CONVEGNO ANNUALE DEL NATIONAL ACTION NETWORK ITALIA DELLA BONE AND JOINT DECADE Roma - 17 Dicembre...

CONVEGNO ANNUALE DEL NATIONAL ACTION NETWORK ITALIA DELLA BONE

AND JOINT DECADERoma - 17 Dicembre 2004

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI NELLA LOMBALGIA

Alessandro Mannoni

• disturbo muscolo-scheletrico più frequente

• la prima causa di disabilità al di sotto dei 45 anni

Deyo, NEJM 2001

il problema diagnostico della lombalgia

• riconoscere precocemente le forme non meccaniche

• evitare costosi esami strumentali nelle forme meccaniche non complicate

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE- Medico di medicina generale- Radiologo- Fisiatra- Ortopedico- Neurochirurgo- Medico del lavoro- Neurologo- Reumatologo- Medico Emergenza/Urgenza- Psicologo- Fisioterapista- Epidemiologo/metodologo

Percorsi diagnostico-terapeutici evidence-based per le patologie del rachide lombare

Grading delle raccomandazioni

• corrispondenza non rigida fra livelli di prova di efficacia derivanti dagli studi reperiti in letteratura e forza delle raccomandazioni di comportamento clinico

• fattibilità dell’intervento (contesto locale, disponibilità di strutture ed attrezzature)

• accettabilità da parte di pazienti ed operatori sanitari

• economicità

• corrispondenza non rigida fra livelli di prova di efficacia derivanti dagli studi reperiti in letteratura e forza delle raccomandazioni di comportamento clinico

• fattibilità dell’intervento (contesto locale, disponibilità di strutture ed attrezzature)

• accettabilità da parte di pazienti ed operatori sanitari

• economicità

Paziente con lombalgia acuta

escludere

neoplasia

Frattura vertebrale

Stenosi del canale vertebrale

Sindrome della cauda equina

Aneurisma addominale

Altre cause addominali

infezione

spondiloartrite

Anamnesi ed esame obiettivo


NeoplasiaNeoplasia

• età>50-60a

• storia di neoplasia

• perdita peso

• assenza di miglioramento dopo 4-6 sett

• dolore ingravescente continuo, a riposo e notturno

• età>50-60a

• storia di neoplasia

• perdita peso

• assenza di miglioramento dopo 4-6 sett

• dolore ingravescente continuo, a riposo e notturno

RMRM



Frattura vertebraleFrattura

vertebrale

• età avanzata

• dolore da carico

• trauma

• osteoporomalacia

• uso di corticosteroidi

• precedenti fratture da compressione

• età avanzata

• dolore da carico

• trauma

• osteoporomalacia

• uso di corticosteroidi

• precedenti fratture da compressione

Rx rachideRx rachide



Stenosi del canale

vertebrale

Stenosi del canale

vertebrale

• età avanzata

• claudicatio neurologica

• miglioramento in posizione seduta con tronco flesso

• età avanzata

• claudicatio neurologica

• miglioramento in posizione seduta con tronco flesso

RMRM





• ritenzione urinaria

• anestesia a sella

• ridotto tono sfintere anale

• sciatica uni o bilaterale

• deficit sensitivo-motori

• ritenzione urinaria

• anestesia a sella

• ridotto tono sfintere anale

• sciatica uni o bilaterale

• deficit sensitivo-motori

se non c'è ritenzione urinaria, la probabilità che si tratti di una sindrome della cauda è di 1/10000 (ICSI 2001)

Valutazione chirurgica urgente

Valutazione chirurgica urgente



spondilodiscitespondilodiscite

• febbre

• recenti infezioni

• tossicodipendenza

• HIV

• terapie immunosoppressive

• dolore a riposo,notturno

• febbre

• recenti infezioni

• tossicodipendenza

• HIV

• terapie immunosoppressive

• dolore a riposo,notturno

RMRM



spondiloartrite

spondiloartrite

• età<45a

• dolore notturno/mattutino

• inizio subdolo

• rigidità

• sciatica mozza e/o alternante

• sensibilità ai FANS

• migliora col movimento

• età<45a

• dolore notturno/mattutino

• inizio subdolo

• rigidità

• sciatica mozza e/o alternante

• sensibilità ai FANS

• migliora col movimento

• durata superiore a 3 mesi

• storia di entesiti e/o mono-oligoartriti

• associazione con psoriasi, malattie infiammatorie croniche intestinali, uveiti.

• familiarità per spondiloartriti, colite ulcerosa, m. di Crohn, uveite anteriore acuta, psoriasi

• durata superiore a 3 mesi

• storia di entesiti e/o mono-oligoartriti

• associazione con psoriasi, malattie infiammatorie croniche intestinali, uveiti.

• familiarità per spondiloartriti, colite ulcerosa, m. di Crohn, uveite anteriore acuta, psoriasi

Rx bacino e rachide DLRx bacino e rachide DL

Valutazione reumatologicaValutazione

reumatologica

Indici di flogosiIndici di flogosi



Aneurisma dell’aorta

addominale

Aneurisma dell’aorta

addominale

• età>60a

• aterosclerosi

• massa pulsante addome

• dolore notturno e a riposo

• irradiazione sciatalgica

• età>60a

• aterosclerosi

• massa pulsante addome

• dolore notturno e a riposo

• irradiazione sciatalgica

Eco addome urgente

Eco addome urgente

Valutazione chirurgica

Valutazione chirurgica



Origine reno-ureteraleOrigine reno-ureterale• semeiotica addome positiva

• dolore non correlato al movimento• semeiotica addome positiva

• dolore non correlato al movimentoMassa retroperitonealeMassa retroperitoneale

Origine utero-annessialeOrigine utero-annessiale

Eco addome

Eco addome


E’ presente dolore irradiato oltre il ginocchio ?

• Lasegue positivo

• ROT achilleo presente

• riduzione forza flessione dorsale piede/alluce

• alterazione sensibilità piede (interno)


• ROT achilleo presente

• riduzione forza flessione dorsale piede/alluce

• alterazione sensibilità piede (interno)


• ROT achilleo ridotto/assente

• riduzione forza flessione plantare piede/alluce

• alterazione sensibilità piede (esterno)


• ROT achilleo ridotto/assente

• riduzione forza flessione plantare piede/alluce

• alterazione sensibilità piede (esterno)

Radici L5 ed S1Radici L5 ed S1

• Wasserman positivo

• ROT patellare ridotto/assente

• riduzione forza estensione ginocchio

• Wasserman positivo

• ROT patellare ridotto/assente

• riduzione forza estensione ginocchio

Radici L3/L4Radici L3/L4

è presente cruralgia (dolore inguine e/o faccia anteriore della coscia) ?

L’esame neurologico è raccomandato per valutare la radicolopatia

• l'associazione di segni e sintomi congruenti migliora sensibilità e specificità dell'esame neurologico

• il segno di Lasegue omolaterale è più sensibile, quello controlaterale più specifico per ernia del disco

• la distribuzione del dolore è sintomo sensibile

• negli anziani con stenosi spinale il segno di Lasegue può essere normale

• uno steppage per danno motorio completo L4 L5 esige valutazione chirurgica urgente

B

A

A

A

A

Diagnostica strumentale

B

A

A

A

l'elettromiografia non è esame appropriato se la radicolopatia è manifesta

TC e RM non raccomandate in assenza di sciatica iperalgica o deficit motorio improvviso o progressivo nelle prime 4-6 settimane

TC e RM raccomandate, dopo 4-6 settimane, in presenza di sintomi e segni di impegno radicolare tali da prospettare l'intervento chirurgico

RM è l'esame di prima scelta per ricercare un conflitto disco-radicolare, in alternativa la TC

Valutazione del paziente con lombalgia non specifica

è raccomandato raccogliere sintomi e segni per la valutazione del paziente con mal di schiena al fine di dare consigli comportamentali e di prevenzione secondaria

• impotenza funzionale e ripercussione sull'attività lavorativa

• fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi

anamnesianamnesi

• dismetria degli arti

• scoliosi

• iperlordosi lombare

Esame obiettivoEsame

obiettivo

Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia

“yellow flags”

• Credere che il dolore sia nocivo o inabilitante con conseguente comportamento di timore-evitamento, per esempio, cautela e paura del movimento

• Credere che tutto il dolore debba scomparire prima di tentare di tornare al lavoro o alle normali attività

• Aspettarsi aumento del dolore con l’attività o il lavoro

• Atteggiamento catastrofico, pensando il peggio, sopravalutando i sintomi corporei

• Credere che il dolore sia incontrollabile

• Atteggiamento passivo verso la riabilitazione

Atteggiamenti e credenze sul mal di schiena


“yellow flags”

comportamenti

Riposo protratto

Livello di attività ridotto con significativo abbandono delle attività del vivere quotidiano

Irregolare partecipazione e scarsa compliance per l’attività fisica,sfuggire la normale attività e cambiamento progressivo dello stile di vita, allontanandosi dalle attività produttive

Riferire di dolore di intensità estremamente alta, per esempio, superiore a 10 nella scala dell’Analogo Visivo, tarata da 0 a 10Eccessivo bisogno di aiuti e presidi

Qualità di sonno ridotta dall'inizio del dolore alla schiena

Alto consumo di alcool o altre sostanze (anche come automedicazione), con un aumento dall'inizio del dolore alla schiena

Fumare


“yellow flags”

……………………………….

Storia di protratta astensione dal lavoro dovuta a malattie o altri problemi di dolore (per esempio più di 12 settimane)

Disabilità dichiarata dai medici, non seguita da interventi tesi a migliorare la funzione

Storia di diagnosi o spiegazioni contrastanti sul dolore alla schiena, con conseguente confusione

Linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura (per esempio timore di finire su una sedia a rotelle)

Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei sanitari che tende a produrre dipendenza dai trattamenti e persistenza di trattamenti passivi

Aspettativa di interventi tecnologici, per esempio, richieste di trattamento come se il corpo fosse una macchina


“yellow flags”

……………………………….

Depressione

ansia

irritabilità

timore di aumentare il dolore con attività o lavoro

emozioni


“yellow flags”

……………………………….

Occupazione che richiede requisiti biomeccanici significativi, come sollevare e maneggiare articoli pesanti o vibranti, stare seduto o in piedi a lungo, guidare, mantenere posizioni coatte continue, sostenere elevati ritmi di lavoro senza pause

……………………..

Credere che il lavoro sia nocivo; che farà danni o sarà pericoloso

lavoro

Trattamento del paziente con lombalgia non specifica

obiettivo principale del trattamento è la demedicalizzazione del mal di schiena acuto

obiettivo principale del trattamento è la demedicalizzazione del mal di schiena acuto

Oltre il 90% dei pazienti guarisce spontaneamente entro 4-6 settimane, indipendentemente dalla terapia seguita (Deyo, 1996).


Consigli su attività fisica e comportamento

fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante, gli eventuali fattori di rischio connessi all'attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali

A

comunicare l'alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione

A

raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoroA

sconsigliare il riposo a lettoA


Terapia farmacologica

farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) sono rimedio sintomatico efficace, anche se sono possibili seri effetti collaterali, spec. negli anzianiA

il paracetamolo è efficace, si raccomanda di non superare i 3 grammi al dìA

i miorilassanti sono efficaci, ma sono da considerare di seconda scelta per la dipendenza, il rischio di cadute e la sonnolenzaA


Terapie fisiche

TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utiliA

trazioni e corsetti non sono utiliA

limitate evidenze delle back schoolB

manipolazioni dopo 2-3 settimane e prima di 6 dall'esordio indicate per i pazienti che non migliorano

B

Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia

Consigli su attività fisica e comportamento

continuare l'abituale attività, nei limiti del dolore, e rimanere attivi mantenendo postura corretta ed evitando la posizione sedutaA

riposo a letto è sconsigliato, salvo 2-4 giorni per sciatica severaA

Terapia farmacologica

paracetamolo, FANS, miorilassanti, tramadolo sono utili per ridurre la sintomatologia dolorosaA

steroidi per via sistemica possono essere utili per brevi periodiB

paracetamolo con oppioidi deboli può essere efficace alternativa quando

FANS o paracetamolo da soli non controllano il doloreA

se non vi sono risultati con trattamento farmacologico, le infiltrazioni di

steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore A



Terapie fisiche

TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utiliA

le manipolazioni non sono indicateA


Terapia chirurgica

nei pazienti con ernia del disco e radicolopatia la discectomia è efficace se non c'è miglioramento con la terapia conservativaA

dopo un mese di terapia conservativa è raccomandato l'invio al chirurgo quando la sciatica è grave e disabilitante, persiste senza miglioramento o con peggioramento, ci sono prove cliniche di una compressione radicolare

A

discectomia percutanea e discectomia laser vanno considerate ancora sperimentaliA

programmi intensivi di esercizi, iniziati 4-6 settimane dopo l'intervento, riducono i tempi della ripresa funzionale e del ritorno al lavoro.A

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