Conservatorio di Musica Alfredo Casella I s t i t u t o S u p e r i o r e d i S t u d i M u s i c a l i

Modulo domanda di ammissione (valido anche per i cittadini UE)

Al Direttore

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________

(Cognome - Nome)

Nato/a a _____________________________ il __________________________________

Residente a _________________________________________________(Prov.) _____________

Recapito telefonico ___________________ e-mail______________________________________

Padre Madre del minore:

Nome ______________________________ ___Cognome ________________________________

Chiede che egli venga ammesso per il prossimo anno accademico al corso di BASE della Scuola di

(INDICARE LO STRUMENTO)

A tal fine dichiara, in base alla norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, che:

1. È nato/a a__________________________________________ (Prov._____) il _____________;

2. È cittadino/a______________________________________(Specificare la cittadinanza);

3. È residente a _________________________________________________(Prov.)

in via/piazza _________________________________________________________

Via Francesco Savini s.n.c. - 67100 L’Aquila - Tel.: 0862.22122 - Fax: 0862.62325 - e-mail: protocollo@consaq.it – Codice Fiscale 80007670666

4. Dichiara inoltre che (barrare una delle due scelte):

È stato/a preparato/a dal Prof. ________________________________________________

residente

in _________________________________ in via_________________________________ n°___;

Non ha avuto nessun docente e quindi dichiara di essere autodidatta;

5. Allega ricevuta dei seguenti versamenti:

a) € 6,04 (TASSA DI AMMISSIONE) da effettuare sul C/C postale N° 1016 intestato a UFFICIO DEL

REGISTRO TASSE - CONCESSIONI GOVERNATIVE - ROMA (Tasse scolastiche);

b) € 50,00 (CONTRIBUTO) da effettuare sul conto corrente bancario

CODICE IBAN: IT48 X031 2403 6000 0000 0233 485 intestato a CONSERVATORIO DI MUSICA “A.

CASELLA” VIA F. SAVINI – 67100 L’AQUILA c/o BANCA DEL FUCINO.

6. Allega alla presente domanda il Modello A corredato da una fotografia recente del minore.

Data ______________________ Firma _____________________________

(Firma di autocertificazione D. P. R. 28 dicembre 2000 n° 445 ”Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamenti

in materia di documentazione amministrativa ”da apporre al momento della presentazione della domanda in presenza

del dipendente addetto)

Il/La richiedente, genitore/esercente la potestà genitoriale, dichiara di essere consapevole che il Conservatorio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (legge 31/12/96 n°675 «Tutela della Privacy » art. 27)

Data ____________________ Firma______________________

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO Estremi del documento (del genitore)

C.I.n°___________________ del_________ del Comune di____________________________________

P. A. n°____________________ rilasciata il______________ da_________________________ Altro_________________________________________________________________________

Mod. A

N.B. Il candidato dovrà presentarsi all’esame munito di valido documento di

riconoscimento

Via Francesco Savini s.n.c. - 67100 L’Aquila - Tel.: 0862.22122 - Fax: 0862.62325 - e-mail: protocollo@consaq.it – Codice Fiscale 80007670666

Modello A (solo per minori)

Al Direttore del Conservatorio di Musica “A. Casella” di L’Aquila

1Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________

nato/a a _________________________________________ (Prov _____) il ______________

residente a ____________________________________________________________ (Prov ____)

in Via/Piazza _____________________________________________________________________

in qualità di genitore ovvero esercente la potestà genitoriale del candidato, ai sensi e per gli effetti delle norme vigenti sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA CHE

1Tale è la fotografia di _____________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________(Prov _____) Il _______________

Data___________________

Firma del genitore

_____________________________

Estremi del documento di riconoscimento del genitore ovvero dell’esercente la Potestà

genitoriale.

1 Cognome, Nome

Applicare qui la foto – tessera

del candidato

ATTENZIONE! COMPILARE IL MODELLO IN STAMPATELLO