Sandra RattoSandra RattoDirettore Scuola di Specializzazione in Malattie InfettiveDirettore Scuola di Specializzazione in Malattie InfettiveClinica di Malattie InfettiveClinica di Malattie InfettiveUniversità di GenovaUniversità di Genova

Vaccini nell’adolescente e viaggi Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:internazionali:

quali malattie possono essere prevenute e quali malattie possono essere prevenute e comecome

Genova, 19 Gennaio 2006

Vaccini nell’adolescente e viaggi Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:internazionali:

Quali malattie possono essere prevenute e Quali malattie possono essere prevenute e comecome

Dimensioni Dimensioni deldel problema problema Tipologia del viaggiatoreTipologia del viaggiatore Principali rischi: modalità di Principali rischi: modalità di

prevenzioneprevenzione

Incidenza dei problemi sanitari Incidenza dei problemi sanitari in Medicina dei Viaggiin Medicina dei Viaggi

su 100.000 viaggiatori nei PVS per 1 mesesu 100.000 viaggiatori nei PVS per 1 mese

50.000 50.000 manifestano disturbi nel corso del viaggiomanifestano disturbi nel corso del viaggio

8.000 8.000 ricorrono al medico ricorrono al medico

5.000 5.000 saranno costretti a lettosaranno costretti a letto

1.100 1.100 saranno gravemente limitati nelle attività saranno gravemente limitati nelle attività lavorativelavorative

300 300 saranno ricoverati nel corso del viaggio o saranno ricoverati nel corso del viaggio o a casaa casa

50 50 saranno evacuati per ragioni sanitariesaranno evacuati per ragioni sanitarie

1 1 moriràmorirà

Cause di mortalità nei Cause di mortalità nei viaggiatori internazionaliviaggiatori internazionali

48%

22%

1%6%6%3%

14%

ACV

Incidenti

Malattie Infettive

Altro/ignoto

Tumore

Suicidio/omicidio

Problemi medici

Ref: Hargarten et al. Ref: Hargarten et al. Ann Emergency MedAnn Emergency Med 20:622-626, 1991 20:622-626, 1991

Principali rischi sanitari durante un Principali rischi sanitari durante un viaggioviaggio

Indicazioni di rimpatrioIndicazioni di rimpatrio

per motivi sanitariper motivi sanitari media delle % media delle % annualiannuali

dal 1992 al 1995dal 1992 al 1995

traumatologicitraumatologici cardio-vascolaricardio-vascolari digestividigestivi infettivologiciinfettivologici respiratorirespiratori psichiatricipsichiatrici tumoralitumorali

Statistiche di EuropassistanceStatistiche di Europassistance

30%30%

30%30%

8%8%

7%7%

6%6%

4%4%

3%3%

GeoSentinel

• istituito nel 1996• 26 istituti di malattie infettive nel mondo• Sorveglianza globale delle patologie di importazione in viaggiatori/migranti• Networking tra GeoSentinel e networks affini (TropNet Europe)

Frequenza annuale di viaggi in paesi in via di Frequenza annuale di viaggi in paesi in via di svilupposviluppo

Principali patologie infettive acquisite da Principali patologie infettive acquisite da viaggi in paesi in via di sviluppoviaggi in paesi in via di sviluppo

Steffen et al. Int. J. Ant. Agents, 2003Steffen et al. Int. J. Ant. Agents, 2003

pazienti ospedalizzati a Milano per febbre al rientro pazienti ospedalizzati a Milano per febbre al rientro da paesi tropicalida paesi tropicali

(da Antinori et al. J. Travel Med. 2004) (da Antinori et al. J. Travel Med. 2004)

diagnosidiagnosi Italiani ed Italiani ed EUEU

Extracom.Extracom. totaletotale %%

MalariaMalaria 3838 3030 7070 47,647,6

Epatite AEpatite A 1111 00 1111 7,47,4

Epatite BEpatite B 00 11 11 0,60,6

Epatite EEpatite E 00 11 11 0,60,6

gastroenteritegastroenterite 77 00 77 4,84,8

Febbre tifoideFebbre tifoide 55 11 66 4,14,1

DengueDengue 55 00 55 3,43,4

Autolimitanti (prob. Virali) e Autolimitanti (prob. Virali) e non infettivenon infettive

2424 11 2525 17,017,0

Altre infezioni: urinarie, Altre infezioni: urinarie, polmonari ecc.polmonari ecc.

1616 55 2121 14,314,3

Principali aree con rischi infettivi nei paesi in Principali aree con rischi infettivi nei paesi in via di sviluppo (WHO)via di sviluppo (WHO)

Vaccini nell’adolescente e viaggi Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:internazionali:

Quali malattie possono essere prevenute e Quali malattie possono essere prevenute e comecome

Dimensioni Dimensioni deldel problema problema Tipologia del viaggiatoreTipologia del viaggiatore Principali rischi: modalità di Principali rischi: modalità di

prevenzione prevenzione

Tipologia di viaggiatori

• Migrazioni• Clandestini o irregolari• Regolari

• Viaggiatori Internazionali• Short-term (turisti, etc.) < 3 mesi• Long-term (lavoratori, militari, studenti etc) 3-6 mesi• Espatriati (pers. ambasciata, missionari, etc.) > 6 mesi

• Eventi bellici• Militari • Rifugiati

Oltre 1 milione di viaggiatori internazionali nei PVS/sett

Italiani all’esteroItaliani all’estero

>16 milioni/anno; 10% vs paesi tropicali>16 milioni/anno; 10% vs paesi tropicali n° tende a salire ogni anno:n° tende a salire ogni anno:

--turismo--turismo

--lavoro--lavoro

--volontariato--volontariato

--militari--militari

Durata mesi/anni con > rischio se zone rurali Durata mesi/anni con > rischio se zone rurali o fuori dal circuito turisticoo fuori dal circuito turistico

Chi intende compiere un viaggio in un paese in via di sviluppo deve effettuare una visita presso un centro di medicina dei viaggi o un medico prima del viaggio.

La visita deve avvenire 4- 6 settimane prima della partenza, soprattutto se sono previste vaccinazioni.

E’ importante anche se effettuata il giorno prima della partenza (viaggi last-minute)

(WHO)

Prevenzione delle malattie nei Prevenzione delle malattie nei viaggiatoriviaggiatori

Affidata agli Uffici periferici del Ministero della Affidata agli Uffici periferici del Ministero della Sanità:Sanità:Ufficio Sanità marittima e aereaUfficio Sanità marittima e aereaASL autorizzate.ASL autorizzate.

Sorgono:Sorgono: centri della medicina del turismo presso le ASLcentri della medicina del turismo presso le ASL centri privati presso aziendecentri privati presso aziende centri ospedaliericentri ospedalieri centri universitaricentri universitari

Medico di famigliaMedico di famiglia

Ruolo della massima importanzaRuolo della massima importanza

Ha la fiducia dell’assistito conosce i suoi Ha la fiducia dell’assistito conosce i suoi problemi e esigenze in termini sanitariproblemi e esigenze in termini sanitari

Rivede il paziente al ritorno e può valutareRivede il paziente al ritorno e può valutare

Informazioni da raccogliere sul viaggioInformazioni da raccogliere sul viaggio

Meta del viaggio, itinerario e località di Meta del viaggio, itinerario e località di soggiorno (ambiente urbano o rurale)soggiorno (ambiente urbano o rurale)

Durata del soggiorno e finalitàDurata del soggiorno e finalità Periodo di partenza (in relazione alla Periodo di partenza (in relazione alla

stagione)stagione) Tipo di viaggio: avventuroso, organizzatoTipo di viaggio: avventuroso, organizzato Presenza di situazioni particolari nel Paese Presenza di situazioni particolari nel Paese

di destinazione (guerre, epidemie)di destinazione (guerre, epidemie) Tempo a disposizione prima della partenza Tempo a disposizione prima della partenza

per eventuali vaccinazioniper eventuali vaccinazioni

Informazioni da raccogliere sulla Informazioni da raccogliere sulla personapersona

EtàEtà

SessoSesso

Stato di saluteStato di salute

Rischio di esposizione alla malattiaRischio di esposizione alla malattia

Malattie pregresse o in attoMalattie pregresse o in atto

Precedenti vaccinazioniPrecedenti vaccinazioni

Stato di gravidanzaStato di gravidanza

Allergie (farmaci, vaccini)Allergie (farmaci, vaccini)

In base alle informazioni personali e su In base alle informazioni personali e su destinazione e tipologia del viaggio il destinazione e tipologia del viaggio il

medico potràmedico potrà

Verificare obbligo o necessità vaccinazione per Verificare obbligo o necessità vaccinazione per febbre giallafebbre gialla

Verificare necessità profilassi antimalaricaVerificare necessità profilassi antimalarica Identificare vaccinazioni fatte o da fareIdentificare vaccinazioni fatte o da fare Gestire eventuali patologie in corso e dare Gestire eventuali patologie in corso e dare

istruzioniistruzioni Effettuare colloquio su comportamenti correttiEffettuare colloquio su comportamenti corretti Prescrivere farmaci per farmacia da viaggioPrescrivere farmaci per farmacia da viaggio Programmare visita per il rientroProgrammare visita per il rientro

Considerare malattie prevenibili con vaccinazione quali:Considerare malattie prevenibili con vaccinazione quali: ColeraColera Febbre giallaFebbre gialla Epatite AEpatite A Malattia meningococcicaMalattia meningococcica Febbre tifoideFebbre tifoide RabbiaRabbia Encefalite giapponeseEncefalite giapponese Encefalite da morso di zeccaEncefalite da morso di zecca

E malattie per le quali non esistono vaccini, prevenibili E malattie per le quali non esistono vaccini, prevenibili solo con profilassi e precauzioni quali:solo con profilassi e precauzioni quali:

MalariaMalaria DengueDengue HIVHIV ……

Le tre “R” delle vaccinazioni del Le tre “R” delle vaccinazioni del viaggiatoreviaggiatore

RoutineRoutineVaccinazioni del bambino e dell’adultoVaccinazioni del bambino e dell’adulto

RichiesteRichiesteNecessarie per l’ingresso in alcuni paesiNecessarie per l’ingresso in alcuni paesi

RaccomandateRaccomandateIn rapporto al rischio d’infezioneIn rapporto al rischio d’infezione

Alcune vaccinazioni possono rientrare in più categorieAlcune vaccinazioni possono rientrare in più categorie

Non tutti i vaccini sono disponibili in ogni nazioneNon tutti i vaccini sono disponibili in ogni nazione

Vaccinazioni di RoutineVaccinazioni di Routine

TetanoTetano

DifteriteDifterite

PertossePertosse

Hemophilus influenzaeHemophilus influenzae tipo b tipo b

PolioPolio

Morbillo, Parotite, RosoliaMorbillo, Parotite, Rosolia

Epatite BEpatite B

InfluenzaInfluenza

PneumococcoPneumococco

Vaccinazioni RichiesteVaccinazioni Richieste

Febbre giallaFebbre gialla

MeningococcoMeningococco

Vaccinazioni RaccomandateVaccinazioni Raccomandate

Epatite AEpatite A

Epatite BEpatite B

Febbre tifoideFebbre tifoide

ColeraColera

PolioPolio

MeningococcoMeningococco

RabbiaRabbia

Encefalite giapponeseEncefalite giapponese

Encefalite da morso di zeccaEncefalite da morso di zecca

Risorse su internetRisorse su internet

http://www.cdc.gov/travel/http://www.cdc.gov/travel/

http://www.who.int/ith/en/http://www.who.int/ith/en/

http://www.ministerosalute.ithttp://www.ministerosalute.it

HomeHome > Prevenzione e controlli > > Prevenzione e controlli > Promozione della salute Promozione della salute > > Malattie infettiveMalattie infettive > Approfondimenti > Informazioni per i > Approfondimenti > Informazioni per i viaggiatori viaggiatori

http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm

Destinations Vaccinations Diseases Yellow Book Build Custom Report Content: Condensed Content: Outline Safe Food and Water Illness and Injury Abroad Traveling with Children Cruise Ship and Air Travel Special Needs Travel Traveling with Pets Travel Medicine Yellow Fever Vaccination Clinics References and Resources

http://www.who.int/ith/en/

Preface

Health risks and precautions: general considerations

Travel by air: health considerations

Environmental health risks Accidents, injuries and violence

Infectious diseases of potential risk for travellers

Vaccine-preventable diseases, vaccines and vaccination

Malaria

Blood transfusion

Country list: Vaccination requirements and malaria situation1

Approved yellow fever vaccine producers

http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie

Vaccini nell’adolescente e viaggi Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:internazionali:

Quali malattie possono essere prevenute e Quali malattie possono essere prevenute e comecome

Dimensioni Dimensioni deldel problema problema Tipologia del viaggiatoreTipologia del viaggiatore Principali rischi: modalità di Principali rischi: modalità di

prevenzioneprevenzione

Principali rischi infettivi Principali rischi infettivi per il viaggiatoreper il viaggiatore

• fecale-oralefecale-orale

• vettorivettori

• aereaaerea

• parenterale e sessualeparenterale e sessuale

Principali rischi infettivi Principali rischi infettivi per il viaggiatoreper il viaggiatore

NECESSARIE SEMPRE MISURE NECESSARIE SEMPRE MISURE PREVENTIVE!!!PREVENTIVE!!!

VACCINAZIONI OVE E SE VACCINAZIONI OVE E SE POSSIBILEPOSSIBILE

PROFILASSI FARMACOLOGICA PROFILASSI FARMACOLOGICA OVE INDICATAOVE INDICATA

Trasmissione fecale-Trasmissione fecale-oraleorale

• ........• Diarrea del viaggiatoreDiarrea del viaggiatore• Epatite A Epatite A • Epatite EEpatite E• TifoTifo• ColeraColera• ........

Cibo è coltura batterica!!Cibo è coltura batterica!!

Profilassi igienico ambientaleProfilassi igienico ambientale

Consumo cibi cotti e caldiConsumo cibi cotti e caldi Sicurezza acquisto cibi (no ambulanti!!!)Sicurezza acquisto cibi (no ambulanti!!!) Evitare carne cruda, ostriche, ghiaccio, Evitare carne cruda, ostriche, ghiaccio,

gelati e salse crudegelati e salse crude Frutta e verdura sbucciabileFrutta e verdura sbucciabile Bollitura almeno 5 minutiBollitura almeno 5 minuti Bere acqua sicura o trattata con Bere acqua sicura o trattata con

disinfettantidisinfettanti

Cook it,

peel it or

leave it

Travelers’s Diarrhea Travelers’s Diarrhea PreventionPrevention

cook it, peel it, or leave it:cook it, peel it, or leave it:

Easy to remember,Easy to remember,

impossible to do!impossible to do!

Attitudine dei viaggiatoriAttitudine dei viaggiatorinei confronti dei cibi nei confronti dei cibi

“pericolosi”“pericolosi”

Questionari (n = 2.695)

Si

No

Non noto

46.1%

2.5%

51.4%

33.7%

2.8%

63.5%

13.3%

3.3%

83.5%

58.1%

1.7%

40.2%

12.1%

3.3%

84.6%

Almeno 1 attitudine negativa: 94.5%

Van Herck, Van Damme, Castelli et al., Journal of Travel Medicine, 2004; 11: 3-7

Fino al 60% dei turisti europeiFino al 60% dei turisti europei

oltre 4 scariche/die di feci liquide o pastoseoltre 4 scariche/die di feci liquide o pastose

associate a:associate a:

- dolore crampiforme- dolore crampiforme

- tenesmo- tenesmo

- nausea, vomito, malessere- nausea, vomito, malessere

- febbre (solitamente < 38°C)- febbre (solitamente < 38°C)

(NB: escludere sempre malaria!!)(NB: escludere sempre malaria!!)

Trasmissione fecale – oraleTrasmissione fecale – orale

Durata 3- 5 giorniDurata 3- 5 giorni

Vendetta di

Montezuma

EziologiaEziologia

LIEVI: LIEVI:

ETECETEC (> 50% totale) (> 50% totale)

Tossinfezioni alimentari (Tossinfezioni alimentari (S.aureus, B.cereusS.aureus, B.cereus))

GRAVI:GRAVI:

Shigella, Salmonella spp, Campylobacter, YersiniaShigella, Salmonella spp, Campylobacter, Yersinia

PERSISTENTI:PERSISTENTI: (>10gg)(>10gg)

Giardia, ameba, criptosporidium, ciclospora belliGiardia, ameba, criptosporidium, ciclospora belli

30% non si fa diagnosi

25% più di un patogeno

ColeraColera: : distribuzione geografica dei casi distribuzione geografica dei casi autoctoni e di importazioneautoctoni e di importazione

Da ”International Travel and Health”, WHO, 2005

Il rischio di contrarre il colera è basso Il rischio di contrarre il colera è basso per i viaggiatori anche nelle zone ove per i viaggiatori anche nelle zone ove sono presenti epidemie.sono presenti epidemie.

rischio 0,001-0,1%/meserischio 0,001-0,1%/mese

Il rischio è più elevato per gli Il rischio è più elevato per gli operatori in zone colpite da eventi operatori in zone colpite da eventi catastroficicatastrofici

febbrefebbre tifoide: tifoide: distribuzione geograficadistribuzione geografica

Ref: Crump et al. Ref: Crump et al. Bull WHOBull WHO 82:346, 2004 82:346, 2004

alta: >100 per 10alta: >100 per 1055 /anno /anno

Media: 10-100 per 10Media: 10-100 per 1055 /anno /anno

bassa: <10 per 10bassa: <10 per 1055/anno/anno

Febbre tifoideFebbre tifoide

TrasmissioneTrasmissione

Cibi e acqua contaminatiCibi e acqua contaminati

RischioRischio

Più elevato per coloro che viaggiano al Più elevato per coloro che viaggiano al di fuori delle normali rotte turistiche o di fuori delle normali rotte turistiche o che alloggiano presso parenti e amiciche alloggiano presso parenti e amici

Il tasso maggiore nei viaggiatori verso Il tasso maggiore nei viaggiatori verso l’Indial’India

Febbre tifoideFebbre tifoide

Ubiquitaria. Associata a scarso Ubiquitaria. Associata a scarso tenore igienico.tenore igienico.

Particolare gravità in bambini con < Particolare gravità in bambini con < 4 anni4 anni

Profilassi farmacologicaProfilassi farmacologica

L’uso di antibiotici in profilassiL’uso di antibiotici in profilassi

non è raccomandatonon è raccomandato

Viaggi breviViaggi breviImpossibilità a seguire regoleImpossibilità a seguire regoleSoggetti a rischioSoggetti a rischio

CIPROFLOXACINA 500 mg 0 + 2 giorni

Controversa !!!!!!

Diarrea del viaggiatore: profilassi Diarrea del viaggiatore: profilassi attivaattiva

Vaccino antitificoVaccino antitifico Vaccino orale con germi attenuati.Vaccino orale con germi attenuati. Durata dell’immunità 2 anniDurata dell’immunità 2 anni

Vaccino anticolericoVaccino anticolerico Vaccino parenterale non più raccomandato Vaccino parenterale non più raccomandato

dall’OMSdall’OMS Vaccino oraleVaccino orale

vaccino antitificovaccino antitifico Orale, vivo attenuato, ceppo Ty S typhi (Vivotif: 3 dosi Orale, vivo attenuato, ceppo Ty S typhi (Vivotif: 3 dosi

a distanza di 48 ore)a distanza di 48 ore)

ottima risposta locale IgA, modesta immunità ottima risposta locale IgA, modesta immunità umorale (interferenze con meflochina)umorale (interferenze con meflochina)

Immunità: 2 anniImmunità: 2 anni

i.m. o s.c., polisaccaride Vi, ben tollerato (TyphimVi, i.m. o s.c., polisaccaride Vi, ben tollerato (TyphimVi, Typherix). Attivo in un’unica somministrazione. Typherix). Attivo in un’unica somministrazione. Protegge per > 3 anniProtegge per > 3 anni

Efficacia del 60% - 70% verso S. Typhi non verso Efficacia del 60% - 70% verso S. Typhi non verso S.ParatyphiS.Paratyphi

vaccino anticolericovaccino anticolerico

orale ricombinante (Dukoral)orale ricombinante (Dukoral)

protezione specifica nei confronti del protezione specifica nei confronti del sierogruppo O1 del sierogruppo O1 del V.choleraeV.cholerae ma non nei ma non nei confronti del sierogruppo O139confronti del sierogruppo O139

il vaccino contiene batteri il vaccino contiene batteri V.choleraeV.cholerae O1 O1 uccisi e la subunità B non tossica uccisi e la subunità B non tossica ricombinante della tossina colericaricombinante della tossina colerica

oltre i 2 anni di etàoltre i 2 anni di età

Efficacia valutata in 3 studi clinici condotti in Efficacia valutata in 3 studi clinici condotti in Bangladesh e in Perù:Bangladesh e in Perù:

efficacia 85% nel 1° studioefficacia 85% nel 1° studio

nel 2° (in reclute) 85% dopo 2 dosinel 2° (in reclute) 85% dopo 2 dosi

nel 3° nessun effetto dopo il primo anno, ma nel 3° nessun effetto dopo il primo anno, ma 85% nel secondo anno dopo una dose di 85% nel secondo anno dopo una dose di richiamo.richiamo.

Non ancora studiata l’efficacia dopo Non ancora studiata l’efficacia dopo vaccinazioni di richiamo ripetutevaccinazioni di richiamo ripetute

ETEC produce una tossina molto simile a ETEC produce una tossina molto simile a quella prodotta dal vibrione colerico; quella prodotta dal vibrione colerico; questa forte somiglianza strutturale e questa forte somiglianza strutturale e immunologica spiega la protezione che immunologica spiega la protezione che questo vaccino offre anche rispetto alla questo vaccino offre anche rispetto alla diarrea del viaggiatore da ETECdiarrea del viaggiatore da ETEC

fra 2 e 6 anni fra 2 e 6 anni 3 dosi a intervalli di una settimana prima della 3 dosi a intervalli di una settimana prima della partenza (dose di richiamo dopo 6 mesi)partenza (dose di richiamo dopo 6 mesi)

dai 6 anni 2 dosi (richiamo dopo 2 anni) dai 6 anni 2 dosi (richiamo dopo 2 anni)

Non ingerire cibi e acqua 1 ora prima e 1 ora Non ingerire cibi e acqua 1 ora prima e 1 ora dopo.dopo.

Miscelare il vaccino con la soluzione allegata di Miscelare il vaccino con la soluzione allegata di bicarbonato di sodio (la bustina in 150 cc di acqua bicarbonato di sodio (la bustina in 150 cc di acqua fredda)fredda)

Modalità di somministrazioneModalità di somministrazione

Diarrea del viaggiatore: terapiaDiarrea del viaggiatore: terapia

Trattamento reidratante oraleTrattamento reidratante orale

LoperamideLoperamide uso controversouso controverso mai nel bambinomai nel bambino

Fermenti latticiFermenti lattici

Se > 3 scariche/24h, febbre, dolori Se > 3 scariche/24h, febbre, dolori addominali:addominali:

CiprofloxacinaCiprofloxacina 500 mg BID 500 mg BID (meno efficace TMP-SMZ)(meno efficace TMP-SMZ)

Epatite A

Epatite AEpatite A

TrasmissioneTrasmissione cibo o acqua contaminaticibo o acqua contaminati da persona a personada persona a persona

RischioRischio da 3 a 30 casi su 10.000 viaggiatorida 3 a 30 casi su 10.000 viaggiatori

Epatite AEpatite A

MorbilitàMorbilità Aumenta con l’etàAumenta con l’età 2% mortalità > 40 aa2% mortalità > 40 aa

PrevenzionePrevenzione Vaccinazione Vaccinazione Precauzioni per cibo e Precauzioni per cibo e

acquaacqua

Epatite AEpatite A in Italia riduzione della immunità dovuta ad in Italia riduzione della immunità dovuta ad

infezioni pregresse infezioni pregresse

prevalenza di anticorpi anti HAV nelle recluteprevalenza di anticorpi anti HAV nelle reclute

Epatite AEpatite A

Studio ISS del 2002Studio ISS del 2002 Dal 1996 al 2000 9.656 casi di epatite acuta A in Dal 1996 al 2000 9.656 casi di epatite acuta A in

ItaliaItalia Complessivamente i viaggi erano il fattore di Complessivamente i viaggi erano il fattore di

rischio per il 28% dei casirischio per il 28% dei casi Rischio relativo elevato per viaggi in Africa, Asia e Rischio relativo elevato per viaggi in Africa, Asia e

sudamerica (odds ratio 9,30, C.I. 6,71 – 12,9) sudamerica (odds ratio 9,30, C.I. 6,71 – 12,9) Rischio per suditalia ed area mediterraneo ed Rischio per suditalia ed area mediterraneo ed

europa orientale (odds ratio 3,03 e 3,15)europa orientale (odds ratio 3,03 e 3,15) Rischio ridotto per residenti in suditalia e nelle Rischio ridotto per residenti in suditalia e nelle

isoleisoleCiccozzi M et al. J Viral Hepat. 2002 9 (6):460

Epatite A: vaccinoEpatite A: vaccino Disponibili diversi vaccini i.m. a virus uccisi Disponibili diversi vaccini i.m. a virus uccisi

(Havrix, Vaqta, Avaxim, Epaxal, Nothav)(Havrix, Vaqta, Avaxim, Epaxal, Nothav)

Protezione efficace già dopo la prima Protezione efficace già dopo la prima somministrazionesomministrazione

Ciclo completo 0- 1- 6 mesiCiclo completo 0- 1- 6 mesi

Protezione a lungo termineProtezione a lungo termine

Screening sierologico in chi potrebbe aver Screening sierologico in chi potrebbe aver avuto epatite Aavuto epatite A

Disponibili vaccini combinati A+B (Twinrix)Disponibili vaccini combinati A+B (Twinrix)

Trasmissione vettorialeTrasmissione vettoriale

• MalariaMalaria• DengueDengue• Febbre giallaFebbre gialla• Encefalite giapponeseEncefalite giapponese• Encefalite da morso di Encefalite da morso di

zeccazecca• ........

MalariaMalaria

Zanzara anofele

Distribuzione della malariaDistribuzione della malaria

An. albimanus

An. minimus

An. gambiaeAn. funestus

AfricaAfrica AsiaAsia AmericaAmerica EuropaEuropa

GenereGenere A. gambiaeA. gambiae

A. funestusA. funestus

A. niliA. nili

……

A. minimusA. minimus

A. dirusA. dirus

A. stephensiA. stephensi

……

A. albimanusA. albimanus

A. darlingiA. darlingi

A. acquasalisA. acquasalis

……

A. A. maculipennismaculipennis

A. atroparvusA. atroparvus

A. superpictusA. superpictus

……

EndofiliaEndofilia -- -/+-/+ -/+-/+ ++++

AntropofiliaAntropofilia ++++++ ++++ ++++ ++

Habitat Habitat larvalelarvale

Piccole Piccole pozze pozze senza senza vegetazionvegetazionee

Correnti Correnti lente ed lente ed ombreggiaombreggiatete

Ampi bacini Ampi bacini con con vegetazione vegetazione galleggiantegalleggiante

PaludiPaludi

Vettori di malaria umana per continente

Malaria: un problema!Malaria: un problema!

Rischio in più di 100 PaesiRischio in più di 100 Paesi

500 milioni di casi con 3 milioni di 500 milioni di casi con 3 milioni di morti/annomorti/anno

La maggior parte delle infezioni da La maggior parte delle infezioni da Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum in Africa in Africa

P. falciparumP. falciparum multiresistente in aumento multiresistente in aumento

Rischio maggiore nei viaggiatori in visita Rischio maggiore nei viaggiatori in visita presso parenti ed amicipresso parenti ed amici

Malaria – ABC’sMalaria – ABC’s

• Awareness of malaria risk

• Bite avoidance measures

• Chemoprophylaxis

• Diagnosis of febrile illness

Malaria: per la diagnosi lo striscio ematico Malaria: per la diagnosi lo striscio ematico rimane il principale testrimane il principale test

Striscio ematico positivo per Striscio ematico positivo per P. P. falciparumfalciparum

Prevenzione per malariaPrevenzione per malaria

profilassi comportamentaleprofilassi comportamentale

chemioprofilassi adeguata alla zona chemioprofilassi adeguata alla zona di viaggiodi viaggio

ProfilassiProfilassi comportamentalecomportamentale

I vettori sono attivi tra il crepuscolo e l’alba I vettori sono attivi tra il crepuscolo e l’alba (rischio notturno)(rischio notturno)

La profilassi comportamentale va sempre La profilassi comportamentale va sempre effettuata in zona endemica:effettuata in zona endemica:

Indumenti chiari con maniche lungheIndumenti chiari con maniche lunghe Prodotti insettorepellenti nelle parti esposteProdotti insettorepellenti nelle parti esposte Camere con aria condizionata o reti alle Camere con aria condizionata o reti alle

finestrefinestre Zanzariere da letto possibilmente Zanzariere da letto possibilmente

impregnate con repellenti o insetticidi impregnate con repellenti o insetticidi derivati del piretroderivati del piretro

Malaria (e altre malattie trasmesse da vettori): Malaria (e altre malattie trasmesse da vettori): prevenzioneprevenzione

chemioprofilassichemioprofilassi

Nessuna profilassi è efficace nel 100% dei Nessuna profilassi è efficace nel 100% dei casicasi

La chemioprofilassi è solo una delle misure La chemioprofilassi è solo una delle misure di prevenzione della malariadi prevenzione della malaria

Per la scelta di uno schema terapeutico Per la scelta di uno schema terapeutico appropriato occorre valutare:appropriato occorre valutare:

entità del rischio malaricoentità del rischio malarico(zone urbane o rurali, pianura o montagna – la (zone urbane o rurali, pianura o montagna – la malaria è assente sopra i 3000m - periodo secco o malaria è assente sopra i 3000m - periodo secco o piovoso, durata del soggiorno)piovoso, durata del soggiorno)

resistenza del resistenza del P. falciparumP. falciparum

fattori di rischio individualifattori di rischio individuali

durata della profilassidurata della profilassi

Durata della profilassiDurata della profilassi

I farmaci antimalarici devono essere I farmaci antimalarici devono essere assunti almeno una assunti almeno una settimana primasettimana prima del viaggio e continuati con regolarità del viaggio e continuati con regolarità per per tutto il soggiornotutto il soggiorno e per e per quattro quattro settimane doposettimane dopo aver lasciato la zona a aver lasciato la zona a rischiorischio ?

Durata della profilassiDurata della profilassi

La profilassi con farmaci da La profilassi con farmaci da assumere giornalmente va iniziata il assumere giornalmente va iniziata il giorno prima della partenza.giorno prima della partenza.

Nel caso di Malarone (attivo anche Nel caso di Malarone (attivo anche sulle forme epatiche del plasmodio) il sulle forme epatiche del plasmodio) il periodo è ridotto a sette giorni dopo periodo è ridotto a sette giorni dopo il rientroil rientro

Farmaci impiegati per la chemioprofilassiFarmaci impiegati per la chemioprofilassi

Clorochina (Clorochina) cp 250 mgClorochina (Clorochina) cp 250 mg

150 mg di clorochina base150 mg di clorochina baseadulti 2 cpr (bambini 5mg/kg base) una volta adulti 2 cpr (bambini 5mg/kg base) una volta alla settimana a stomaco pieno:alla settimana a stomaco pieno:1 settimana prima della partenza 1 settimana prima della partenza tutto il soggiornotutto il soggiorno4 settimane dopo il rientro.4 settimane dopo il rientro.

ClorochinaClorochina

Può essere data anche ai neonati ed in Può essere data anche ai neonati ed in gravidanza.gravidanza.

Può essere assunta continuativamente per non Può essere assunta continuativamente per non più di 6 anni (retinopatia irreversibile)più di 6 anni (retinopatia irreversibile)

Controindicazioni assolute: epilessia, retinopatie, Controindicazioni assolute: epilessia, retinopatie, psoriasi generalizzata, insuff epaticapsoriasi generalizzata, insuff epatica

Relative: altre malattie SNC, neuropatie, favismoRelative: altre malattie SNC, neuropatie, favismo

Riduce l’efficacia del vaccino anticolericoRiduce l’efficacia del vaccino anticolerico

Proguanil (Paludrine) cp 100 mgProguanil (Paludrine) cp 100 mg

E’ raccomandato normalmente in associazione alla E’ raccomandato normalmente in associazione alla clorochina.clorochina.

Non indicato da solo in alcuna area, tranne come Non indicato da solo in alcuna area, tranne come alternativa alla clorochina quando questa è alternativa alla clorochina quando questa è controindicatacontroindicata

Può essere dato ai neonati e in gravidanzaPuò essere dato ai neonati e in gravidanza

No in pazienti con ulcera gastroduodenaleNo in pazienti con ulcera gastroduodenale

Adulti: 200 mg/dieAdulti: 200 mg/die Bambini: 3 mg/kg/dieBambini: 3 mg/kg/die

da 24 ore prima dell’arrivo in zona a rischio a 4 sett da 24 ore prima dell’arrivo in zona a rischio a 4 sett dopo il rientrodopo il rientro

Clorochina- proguanilClorochina- proguanil

Il dosaggio è lo stesso dei singoli farmaci.Il dosaggio è lo stesso dei singoli farmaci.

Indicata nelle aree a rischio basso o limitato di Indicata nelle aree a rischio basso o limitato di malaria da P.falciparum nelle quali la resistenza malaria da P.falciparum nelle quali la resistenza alla clorochina è presente ma non diffusaalla clorochina è presente ma non diffusa

Meflochina (Lariam) cpr 250 mgMeflochina (Lariam) cpr 250 mg 1 cpr alla settimana, bambini 1 cpr alla settimana, bambini 5mg/kg/settimana5mg/kg/settimanabambini di peso superiore a 5 kgbambini di peso superiore a 5 kgda assumere con latte o cibida assumere con latte o cibi

3 sett prima della partenza 3 sett prima della partenza tutto il soggiornotutto il soggiorno4 settimane dopo il rientro.4 settimane dopo il rientro.

Registrata per uso non superiore a 3 mesiRegistrata per uso non superiore a 3 mesi

Meflochina (Lariam) cpr 250 mgMeflochina (Lariam) cpr 250 mg Effetti collaterali: vertigini, disturbi Effetti collaterali: vertigini, disturbi gastrointestinali, insonnia, astenia, ansia, gastrointestinali, insonnia, astenia, ansia, cefalea.cefalea.Può scatenare malattie psichiatriche latenti.Può scatenare malattie psichiatriche latenti.

Controindicazioni assolute: epilessia, disordini Controindicazioni assolute: epilessia, disordini psichiatrici, attività che richiedono psichiatrici, attività che richiedono coordinamento dei movimenti, insuff epaticacoordinamento dei movimenti, insuff epatica

Controindicazioni relative: gravidanza (a Controindicazioni relative: gravidanza (a dosaggio terapeutico), allattamento, familiarità dosaggio terapeutico), allattamento, familiarità per malattie psichiatricheper malattie psichiatriche

Doxiciclina (Bassado cpr 100 mg)Doxiciclina (Bassado cpr 100 mg)

indicato nelle zone con indicato nelle zone con P.falciparumP.falciparum resistenti alla resistenti alla meflochina (nord della Thailandia, aree di confine con meflochina (nord della Thailandia, aree di confine con Myanmar e Cambogia e Laos)Myanmar e Cambogia e Laos)

Va considerato di prima scelta, in alternativa a Va considerato di prima scelta, in alternativa a meflochina e atovaquone/proguanil, in tutte le aree del meflochina e atovaquone/proguanil, in tutte le aree del mondo con P.falciparum clorochino resistentemondo con P.falciparum clorochino resistente

dosaggio 1 c/die a stomaco pieno con abbondante liquidodosaggio 1 c/die a stomaco pieno con abbondante liquido

da 24 ore prima della partenza a 4 settimana dopo il da 24 ore prima della partenza a 4 settimana dopo il rientrorientro

bambini > 8 anni e peso >25 kg: 1,5 mg/kg/diebambini > 8 anni e peso >25 kg: 1,5 mg/kg/die

DoxiciclinaDoxiciclina

Effetti collaterali: fotosensibilizzazione cutaneaEffetti collaterali: fotosensibilizzazione cutanea

Controindicazioni: gravidanza, allattamento, Controindicazioni: gravidanza, allattamento, bambini < 8 aa, insufficienza epaticabambini < 8 aa, insufficienza epatica

Il farmaco potrebbe diminuire l’efficacia degli Il farmaco potrebbe diminuire l’efficacia degli anticoncezionalianticoncezionali

Atovaquone-proguanilAtovaquone-proguanil(Malarone)(Malarone)

cp 250 mg (adulti) e cp da 62,5 mg (bambini)cp 250 mg (adulti) e cp da 62,5 mg (bambini)

Schizonticida eritrocitario e tissutale.Schizonticida eritrocitario e tissutale.

Di prima scelta ove resistenza multipla.Di prima scelta ove resistenza multipla.

Registrato per uso di durata non superiore a 28 giorni di Registrato per uso di durata non superiore a 28 giorni di permanenza in zone a rischio.permanenza in zone a rischio.

Controindicazione assoluta: gravidanza, insufficienza Controindicazione assoluta: gravidanza, insufficienza epatica e renaleepatica e renale

Relativa: allattamentoRelativa: allattamento

Atovaquone-proguanilAtovaquone-proguanil

dosaggiodosaggio

11 – 20 kg: 1 cp pediatrica/die11 – 20 kg: 1 cp pediatrica/die

21 -30 Kg: 2 cp pediatriche/die21 -30 Kg: 2 cp pediatriche/die

31 – 40 Kg: 3 cp pediatriche/die31 – 40 Kg: 3 cp pediatriche/die

> 40 kg: 1 cp adulti/die> 40 kg: 1 cp adulti/die

da 24 ore prima della partenzada 24 ore prima della partenza

a una settimana dopo il rientro.a una settimana dopo il rientro.

Tipi di profilassiTipi di profilassi

Zone clorochino sensibiliZone clorochino sensibili

Zone clorochino resistentiZone clorochino resistenti

Zone clorochino e meflochino resistentiZone clorochino e meflochino resistenti

Prevenzione malaria: antimalariciPrevenzione malaria: antimalarici

Clorochino-resistenza (1)Clorochino-resistenza (1)

Clorochino-resistenza (2)Clorochino-resistenza (2)

Clorochino – meflochino resistenzaClorochino – meflochino resistenza

Profilassi in zone clorochino sensibiliProfilassi in zone clorochino sensibili

ClorochinaClorochina

Alternative: tutti gli altri antimalarici, in relazione Alternative: tutti gli altri antimalarici, in relazione a tossicità o tollerabilità individualea tossicità o tollerabilità individuale

MeflochinaMeflochina

Atovaquone/proguanilAtovaquone/proguanil

Profilassi in zone clorochino resistentiProfilassi in zone clorochino resistenti

Clorochino –meflochino resistentiClorochino –meflochino resistenti

Atovaquone proguanilAtovaquone proguanil

DoxiciclinaDoxiciclina

Profilassi antimalarica in particolari Profilassi antimalarica in particolari circostanzecircostanze

GravidanzaGravidanza: applicazione scrupolosa delle misure : applicazione scrupolosa delle misure di protezione.di protezione.Se profilassi farmacologica clorochina-proguanilSe profilassi farmacologica clorochina-proguanilse alto rischio meflochina. Somministrare ac. se alto rischio meflochina. Somministrare ac. folico.folico.

Lunga permanenzaLunga permanenza: clorochina-proguanil anche : clorochina-proguanil anche per lunghi periodi controllando ogni 6 mesi per lunghi periodi controllando ogni 6 mesi eventuale insorgenza di danni retinici.eventuale insorgenza di danni retinici.Meflochina: ben tollerata per lunghi periodiMeflochina: ben tollerata per lunghi periodi

Viaggi frequentiViaggi frequenti: protezione sistematica e rigorosa : protezione sistematica e rigorosa contro le punture di zanzare. Portare farmaci contro le punture di zanzare. Portare farmaci antimalarici per eventuale autosomministrazione.antimalarici per eventuale autosomministrazione.

Profilassi antimalarica in viaggiatori con Profilassi antimalarica in viaggiatori con altre patologie di basealtre patologie di base

EpilessiaEpilessia: doxiciclina e atovaquone-: doxiciclina e atovaquone-proguanil. evitare meflochina e proguanil. evitare meflochina e clorochinaclorochina

Insufficienza renaleInsufficienza renale: evitare proguanil: evitare proguanil

Insufficienza epaticaInsufficienza epatica: l’associazione : l’associazione clorochina-proguanil è la più innocuaclorochina-proguanil è la più innocua

Malaria: terapia d’emergenzaMalaria: terapia d’emergenza

Di fronte ad una febbre “sospetta” che Di fronte ad una febbre “sospetta” che compare nonostante la profilassi effettuare compare nonostante la profilassi effettuare al più presto una visita presso un medico al più presto una visita presso un medico locale o recarsi in un laboratorio per la locale o recarsi in un laboratorio per la diagnosi di malaria.diagnosi di malaria.

Nei casi in cui non sia possibile effettuare Nei casi in cui non sia possibile effettuare quanto sopra entro 24 ore, è opportuno che quanto sopra entro 24 ore, è opportuno che il viaggiatore porti con sé farmaci il viaggiatore porti con sé farmaci antimalarici da usare per autotrattamento.antimalarici da usare per autotrattamento.

L’autotrattamento deve essere effettuato con L’autotrattamento deve essere effettuato con farmaci diversi da quelli usati in profilassi.farmaci diversi da quelli usati in profilassi.

MalaroneMalarone 4cp/die in dose singola per tre giorni 4cp/die in dose singola per tre giorni

Chinino-doxiciclinaChinino-doxiciclina: chinino 10 mg/kg tre volte : chinino 10 mg/kg tre volte al giorno per os per tre giorni associato a al giorno per os per tre giorni associato a doxiciclina 1 c due volte al giorno per sette doxiciclina 1 c due volte al giorno per sette giornigiorni

MeflochinaMeflochina: 15 mg/kg in due dosi intervallate di : 15 mg/kg in due dosi intervallate di sei ore (3 cp + 2).sei ore (3 cp + 2).

Artemetere-lumefantrina (Coartem, Riamet)Artemetere-lumefantrina (Coartem, Riamet): : 4 cp x 2/die per 3 giorni 4 cp x 2/die per 3 giorni

Bisogna sempre pensare alla malaria in chi Bisogna sempre pensare alla malaria in chi tornatorna da zone endemiche con febbre!da zone endemiche con febbre!

Malaria: take home messageMalaria: take home message

In caso di febbre, indipendentemente dall’assunzione o meno di

chemioprofilassi, consultare immediatamente un Centro

Specializzato per la Diagnosi e Cura della malaria