Management chirurgico Management chirurgico dell’emorragia ostetricadell’emorragia ostetrica

Alessandra PerutelliAlessandra PerutelliU.O. Ostetricia e Ginecologia 2U.O. Ostetricia e Ginecologia 2

A.O.U.P.A.O.U.P.

Primitiva: entro le prime 24 h dal parto (45%delle PPH)Secondaria: tra le prime 24 h e 6-12 sett. dal parto

Definizioni: • >500 ml dopo parto vaginale/>1000 ml dopo TC (Cunningham 1993)

• Necessità di trasfusioni di sangue (Combs 1991)

• Riduzione Ematocrito del 10% (ACOG 1998)Emorragia massiva: perdita del 30–40% del volume di sangue.

(>2000 mL)

Emorragia post partumEmorragia post partum

4-6% delle gravidanze

Paesi in via di sviluppo • Prima causa di morte materna.

Paesi sviluppati • 6 causa di morte materna UK (2006-2008) (1° sepsi)• 5 causa di morte Paesi Bassi (1993-2005) (1a preeclampsia)

Incidenza

Si deve possedere un “protocollo di gestione”

Individuare paz a rischio PPHProtocollo di trattamento iniziale PPH

RianimazioneTeam ostetrico /chirurgico

“Nonostante l’identificazione di fattoridi rischio, l’emorragia postpartum primaria

spesso si verifica imprevedibilmente in donne a basso rischio”.

Mousa HA, Alfirevic Z : Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004

Ginecologo oncologo

AnestesistaCentro trasfusionale

Ematologo

Team operatorio esperto

Radiologo interventista

StrumentarioRecupero sangue

Quando è indicato l’approccio chirurgico all’emorragia postpartum?

• Sempre dopo fallimento terapia medicaSempre dopo fallimento terapia medica

• Escludere sanguinamento da CIDEscludere sanguinamento da CID(TEG/ ROTEM) (TEG/ ROTEM)

• Paziente emodinamicamente instabile nonostante adeguata cura rianimatoria

• Sanguinamento durante taglio cesareo

Eco Fast: Emoperitoneo o ematoma retroperitoneale (rottura d’utero). UKOSS 04/2009-01/ 2010: incidenza di 17.4 /100 000 nascite. 86% legati a pregresso TC

• Assenza di radiologia interventistica

Indicazioni immediate alla chirurgia Indicazioni immediate alla chirurgia

Dopo parto vaginale o dopo TC in assenza di emoperitoneo, in assenza di emoperitoneo,

Pz emodinamicamente stabile Pz emodinamicamente stabile Preferibile iniziare con trattamenti meno invasivi

•Tamponamento intrauterino

•Embolizzazione arteriosa.

Management chirurgico Management chirurgico dell’emorragia ostetricadell’emorragia ostetrica

Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive ‘tamponade test’ in the management of postpartum haemorrhage. BJOG 2010

Catetere in silicone a due vie

Collegare il tubo di drenaggio ad una sacca per Collegare il tubo di drenaggio ad una sacca per valutare le perdite.valutare le perdite.

Soluzione salina o acqua sterili dai 100-500 ml.Soluzione salina o acqua sterili dai 100-500 ml.Visibile dalla cervice ma non deve sporgere in vaginaVisibile dalla cervice ma non deve sporgere in vagina

Ogni 30’: PA, FC, controllo fondo uterino e perdite ematicheOgni 2 h : monitorare temperatura e diuresi

Antibioticoprofilassi per almeno tre gg

Infusione continua di bassi dosi di ossitocina 40 UI/l

Dopo 6-8 ore se fondo uterino stesso livello e no perdite di sangue: possibile rimozione.

Procedura di rimozione:Paziente digiuna. Sgonfiare il catetere lentamenteTenerlo in sede per 30’ sotto infusione ossitocica

SANGUINAMENTOSANGUINAMENTORigonfiare e mantenerlo per un max 24 h

No SANGUINAMENTO No SANGUINAMENTO

Rimozione

Se fallimento della terapia medica e Tamponade Test negativo

Terapia chirurgica

Trattamenti chirurgici conservativi• Suture uterine compressive• Legatura bilaterale a. uterina / devascolarizzazione uterina• Legatura bilaterale a. iliaca interna• Embolizzazione selettiva

Nessuna evidenza sulla superiorità di un trattamento chirurgico rispetto ad un altro

Trattamenti chirurgici conservativi, embolizzazione arteriosa e tamponamento Trattamenti chirurgici conservativi, embolizzazione arteriosa e tamponamento intrauterino stesse % successo (80-90 %)intrauterino stesse % successo (80-90 %)

Trattamenti chirurgici demolitivi• Isterectomia totale / subtotale

Facile esecuzione impossibilità di lesioni ureterali e/o vascolariFacile esecuzione impossibilità di lesioni ureterali e/o vascolariFilo riassorbibile. Ago retto molto lungo (Hayman e Cho)

Razionale: Compressione diretta sull’utero senza Razionale: Compressione diretta sull’utero senza interferire sulla vascolarizzazioneinterferire sulla vascolarizzazione

Indicazioni: atonia uterina (80%) e placenta previa

Successo: 72-100%Complicanze: necrosi ischemica uterina; piometra

Assenza di studi clinici randomizzati.

B-Lynch / Hayman Atonia uterina.

Square sutures (Cho). Placenta accreta, placenta previa Collabimento delle pareti anteriore e posteriore dell'utero con

punti semplici di sutura trasfissanti a tutto spessore

Combinazione di suture

Necessaria isterotomia

B-LynchB-Lynch

Transfissione istmica al di sopra della riflessione vescicale, 3 cm al di sotto SUI, in

senso anteroposteriore e poi posteroanteriore 1cm medialmente .

Hayman Uterine Compression SuturesHayman Uterine Compression Sutures

Hayman. Uterine Compression Sutures. Obstet Gynecol 2002.

Filo di Vicryl 2 con ago retto transfigge l’utero in senso anteroposteriore subito al di sopra delle riflessione vescicale ed è poi legato a livello fundico mentre l’assistente esercita una compressione uterina bimanuale

Scopo di ridurre la pressione all’interno dei vasi arteriosi.

Legatura bilaterale a. ipogastrica riduce flusso di sangue nella pelvi del 49% e la pressione di flusso dell’85%, (Burchell).

Sanguinamento Formazione di coaguli distalmente alla legatura

Sviluppo di circoli collaterali di vasi di piccolo diametro previene ischemia organi pelvici dopo legatura dei vasi maggiori

Legatura bilaterale a. uterinaDevascolarizzazione uterinaLegatura bilaterale a. ipogastrica

Successo: 80 - 96%.Fallimento: placentazione anomala e CID

Incisione addominale sec Pfannenstiel

Scollamento vescicale

Esteriorizzazione e stiramento in alto dell’utero con visualizzazione dei vasi per il segmento uterino inf.

Posizionamento di punto riassorbibile che include il miometrio 2 cm sotto l’isterotomia del cesareo in modo da comprendere la branca ascendente dell’a. uterina.

Devascolarizzazione uterinaDevascolarizzazione uterina: : legatura distale aa uterine (1)legatura lig rotondi (2)legatura lig uteroovarici (3) legatura prossimale aa uterine (4).

Ramo tubarico da preservare

Devascolarizzazione uterina Devascolarizzazione uterina Fertility rate 50-100%Nella gravidanza successiva taglio cesareo in circa 60% dei casi per alta incidenza di IUGR e possibile ricorrenza di PPH

Suture di compressioneSuture di compressioneFertility rate 15-100% (risultati migliori per B-Lynch)Aumentata incidenza taglio cesareo elettivo nella gravidanza successiva

Scarsi dati in letteratura sui successivi cicli mestruali, sul pregnancy rate e sull’outcome delle successive gravidanze

Fertil Steril 2013

Accurata conoscenza retroperitoneo e Accurata conoscenza retroperitoneo e vascolarizzazione pelvicavascolarizzazione pelvica

•% Successo: 40-100%. Altri studi: la tecnica evita isterectomia nel 50% dei casiGilstrap LC 3rd, et al. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1994.Vedantham S, et al. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.Am J Obstet Gynecol 1997

Cause principali di fallimento Atonia uterina e placenta accretaAtonia uterina e placenta accreta

• Incisione addominale sec Pfannenstiel• Esteriorizzazione/lateralizzazione

dell’utero • Apertura fossa pararettale di Latzko

Doppia legatura del ramo anteriore dell’ipogastrica 2,5-3 cm al di sotto della biforcazione della comune, al di sotto emergenza a glutea

Arteria Ipogastrica

Uretere

Ramo gluteo

Ramo Ischiopubico

Complicanze Lesione ureterale; necrosi glutealegatura accidentale dell’a.iliaca esterna/ comunelesione della vena iliaca esterna

Approccio lateromediale dell’a ipogastrica per evitare lesione vena iliaca esternaNONO

Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhageVM Joshi, et al. BJOG 2007.

Tecnica di radiologia interventistica (dal 1979 utilizzata in PPH)

Catetere guida dall’arteria femorale attraverso la biforcazione aortica fino al sito del sanguinamento che viene rilevato attraverso l’iniezione di mdc.

L’arteria responsabile dell’emorragia è cateterizzata, embolizzata con materiale assorbibile permettendone così la futura ricanalizzazione.

(1) Atonia uterina(2) Complicanza chirurgica o lacerazione uterina durante taglio cesareo (3) Emorragia durante il ricovero o in puerperio dopo un parto vaginale od un taglio cesareo non complicati; (4) Emorragia post isterectomia

INDICAZIONE ALLA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NELL’EMORRAGIA POSTPARTUM.

Royal College of Obstetrics and Gynecologists Royal College of Radiologists

British Society of Interventional Radiology

Dovrebbe essere trattamento di scelta per l’ emorragia post partum in pz emodinamicamente stabile:dopo fallimento terapia medica e tamponade test negativodopo chirurgia (ematoma retroperitoneo)

EA: Timing diversi nel management PPH

•% Successo in letteratura 72 e 89%.%Chauleur C, et al. SeriousPrimary post-partum hemorrhage, arterial embolization and future fertility: a retrospective study of 46 cases. Hum Reprod 2008.Touboul C, et al. Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of lifethreatening post-partum haemorrhage in a large population. PLoS ONE 2008

Complicanze: ~ 5% (febbre e dolore postoperatorio che regredisce spontaneamente).Ischemia plesso lombare, algie glutee

Quali sono i vantaggi della Embolizzazione arteriosa nel Quali sono i vantaggi della Embolizzazione arteriosa nel management del PPH?management del PPH?

Tecnica minimamente invasivaTecnica minimamente invasivaNon richiede anestesia generaleNon richiede anestesia generaleConserva fertilità Conserva fertilità ((Fertility rate 12-100%)

Fertil Steril 2013

Limiti: Presenza di centro specializzato di radiologia interventistica rapidamente

raggiungibile dal blocco parto.

Dopo fallimento delle tecniche mediche, delle suture di compressione e delle legature

vascolari pelviche /embolizzazione arteriosa

ISTERECTOMIAISTERECTOMIA

Indicazioni principali: Indicazioni principali: Placenta accreta e AtoniaPlacenta accreta e Atonia.

UKOSS study (The United Kingdom Obstetric SurveillanceSystem [UKOSS]) condotto da febbraio 2005 a febbraio 2006 ha stimato:

Incidenza di isterectomia postpartum per PPH: 40.6 /100 000 parti

Mortalità <1 %

Knight M. Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG 2007

Placenta anormalmente inserta nel 39% pz isterectomizzatePrincipale fattore di rischio: pregresso taglio cesareo

Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and ChildHealth (CEMACH). Saving Mothers Lives; reviewing maternal deathsto make motherhood safer 2003–05. The Seventh Report of the United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH, 2007. [www.cmace.org.uk].

Linee Guida RCOG Report, 2003–05, tutte le gravide con pregresso TC devono aver determinato il sito di inserzione placentare con US. In caso di dubbio necessario eseguire RMN

RCOG Le gravide con placenta previa che hanno sanguinato in gravidanza devono essere ricoverate a 34 settimane.Per le pz che restano asintomatiche, necessario counselling esaustivo prima di decidere un controllo ambulatoriale

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praeviaand placenta praevia accreta: diagnosis and management. ClinicalGuideline no 27. London: RCOG Press, 2005

L'isterectomia totale può essere necessaria nel caso di lacerazioni del segmento uterino inferiore che si estendono dalla cervice o nell’emorragia da placenta previa.

Anomalie placentari e multipli pregressi cesarei

Incisione addominale ombelicopubica miglior accesso alla pelvi

Preferibile approccio retroperitoneale

2007 2006

ComplicanzeComplicanze

Knight M: Peripartum hysterectomy in the UK: Management and outcomes of the associated haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2007

Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associatedwith multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol , 2006

Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS)Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS)Metodica usata ampiamente in chirurgia ortopedica,

cardiaca e vascolare con riduzione del 39% di emotrasfusione

Uso verosimilmente limitato in ostetricia per l’alta incidenza di episodiemorragici al di fuori del campo operatorio.

Placenta anormalmente inserta?

Reinfusion

Collection

WashingSangue reinfuso leucodepleto

Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS)Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS)

American Society of Anesthesiologists in the United StatesAmerican Society of Anesthesiologists in the United States, , Confidential Enquiry into Maternal and Child HealthConfidential Enquiry into Maternal and Child Health, ,

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Obstetric Anaesthetists Association Obstetric Anaesthetists Association

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

In the setting of an obstetric haemorrhage emergency, IOCS has been recommended by:

Indicazioni: Emorragia post isterectomiaIndicazioni: Emorragia post isterectomia

Rimozione per via vaginale. No relaparotomiaRimozione per via vaginale. No relaparotomia

Necessaria culdotomiaNecessaria culdotomia

Fallimento terapia medica Fallimento terapia medica Durante taglio cesareo

oEmoperitoneo

Paz emodinamicamente instabileDopo taglio cesareo dopo chiusura addome

Parto vaginale

EMOSTASI CHIRURGICAConservativa:

Suture uterine di compressionelegature vascolari

Radiologia interventistica disponibileRapido trasporto possibile

Tamponamento intrauterino Bakri Balloon

EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA

No

Si

Fallimento

Tamponade test negativo

ISTERECTOMIA

Fallimento

IOCS???

• Tolleranza della paz alla condizione emodinamica (anemia prepartum, comorbilità associate)

• Tipo di parto (vaginale o taglio cesareo)• Mezzi tecnici disponibili (Radiologia interventistica; ICU)• Esperienza operatore ed equipe sala operatoria

• Solo dopo fallimento terapia medica• Solo dopo aver escluso CID come causa del

sanguinamento (TEG)

Chirurgia nell’emorragia post partumChirurgia nell’emorragia post partum

Tipo di chirurgiaTipo di chirurgia

GrazieGrazie