ConstipaciónDr. Federico PeláezGastroenterólogoMedellín - 2012

“La constipación puede serdebida a una enfermedad lacual debe de ser diagnosticadaya que es un síntoma y no unaenfermedad.”

Siempre descartar patología orgánica.

Constipación = Estreñimiento

Síntoma Subjetivo

OMGE 2012.

Constipación

ØProblema crónico de muchos pacientesØPersonas Edad – Problema sanitario

importanteØConstipación crónica:vMotivo frecuente de consultavGenera molestiasvNo amenaza la vidavNo debilita al individuo

“ El cáncer de colon puede manifestarse por constipación, pero el estreñimiento no aumenta su riesgo”

OMGE 2012.

Constipación

“ Alto % - Sin causa orgánica demostrable o

secundaria”

“Funcional”

OMGE 2012.

Trastorno caracterizado por una dificultadpersistente para defecar o sensación dedefecación aparentemente incompleta y/omovimientos intestinales infrecuentes (cada3–4 días) o con menor frecuencia, enausencia de síntomas de alarma o causaorgánica o secundaria demostrable.

Constipación funcional

Constipación

OMGE 2012.

ØMas común en mujeres relación 2: 1ØAumenta con los añosØCompromete entre el 20% - 50% de la población

añosaØOccidente: prevalencia: 1 a 20%ØUSA: 2,7 millones de consultas al año (18%

Población general)Ø Incidencia general: en aumento

* Multifactorial

Incidencia

Constipación

OMGE 2012.

Ø Trastorno del transitoØ Trastorno de la evacuación

“ Difieren y superponen”Ø Trastorno del transito: surgir secundariamente a trastornos de

la evacuaciónØ Trastornos de la evacuación en ocasiones presentarse

después de un trastorno de transitoØ % alto- No causa detectable

“Funcional”Ø Colon perezoso : constipación por T-C-L o Inercia colonicaØ Dificultad defecar: T-E > pujo prolongado

“ Disfunción Piso Pélvico”“Frecuente Mixtos”

Fisiopatología

Constipación

OMGE 2012.

FisiopatologíaConstipación

Funcional

Subtipo FisiopatológicoCaracterística principal, en ausencia de

síntomas de alarma o causas secundarias

1. Estreñimiento por transito lento (CTL):• Inercia Colonica• Hiperreactividad colónica

Transito lento de las heces por el colonpor:• Disminución de la actividad colónica• Aumento, o descoordinación de la

actividad colonica2. Trastorno de la evacuación • El transito colónico puede ser normal o

prolongado pero hay una evacuacióninadecuada o difícil de las heces delrecto

3. Síndrome de intestino Irritable (SII) conpredominio del estreñimiento

• Dolor abdominal, distensión, hábitointestinal alterado

• Puede aparecer en combinación con 1o 2

Constipación

OMGE 2012.

ØEstreñimiento pasajero”Se presenta en cualquier individuo en quien se interrumpen sus hábitos cotidianos o normales”vViajesvCambios en la dietavToma de algunos medicamentosvEstrés o trauma emocional

Causas

“Característicamente regresa al corregir el hábito o factor desencadenante”

Constipación

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Ø Estreñimiento funcional:• Cambios en la dieta• Cambios en la actividad física• Cambios en el estilo de vida• Disfunciones motoras primariasvMiopatíasv Neuropatía colonica

Ø Secundario a un trastorno de la evacuaciónØ Trastorno evacuación à Puede asociarse a una contracción

paradójica o espasmo involuntario del esfínter anal, lo quepuede responder a un trastorno adquirido del comportamientodefecatorio en un 75% de los pacientes.

Constipación

OMGE 2012.

Causas

ØEjercicio físicoØDieta rica en fibra

Factores protectores

Constipación

OMGE 2012.

Ø Envejecimiento (pero el estreñimiento no es una consecuencia fisiológica del envejecimiento normal)

Ø DepresiónØ InactividadØ Baja ingesta calóricaØ Bajos ingresos y bajo nivel educativoØ Cantidad de medicación que reciba (independientemente de

los perfiles de efectos adversos)Ø Abuso físico y sexualØ Sexo femenino - las mujeres relatan una mayor incidencia de

estreñimiento que los hombres

Factores que aumentan el riesgo de estreñimiento

”La asociación puede ser no causal”

Constipación

OMGE 2012.

Ø Obstrucción mecánica• Tumor colorectal• Diverticulosis• Estenosis• Compresión externa por tumor/otra

causa• Gran rectocele• Megacolon• Anomalías postquirúrgicas• Fisura anal

Ø Trastornos neurológicos /neuropatía• Neuropatía autonómica• Enfermedad cerebrovascular• Deterioro cognitivo/demencia• Depresión• Esclerosis múltiple• Enfermedad de Parkinson• Patología raquídea

Posibles causas y condiciones asociadas a la constipación

Ø Condiciones endocrinas/metabólicas• Insuficiencia renal crónica• Deshidratación• Diabetes mellitus• Intoxicación por metales pesados• Hipercalcemia• Hipermagnesemia• Hiperparatiroidismo• Hipopotasemia• Hipomagnesemia• Hipotiroidismo• Neoplasia endocrina múltiple II• Porfiria• Uremia

Constipación

OMGE 2012.

Ø Trastornos gastrointestinales y afecciones locales dolorosas

• Síndrome de intestino irritable• Abscesos• Fisura anal• Fístula• Hemorroides• Síndrome del elevador del ano• Megacolon• Proctalgia fugaz• Prolapso rectal• Rectocele• Vólvulo

Ø Miopatías• Amiloidosis• Dermatomiositis• Escleroderma• Esclerosis sistémica

Ø Dietéticos• Dietas• Depleción de líquidos• Poca fibra• Anorexia, demencia,

depresiónØ Misceláneas

• Enfermedad cardiaca• Enfermedad articular

degenerativa • Inmovilidad

ConstipaciónPosibles causas y condiciones asociadas a la constipación

OMGE 2012.

Ø Medicamentos de receta• Antidepresivos• Antiepilépticos• Antihistamínicos• Medicación antiparkinsoniana• Antipsicóticos• Antiespasmódicos• Bloqueadores de los canales de

calcio• Diuréticos• Inhibidores de la monoamino

oxidasa• Opiáceos• Simpatomiméticos• Antidepresivos tricíclicos

Factores que aumentan el riesgo de estreñimientoØ Auto medicación

• Antiácidos (que contenganaluminio, calcio)

• Agentes antidiarreicos• Suplementos de calcio y

de hierro• Agentes anti inflamatorios

no esteroides

Constipación

OMGE 2012.

La historia clínica y el examen físico deben enfocarse hacia las posibles condiciones causales y síntomas de

alarma.

Diagnostico

“Ambos deben ser completos y minuciosos”

Constipación

OMGE 2012.

Ø Precisar el momento del inicio y duración de laconstipación

Ø Descripción de los síntomas:vDistención abdominal, dolor, malestar.vNaturaleza de las deposicionesvMovimientos intestinalesvEsfuerzo defecatorio prolongado/excesivovDefecación insatisfactoria.

DiagnosticoHistoria clínica

(Completa)

Constipación

OMGE 2012.

Ø Uso de laxantes pasado y actualFrecuencia y dosificación

Ø Uso de otros medicamentosØ Síndrome de dolor crónicoØ Enfermedades NeurológicasØ Trastornos EndocrinosØ Trastornos PsiquiátricosØ Trastornos MotoresØ Cirugías recientes y antiguasØ Estilo de vidav Actividad físicav Fibra en la dietav Ingesta de líquidos

DiagnosticoHistoria clínica

Constipación

OMGE 2012.

Ø Evaluación neurológicaØ Presencia de distención o masas abdominalesØ Inspección anorectal:v Impactación fecalvEstenosis, prolapso rectal, rectocele, hipertonía, fisuras,

dolor.vActividad paradójica o no relajante del musculo

puborectalvTumoración rectal

DiagnosticoExamen físico (completo)

“ Tacto rectal – siempre!! “

Constipación

OMGE 2012.

Criterios generales• Presencia durante por lo menos 3 meses durante un periodo de 6

meses• Por lo menos una de cuatro defecaciones cumplen con criterios

específicos• Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable (SII)• No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de

consistencia

Diagnostico.Criterios diagnósticos para el Estreñimiento Funcional.

Roma III

Criterios específicos: dos o más presentes• Esfuerzo para defecar• Materias fecales grumosas o duras• Sensación de evacuación incompleta• Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal• El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la

defecación

Constipación

OMGE 2012.

DiagnosticoConsistencia de las deposiciones

“Considerado - Mejor indicador del transito colonico que la misma

frecuencia defecatoria”

Escala de Bristol

Los tipos 1 y 2 indican estreñimiento; 3 y 4son heces ideales, especialmente el 4, yaque son los mas fáciles de defecar; lostipos 5, 6 y 7 tienden hacia diarrea.

Scandinavian Journal of Gastro enterology 1997; 39: 920 - 4.

Constipación

DiagnosticoSíntomas o Situaciones de Alarma

• Cambio de calibre de las heces• Heces hem positivas• Anemia ferropénica• Síntomas obstructivos• Pacientes mayores de 50 años no sometidos

a tamizaje previo para cáncer de colon• Estreñimiento de reciente instalación• Sangrado rectal• Prolapso rectal• Adelgazamiento

Examen recomendado: colonoscopia

Constipación

OMGE 2012.

DiagnosticoExámenes de laboratorio

• Hemograma completo• P.C.R• Pruebas de función tiroidea• Calcemia (sangre)• Glicemia - Hemoglobina Glicolisada• Coprológico• Sangre oculta en materia fecal

“Solo en aquellos pacientes con estreñimiento crónico severo o síntomas de alarma”

Constipación

OMGE 2012.

• Colonoscopia.• Rectosigmoidoscopia.• Colon por enema.• Tránsito colonico con marcadores.• Defecografía por resonancia magnética.• Manometría rectal.• Expulsión de balón

Constipación

“Solo en aquellos pacientes con estreñimiento crónico severo o síntomas de alarma”

OMGE 2012.

DiagnosticoExámenes diagnosticos

Diagnostico Exámenes diagnósticosØ RectosigmoidoscopiavMenor de 50 añosv Rectorragiav Signos de alarma (-)

Ø Colonoscopia: vMayor de 50 añosv Signos de alarma (+)v Sangre oculta en materia fecal (+)

Ø Colon x enema ( Complemento)v Define si hay redundancia o megacolonv Posibilita una visualización completa en caso de estenosis

Ø Transito de colon con Marcadoresv Sospecha de T.C.L o Inercia colónica.v Evalúa a los 5 días + 20% de marcadores (+)v Retención – recto – disfunción Piso Pélvico

Constipación

OMGE 2012.

Ø Manometría Rectal:v Síntoma principal - Retención fecalv Descarta Megacolon Aganglionarv Hipertrofia Esfinteriana - Defecación obstruida

Ø Expulsión de balón Rectal v No expulsión – Trastorno del Piso Pélvicov Reflejo anal inhibitorio ausente ante la distención rectal con

balón en Megacolon AganglionarØ Defecografía por Resonancia Magnéticav Estreñimiento – Principal Indicaciónv Investigación del mecanismo de defecaciónv Evalúa: Alteraciones funcionales y anatómicas del piso pélvico

durante la defecación.

ConstipaciónDiagnostico

Exámenes diagnósticos

OMGE 2012.

Ø Defecografía por Resonancia Magnética:vPermite el Dx:

⁺ S. perine descendido.⁺ Contracción paradójica del musculo

puborectal.⁺ Rectocele.⁺ Enterocele.⁺ Sigmoidocele.⁺ Invaginación rectal.

vAyuda a definir fisioterapia ano - rectal o cirugía

ConstipaciónDiagnostico Exámenes diagnósticos

OMGE 2012.

Pruebas fisiológicas para estreñimiento crónico Fortaleza -Debilidad

Prueba Fortaleza Debilidad Comentario

Estudio de tránsito colónico con marcadores radioopacos.

Evalúa la presencia de tránsito colonico lento, normal, o rápido; barato y fácilmente disponible

Metodología inconsistente; se ha cuestionado su validez

Útil para clasificar a los pacientes según los subtipos fisiopatológicos

Manometría anorrectal Identifica trastornos de la evacuación, hiposensibilidad rectal, hipersensibilidad rectal, alteración de la complacencia, enfermedad de Hirschsprung

Falta de normalización. Útil para establecer diagnósticos de enfermedad de Hirschsprung, trastornos de la evacuación ,e hiposensibilidad o hipersensibilidad rectal

Prueba de expulsión del balón

Valoración simple y barata a la cabecera del paciente de la capacidad de expulsar heces simuladas; identifica trastornos de la evacuación.

Falta de normalización. La prueba de expulsión con un valor normal no excluye dis sinergia; debería interpretarse junto con los resultados de otros exámenes anorectales

Gastrointest Endosc Clin Nam 2009, 19: 117 - 39

Constipación

Diagnostico“ La clasificación del estreñimiento debería ser posible en base a la historia clínica completa

y un correcto y completo examen físico “Categorías de estreñimiento en base a la evaluación clínica

Tipo de Estreñimiento Hallazgos típicos

Estreñimiento de transito normal, SII en el quepredomina el estreñimiento

• Historia del paciente, nada patológico en el examen oinspección física

• Dolor y distensión• Sensación de evacuación incompleta

Estreñimiento por transito lento • Transito colónico lento• Función normal del piso pélvico

Trastorno de la evacuación • Esfuerzo defecatorio prolongado /excesivo• Defecación difícil aun con deposiciones blandas• El/la paciente aplica presión perineal/vaginal para defecar• Maniobras manuales para ayudar la defecación• Alta presión basal del esfínter (manometría anorectal)

Estreñimiento idiopático/orgánico/secundario • Efectos colaterales conocidos de medicamentos• Medicación que contribuye• Obstrucción mecánica probada - trastornos metabólicos• Exámenes de sangre anormales

Constipación

OMGE 2012.

TratamientoMedidas generales

ØCambios de estilo de vidaØEjercicio físicoØDieta rica en fibra (25gr x

día)ØLíquidos orales ( 1.5 a 2

litros de agua por día)

Constipación

OMGE 2012.

TratamientoMedidas específicas

Ø Soporte nutricional – Nutricionista.Ø Soporte psicológico.Ø Soporte terapéutico.v Suplemento de fibra.v Formadores de bolo.v Laxantes sencillos:

• Leche Magnesia• Senna• Bisacodilo

v Laxantes osmóticos: • Polietilenglicol (Peg)• Lactulosa

Constipación

v Laxantes estimulantes: • Lubiprostona• Linaclotida

v Proquinéticos: Prucalopridev Terapia de biofeedbackv Cirugía

OMGE 2012.

Ø Evitar el sedentarismo.Ø Ejercicio físico.Ø Dieta rica en fibra (25 gr por día)Ø Líquidos orales (1.5 a 2 litros de agua por día)

“ No ignorar el deseo de defecar, dedicándole el tiempo necesario y convirtiéndolo en un habito regular “

v Son benéficas en todas las personas ypreventivas

v En un gran % - solo con estas corrigen suestreñimiento

v Grupo – pacientes - medidas insuficientes

TratamientoMedidas generales

Constipación

OMGE 2012.

Ø Soporte nutricional – nutricionistaØ Soporte psicológico

(ambas importantes)Ø Laxantes sencillos:

v Efectos colateralesv Disminuye su efecto con el tiempo a pesar de

aumentar la dosisv Uso limitado, por tiempos cortos

Ø Laxantes osmóticos:v PEG ( 17 gr/día x14 días)v Lactulosa (15cc – 30 cc). (No de uso crónico)

Ø Laxantes estimulantes:v Lubiprostonav Linaclotida

ConstipaciónTratamiento

Medidas específicas

OMGE 2012.

Ø Laxantes Estimulante:v Actúan: + Estimulando – Secreción ILCAL

+ Aumenta agua fecal+ Incrementa volumen en la luz intestinal –+ Provoca aumento en la motilidad intestinal

Ø Lubiprostona: Dosis (24 mgs. 2 x día)v Activa los canales específicos del cloro

CL (2) > Membrana Apical Intestinalv Incremento Excreción Cloro – Aumento Secreción Fluidos –

Luz Intestinal – Incremento Volumen Intestinalv Incremento Peristaltismo Intestinal por Estimulación

Indirecta(Ambos de uso transitorio y temporal).

TratamientoMedidas específicas

Constipación

OMGE 2012.

Ø Proquinéticos:v Prucalopride

+ Agonista de receptores 5HT4, con altaselectividad

v Incrementa la actividad propulsora (contracciónproximal - relajación distal) del colon

(Puede utilizarse a diario de forma permanente)Ø Terapia Biofeedback:

v Programa de mejoramiento, reacondicionamiento yreeducación a nivel de la musculatura pélvica, pisopélvico.

Ø Cirugía:v “Ultimo recurso – Excepcional”

TratamientoMedidas específicas

Constipación

OMGE 2012.

PrucaloprideConstipación

Agonista selectivo de alta afinidad de los receptores 5-HT4 con actividad enteroquinetica. Promueve la motilidad gastrointestinal y la secreción de la mucosa.

Porcentaje de pacientes con 3 MIEC x Semana durante 12 Semanas

•Tack, 2009: Pru 19.5% Vs Plac 9.6%•Quigley, 2008: Pru 23.9% Vs Plac 12.1%•Camilleri, 2008: Pru 30.9% Vs Plac 12%

Prucalopride es significativamente superior al placebo en la normalización de la evacuación intestinal

MIEC Movimientos intestinales espontáneos completos

13. Tack J, Van Outryve M, Beyens G, et al. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357-365.15. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: theefficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation--a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-328. 21. Camilleri M, Specht GrypR, Kerstens R, Vandeplassche L. Efficacy of 12-week treatment with prucalopride (Resolor™) in patients with chronic constipation: combined results of three identical, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Posterpresented at Digestive Disease Week (DDW) May 17-22, 2008. San Diego, California.

Desenlace primario

*p<0.01 vs placebo**p<0.001 vs placebo

PrucaloprideConstipación

Porcentaje de pacientes con un aumento de 1 MIEC x Semana

•Tack, 2009: Pru 38.1% Vs Plac 20.9%•Quigley, 2008: Pru 42.6% Vs Plac 27.5%•Camilleri, 2008: Pru 47.3% Vs Plac 25.8%

Prucalopride es superior a placebo de manera significativa y clínicamente superior en aumentar los MIEC en mas de uno por semana en pacientes con

estreñimiento crónico

MIEC Movimientos intestinales espontáneos completos

Desenlace secundario

Prucalopride tiene un rápido inicio de acción: la mediana del tiempo al primer MIE fue 2.5 horas

1 Tack J, Van Outryve M, Beyens G, et al. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357-365. 2. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: theefficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation--a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-328. 3 Camilleri M, Specht GrypR, Kerstens R, Vandeplassche L. Efficacy of 12-week treatment with prucalopride (Resolor™) in patients with chronic constipation: combined results of three identical, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Posterpresented at Digestive Disease Week (DDW) May 17-22, 2008. San Diego, California.

**p<0.001 vs placebo

PrucaloprideConstipación

Porcentaje de pacientes con una mejora media de mas de un punto en la puntuación de satisfacción de Calidad de Vida en

la semana 12

•Tack, 2009: Pru 33.5% Vs Plac 16.4%•Quigley, 2008: Pru 43.5% Vs Plac 26%•Camilleri, 2008: Pru 44.9% Vs Plac 24.1%

Prucalopride mejora significativamente la calidad de vida del paciente con estreñimiento

Hasta un 45% de los pacientes tuvieron una mejoría significativa ensatisfacción de calidad de vida en el grupo de Prucalopride vs placebo.

PAC-QOL es un instrumento de autoevaluación del paciente validando la carga del estreñimiento en la vidacotidiana y el bienestar.4

Un cambio de 1 punto en la puntuación PAC-QOL representa un efecto significativo clínico.5

1. Tack J, Van Outryve M, Beyens G, et al. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357-365. 2. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: the efficacy,impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation--a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-328. 3. Tack JF. Pooled PAC-SYM and PAC-QOLresults from 3 identical, randomized, doubleblind, placebo-controlled phase III trials with prucalopride in patients with severe chronic constipation. Poster presented at XXIst Belgian Week of Gastroenterology 2009 4. Marquis P, De La Loge C, Dubois D,McDermott A, Chassany O. Development and validation of the Patient Assessment of Constipation Quality of Life questionnaire. Scandinavian Journal Gastroenterology 2005;40(5):540-51. 5. Dubois D, Gilet H, Viala-Danten M, Tack J. Psychometricperformance and clinical meaningfulness of the Patient Assessment of Constipation Quality of Life (PAC-QOL) questionnaire in prucalopride (RESOLOR™) trials for chronic constipation. Neurogastroenterology & Motility 2009; In press [Epub ahead ofprint].

**p<0.001 vs placebo

La mayoría de los eventos adversos sonde intensidad leve o moderada, seproducen principalmente durante elprimer día de tratamiento y sontransitorios. 1,2

Las tasas de incidencia de estosefectos adversos después del día 1 sonsimilares entre Prucalopride yplacebo.1,3

No se observaron efectos clínicamenterelevantes sobre la farmacocinética de lawarfarina, digoxina, alcohol yparoxetina.5,6

PrucaloprideConstipación

Prucalopride bien tolerado

1.Tack JF. Pooled PAC-SYM and PAC-QOL results from 3 identical, randomized, doubleblind, placebo-controlled phase III trials with prucalopride in patients with severe chronic constipation. Poster presented at XXIst Belgian Week of Gastroenterology 2009

.1.Tack JF. Pooled PAC-SYM and PAC-QOL results from 3 identical, randomized, doubleblind, placebo-controlled phase III trials with prucalopride in patients with severe chronic constipation. Poster presented at XXIst Belgian Week ofGastroenterology 2009 2. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008;358:2344-2354. 15. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: theefficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation--a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-328. 3. Stanghellini V, Kerstens R,Vandeplassche L. Sustained efficacy of oral prucalopride in patients with chronic constipation. Gut 2009;58(Suppl II):A181. 4. Camilleri M, Van Outryve M, Beyens G, et al. Clinical trial: the efficacy of open-label prucalopride treatment in patients withchronic constipation - follow-up of patients from the pivotal studies. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1113-1123. 5. SmPC (2009) Summary of product characteristics, pp 1-9. 6. Data on File, Johnson & Johnson.

Forest plot of randomised controlled trials of prucalopride versus placebo in chronic idiopathic constipation.

Ford A, Suares N. Gut 2011; 60:209

Modalidades de tratamiento usados comúnmente para el estreñimiento

Nivel de recomendación ygrado de evidencia

Agentes de volumen PsilioPolicarbofilo cálcicoSalvadoMetilcelulosa

Nivel II, grado BNivel III, grado CNivel III, grado CNivel III, grado C

Laxantes osmóticos PolietilenglicolLactulosa

Nivel I, grado ANivel II, grado B

Agentes humidificantes Dioctil sulfosuccinato Nivel III, grado C

Otros PrucalopridaLubiprostonaTerapia de biofeedback para trastornos de la evacuaciónLinaclotidaCirugía para inercia colónicasevera

Nivel I, grado A*Nivel I, grado A*Nivel I, grado A

Nivel II, grado B*Nivel II, grado B

Gastrointest Endosc Clin NAM 2009, 19: 117 - 39

Tratamiento Evidencia

Constipación

Manejo de la Constipación1. Historia Clínica + Examen Físico

2. Tipo de Constipación(Categorías)

3. Estreñimiento de tránsito normalNo complicado y sin síntomas de alarmav Medidas Generalesv Proquinéticos (uso permanente)v Laxantes sencillos (uso transitorio)v Laxantes osmóticos (uso transitorio)v Laxantes estimulantes (uso transitorio)

“Ajusta medicación a necesidad”

Constipación

OMGE 2012.

4. Estreñimiento resistente al tratamientov Identificar causav Tratamiento específico según la causav Pruebas de sangre estándarv Evaluación anatómica colon

(Colonoscopia) v Normal à SII

(Insistir TTO 3)

Manejo de la Constipación

Constipación

OMGE 2012.

5. Tratamiento Fracasav Descartar C.T.L.

o Marcadores Radiopacosv Descartar trastorno de evacuación

o Manometría anorectalo Prueba de expulsión del balóno Evaluar defecto anatómico – con Defecografía

por resonancia magnética.

Manejo de la Constipación

Constipación

OMGE 2012.

6. Tratamiento de la C.T.L.(Insistir en TTO. 3)(Programa más agresivo)(Utilizar combinaciones)

Manejo de la Constipación

Constipación

OMGE 2012.

7. Tratamiento – Trastorno Evacuatorio.Con estreñimiento crónico sin signos de alarma

Principales síntomas:v Esfuerzo defecatoriov Sensación de evacuación incompletav Deposiciones finasv Sensación de bloqueo (tapado)

Conductav TTO 3 + Terapia biofeedback

Ø Terapia Biofeedback: Factores de Éxitov Motivación del pacientev Frecuencia Programav Soporte psicológicov Nutricionista

Manejo de la Constipación

Constipación

OMGE 2012.

8. Trastorno Evacuatorio con transito normalv Terapia de biofeedback.

“La terapia con laxantes y proquinéticos es de poca utilidad”

9. Cirugía:

Ø Indicacionesv Pacientes con C.T.L.

Con múltiples tratamientos sin resultado algunov Colectomía Totalv Poco efecto con colectomías parciales y

colostomías temporales

Manejo de la Constipación

Constipación

OMGE 2012.

9. Cirugía:

“Resultados decepcionantes en pacientes con trastorno evacuatorio”

v Incontinencia fecal y estreñimiento recurrente

“Insistir en la terapia biofeedback”“Mejoría 95%”

Manejo de la Constipación

Constipación

OMGE 2012.

Una acción repetida se vuelve hábito.

Un hábito repetido se vuelve costumbre.

La práctica de una serie de costumbres se vuelve un estilo de vida.

Constipación

¡ Come bien !OMGE 2012.

“Fin”Constipación

OMGE 2012.