percorso formativo e la compilazione del questionario di gradimento (obbligatorio)

• A conclusione del corso scaricare l’attestato ECM (stampare e/o salvare sul proprio PC)

Imagine s.r.l. è provider n. 6 accreditato per la formazione nell’ambito del programma ECM del Ministero della Salute ed azienda con Sistema Gestione Qualità certifi cata secondo la norma UNI EN ISO 9001:2008

Patologie dell’immunità: defi cienze, allergie e autoaggressioniResponsabile scientifico: Prof. Angelo Ravelli Dipartimento di Pediatria G. de Toni,Università degli Studi di Genova e IRCCS G. Gaslini, Genova

Modulo didattico 2Le malattie autoimmuni sistemiche Angelo Ravelli Dipartimento di Pediatria G. de Toni,Università degli Studi di Genova e IRCCS G. Gaslini, Genova

Il corso deve essere completato tassativamente entro il 31 dicembre 2011

[email protected] 27 16/03/11 15.52

28 Il Pediatra • aprile 2011

Corso ECM a distanza: modulo didattico 2Educazione continua in medicina

SummarySystemic autoimmune diseases are a heterogeneous group of inflammatory disorders characterized by polymorphous clinical manifestations and a significant risk of both short- and long-term morbidity. The frequent lack of patognomonic symptoms, the scarcity of diagnostic laboratory tests and the wide differential diagnosis make often challenging an early diagnosis. In the last decade, the refinement of therapeutic strategies and the introduction of new drugs have led to a considerable improvement in long-term prognosis. However, there is still a significant proportion of patients who do not respond adequately to current therapies and are at risk of developing irreversible organ damage

RiassuntoLe malattie autoimmuni sistemiche sono un gruppo eterogeneo di patologie infiammatorie caratterizzate da un quadro clinico polimorfo e da un significativo potenziale di morbilità, sia a breve che a lungo termine. La frequente assenza di sintomi patognomonici, la scarsa utilità diagnostica degli esami di laboratorio e l’ampiezza della diagnostica differenziale rendono spesso difficile l’identificazione precoce di queste condizioni. Negli ultimi 10 anni, l’affinamento delle strategie terapeutiche e l’introduzione di nuovi farmaci hanno consentito un notevole miglioramento della prognosi a lungo termine. Permane, tuttavia, una quota significativa di pazienti che non rispondono in maniera sufficiente alle terapie attuali e sono a rischio

A Parole chiavemalattie autoimmuni, malattie infiammatorie sistemiche, connettiviti

A Keywordsautoimmune diseases, systemic inflammatory diseases, connective tissue diseases

Le malattie autoimmuni sistemiche

Le malattie autoimmuni sistemiche costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni infiammatorie caratterizzate da una sintomatologia clinica assai variegata e, con poche eccezioni, da decorso cronico o, quantomeno, prolungato 1-3. Sebbene si ritenga che queste patologie siano indotte da un’anomala risposta immunitaria a un antigene ambientale in un soggetto geneticamente predisposto 4, i fattori causali e i meccanismi patogenetici sono in larga misura ignoti. Ne

consegue che per la maggior parte di esse non esiste, a oggi, una terapia curativa. Le manifestazioni cliniche delle malattie infiammatorie sistemiche sono inerenti a un processo flogistico che, se non adeguatamente controllato, può determinare danni irreversibili a carico degli organi colpiti. Poiché i sintomi patognomonici sono scarsi e possono essere assenti in fase iniziale, gli esami di laboratorio hanno spesso utilità limitata e la diagnostica differenziale abbraccia uno spettro estremamente ampio di patologie, l’identificazione precoce di queste condizioni può essere difficile. Nel presente modulo vengono passate in rassegna le principali caratteristiche cliniche delle malattie autoimmuni sistemiche dell’età pediatrica e illustrate le linee principali dell’approccio terapeutico.

Artrite idiopatica giovanileL’artrite idiopatica giovanile (AIG) è la più comune malattia reumatica dell’età pediatrica e rappresenta una importante causa di disabilità a breve e lungo termine 5. In realtà, l’AIG non è una malattia singola, ma un termine che raggruppa tutte le artriti che insorgono prima dei 16 anni, persistono per più di 6 settimane e sono di causa sconosciuta. La classificazione più recente è stata proposta dalla International League of Associations for Rheumatology (ILAR) 6 (tabella I). Questa classificazione ha il merito di aver risolto le differenze di nomenclatura e inquadramento nosografico esistenti in passato tra Europa e Nord America, ma è considerata insoddisfacente e non è universalmente condivisa 7. La prevalenza dell’AIG nei Paesi occidentali varia tra 16 e 150 su 100.000. Sono state riportate differenze nella frequenza di distribuzione dei diversi sottotipi di AIG nell’ambito di diversi gruppi etnici.

Angelo Ravelli

Dipartimento di Pediatria G. de Toni Università degli Studi di Genova e IRCCS G. Gaslini, Genova


28 Il Pediatra • aprile 2011 29

Caratteristiche clinicheLa classificazione dell’AIG identifica 7 categorie principali, molte delle quali sembrano rappresentare malattie distinte, essendo caratterizzate da peculiari modalità d’esordio, manifestazioni cliniche e, in alcuni casi, associazioni genetiche.

Artrite sistemicaLa sua diagnosi richiede, oltre all’artrite, la presenza di febbre elevata e intermittente, quotidiana e persistente per almeno 2 settimane, in associazione a una o più delle seguenti manifestazioni sistemiche: tipico rash cutaneo evanescente, epatomegalia, splenomegalia, linfoadenopatia generalizzata e sierosite. Il 5-8% dei bambini con AIG sistemica sviluppa una complicanza acuta e potenzialmente fatale, denominata sindrome da attivazione macrofagica, dovuta a un improvviso e imponente, rilascio di citochine pro-infiammatorie e caratterizzata clinicamente da febbre continua, pancitopenia, epatosplenomegalia, insufficienza epatica, coagulopatia da consumo e sintomi neurologici. Caratteristiche alterazioni di laboratorio sono anche ipertrigliceridemia, iponatremia e marcata elevazione dei livelli di ferritina. L’elemento patognomonico della sindrome è l’evidenza di emofagocitosi macrofagica nell’aspirato midollare 8, 9.

OligoartriteÈ definita dalla presenza di artrite a carico di 4 o meno articolazioni nei primi 6 mesi di malattia. Questa condizione ha esordio precoce, generalmente prima dei 6 anni, predilige le bambine ed è connotata da artrite asimmetrica (figura 1), frequente positività degli anticorpi antinucleo (ANA) e rischio di insorgenza di iridociclite cronica. La classificazione ILAR distingue 2 categorie di oligoartrite, a seconda che, dopo i primi 6 mesi, la malattia rimanga confinata a 4 o meno articolazioni (oligoartrite persistente) o si estenda a 5 o più articolazioni (oligoartrite estesa). È stato suggerito che questi 2 sottogruppi rappresentino in realtà un’unica entità clinica e siano differenziati soltanto dal diverso potenziale di severità dell’artrite 7, 10. La complicanza principale di questa forma di AIG è l’iridociclite cronica, che colpisce il 20-30% dei pazienti. L’interessamento oculare ha esordio insidioso, spesso asintomatico, e può essere mono o bilaterale. La positività degli ANA costituisce il maggiore fattore di rischio per questa complicanza. Poiché l’iridociclite ha esordio asintomatico, è necessario che i bambini con oligoartrite, soprattutto se ANA-positivi,

Tabella I - Classificazione dell’AIG e frequenza, età d’esordio e rapporto femmine/maschi nelle diverse forme clinicheForma clinica Frequenza Età d’esordio

Rapporto femmine/maschi

Artrite sistemica 4-17% tutta l’età pediatrica F=MOligoartrite (persistente o estesa) 27-56% esordio precoce; picco tra 2 e 4 anni F>>>MPoliartrite fattore reumatoide-positiva 2-7% tarda infanzia o adolescenza F>>M

Poliartrite fattore reumatoide-negativa 11-28%distribuzione bimodale: picco precoce tra 2 e 4 anni and picco tardivo tra 6 e 12 anni

F>>M

Artrite associata a entesite 3-11% età scolare o adolescenza M>>F

Artrite psoriasica 2-11%distribuzione bimodale: picco precoce in età prescolare e picco tardivo tra 9 e 11 anni

F>M

Artrite indifferenziata 11-21 - -

Figura 1Monoartrite del ginocchio destro in una bambina con artrite idiopatica giovanile oligoarticolare

SPoiché l’iridociclite ha esordio asintomatico, è necessario che i bambini con oligoartrite, soprattutto se anticorpi antinucleo-positivi, vengano sottoposti a visite oculistiche periodiche con lampada a fessura




vengano sottoposti a visite oculistiche periodiche con lampada a fessura. L’insorgenza di iridociclite si accompagna al rischio di complicanze severe, come sinechie posteriori, cheratopatia a bandelletta, cataratta e glaucoma, la cui prevenzione poggia in massima parte sulla precocità della diagnosi.

Poliartrite fattore reumatoide-positivaÈ definita dall’associazione di artrite a carico di 5 o più articolazioni (poliartrite) e positività del fattore reumatoide (FR) di classe IgM. Questa forma di AIG è considerata l’equivalente pediatrico dell’artrite FR-positiva dell’adulto. Predilige le femmine adolescenti e produce un’artrite simmetrica che colpisce numerose grandi e piccole articolazioni.

Poliartrite fattore reumatoide-negativaSi tratta probabilmente della forma clinica più eterogenea. Comprende, infatti, almeno 3 sottogruppi distinti. Il primo è rappresentato da una forma che assomiglia all’AIG oligoarticolare a esordio precoce, eccetto che per il numero di articolazioni colpite nei primi 6 mesi di malattia. È infatti caratterizzata, come la forma oligoarticolare, da esordio precoce, predilezione per il sesso femminile, distribuzione asimmetrica dell’artrite, frequente positività degli ANA, rischio di iridociclite e associazione con l’HLA-DRB1*0801. Queste affinità hanno indotto a ipotizzare che queste due condizioni rappresentino la stessa malattia e siano differenziate soltanto dalla diversa rapidità dell’estensione dell’artrite 7. Il secondo gruppo di pazienti con poliartrite FR-negativa ha caratteristiche simili alla analoga forma dell’adulto ed è caratterizzato da sinovite florida di grandi e piccole articolazioni, esordio nell’età scolare, elevazione della VES, negatività degli ANA ed evoluzione variabile. La terza forma è nota con la denominazione di “sinovite secca” per i caratteri peculiari dell’artrite, che è connotata da rigidità e contrattura in flessione, in assenza di significativa tumefazione e con normalità o soltanto modesto aumento della VES.

Artrite associata a entesiteQuesta forma colpisce prevalentemente i maschi dopo gli 8 anni di età ed è caratterizzata dall’associazione di artrite e flogosi nella zona di inserzione di tendini e dei legamenti (entesite). La maggior parte dei pazienti è HLA-B27 positiva. L’entesite si localizza più frequentemente al calcagno nella zona di inserzione del tendine di Achille e a livello della fascia plantare. L’artrite colpisce prevalentemente le grandi articolazioni degli arti inferiori e, a differenza delle altre forme di AIG, coinvolge precocemente l’articolazione dell’anca. In alcuni pazienti l’interessamento articolare progredisce sino a interessare le articolazioni sacro-iliache e della colonna vertebrale, assumendo così l’aspetto di una spondilite anchilosante. È opinione comune che l’entesite-artrite appartenga al gruppo delle spondiloartropatie di cui la più classica espressione nell’adulto è, appunto, la spondilite anchilosante.

Artrite psoriasicaLa diagnosi di artrite psoriasica richiede la contemporanea presenza di artrite e psoriasi oppure, se il rash psoriasico è assente, di artrite e almeno 2 dei seguenti 3 elementi: familiarità per psoriasi in un parente di primo grado; dattilite (tumefazione di una o più dita che si estende al di là dei margini articolari); pitting ungueale (segno di onicopatia psoriasica) in almeno 2 sedi. Si tratta di una condizione poco definita ed è una delle forme più controverse di AIG.

Artrite indifferenziataQuesta categoria include i pazienti che non sono classificabili in alcuna categoria o soddisfano i criteri di più di una categoria. Sono state recentemente avanzate numerose proposte per ridurre il numero di pazienti che rientrano in questo sottogruppo.

SL’artrite associata a enterite colpisce prevalentemente le grandi articolazioni degli arti inferiori e, a differenza delle altre forme di AIG, coinvolge precocemente l’articolazione dell’anca



TrattamentoIl trattamento dell’AIG si basa sulla combinazione di interventi farmacologici, terapia fisica e occupazionale e supporto psicologico 5, 11, 12. Il trattamento ha lo scopo di ottenere il completo controllo della malattia, preservare il benessere psico-fisico del bambino e prevenire lo sviluppo di conseguenze a lungo termine legate alla malattia o alla terapia. L’approccio terapeutico varia in rapporto alla forma clinica di AIG. Non esistono, tuttavia, protocolli standardizzati in quanto non è possibile discriminare in fase precoce i pazienti con malattia benigna e spontaneamente reversibile da quelli destinati a sviluppare una flogosi persistente e connotata dal rischio di produrre danno strutturale irreversibile e disabilità permanente.

■ I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) rimangono una componente essenziale della terapia di primo livello dell’AIG, anche se hanno efficacia soltanto sintomatica. Soltanto poche molecole sono approvate per l’utilizzo in età pediatrica. I FANS sono generalmente meglio tollerati nel bambino che nell’adulto.

■ Le iniezioni intra-articolari di steroidi si rendono spesso necessarie nei bambini con forme mono od oligoarticolari per ottenere una rapida remissione dei sintomi articolari e interrompere il circolo vizioso che porta allo stabilirsi di deformità articolari, ad esempio un valgismo, secondarie alle contratture. L’esecuzione di iniezioni intra-articolari multiple è stata proposta come terapia di induzione della remissione anche nelle forme poliarticolari 13.

■ I pazienti che non rispondono in maniera adeguata a questi trattamenti e a un programma appropriato di terapia fisica sono candidati a ricevere un trattamento più aggressivo. La terapia corticosteroidea deve essere riservata, in ragione dei potenziali effetti collaterali, ai pazienti con forma sistemica i cui sintomi non siano controllabili con i FANS oppure, per brevi periodi, alle forme più severe di poliartrite che sono refrattarie alle altre terapie o nell’attesa che i farmaci di secondo livello esercitino il loro massimo effetto terapeutico.

■ Il methotrexate (10-15 mg/m2/settimana) costituisce il farmaco di secondo livello di scelta nei pazienti con artrite persistentemente attiva in virtù della sua efficacia soddisfacente e del suo favorevole profilo di tossicità. È un analogo dell’acido folico e un potente inibitore competitivo della diidrofolato-reduttasi; la supplementazione con acido folico o folinico può ridurre la frequenza degli effetti collaterali (tossicità epatica in particolare).

■ I pazienti che non rispondono in maniera adeguata al methotrexate vengono candidati a ricevere un trattamento con farmaci biologici. Le caratteristiche, le indicazioni, le modalità d’impiego, l’efficacia terapeutica e i possibili effetti collaterali degli agenti biologici più comunemente utilizzati nell’AIG sono stati analizzati e discussi in un recente articolo de Il Pediatra, cui si rimanda il lettore 14.

■ L’approccio alla sindrome da attivazione macrofagica si basa sulla pronta introduzione di steroidi a dosaggio elevato e di ciclosporina. La diagnosi precoce è fondamentale per assicurare il successo della terapia dell’iridociclite. Il trattamento iniziale è fondato sull’instillazione locale di steroidi e midriatici. Nei casi resistenti alla terapia topica, si rende spesso necessaria la somministrazione di steroidi per via generale o tramite iniezioni peri-bulbari. Dati recenti suggeriscono la possibile efficacia degli anticorpi anti-TNF (infliximab e adalimumab) e dell’abatacept nell’iridociclite refrattaria alle terapie convenzionali.

Lupus eritematoso sistemicoIl lupus eritematoso sistemico (LES) è considerato il prototipo delle malattie autoimmuni 1-3. È una malattia multisistemica che può virtualmente colpire qualunque organo e apparato ed è caratterizzata dalla presenza di numerosi autoanticorpi, dalla formazione e deposizione di immunocomplessi e dalla attivazione del sistema del complemento. Si stima che il 15-20% di tutti i casi di LES esordisca prima dei 16 anni. La malattia tende a interessare maggiormente l’adolescenza ed è assai rara prima

SLa diagnosi precoce è fondamentale per assicurare il successo della terapia dell’iridociclite. Il trattamento iniziale è fondato sull’instillazione locale di steroidi e midriatici. Nei casi resistenti alla terapia topica, si rende spesso necessaria la somministrazione di steroidi per via generale o tramite iniezioni peri-bulbari




dei 5 anni. Come nell’adulto è maggiormente colpito il sesso femminile (80-90%), anche se la differenza tra i sessi risulta meno evidente nei casi ad esordio in età pre-adolescenziale. Il LES è più frequente nelle razze non-caucasiche rispetto alla razza caucasica. La diagnosi è facilitata dall’applicazione dei criteri dell American College of Rheumatology che, pur essendo stati originariamente proposti a scopo classificativo, vengono spesso utilizzati nella pratica clinica quotidiana per la conferma della malattia. Secondo questo schema, la diagnosi di LES può essere posta quando sono presenti, simultaneamente o in tempi successivi nel decorso della malattia, almeno 4 degli 11 criteri 15 (Tabella I - Classificazione dell’AIG e frequenza, età d’esordio e rapporto femmine/maschi nelle diverse forme cliniche II).

Manifestazioni clinicheIl quadro clinico del LES è eterogeneo e proteiforme. Lo spettro di malattia può, infatti, variare da forme monosintomatiche oppure oligosintomatiche ad altre connotate da interessamento multisistemico. All’esordio della

malattia sono quasi sempre presenti sintomi generali, come febbre, malessere generale, anoressia e calo ponderale. Nel casi di LES a esordio pediatrico sono frequentemente apprezzabili linfoadenomegalia ed epatosplenomegalia. La manifestazione cutanea più caratteristica del LES è il classico rash “a farfalla” del volto, caratterizzato da un eritema ben demarcato, a volte lievemente rilevato, distribuito simmetricamente sulla regione malare e sul naso (figura 2). Il rash è spesso fotosensibile e può, quindi, essere esacerbato dall’esposizione alla luce solare. Di comune riscontro è un’accentuazione della caduta dei capelli, sino all’alopecia, la cui estensione è associata con il grado di attività della malattia. Altre manifestazioni cutanee riscontrabili con una certa frequenza sono rash peri-vasculitici maculo-papulari, soprattutto nelle aree fotoesposte, ed eruzioni cutanee petecchiali o purpuriche secondarie alla piastrinopenia. Di osservazione più rara, soprattutto in età pediatrica, è il lupus discoide, caratterizzato da lesioni papulo-squamose, a volte confluenti in placche, a livello del volto. La mucosa orale è frequentemente sede di lesioni aftose o ulcerative.La grande maggioranza dei pazienti con LES presenta sintomi muscolo-scheletrici, soprattutto artralgia e artrite. Le sedi privilegiate sono i gomiti, le spalle, le ginocchia, le caviglie, i polsi e, occasionalmente, le dita delle mani, dove l’artrite può eccezionalmente configurare il quadro dell’ artrite di Jaccoud, caratterizzata da una marcata sub-lussazione delle piccole articolazioni delle dita. Mentre la mialgia e la debolezza muscolare, soprattutto prossimali, sono spesso evidenti nella malattia in fase acuta, la miosite rappresenta un reperto più raro e generalmente associato alla presenza di vasculite sistemica e coinvolgimento viscerale. Un possibile effetto collaterale della terapia steroidea prolungata è rappresentato dall’insorgenza di osteoporosi e necrosi ossee avascolari.Un interessamento renale si osserva nel 50-70% dei casi. La sua severità rappresenta un importante indice prognostico. La manifestazione iniziale più frequente è la microematuria, seguita dalla proteinuria, che può arrivare a configurare un quadro di sindrome nefrosica. Le alterazioni urinarie possono accompagnarsi a diminuzione

Figura 2Rash “a farfalla al volto” all’esordio di un lupus eritematoso sistemico

SIl rash è spesso fotosensibile e può, quindi, essere esacerbato dall’esposizione alla luce solare. Di comune riscontro è un’accentuazione della caduta dei capelli, sino all’alopecia, la cui estensione è associata con il grado di attività della malattia



della filtrazione glomerulare e ipertensione, ma l’esordio con insufficienza renale acuta è raro. L’interessamento renale si sviluppa solitamente entro 2 anni dalla diagnosi, anche se sono stati descritti casi con coinvolgimento molto più tardivo. La nefrite lupica è caratterizzata da uno spettro variabile di severità istologica e clinica. L’insorgenza di segni significativi di interessamento renale in un paziente con LES richiede sempre, prima di iniziare un trattamento specifico, l’esecuzione di una biopsia renale. Il quadro istologico viene definito secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 16.Le manifestazioni neurologiche sono frequenti e potenzialmente invalidanti. Nella maggior parte dei pazienti compaiono all’esordio o nel primo anno di malattia. Le più comuni sono le manifestazioni neuropsichiatriche, tra cui depressione, labilità emotiva, cefalea, difficoltà di concentrazione e diminuzione delle capacità mnesiche. Una vera e propria sindrome cerebrale organica, caratterizzata da progressivo deterioramento intellettuale, perdita di memoria e disorientamento si può manifestare come conseguenza di un’ipertensione maligna o di un’encefalopatia metabolica, o, più acutamente, nel corso di eventi trombotici a carico delle arterie cerebrali, spesso associati alla positività degli anticorpi antifosfolipidi, o di emorragie intracraniche secondarie a piastrinopenia. Un’altra possibile manifestazione neurologica è la corea, che può essere associata alla presenza di anticorpi anti-fosfolipidi e comportare incertezze diagnostico-differenziali nei confronti della corea reumatica.Leucopenia, anemia e piastrinopenia sono di osservazione frequente. La citopenia può interessare una o più linee cellulari ed è sovente un indicatore dell’attività della malattia. Una piastrinopenia isolata può rappresentare una manifestazione d’esordio della malattia e precedere l’insorgenza del LES di molti anni. L’anemia può avere genesi emolitica e accompagnarsi alla positività del test di Coombs, oppure essere microcitica e ipocromica e, quindi, secondaria alla malattia cronica. Nei pazienti con leucopenia, la linfopenia e più comune della neutropenia. In generale, l’esordio con manifestazioni ematologiche isolate è più frequente nel LES pediatrico che in quello dell’adulto. La presenza di alterazioni dei parametri coagulativi è spesso secondaria alla presenza di anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina e anticorpi anti-β2 glicoproteina I). I pazienti con questi anticorpi sono a rischio di sviluppare episodi trombotici vascolari (cosiddetta sindrome da anticorpi antifosfolipidi) 17. La presenza di questi anticorpi è stata associata a manifestazioni cliniche non trombotiche, quali corea, livedo reticularis, piastrinopenia, anemia emolitica Coombs-positiva, anomalie valvolari cardiache e ulcere cutanee.Il segno più comune di interessamento cardiaco è la pericardite, che colpisce fino al 30% dei pazienti in fase acuta. Più raramente l’infiammazione si estende al tessuto miocardico, arrivando a determinare un’insufficienza cardiaca congestizia, con cardiomegalia e aritmie. L’interessamento cardiaco più tipico e specifico della malattia, benché riscontrabile nei pazienti pediatrici con minor frequenza rispetto agli adulti, è l’endocardite di Liebman-Sacks, caratterizzata dalla formazione di noduli di necrosi fibrinoide a carico collagene di sostegno delle valvole cardiache. Le manifestazioni pleuro-polmonari descritte con maggiore frequenza sono effusioni pleuriche e pleuriti. Caratteristico, ancorché difficile da differenziare dalle forme infettive, è il quadro della polmonite lupica, rivelata clinicamente da rantoli alle basi polmonari e visibile radiologicamente sotto forma di infiltrati polmonari e atelettasia. Una rara, ma grave e spesso fatale complicanza della malattia è rappresentata dall’emorragia polmonare. A livello retinico l’infiammazione della tonaca vascolare si evidenzia sotto forma di corpi citoidi, presenti soprattutto sul polo posteriore e altamente suggestivi della diagnosi, benché occasionalmente riportati anche in altre collagenopatie. In ambito gastrointestinale sono stati descritti casi di pancreatite, enteropatia proteino-disperdente, vasculite intestinale e statosi epatica, quest’ultima correlata alla terapia steroidea.

SUna piastrinopenia isolata può rappresentare una manifestazione d’esordio della malattia e precedere l’insorgenza del LES di molti anni




Esami di laboratorioIl marker di laboratorio più caratteristico del LES è rappresentato dalla presenza di autoanticorpi circolanti, soprattutto degli ANA. Nell’ambito delle diverse componenti di questa famiglia di autoanticorpi, gli anti-DNA e anti-Sm sono considerati specifici per LES. Il titolo degli anticorpi anti-DNA è correlato, anche se non invariabilmente, con l’attività di malattia e il suo brusco aumento può preludere a una recidiva. L’ipocomplementemia è un altro marker di attività clinica ed è spesso particolarmente marcata nei pazienti con nefrite o interessamento del SNC. Un aspetto importante del LES in fase attiva è rappresentato dalla frequente negatività della proteina C-reattiva. Un aumento significativo dei livelli di questo parametro può, viceversa, costituire un segnale di allarme per una complicanza infettiva.

TrattamentoL’approccio terapeutico nei pazienti con LES viene modulato sulla base della severità della malattia e degli

organi colpiti. Il rapido controllo dell’attività del processo flogistico è fondamentale per prevenire il rischio di evoluzione fatale o di danni d’organo irreversibili. I FANS hanno indicazioni limitate e vengono utilizzati soltanto come terapia sintomatica dell’artrite e delle artralgie. L’idrossiclorochina ha azione elettiva sulle manifestazioni cutanee, ma possiede anche un efficace ruolo preventivo sulle ricadute di malattia e sullo sviluppo di aterosclerosi e fenomeni trombotici. La sua somministrazione prolungata richiede il monitoraggio periodico della tossicità retinica. Il cardine della terapia del LES è rappresentato dai corticosteroidi. In fase iniziale, questi farmaci vengono in genere somministrati al dosaggio di 1-2 mg/kg/die, in una singola dose giornaliera o in dosi frazionate, a seconda della severità della malattia. Nei casi più aggressivi, caratterizzati da interessamento di organi viscerali, quali il rene o il sistema nervoso centrale (SNC) o da grave citopenia, il trattamento corticosteroideo convenzionale viene spesso preceduto da un trattamento d’attacco basato sulla somministrazione di metilprednisolone in boli endovenosi al dosaggio di 10-30 mg/kg (massimo 1 g) per 1-3 giorni consecutivi. Una volta ottenuto un controllo soddisfacente dell’attività di malattia, il dosaggio dei corticosteroidi viene diminuito gradualmente, sino a raggiungere la dose minima efficace, che viene protratta a lungo-termine (per almeno 1-2 anni). Nei pazienti con malattia severa o cortico-dipendente la terapia corticosteroidea viene in genere associata a un trattamento immunosoppressivo. L’immunosoppressore più potente è la ciclofosfamide, che è tuttavia quello dotato di maggiore tossicità. Per questo motivo, l’impiego di questo farmaco è riservato alla terapia delle forme più aggressive di LES, soprattutto in presenza di nefrite proliferativa, gravi manifestazioni neuropsichiatriche o importante e refrattaria citopenia. Con obbiettivo di limitare gli effetti secondari della ciclofosfamide riducendo la durata dell’esposizione del paziente a questo farmaco, sono state proposte negli ultimi anni modalità di somministrazione alternative a quella convenzionale (per via orale), basate sull’infusione di boli endovenosi, a dosaggio elevato 18 o ridotto 19. L’azatioprina e il micofenolato mofetile vengono utilizzati nella terapia di mantenimento della nefrite lupica dopo la fase di induzione con corticosteroidi a dosaggio elevato e ciclofosfamide. Gli stessi farmaci, oltre al methotrexate e alla ciclosporina, vengono utilizzati con l’obbiettivo di ridurre il fabbisogno di corticosteroidi nei casi meno aggressivi o in presenza di

Tabella II - Criteri di classificazione del LES (American College of Rheumatology 1997)*

Modificata da 15*La diagnosi di LES richiede la presenza (simultanea o in tempi successivi nel decorso della malattia) di almeno 4 degli 11 criteri**Dimostrazione della positività dei test per gli anticorpi anti-cardiolipina di classe IgG o IgM o per l’anticoagulante lupico oppure della falsa positività dei test sierologici per la sifilide

1. Rash malare (“a farfalla”)2. Rash discoide3. Fotosensibilità4. Ulcere muco-cutanee orali o nasali5. Artrite non erosiva6. Nefrite (proteinuria >0,5 g/24 ore o cilindri cellulari)7. Encefalopatia (convulsioni o psicosi)8. Sierosite (pleurite o pericardite)9. Citopenia (leucopenia, linfopenia, anemia emolitica o trombocitopenia)10. Positività dell’immuno-sierologia (anticorpi anti-DNA a doppia elica, anticorpi anti-Sm o anticorpi anti-fosfolipidi**)11. Anticorpi anti-nucleo

SÈ importante che i pazienti con LES adottino adeguate misure di protezione dalla luce solare, in quanto i raggi UV possono esacerbare sia le manifestazioni cutanee che la malattia sistemica



particolari manifestazioni cliniche. Negli anni più recenti, sono stati riportati risultati incoraggianti sull’impiego del rituximab, un’anticorpo monoclonale diretto contro l’antigene anti-CD20 dei B-linfociti, in casi di LES con citopenia o nefrite severe e refrattarie ai trattamenti convenzionali. Ancorché promettenti, le esperienze su questo farmaco in pazienti pediatrici sono, tuttavia, ancora limitate. Inoltre, il suo profilo di tossicità sull’organismo in crescita non è ancora definito 14.

Nell’ambito delle misure profilattiche generali, è importante che i pazienti con LES adottino adeguate misure di protezione dalla luce solare, in quanto i raggi UV possono esacerbare sia le manifestazioni cutanee che la malattia sistemica.

Dermatomiosite giovanileLa dermatomiosite giovanile (DMG) è una vasculopatia sistemica che colpisce prevalentemente la cute e i muscoli, ma può anche coinvolgere altri organi e apparati. È una malattia rara, la cui incidenza è di 2-4 per milione di bambini per anno. L’età media d’esordio è di 7 anni; nel 25% dei casi la malattia insorge prima dei 4 anni. La DMG prevale nel sesso femminile, con un rapporto maschi:femmine di 2-3:1. La diagnosi viene posta attraverso l’identificazione della costellazione di elementi inclusi nei criteri di Bohan e Peter 1-3.

Manifestazioni clinicheL’esordio della DMG è variabile: alcuni pazienti hanno esordio insidioso; in altri la malattia si manifesta in forma acuta, in associazione con sintomi generali, come febbre, malessere e profonda astenia. Le manifestazioni cliniche principali sono rappresentate dallo sviluppo di debolezza progressiva della muscolatura scheletrica prossimale e dalla comparsa del tipico rash cutaneo, connotato da eritema con sfumatura lilla a livello delle palpebre, papule eritemato-desquamative sulle nocche delle mani (segno di Gottron) (figura 3) ed eritema peri-ungueale. In fase acuta, si osservano frequentemente disfonia, secondaria a coinvolgimento della muscolatura palatale e faringea, e disfagia, inerente alla sofferenza degli stessi muscoli o a ipomotilità dell’esofago. L’interessamento muscolare si accompagna di solito, anche se non invariabilmente, a elevazione degli enzimi muscolari sierici. La capillaroscopia consente spesso di dimostrare alterazioni caratteristiche dei capillari peri-unguali, utili nell’identificazione della malattia e nella diagnosi differenziale. In circa il 10% dei casi si possono osservare ulcerazioni cutanee, espressione di vasculite severa e indicative di una maggiore aggressività della malattia. La vasculopatia dei vasi intestinali può manifestarsi con dolori addominali acuti e avere evoluzione severa, sino allo sviluppo di perforazioni intestinali, che rappresentano la complicanza più temibile della malattia. Occasionalmente, i pazienti con DMG possono presentare una interstiziopatia polmonare o segni di interessamento cardiaco, come soffi non specifici o cardiomegalia, con o senza alterazioni elettrocardiografiche. Il coinvolgimento renale, oculare o del sistema nervoso centrale è raro.L’insorgenza di calcificazioni distrofiche rappresenta una delle complicanze più caratteristiche della DMG e si osserva nel 30% circa dei pazienti 20. Le zone più frequentemente interessate sono quelle sottoposte ad attrito: gomiti, ginocchia, dita e glutei. I depositi di calcio possono assumere diverse fogge: placche o noduli, accumuli di grandi dimensioni, depositi lineari lungo le fasce intermuscolari e calcinosi diffusa, che può arrivare a produrre un esoscheletro. Lo sviluppo di questa condizione, la cui genesi è misteriosa, è stato associato a ritardo diagnostico, lunga durata di malattia non trattata, decorso prolungato e inadeguatezza della terapia steroidea.

Figura 3Segno di Gottron alle dita delle mani in un caso di dermatomiosite giovanile




Il 10-20% dei pazienti con DMG manifesta una lipodistrofia, che può essere generalizzata, parziale oppuscre localizzata. Si tratta di un’altra complicanza di eziopatogenesi ignota, che si accompagna a resistenza all’insulina, acantosi nigricans, diabete, epatomegalia, irregolarità mestruali e dislipidemia.

TrattamentoLa terapia iniziale della DMG è basata sulla somministrazione di corticosteroidi a dosaggio elevato, ad esempio prednisone per os al dosaggio di 2 mg/kg, inizialmente in dosi refratte e successivamente in singola dose giornaliera 21. Questo trattamento viene continuato sino alla dimostrazione di un soddisfacente miglioramento delle manifestazioni cliniche e degli esami di laboratorio. In seguito il dosaggio viene gradualmente ridotto sino a raggiungere il livello minimo sufficiente a controllare la malattia. Alcuni bambini con DMG assorbono poco i farmaci per via orale, presumibilmente a causa della vasculopatia intestinale. Per questo motivo, si è recentemente affermata l’abitudine di adottare una terapia d’attacco con boli di metiprednisolone, secondo una schema simile a quello sopra riportato per il LES. La somministrazione di dosi massicce di corticosteroidi ha anche lo scopo di consentire un controllo più rapido delle manifestazioni cliniche e di ridurre, conseguentemente, il successivo fabbisogno di corticosteroidi. Con l’obbiettivo di ridurre il tempo di esposizione a dosi elevate di prednisone e il connesso potenziale di effetti collaterali, vengono spesso associati farmaci immunosoppressori, come il methotrexate, la ciclosporina, l’azatioprina e, nei casi di malattia molto severa, la ciclofosfamide. Altre modalità di trattamento frequentemente utilizzate sono rappresentate dalle immunoglobuline endovena e, in caso di rash cutaneo refrattario, dall’idrossiclorochina. Negli anni più recenti sono stati sperimentati con successo anche nella DMG alcuni farmaci biologici. Il preparato che ha fornito i risultati più promettenti è il rituximab. La terapia della DMG ha in genere una durata complessiva di 2-3 anni.

SclerodermiaIl capitolo della sclerodermia comprende un’ampia varietà di condizioni cliniche accomunate dalla presenza di indurimento e perdita di elasticità della cute 1-3. In età pediatrica la sclerodermia localizzata è molto più frequente della forma sistemica.

Sclerodermia localizzataQuesta condizione, nota anche con la denominazione di morfea, include un gruppo di patologie che colpiscono prevalentemente la cute e i tessuti sottocutanei. La classificazione più utilizzata suddivide la sclerodermia localizzata in 5 forme cliniche principali: morfea a placche, morfea generalizzata, morfea bollosa, sclerodermia lineare e morfea profonda. Esistono, tuttavia, forme miste, nelle quali coesistono sottotipi differenti, che rappresentano circa il 15% di tutti i casi di sclerodermia localizzata. Una recente proposta di ri-classificazione da parte di un gruppo di lavoro di reumatologi pediatri esperti ha suggerito l’identificazione dei seguenti 5 forme cliniche: morfea circoscritta, sclerodermia lineare, morfea generalizzata, morfea pansclerotica e un sottogruppo misto, quando vi è la combinazione di 2 o più forme diverse 22. La morfea circoscritta è caratterizzata da aree definite, ovali o rotondeggianti, di indurato cutaneo traslucido, iper o ipopigmentato, centrate da una zona color avorio circondata da un alone violaceo. Le lesioni possono essere singole o multiple e sono generalmente localizzate al tronco e più raramente agli arti; il volto è di solito risparmiato. Nella morfea profonda, l’interessamento si estende a tutto spessore e può arrivare a coinvolgere la fascia e il muscolo; la cute appare ispessita, stirata e aderente ai piani sottostanti. Occasionalmente il processo patologico è limitato al sottocutaneo, senza coinvolgimento della cute. Quando le placche sono 4 o più, sono più ampie di 3 cm e

SNella morfea profonda, l’interessamento si estende a tutto spessore e può arrivare a coinvolgere la fascia e il muscolo; la cute appare ispessita, stirata e aderente ai piani sottostanti



coinvolgono molteplici siti anatomici si parla di morfea generalizzata.La sclerodermia lineare è la forma più comune nel bambino e nell’adolescente. È caratterizzata da uno o più bande lineari di indurato cutaneo che interessa il derma, il tessuto sottocutaneo e a volte il muscolo e l’osso sottostante ed è preferibilmente localizzata agli arti e al tronco (figura 4). Quando è colpito il volto, questa forma assume spesso l’aspetto della cosiddetta “scleroderma en coup de sabre”, così definita in quanto la lesione è reminiscente di una profonda cicatrice indotta da un colpo di spada. Nei pazienti con questa condizione sono state descritte numerose anomalie associate, quali sindromi convulsive, uveite, alterazioni dentarie, disfunzione dei muscoli oculari e perdita delle ciglia o delle sopracciglia. Le lesioni lineari al volto o al cuoio capelluto possono accompagnarsi a emiatrofia facciale progressiva. Quando questa alterazione non è associata a segni di sclerodermia lineare viene etichettata con il termine di sindrome di Parry-Romberg. I rapporti di questa grave patologia, da alcuni ritenuta l’estremo più severo dello spettro della scleroderma en coup de sabre, con la sclerodermia localizzata sono controversi 23.La morfea pansclerotica è una forma molto rara ma assai severa di sclerodermia localizzata, caratterizzata da interessamento generalizzato e a tutto spessore della cute del tronco, degli arti e del volto, con risparmio dei polpastrelli delle mani e delle dita dei piedi. Il suo decorso è invariabilmente progressivo e connotato dal rischio di sviluppo di carcinomi ulcerativi a cellule squamose.Non esistono terapie sicuramente efficaci nella sclerodermia localizzata. Nel corso degli anni stati testati numerosi trattamenti: corticosteroidi topici, intra-lesionali o sistemici, calcipotriolo topico e sistemico, tacrolimus topico, idrossiclorochina, sulfasalazina, D-penicillamina, interferone-γ, methotrexate e fototerapia con luce UVA, con o senza psoralene. La valutazione dell’efficacia dei farmaci è resa difficile dalla mancanza di misure affidabili attraverso cui valutare la risposta terapeutica. Uno studio recente ha suggerito che il methotrexate, in associazione al prednisone, sia efficace e ben tollerato nei bambini con sclerodermia localizzata 24.

Sclerodermia sistemicaLa sclerodermia sistemica (SS) è molto rara in età pediatrica. Si stima, infatti, che non più del 3% di tutti i casi SS esordisca prima dei 16 anni. Il quadro clinico è, comunque, simile a quello della forma dell’adulto. Analogamente agli adulti, virtualmente tutti i bambini con SS manifestano un fenomeno di Raynaud (figura 5), che è spesso la manifestazione iniziale e può precedere anche di anni la comparsa delle altre manifestazioni cliniche. Nei soggetti con

Figura 4Sclerodermia lineare estesa a tutto l’arto inferiore sinistro

Figura 5Severo fenomeno di Raynaud alle dita delle mani




fenomeno di Raynaud isolato, la dimostrazione della positività degli ANA e delle tipiche alterazioni capillaroscopiche (ad esempio, dilatazione, tortuosità e interruzioni dei vasi del letto peri-ungueale) rappresenta un utile indicatore della possibile associazione con una malattia sistemica come la SS. In età pediatrica, è’ importante differenziare il fenomeno di Raynaud dalla semplice acrocianosi, che è una condizione frequente, soprattutto nelle femmine adolescenti. L’esordio delle manifestazioni cutanee è spesso insidioso e connotato da progressivo irrigidimento, assottigliamento e atrofia della cute delle mani e del volto. La sclerosi cutanea è a volte preceduta da edema della cute e del sottocutaneo, spesso accompagnato da dolore e calore locale. Nella fase sclerotica, la cute appare rigida, dura e aderente ai tessuti sottostanti. A livello delle mani, la sclerosi cutanea può condurre allo sviluppo di contratture ingravescenti delle dita. Nei soggetti con Raynaud severo, il vasospasmo acrale può causare atrofia o ulcerazione dei tessuti molli ai polpastrelli delle dita. L’interessamento della cute del volto produce la regressione della mimica facciale, con espressione immobile, scomparsa delle rughe e ridotta apertura della rima orale.L’interessamento polmonare è frequente e rappresenta una delle complicanze più temibili, in quanto gravato da un elevato rischio di mortalità a lungo termine. L’intestiziopatia polmonare è spesso asintomatica, ma si può manifestare clinicamente con tosse secca e stizzosa o dispnea da sforzo. La sua presenza viene suggerita dal riscontro di alterazioni spirometriche di tipo restrittivo o dalla riduzione della capacità di diffusione polmonare 25. L’esame più affidabile per documentare la fibrosi polmonare è, tuttavia, la TC ad alta risoluzione del polmone, che evidenzia opacità a vetro smerigliato, alterazioni a nido d’ape, opacità lineari e micro noduli sub pleurici. L’interessamento dell’apparato gastrointestinale può determinare alterazione della motilità esofagea, con disfagia, reflusso gastro-esofageo ed esofagite, e ipotonia intestinale, con rallentamento del transito, distensione intestinale e insorgenza di pneumatosi intestinale.Sintomi muscolo-scheletrici si osservano in almeno un terzo dei pazienti e si manifestano con rigidità mattutina, dolore e contratture articolari. Un reperto caratteristico è rappresentato dai rumori di sfregamento dei tendini. Sono prodotti dal movimento del tendine ispessito sulla propria guaina ricoperta di depositi fibrinosi e sono apprezzabili alla palpazione o alla ascoltazione con uno stetoscopio.I pazienti con SS sono spesso ANA-positivi. La più frequente specificità è rappresentata dagli anticorpi anti-SCL 70. Gli anticorpi anti-centromero sono tipici della forma di SS cosiddetta “limitata”, assai rara nel bambino.Non esistono terapie sicuramente efficaci nella SS ed esistono pochissimi studi controllati a supporto delle terapie esistenti. I corticosteroidi sono scarsamente efficaci, con l’eccezione della fase iniziale pre-sclerotica, infiammatoria o edematosa. Il farmaco storicamente più utilizzato nella terapia dell’interessamento cutaneo è la D-penicillamina, la cui efficacia è tuttavia controversa. Nell’ambito degli immunodepressori, i più utilizzati sono ciclofosfamide, methotrexate, azatioprina, mofetile micofenolato e ciclosporina.La terapia del fenomeno di Raynaud è basata sulla somministrazione di farmaci vasodilatatori, soprattutto calcio-antagonisti. Le forme più gravi di vasocostrizione periferica, accompagnate da ulcerazione o gangrena dei tessuti molli delle estremità, possono rendere necessaria la somministrazione di prostaglandine per via endovenosa. La prevenzione degli attacchi di vasospasmo si giova di misure fisiche di protezione delle estremità dal freddo, indossando ad esempio guanti tipo muffole.Nell’interstiziopatia polmonare sono stati riportati risultati positivi, ancorché soltanto marginali, con la somministrazione della ciclofosfamide, in associazione con i corticosteroidi. In in bambini con SS e fibrosi polmonare progressiva è stato sperimentato con successo il trapianto autologo di cellule staminali 26. Ha recentemente destato interesse il possibile impiego dell’imatinib, un farmaco inibitore delle tirosin-chinasi

SLa sclerosi cutanea è a volte preceduta da edema della cute e del sottocutaneo, spesso accompagnato da dolore e calore locale



dotato della capacità di bloccare alcune vie metaboliche coinvolte nella genesi del processo fibrosante. Questo farmaco ha mostrato una promettente azione anti-fibrotica in studi pre-clinici su modelli murini di fibrosi.

Vasculiti sistemicheLe vasculiti sistemiche sono un gruppo numeroso e assai eterogeneo di condizioni la cui diagnosi può essere assai ardua 1-3. Nel corso degli anni sono state proposte numerose classificazioni, nessuna delle quali è universalmente accettata. È stata recentemente proposta una nuova classificazione delle vasculiti pediatriche da parte di una task-force di reumatologi pediatri esperti 27 (tabella III).La sindrome di Schoenlein-Henoch (SSH) costituisce, assieme alla malattia di Kawasaki, la vasculite sistemica più frequente in età pediatrica. È caratterizzata da un rash purpurico localizzato prevalentemente agli arti inferiori e ai glutei (figura 6), accompagnato da artrite/artralgia a carico delle grandi articolazioni, interessamento gastrointestinale e nefropatia. L’esordio è in genere acuto e può essere accompagnato da segni costituzionali, di cui può far parte una febbricola. Poiché la SSH ha evoluzione spontaneamente favorevole nella maggior parte dei casi, non è in genere necessaria una terapia specifica. La somministrazione di corticosteroidi può rendersi necessaria nei pazienti che sviluppano complicanze acute, soprattutto a carico dell’apparato gastrointestinale. I rari casi con nefropatia severa richiedono l’esecuzione di un trattamento aggressivo con corticosteroidi e immunosoppressori. La malattia di Kawasaki (MK) è caratterizzata da un processo infiammatorio acuto che colpisce i vasi di piccolo e medio calibro di tutto l’organismo, ma produce elettivamente danno vascolare a livello delle arterie coronarie 28. Lo sviluppo di aneurismi coronarici rappresenta, infatti, la complicanza più temibile della malattia. La febbre costituisce il criterio diagnostico fondamentale e deve essere presente, in associazione ad almeno 4 delle altre manifestazioni cliniche principali (iperemia congiuntivale, esantema polimorfo, alterazioni delle labbra o della mucosa orale, alterazioni delle estremità e linfoadenopatia cervicale), per consentire la diagnosi di certezza della malattia. La febbre è sempre presente all’esordio ed è in genere elevata (39-40°C) e continua. È scarsamente sensibile agli antipiretici e, per definizione, resistente alla terapia antibiotica. Se non viene avviato un trattamento specifico, la febbre dura 1-2 settimane, ma può persistere fino a più di un mese. Nei casi responsivi alle immunoglobuline endovena, la febbre scompare in genere nell’arco di 24-36 ore. La diagnosi della malattia di Kawasaki può non essere semplice quando la febbre si manifesta nel contesto di forme incomplete o atipiche. La terapia della MK è basata sulla somministrazione di immunoglobuline endovena al dosaggio di 2 g/kg. Nei casi resistenti viene suggerita l’effettuazione di un trattamento steroideo a dosaggio elevato. Esistono recenti segnalazioni aneddotiche

Vasculiti prevalentemente a carico dei grandi vasi

■ Arterite di Takayasu

Vasculiti prevalentemente a carico dei vasi di medio calibro

■ Poliarterite nodosa giovanile

■ Poliarterite cutanea

■ Malattia di Kawasaki

Vasculiti prevalentemente a carico dei piccoli vasi

■ Granulomatose

■ Granulomatosi di Wegener

■ Sindrome di Churg-Strauss

■ Non-granulomatose

■ Poliangite microscopica

■ Porpora di Schoenlein-Henoch

■ Vasculite leucocitoclastica isolata

■ Vasculite urticarioide ipocomplementemica

Altre vasculiti

■ Malattia di Behçet

■ Vasculite secondaria a infezioni (inclusa la panarterite nodosa associata a epatite B), neoplasie, farmaci, inclusa la vasculite da ipersensibilità

■ Vasculiti associate alle connettiviti sistemiche

■ Vasculite isolata del sistema nervoso centrale

■ Sindrome di Cogan

■ Non classificate

Tabella III - Nuova classificazione delle vasculiti sistemiche pediatriche

Modificata da 27

Figura 6 Classico rash purpurico della sindrome di Schoenlein-Henoch




dell’efficacia dell’infliximab in forme refrattarie di MK.Una febbre di origine sconosciuta si inserisce spesso nel quadro d’esordio di una panarterite nodosa, assieme a malessere generale, astenia, perdita di peso, dolori addominali e muscolari e lesioni cutanee. La febbre è abitualmente remittente e può essere modesta ma anche elevata. La panarterite nodosa coinvolge prevalentemente i vasi arteriosi di piccolo e medio calibro è può determinare una sintomatologia proteiforme, intrinseca alla sua natura multisistemica. Esiste una forma apparentemente autonoma di panarterite, denominata panarterite cutanea, nella quale la sintomatologia è limitata a febbre, manifestazioni cutanee (porpura, lesioni nodulari, livedo reticularis) e artro-mialgie e non vi è interessamento di organi viscerali, Anche la granulomatosi di Wegener può esordire con sintomi non specifici, come febbricola, malessere generale e calo ponderale. Si tratta di una vasculite granulomatosa che interessa i vasi arteriosi e venosi di piccolo e medio calibro. È connotata dal coinvolgimento delle alte vie respiratorie, dallo sviluppo di infiltrati polmonari e da una glomerulonefrite necrotizzante e rapidamente progressiva. È’ noto come l’arterite di Takayasu, che colpisce elettivamente le arterie di grosso calibro, in particolare l’arco aortico e i suoi rami principali, possa decorrere per molto tempo, sino ad alcuni anni, soltanto con sintomi vaghi e mal definiti, come febbre, malessere, astenia, artralgie e fugaci disturbi visivi. In questi casi la diagnosi viene a volte posta nel momento della comparsa improvvisa di eventi vascolari acuti, a volte catastrofici, come uno stroke cerebrale, una grave crisi ipertensiva o uno scompenso cardiaco congestizio 29. In generale, l’associazione di febbre ed elevazione dei parametri di fase acuta con alterazioni cardiovascolari, lesioni cutanee purpuriche, infiammatorie o ischemiche, manifestazioni neurologiche atipiche, emorragie polmonari o sintomatologia addominale acuta, soprattutto se di natura ischemia o emorragica, deve indurre a considerare l’ipotesi diagnostica di una vasculite sistemica.La terapia della panarterite nodosa, della granulomatosi di Wegener e dell’arterite di Takayasu è basata sull’impiego di corticosteroidi a dosaggio elevato e immunosoppressori. L’immunosoppressore di scelta in fase iniziale è generalmente la ciclofosfamide, soprattutto nella granulomatosi di Wegener. Altri farmaci di questa categoria utilizzabili nella terapia di attacco delle forme meno aggressive e nella terapia di mantenimento sono l’azatioprina, il mofetile micofenolato e il methotrexate.

1. Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Linsley CB: Textbook of Pe-diatric Rheumatology, 5a ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

2. Burgio GR, Perinotto G, Ugazio AG. Pediatria Essenziale. Quarta edizione. Torino: UTET. 1997.

3. Martini A. Reumatologia Pediatrica. Torino: UTET.1997.4. Burgio GR. The “molecular man”: from the concept of diathe-

sis to HLA associated diseases. Clin Exp Rheumatol 1994;12 Suppl 10: S3-6.

5. Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007; 369: 767-778.

6. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton 2001. J Rheumatol 2004; 31: 390-392.

7. Martini A: Are the number of joints involved or the presence of psoriasis still useful tools to identify homogeneous entities in juvenile idiopathic arthritis? J Rheumatol 2003; 30: 1900-1903

8. Ravelli A, Martini A. Macrophage activation syndrome. In: Pe-diatric Rheumatology. (T.H.Lehman, R.Cimaz Eds). Elsevier, Amsterdam 2008, pp. 55-63.

9. Ravelli A, Magni-Manzoni S, Pistorio A, et al. Preliminary diagnostic guidelines for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. J Pediatr 2005; 146: 598-604.

10. Ravelli A, Varnier GC, Oliveira S, et al. Antinuclear antibody positive patients with juvenile idiopathic arthritis should be grouped as a separate category in the classification of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2011; 63: 267-275.

11. Hashkes PJ, Laxer RM. Medical treatment of juvenile idio-pathic arthritis. JAMA 2005; 294: 1671-1684.

12. Hayward K, Wallace CA. Recent developments in anti-rheumatic drugs in pediatrics: treatment of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Res Ther 2009; 11: 216.

13. Scott C, Meiorin S, Filocamo G, et al. A reappraisal of intra-articular corticosteroid therapy in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2010; 28(5) 774-781.

14. Ravelli A. Le nuove terapie biologiche in reumatologia. Il Pediatra 2010; 1: 31-49.

15. Hochberg MC. Updating the American College of Rheuma-tology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725.

Bibliografia

SL’associazione di febbre ed elevazione dei parametri di fase acuta con alterazioni cardiovascolari, lesioni cutanee purpuriche, manifestazioni neurologiche atipiche, emorragie polmonari o sintomatologia addominale acuta deve indurre a considerare l’ipotesi diagnostica di una vasculite sistemica



Anche nelle vasculiti sistemiche sono stati sperimentati con successo in casi refrattari alcuni farmaci biologici, ad esempio gli antagonisti del TNF nell’arterite di Takayasu e il rituximab nella granulomatosi di Wegener. Nella panarterite cutanea, è’ stato proposto l’impiego della thalidomide. Poiché le ricadute di questa condizione sono spesso associate a infezioni streptococciche, i pazienti vengono a volte posti in profilassi con benzatin-penicillina.La malattia di Behçet è di una vasculite cronica, clinicamente atipica rispetto alle classiche vasculiti sistemiche, che colpisce prevalente il giovane adulto ed è rara in età pediatrica. Èdefinita dalla triade di stomatite afosa, ulcerazioni genitali e uveite, ma il quadro clinico può essere reso più complesso dalla possibile insorgenza di un’ampia ed eterogenea gamma di altre manifestazioni cliniche, come lesioni cutanee, artrite, coinvolgimento del sistema nervoso centrale, trombosi vascolari, sintomi gastrointestinali e interessamento renale. I sintomi generali, tra cui la febbre, sono infrequenti e non caratteristici. Nel trattamento della malattia di Behçet sono stati proposti numerosi farmaci in varie combinazioni, come corticosteroidi, immunosoppressori, interferone-α, thalidomide, colchicina e farmaci biologici, soprattutto antagonisti del TNF.

ConclusioniLe malattie autoimmuni sistemiche rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni caratterizzate da un quadro clinico polimorfo e da un considerevole potenziale di morbilità, sia a breve che a lungo termine. Negli ultimi 10 anni, grazie all’affinamento delle strategie terapeutiche e all’introduzione di nuovi farmaci sono stati compiuti notevoli passi in avanti nel trattamento di queste condizioni, che si sono riflessi in un considerevole miglioramento della prognosi a lungo termine. Nonostante i progressi compiuti, permane, tuttavia, una percentuale significativa di pazienti che non rispondono in maniera sufficiente alle terapie oggi disponibili e sono a rischio di andare incontro a danni irreversibili a carico degli organi colpiti e a un deterioramento della qualità della vita. Questo rende necessaria l’ulteriore intensificazione dell’attività di ricerca volta a chiarire la patogenesi di queste malattie e a mettere a punto nuovi agenti terapeutici. ■© RIPRODUZIONE RISERVATA

Bibliografia

16. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classifica-tion of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 241-250

17. Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid antibody syndrome in Pediatrics. Rheum Dis Clin N Am 2007;52:499–523.

18. Lehman TJ, Sherry DD, Wagner-Weiner L et al (1989) Intermittent intravenous cyclophosphamide therapy for lupus nephritis. J Pediatr 114:1 055-1056

19. Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D, et al. Immunosup-pressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephri-tis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum 2002; 46: 2121-2131.

20. Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM. Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myo-pathies of childhood. Lancet 2008; 371: 2201-2212.

21. Stringer E, Feldman BM. Advances in the treatment of juvenile dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 503-506.

22. Laxer RM, Zulian F. Localized scleroderma. Curr Opin Rheu-matol 2006; 18: 606-613.

23. Murray KJ, Laxer RM. Scleroderma in children and adole-scents. Rheum Dis N Am 2002; 28 :603-624.

24. Zulian F. Methotrexate in children with juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2010 (Suppl. 10): S599.

25. Panigada S, Ravelli A, Silvestri M, et al. Relationship between abnormalities on high-resolution CT and pulmonary function in children with juvenile systemic sclerosis and interstitial lung disease. Pediatr Pulmunol 2009; 44: 1226-1234.

26. Martini A, Maccario R, Ravelli A, et al. Marked and sustained improvement two years after autologous peripheral blood stem cell transplant in a girl with severe progressive systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1999; 42: 807-811.

27. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculi-tis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 936-941.

28. Ravelli A, Burgio GR. Malattia di Kawasaki. Dall’eziopatogenesi a nuove prospettive terapeutiche. Il Pediatra 2007; 6: 24-29.

29. Ravelli A, Pedroni E, Perrone S, et al. Aortic valve regurgita-tion as the presenting sign of Takayasu arteritis. Eur J Pediatr 1999; 158: 281-283..




5 Qual è la manifestazione cutanea più

caratteristica del lupus eritematoso

sistemico?

❏ rash malare

❏ eruzione purpurica

❏ rash discoide

❏ segno di Gottron

6 Qual è l’effetto tossico più temibile

dell’idrossiclorochina?

❏ convulsioni

❏ trombosi venosa profonda

❏ tossicità retinica

❏ necrosi papillare renale

7 Qual è la complicanza più frequente della

dermatomiosite giovanile?

❏ lipodistrofia

❏ calcificazioni distrofiche

❏ vasculite intestinale

❏ ulcerazioni cutanee

8 Su quali farmaci si basa il trattamento

iniziale della dermatomiosite

giovanile?

❏ immunosoppressori

❏ FANS

❏ corticosteroidi

❏ immunoglobuline ev

Questionario di valutazione dell’apprendimento ECMScegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte (10 su 12)..

1 Quante sono le forme cliniche di artrite

idiopatica giovanile identificate dalla

classificazione ILAR?

❏ tre

❏ dieci

❏ sette

❏ cinque

2 Qual è la complicanza potenzialmente

più grave dell’ artrite idiopatica giovanile

sistemica?

❏ pericardite

❏ sindrome da attivazione macrofagica

❏ amiloidosi

❏ trombosi vascolare

3 Qual è la complicanza extra-articolare più

frequente dell’artrite idiopatica giovanile

oligoarticolare?

❏ interstiziopatia polmonare

❏ neurite ottica

❏ iridociclite

❏ macroematuria

4 Quale dei seguenti farmaci è in grado

di ridurre la tossicità del methotrexate

nell’artrite idiopatica giovanile?

❏ acido folinico

❏ vitamina B

❏ acido ascorbico

❏ antistaminici

Informiamo i lettori che nei questionari online, le domande e le risposte saranno pubblicate in ordine casuale (diverso a ogni accesso al sito), come definito nella nuova normativa ECM dalla Commissione Nazionale Formazione Continua del Ministero della Salute.



9 Quale tra le seguenti forme di sclerodermia

localizzata è più rara?

❏ morfea pansclerotica

❏ morfea circoscritta

❏ sclerodermia lineare

❏ morfea generalizata

10 Qual è la complicanza viscerale

temibile nella sclerodermia

sistemica?

❏ cardiomiopatia

❏ interstiziopatia polmonare

❏ atonia intestinale

❏ nefrite proliferativa

11 Qual è la complicanza principale della

malattia di Kawasaki?

❏ idrope della colecisti

❏ aneurismi coronarici

❏ meningite asettica

❏ uveite acuta

12 Qual è il farmaco immunosoppressore

di prima scelta nel trattamento della

granulomatosi di Wegener?

❏ azatioprina

❏ methotrexate

❏ ciclofosfamide

❏ ciclosporina


CORSO ECM A DISTANZA - WordPress.com · 2016-11-18 · 28 Il Pediatra • aprile 2011 Corso ECM a...

Documents

Transcript of CORSO ECM A DISTANZA - WordPress.com · 2016-11-18 · 28 Il Pediatra • aprile 2011 Corso ECM a...