Corso di Formazione A.N.M.C.O. Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie CardiovascolariProblematiche gestionali ed assistenziali del cardio-operato Caserta, 13 dicembre 2005

L’arrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa

Dr.Antonio PalermoA.O.R.N. “S.Sebastiano” di Caserta- DPT di Scienze Cardiologiche S.C. di Cardiologia e Riabilitazione

Cardiologica

050

100150200250300350400450500

1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004

Valve Surgery Coronary Surgery Aortic SurgeryPediatric Surgery Vascular Surgery Others

Tipologia delle procedure cardio-chirurgicheTipologia delle procedure cardio-chirurgiche

Tendenza di Attività di CCH in ItaliaDati SDO (MinSan)

18354 1969822760

25828 26722 27722

719910581 11663

14458 15538 17060

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1995 1996 1997 1998 1999 2000

CABG VALVE

Valve Surgery Patient Population: Age

(UK Heart Valve Registry 2003)

Valve Surgery Patient Population: Age

(UK Heart Valve Registry 2003)

Cause incremento di procedure di CCHCause incremento di procedure di CCH

Sicurezza delle procedureSicurezza delle procedure tecniche sempre più affinatetecniche sempre più affinate materiale più affidabile offerto dall’industriamateriale più affidabile offerto dall’industria

Ottimizzazione della curva di apprendimento Ottimizzazione della curva di apprendimento degli operatoridegli operatori

Aumento del numero dei cardiopatici croniciAumento del numero dei cardiopatici cronici Incremento dell’età media della popolazioneIncremento dell’età media della popolazione

A.O. CasertaU.O. di Cardiologia e R.C.

Conseguenze dell’aumento delle procedure di rivascolarizzazione miocardica

Conseguenze dell’aumento delle procedure di rivascolarizzazione miocardica

maggiore disponibilità delle strutture di maggiore disponibilità delle strutture di cardiochirurgiacardiochirurgia

necessità di dimissione precoce dopo la necessità di dimissione precoce dopo la procedura (dalla 3° alla 7° procedura (dalla 3° alla 7° gggg))

avvio rapido ai centri di Riabilitazioneavvio rapido ai centri di Riabilitazione followfollow--upup specificospecifico

A.O. CasertaU.O. di Cardiologia Riabilitativa

pzpz con cardiopatia ischemicacon cardiopatia ischemica postpost--infarto infarto miocardicomiocardico bypass bypass aortocoronaricoaortocoronarico angioplasticaangioplastica coronaricacoronarica cardiopatia ischemica stabilecardiopatia ischemica stabile

pzpz sottoposti ad intervento di chirurgia sottoposti ad intervento di chirurgia valvolarevalvolare pzpz con scompenso cardiaco cronicocon scompenso cardiaco cronico pz con trapianto di cuore o cuore/polmonepz con trapianto di cuore o cuore/polmone

pz operati per cardiopatie congenitepz operati per cardiopatie congenite pz con pz con arteriopatiaarteriopatia cronica obliterante perifericacronica obliterante periferica pzpz portatore di PM o defibrillatoriportatore di PM o defibrillatori

AO CasertaUO Cardiologia e R.C.

Indicazioni alla Riabilitazione CV

Riabilitazione Cardiovascolare

(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999))

Riabilitazione Cardiovascolare

(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999))

“Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche,

psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o

cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società”

U.O. Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica - A.O.R.N. CASERTA

Il CARDIO-OPERATO

UN PAZIENTE• Epidemiologicamente rilevante• Ad alto assorbimento di risorse• Con problemi assistenziali, riabilitativi, psicologici, educazionali e di prevenzione secondaria molto specifici• A complessità talora rilevante e sottostimata• Che richiede competenze professionali e multidisciplinari

Chi è oggi il paziente cardioperato ?

• Anziano (> 70anni)• Spesso di sesso femminile• Decondizionato/con ridotte autonomie• Con co-morbilità rilevanti• Con aterosclerosi polidistrettuale• Con problemi socio-assistenziali• Con politerapia • Con stile di vita inadeguato• ………………………

I Problemi del Cardioperato

• Il controllo delle complicanze• Il recupero dell’ autonomia• Il training fisico• L’ottimizzazione terapeutica• Le modificazioni dello stile di vita• La Prevenzione

non solo sopravvivere, ma vivere bene………non solo sopravvivere, ma vivere bene……… e non rientrare in ospedale……………………..e non rientrare in ospedale……………………..

Reospedalizzazioni post-CCH

13 % a 30 gg (Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773)

18% at 42 gg (101.812 elderly Medicare pts Cowper 1997)

24% ad 1-6 mesi (in single-institution studies: Stanton 1985; Cowper ‘97; D’Agostino ’99)

63% nel primo anno (in 1986-’87 Medicare 54.000 CABG pts: Lubitz 1993)

Fasken L et al, Progr Cardiovasc Nurs 2001

Scopi dell’assistenza post-operatoriaScopi dell’assistenza postScopi dell’assistenza post--operatoriaoperatoria

Ridurre il peso dei problemi fisici e psicologici che Ridurre il peso dei problemi fisici e psicologici che limitano l’autosufficienza dei pazienti nei primi limitano l’autosufficienza dei pazienti nei primi giornigiorni

Contrastare le complicanze precoci e tardive Contrastare le complicanze precoci e tardive legate all’interventolegate all’intervento

Eseguire una adeguata stratificazione prognosticaEseguire una adeguata stratificazione prognostica

A.O. CasertaU.O. Cardiologia e R.C.

Cause della riduzione della capacità funzionale nei cardioperati

Cause della riduzione della capacità funzionale nei cardioperati

allettamento prima e dopo l’intervento

decondizionamento muscolare

alterazioni posturali

difficoltà respiratorie

complicanze precoci e tardive dell’intervento

A.O. CasertaU.O. Cardiologia e R.C.

Modifiche della muscolatura scheletricaModifiche della muscolatura scheletrica

fattori centraliriduzione della gittata cardiaca

fattori perifericiriduzione delle masse muscolaririduzione di capillarizzazioneperdita di potenziale ossidativo enzimatico

dopo i primi 10gg di degenza riduzione della capacità funzionale del 20-30%

A.O. CasertaU.O. Cardiologia e R.C.

Modifiche della postura Modifiche della postura

tentativo di riavvicinare i lembi dell’ incisione sternale limitare le algie toraciche da asportazione dell’arteria

mammaria interna rotazione interna delle braccia intrarotazione delle spalle cifosi dorsale

evitare sollecitazioni della ferita da safenectomia alterata distribuzione del carico sugli arti durante la

deambulazione

A.O. CasertaU.O. Cardiologia e R.C.

Scopi dell’assistenza post-operatoriaScopi dell’assistenza postScopi dell’assistenza post--operatoriaoperatoria

Ridurre il peso dei problemi fisici e psicologici che Ridurre il peso dei problemi fisici e psicologici che limitano l’autosufficienza dei pazienti nei primi limitano l’autosufficienza dei pazienti nei primi giornigiorni

Contrastare le complicanze precoci e tardive Contrastare le complicanze precoci e tardive legate all’interventolegate all’intervento

Eseguire una adeguata stratificazione prognosticaEseguire una adeguata stratificazione prognostica

A.O. CasertaU.O. Cardiologia e R.C.

Complicanze post BPACSociety of Thoracic Surgery DB (1998)

n. 161,018n. 161,018 Incidenza 64.3%Incidenza 64.3%

2,32,3

1,11,1

3,63,6

2,12,1

2,62,6

5,55,5

0,30,3

3,13,1

19,419,4

00 44 88 1212

SanguinamentoSanguinamento

IMAIMA

InfezioniInfezioni

Stroke I+IIStroke I+II

DeliriumDelirium

Vent.mecc..> 1 gVent.mecc..> 1 g

Emb.polmonare.Emb.polmonare.

Ins. renale.Ins. renale.

Fibr. atrialeFibr. atriale

2020

16%

10%

41%

12%

13%

8%

Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH225/1692 (13%)

• Predittori indipendenti:– Diabete– NYHA IV e S.C. preoperatorio – BMI >28 kg/m2

– Degenza post-op. >5 gg– Uso di inotropi o emoderivati– Re-intervento per sanguinamento

D’Agostino J Thor Cardiovasc Surgery, Nov 1999D’Agostino J Thor Cardiovasc Surgery, Nov 1999

Cause di reospedalizzazioneCause di reospedalizzazione

Fibr. Fibr.

AtrialeAtriale

ScompScomp

Dolore Dolore toracicotoracico

Complicanze Complicanze della Feritadella Ferita

Sanguin.Sanguin. G.I.G.I.

AltroAltro

Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH (13%)

• Predittori indipendenti:– Età avanzata– Sesso femmile– BMI >28 kg/m2

– AMI nei 7gg precedenti– Comorbidità (BPCO, Diabete ins.epatica, dialisi, CHF, PVD)– Degenza post-op > 5 gg – Dimissione a domicilio – Int. BAC < 100/anno– Elevata mortalità ospedaliera

Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773

Cause di reospedalizzazione

Infezioni 28.%

Sc.cardiaco 15.7%

ACS/AMI 7.9%

Aritmie 7.7%

EP/DVT 6.3%

Respiratori prob

5.6%

Asher et al, Am J Cardiol 1998Asher et al, Am J Cardiol 1998

N=915 ptsN=915 pts

18,9

24,5

36,9

38,2

35

52,5

50

27,8

39

0 20 40 60

AV/PV repl

AV rep

AV repl

MV rep

MV repl

MV rep/AV repl

AV/MV repl

MV repl/TV rep

other

Incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria

Ch .Valvolare Ch .Valvolare 36.7%36.7%

BPAC BPAC 27.5%27.5%

Combinata Combinata 41.1%41.1%

Potenziali fattori patogenetici delle aritmie post-CCH

Pericardite

Danno atriale da manovre chirurgiche o incannulazione

Dilatazione acuta atriale da sovraccarico di volume o di

pressione

Cardioprotezione inadeguata durante il bypass

Danno ischemico atriale

Ipertono simpatico

Danno polmonare

Cardiopulmonary Bypass is the Main Predictor of Atrial Fibrillation After Coronary Revascularization

Ascione et al, Circulation 2000;102:1530

39

80

10

20

30

40

50

F.A. post-op.F.A. post-op.

p=0.001p=0.001

off-pump beating heart

on-pump

Fattori predittivi di aritmie atriali post-CCH

• Età avanzataEtà avanzata• Valvulopatia (mitralica in particolare)Valvulopatia (mitralica in particolare)• Dilatazione atrialeDilatazione atriale• Cardiomegalia all’ RxToraceCardiomegalia all’ RxTorace• Metodica di cardioprotezioneMetodica di cardioprotezione• Lunga durata della proceduraLunga durata della procedura• Precedente procedura di CCHPrecedente procedura di CCH• Ipertono adrenergico post-operatorioIpertono adrenergico post-operatorio• Assente terapia beta-bloccanteAssente terapia beta-bloccante• BPCOBPCO• Insufficienza renale cronicaInsufficienza renale cronica• Turbe elettrolidiche:ipokaliemia, ipomagnesiemiaTurbe elettrolidiche:ipokaliemia, ipomagnesiemia• Aritmie atriali pre-esistentiAritmie atriali pre-esistenti• By-pass sulla coronaria destraBy-pass sulla coronaria destra

Prevalenza di BAV completo : 4% to 9%Più frequente

Dopo chirurgia valvolare aortica Negli anzianiNei pazienti con blocco di branca preesistenteDurata CEC maggiore

50% si risolve <48 h

Bradiaritmie post-operatorie

Versamento Pericardico

C.Marcassa, 1996C.Marcassa, 1996

0

5

10

15

20

25

30

35

40

CABG

Sost valv

• Versamento nel 56-85%; tamponamento 0.8-6.0%• Associato a versamento pleurico snx • Tempo-dipendente e TAO-dipendente• Intervento-indipendente

P<0.01P<0.01

Fibr. atr. Pleurico PericardicoFibr. atr. Pleurico Pericardico VersamentoVersamento

Versamento pleurico

• Versamento precoce• 40-90% dei casi < 30gg • Se lieve,si risolve da solo• Se moderati, necessaria 1 o più

toracentesi• Se ematico; LDH, eosinofilia.• Cause: intubazione, embolia

polmonare, atelettasia, CHF pleurotomia, infiammazione, IMA.

Light et al, Ann Int Med 1999

Hurlbut et al, Ann Thor Surg 1990;

Peng et al, Chest 1992

7,8

47

0

10

20

30

40

50vena arteria

Versamento PleuricoVersamento Pleurico

GraftGraft

Infarto miocardico peri-operatorio

• incidenza 1-15%• 80-92% infarti non transmurali• + frequente <10 hrs• Spesso non riconosciuto

Falsa

incidenza?

Greaves et al, Am Heart J 1996Greaves et al, Am Heart J 1996Wahr et al, Anesthesiology 1996Wahr et al, Anesthesiology 1996Mangano et al, JAMA 1997Mangano et al, JAMA 1997

J Am Coll Cardiol 2000;36:959J Am Coll Cardiol 2000;36:959

Ant Ant Post Post

Embolia polmonare:scintigrafia polmonare

Ant PostPost

Embolia polmonare:scintigrafia polmonare ( controllo)

LAO RPOLAO RPOAnt Ant PostPost

RAO LPORAO LPO

Sat OSat O22 94% 94%

pOpO2 2 59 mmHg 59 mmHg

pCOpCO22 42 mmHg 42 mmHg

Rischio Post-chirurgico di Insufficenza RenalePERIOPERATIVE ISCHEMIA RESEARCH GROUP

Ann Intern Med 1998;128:194

• 2282 pz (>70 aa 36%)• Creatinina >2 mg/dL (>0.7 basale) nel

8% (mortalità 19%).• Necessità di dialisi in 18% (mortalità

66%). Predittori:

– Età avanzata– CHF– Pregr. CABG– Diabete tipo I– Creatinina pre-op >1.4 mg/dL

05

10152025303540

0 1 2-4

<70 70-79 >79AnniAnni

Fattori rischioFattori rischio

INSUFF.RENALE POST-CABGINSUFF.RENALE POST-CABG

Eventi Neurologici dopo Cardiochirurgia

Tipo 1 (3.1%; mortalità 21%)– Deficit focali neurologici maggiori: stupor or

coma Predittori: aterosclerosi aortica prossimale ;

diabete,ipertensione, u angina instabile,età avanzata, precedenti neurologici; IABP.

Tipo 2 (3.0%; mortalità 10%)– Deterioramento delle funzioni intellettuali Predittori: consumo di alcool,aritmie,

ipertensione,CHF,pregresso BPAC, aterosclerosi periferica

Roach et al, NEJM 1996

Incidenza (%)

Incidenza del declino cognitivo post CCH

53

36

24

42

0

10

20

30

40

50

60

dimissione 6 sett. 6 mesi 5 anni

Newman et al, NEJM 2001Newman et al, NEJM 2001

Peri-operatori• AMI bilaterale (rischio 10,5%)• Tempo operatorio > 4 h (rischio X2/hr)• Durata CEC > 2 h• Profilassi antibiotica e tempi

Post-operatori Ipotensione/ipoperfusione Supporto Inotropo Supporto ventilatorio >48 h (rischio >9.5) Reintervento Emotrasfusioni Ipossiemia

Infezione Ferita Sternale: Fattori Rischio Procedurali

Ferite Chirurgiche: Quale Intervento

• Monitoraggio clinico• Terapia antibiotica standardizzata• Medicazioni standardizzate • Scheda infermieristica:

• stato e complicanze• tipo medicazione• procedure

• Colture seriate Screening MRSA Carriers

Mediastinite dopo CABG: Prognosi Braxton, Ann Thorac Surg 2000;70:2004Braxton, Ann Thorac Surg 2000;70:2004

Sop

ravv

iven

za

Corretta per età, pregresso CABG, diabete, AOCP, BPCO, insuf. renale, Corretta per età, pregresso CABG, diabete, AOCP, BPCO, insuf. renale, obesità, FE%, estensione CAD obesità, FE%, estensione CAD

AnniAnni

““Mediastinite”Mediastinite” 2 X:2 X: striscio Gram + germi e G.B.; coltura ferita profonda +; evidenza striscio Gram + germi e G.B.; coltura ferita profonda +; evidenza RX di infezione; deiescenza sternale richiedente chirurgiaRX di infezione; deiescenza sternale richiedente chirurgia

Timing dei test di valutazione funzionale e prognostica nel post BAC

BAC

3 - 7

Rx

10

Holter

•I ntensivaprecoce

TEsl

20

•I ntensivaI ntermedia

Giorni

Eco TEMxPre-op

60-90

•Estensiva a lungo termine

TipoRC

A.O. CasertaU.O. di Cardiologia e R.C.

2828 5656

Timing dei test di valutazione funzionale e prognostica nel post-sost. valvolare

S.V.

3 - 7

Rx

10

Holter

•I ntensivaprecoce

TEsl

20

•I ntensivaI ntermedia

Giorni

Eco TEMxPre-op

60-90

•Estensiva a lungo termine

TipoRC

A.O. CasertaU.O. di Cardiologiae R.C.

2828 5656