1

CORSO DI LAUREA A

MALATTIE INFETTIVE

PROF. V. VULLO

• Dna lineare a doppio filamento• Capside icosaedrico• Envelope lipidico: derivante da

membrana nucleare cellulare• Dimensioni: 120/300nm• Breve sopravvivenza in ambiente

esterno• Vasta diffusione nella popolazione:

sieroprevalenza elevata in assenza di episodi clinici manifesti

2

Infezione primariaetà pediatrica frequentemente asintomatica

Latenzaintracellulare

Tropismo cellulare Virus specifico controllo infezione

riattivazionecellule neuroectodermiche

linfociti B

VZVHSV

HHV-6 linfociti T

HHV-8EBV

Reinfezione esogena

Linfoma di Burkitt, Linfoma

immunoblastico, Carcinoma

nasofaringeo

Mononucleosi infettivaγ−herpesviridaeEBV

Varicella, herpes zoster, encefaliteα−herpesviridaeVZV

Herpes genitale, cutaneo, herpes neonatale, meningoencefalite

α−herpesviridaeHSV 2

Gengivostomatite, cheratocongiuntivite. Herpes labiale, cutaneo,encefalite

α−herpesviridaeHSV 1

Manifestazioni neoplastiche

Manifestazioni cliniche non neoplasticheSottofamigliaNome

3

Exanthema subitumβ−herpesviridaeHHV-7

Manifestazioni neoplastiche

Manifestazioni cliniche non neoplasticheSottofamigliaNome

Linfomi delle sierose

Sarcoma di KaposiMalattia di Castlemanγ−herpesviridaeHHV-8

Exanthema subitum, otite media, meningoencefalite,

epatite, polmonite

β−herpesviridaeHHV-6

Malattia citomegalica, epatite, corioretinite,

encefalite, colite, esofagiteβ−herpesviridaeCMV

Herpes genitale

Malattia sessualmente trasmessa che simanifesta con lesioni inizialmente vescicolari e

poi erosive, di breve durata

Eziologia:

• Herpes Simplex Virus tipo 2 (HSV-2) 80%• Herpes Simplex Virus tipo 1 (HSV-1) 20%

4

HG siero-epidemiologia (HSV 2)

25-50%

21-50%

3-25%

23%

24,5%

20%

ContagioDa persona a persona per contatto diretto, piùcomunemente per contatto sessuale (genitale, oro-genitale)

L’80% degli individui con HSV non sa di essere affetto (mancanza di sintomi - sintomi misconosciuti)

Maggiore contagiosità in fase vescicolare

Il virus può essere presente e trasmesso anche in assenza di segni e sintomi apparenti (shedding asintomatico)

5

Patogenesi

Il virus penetra a livello di soluzioni di continuo della cute, dove può dare una manifestazione clinica, e risale lungo le fibre nervosesensitive fino a raggiungere i gangli nervosi dove resta in forma latente.

Il virus si riattiva per cause fisiche (fatica, infezioni, mestruazioni, esposizione al sole, traumatismi locali) o psicologiche (stress) e ripercorre la fibra nervosa fino a cute e/o mucose.

Gli anticorpi fanno sì che le recidive siano clinicamente più blande.

Le IgG compaiono dopo 21-42 gg dal contagio e durano tutta la vita.

Le IgM compaiono dopo 9-10 gg e durano 7-14 gg (in una minoranza fino a 6 settimane) e possono ricomparire ad ogni recidiva.

Clinica

I sintomi e i segni variano molto da un soggetto all’altro

Le lesioni possono essere più o meno caratteristiche

Le recidive sono spesso nella stessa sede

Il primo episodio è in genere più grave, le recidive più leggere

Incubazione 2-12 gg

Possibili sintomi prodromici

6

DiagnosiClinica

Esame citodiagnostico di Tzanck

Dimostrazione antigene con metodica di immunofluorescenza o immunoenzimatica

Dimostrazione DNA mediante PCR

Isolamento virale mediante coltura su monostrati cellulari (attualmente non utilizzato)

Sierologia specifica

7

Colorazione di Giemsa 1000 X

Esame cito diagnostico di Tzanck: rileva cellule giganti multinucleateindicative di infezione da HSV

HSV in HIV+

Forme atipiche:Forme atipiche:croniche ulcerative, croniche ulcerative, ipertrofiche, ipertrofiche, follicolitiche,follicolitiche,extragenitali,extragenitali,sistemichesistemiche

8

Epidemiologia

Il 58,9% dei bambini di età inferiore ai 6 anni presenta ab positività;

Il 90.8% degli adulti di età superiore a 80 anni presenta ab positività

Il virus è presente in tutti i liquidi corporei di persone prececentemente infettate (urine,liquido seminale, saliva, sangue,

lacrime, latte materno)

Viene liberato periodicamente, senza alcun segno o sintomo di avvenuta replicazione (fenomeno dello shedding).

TrasmissioneLa trasmissione avviene per contatto stretto con la persona infetta che libera il virus (familiari, partner sessuali), per via materno-fetale, e

tramite il trapianto di organi solidi o le trasfusioni di sangue.

DiagnosiLa diagnosi di infezione in atto può essere sierologica (IgM pos) oppure tramite amplificazione del DNA mediante tecnica PCR

9

1.Febbre

2. Linfoadenopatie superficiali

3. Leucocitosi (linfocitosi)

4. Interessamento epatico (epatite di grado moderato)

Quadro clinico in paziente immunocompetente

Quadro clinico in paziente immunocompromesso

• Febbre• Localizzazione d’organo

– Colite– Retinite– Polmonite

10

“INFEZIONE DA CMV INGRAVIDANZA”

La gravidanza aumenta la suscettibilità alle infezioni virali

esogeneendogene (latenti)

La maggior parte delle infezioni virali hannonella madre carattere SUBCLINICO

11

La placenta costituisce unabarriera efficace alle infezioni virali

Sfuggono, tra i virus a diffusione ematica, quelli in grado di

replicarvi dentro

Condizioni di rischio per la trasmissione materno-fetale:

• Infezione primaria• Riattivazione

La trasmissione M/F avviene con la stessa frequenzadurante l’intera gravidanza ma…

…il rischio di sequele piu’ significative e’ legato all’infezione primaria contratta nelle prime 27 settimane (massimo nel primo trimestre)

Aumentano il rischio di infezione congenita: - Età materna (<= 24 anni)- Risposta anticorpale più robusta- Difetto di anticorpi neutralizzanti neutralizzanti- Ritardo di maturazione

12

Diagnosi di infezione primaria nella gestante

Molto rara nella gestante

linfocitosi atipica, ipertransaminasemia

IgM: presenti nel 100% dei casi di infezione primaria e solo nel 70% delle riattivazioni. Persistono fino a 6-9 mesi dopo l’esaurimento della fase attiva.Avidity IgG:- avidità bassa: fase acuta o recente- avidità alta: 18-20 settimane dall’infezione acutaalta avidità nel I trimestre è tranquillizzante

CLINICA

ESAMI EMATOCHIMICI

SIEROLOGICA:

RICERCA DIRETTA DEL VIRUS (casi particolari)

PCR qualitativa:70% negativa; 100% dei feti non infettati30% positiva PCR quantitativa

PCR quantitativa:< 103 gen/ml bassa probabilità di infezione>103 gen/ml alta probabilità di infezione<105 gen/ml 92% di probabilità di assenza disegni clinici alla nascita>105 gen/ml 94% di probabilità di segniclinici alla nascita

Diagnosi di infezione primaria nella gestante

Il 30-50 % dei feti infetti mostrano anomalie identificabili con ecografia di II livello (difetti di crescita, idrope, microcefalia,ventricolomegalia, calcificazioni periventricolari o epatiche)

13

…allo studio- Benzimidazolo ribonucleosidepotente inibitore selettivo DNA viralebassa tossicitàbiodisponibilità orale

- Immunoterapia passivaIg iperimmuniIg ad elevato titolo Ad neutralizzanti

- Immunoterapia attivavaccini attenuati/ricombinanti

N.B. Ganciclovir va escluso per tossicità e mutagenicità

CMV-Terapia in gravidanza

Infezione congenita nel 40% dei casi

20-30% sintomatici 70-80% asintomatici

30% mortalita’ perinatale 15% sequele tardive

L’infezione congenita da CMV può determinare piùfreqiuentemente, ritardo di crescita, epatosplenomegalia, porpora trombocitopenica;

Menofrequentemente localizzazione d’organo:epatite grave con ittero, microcefalia, corioretinite

INFEZIONE PRIMARIA

14

Malattia contagiosa a decorso per lo più acuto

Eziologia virale (EBV)

Caratterizzata da

febbre,angina,linfoadenopatia, splenomegalia,leucocitosi

Presenza in circolo di mononucleati atipici

15

• 1885: “febbre ghiandolare”: Drusenfieber

• 1923: “mononucleosi infettiva”: Sprunt ed Evans

• 1932: anticorpi eterofili: Paul-Bannel-Davindson

• 1958: descrizione del Linfoma di Burkitt

• 1964: - presenza di particelle virali in linee cellulari da biopsia Linfoma Burkitt

• 1964:immunofluorescenza indiretta

• Recentemente associazione di EBV con Sindromi maligne e Sdr da fatica cronica

Herpesvirus

2 ceppi:

DNA lineare a doppia elica

Dimensioni virione (180-200nm)

Capside icosaedrico: 162 capsomeri

Involucro lipoproteico

DNA virale presente nel nucleo di cellule infette in due forme:

-forma episomica

-forma integrata

Crescita in vitro

Cellule epiteliali rinofaringe effetto citopatico

Linfociti B effetto di immortalizzazione

tipo A/1 Tipo A/2

16

• 6 Antigeni nucleari: EBNAs• 3 proteine latenti di membrana: LMPs• EBNA 2 induce espressione di numerosi antigeni di

attivazione dei B linfociti• LMP1: potente affetto di crescita su numerosi tipi cellulari• Induce espressione di antigeni di attivazione dei B linfociti• Azione protettiva sull’apoptosi mediante attivazione del

gene bcl-2

• EBNA 2 e LMP-1 sono i maggiori target della risposta citotossica dei linfociti T verso i linfociti infettati

diminuzione tasso di morte cellulare programmata (bcl-2)

stimolo diretto sui meccanismi proliferativi

Agisce sulla proliferazione cellulare

eliminazione virale con la saliva (1 anno in modo discontinuo)

• Malattia “ubiquitaria” senza andamenti stagionali

• Età: 15-25 anni

• Ampia circolazione del virus: frequente infezione subclinica (90% soggetti >30 anni hanno anticorpi specifici)

Infezione latenza

• Sorgente d’infezione: uomo anti-EBV+

• Trasmissione: • Via orofaringea• Contaggio indiretto (oggetti contaminati) • Via parenterale

17

EPITELIO DUTTALE GHIANDOLE SALIVARI

EPITELIO OROFARINGEO

REPLICAZIONE VIRALE

RILASCIO DELLA PROGENIE VIRALE

LINFOCITI B DEL TRATTO

OROFARINGEO

LINFOCITI B DEL TRATTO

OROFARINGEO

VEICOLATO DA LINFOCITI B

VEICOLATO DA LINFOCITI B

DISSEMINAZIONE SISTEMICA

LOCALIZZAZIONE NEGLI ORGANI LINFOIDI (SISTEMA R.E.)

PROCESSO PROLIFERATIVO ED INFILTRATIVO DI MILZA,

FEGATO, LINFONODI

18

gp 350

Linf

ocita

B

gp 220

CLUSTER DIFFERENTIATION CD 21 È PRESENTE ANCHE IN:

• CELL. FOLLICARI DENDRITICHE

• CELL EP. NASOFARINGEE

• CELL. EP. CERVICE UTERINA

CR 2gp di 145 Kda

È anche il recettore per la subunità C3b del

complemento

19

EBV nel 20% dei linfociti B

Il virus si ritrova:

• linfociti B

•Cellule ep. rinofaringeo

EBNA - VCA - EAAbanti-EBNA

Ab anti-VCA

Abanti-EA

Linfociti T

•Periodo d’incubazione: 30-60 giorni (giovani adulti)10-15 giorni (bambini)

Esordio acuto

Quadro classico: febbre elevata (38-39°C) 8-10 ggfaringotonsillite

Linfoadenomegalia (laterocervicale e/o sistemica)Splenomegalia molle (60%) Epatomegalia (40%)Enantema (segno di Holzer 25%)Esantema maculopapuloso (10-15%)Edema palpebrale (Segno di Hoagland 10-20% )Ittero (5%)

Complicazioni: meningoencefalite, sdr. Guillan Barrè, pericardite, miocardite, orchite, anemia emolitica autoimmune, pancreatite, glomerulonefrite, porpora.

20

10-15 gg

Esordio acuto ma esito frequentemente favorevole

La conplicanza più frequente è rappresentata dalla rottura della milza

Frequentemente asintomaticoFebbricolaRush cutaneoOstruzione vie aereePolmoniteInteressamento SNC

Quadro più impegnativoFebbre elevataItteroAnemiaAssenza angina e/o linfoadenopatia

Mononucleosi infettiva: adenopatia

laterocervicaleL'adenopatia

laterocervicale, usualmente simmetrica, è

in genere presente nei pazienti con

mononucleosi infettiva. Gradi minori di

tumefazione linfonodalepossono essere meglio apprezzati osservando il

paziente da dietro. Da notare che l'adenopatiacervicale non nasconde l'angolo della mandibola mentre la tumefazione parotidea della parotite

epidemica maschera questo repere anatomico.

21

Faringotonsillite in mononucleosi infettiva.La faringe si presenta eritematosa, le tonsille tumefatte

eritematose e con zaffi di essudato biancastro.

•Esami di laboratorio

Leucocitosi (10.000 fino a 50.000 WBC/μl)

Linfocitosi (50-60%)

Presenza in circolo di mononucleati atipici (virociti)

IpertransaminasemiaLieve iperbilirubinemia impegno epatico (80%)Aumento ALP

Piastrinopenia (rara)

Le alterazioni ematologiche persistono fino a 4-8 settimane dall’esordio dei sintomi

22

•Test Sierologici

Test di Paul-Bunnel

Test Bunnel-Davison

Monotest

Ricerca anticorpi specifici anti-EBV(immunofluorescenza indiretta e/o test immunoenzimatici)

anti EB-VCA: antigene capsidicoanti EB-EBNA. Antigene nucleareanti EB-EAD: componente “diffusa” ag precoce

10% falsi negativi

23

•Ab-VCA IgM•Ab-EA

•Ab-VCA IgM•Ab-VCA IgG•Ab-EA•Ab-EBNA

•Ab-VCA IgG•Ab-EBNA

•Ab-VCA IgG•Ab-EBNA•Ab-EA

• MONONUCLEOSI DA CMV

• LEUCEMIA ACUTA

• ALTRE SINDROMI LINFOGHIANDOLARI

• ROSOLIA

• ANGINE BATTERICHE

24

Complicanze RareIl virus di Epstein-Barr è stato associato con un gran numero di malattie neoplastiche, per molte delle quali è ormai definitivamente accertato il

suo ruolo eziopatogenetico.

In alcuni individui, probabilmente predisposti per cause congenite o acquisite che alterano la risposta immunitaria contro l’EBV l'infezione

primaria non è controllata ed il virus di Epstein-Barr continua a replicarsi provocando un'infezione cronica attiva CAEBV di cui si conoscono forme

molto gravi o severe (SCAEBV)

nei pazienti con CAEBV si segnalano sempre più frequentemente malattie linfoproliferative originate dalle cellule T e dalle cellule NK e non dai

linfociti B, come generalmente si osserva nelle malattie linfoproliferativepost-trapianto EBV positive.

In rarissimi casi, e di quei pochi quasi sempre limitatamente alle donne, la mononucleosi può portare ad una sindrome da stanchezza cronica a causa degli squilibri che questa può apportare al sistema endocrino,