Comunicazione e cambiamento del processo assistenziale nelle unità operative geriatriche

Corso di Perfezionamento in Sociologia Sanitaria

COMUNICAZIONE E CAMBIAMENTO DEL PROCESSO ASSISTENZIALE NELLE UNITÀ OPERATIVE GERIATRICHE

I pazienti e le suore dell'Ospedale dell'Hotel Dieu di Parigi, da ''Le Livre de Vie Active de l'Hotel Dieu di Jean Henry, 1482 ca.

CLARA GRAZIA - FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BOLOGNA – A. A. 1991/92

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BOLOGNA

FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE

Corso di Perfezionamento in Sociologia Sanitaria

Direttore del Corso Prof. Achille Ardigò

Tesi compilativa

COMUNICAZIONE E CAMBIAMENTO DEL PROCESSO ASSISTENZIALE NELLE UNITÀ

OPERATIVE GERIATRICHE

Relatore: Presentata da:

Prof. GRAZIELLA MAZZOLI Dott. CLARA GRAZIA

Anno Accademico 1991/92

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Indice generaleINTRODUZIONE................................................................................................2

1 - APPROCCIO SISTEMICO.................................................................................41.1 - SISTEMA SOCIALE...................................................................................71.2 - SISTEMA SANITARIO.............................................................................131.3 - SOTTOSISTEMA INFERMIERISTICO...................................................16

1.3.1 - Professionalizzazione della funzione infermieristica.........................181.3.2 - Modelli assistenziali infermieristici...................................................191.3.3 - Prestazioni assistenziali infermieristiche............................................23

2 - UNITA' OPERATIVA GERIATRICA...............................................................292.1 - OBIETTIVI ASSISTENZIALI..................................................................332.2 - STRUTTURA ORGANIZZATIVA............................................................362.3 - PROCESSO ASSISTENZIALE.................................................................39

3 - SISTEMA INFORMATIVO E POLITICHE GESTIONALI............................443.1 - PIANIFICAZIONE STRATEGICA E PROGRAMMAZIONE DEL PERSONALE.....................................................................................................453.2 - RECLUTAMENTO E SELEZIONE..........................................................463.3 - INSERIMENTO E SOCIALIZZAZIONE.................................................48

4 - COMUNICAZIONE E CAMBIAMENTO.......................................................504.1 - COMUNICAZIONE ORGANIZZATIVA NELLE UNITA' OPERATIVE............................................................................................................................544.2 - INTERAZIONE E COMUNICAZIONE CON L'ANZIANO...................584.3 - COMUNICAZIONE, FORMAZIONE, EDUCAZIONE SANITARIA....624.4 - PROGETTAZIONE E TECNICHE DI FORMAZIONE...........................65

5 - VALUTAZIONE E SVILUPPO PROFESSIONALE........................................705.1 - VALUTAZIONE DELLA PERSONA.......................................................715.2 - VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI................................................735.3 - VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELL'ASSISTENZA....................75BIBLIOGRAFIA................................................................................................78

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INTRODUZIONE

I principi ai quali si ispirano le organizzazioni preposte alla tutela

sociale e sanitaria dell'uomo - in particolare dell'uomo anziano o

disabile - sia quelle nazionali che quelle internazionali, sono improntati

ad elevata eticità.

Nei fatti, le organizzazioni socio-assistenziali ai vari livelli

istituzionali - costituite da strutture fisiche e da persone con le loro

soggettività - non sempre sono soddisfacenti nelle dirette modalità di

risposta ai bisogni espressi.

L'infermiere, al pari degli altri operatori socio-sanitari, dovrà

ricercare il cambiamento e sperimentare nuovi modelli organizzativo-

assistenziali, innanzitutto per contribuire a rendere le organizzazioni

nelle quali opera realmente adeguate ad assolvere le funzioni a cui

sono preposte, ma anche per dare un senso al suo operare e, infine, per

migliorare la propria identità professionale.

Per l'infermiere, il cambiamento finalizzato al miglioramento,

significa conquistare concretamente una maggiore e migliore

competenza professionale, per mezzo di un valido processo di

comunicazione, di formazione, di educazione e di motivazione.

Le teorie sistemiche forniscono un ottimo modello interpretativo

dei servizi socio-assistenziali, sia della loro struttura e del loro

funzionamento che dei complessi fenomeni organizzativi in essi

presenti.

Il sistema sociale, per mezzo del sottosistema socio-sanitario,

assieme al mondo vitale quotidiano delle persone e ad altri sistemi - in

particolare quello politico e quello economico - ha l'obbligo di

garantire la sicurezza sociale e la tutela della salute della collettività.

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Il servizio infermieristico deve fornire alla collettività l'assistenza

di cui essa ha bisogno per mezzo di qualificate prestazioni assistenziali

e di modelli organizzativi soddisfacenti, i quali devono costituire il

frutto di ricerca e di sperimentazione continue.

Un servizio sociale e/o assistenziale può essere definito come un

sistema formato da varie componenti, strutturali e psicosociali, che

interagiscono attraverso processi di informazione e di comunicazione.

L'Unità Operativa Geriatrica è un servizio socio-assistenziale in

grado di valorizzare la competenza e l'autonomia dei componenti

dell'equipe, attraverso il lavoro di gruppo per obiettivi e per settori di

attività, e di permettere 1'interdisciplinarietà, 1'integrazione delle

conoscenze ed un processo assistenziale scientifico e in continua

evoluzione.

Un buon sistema informativo, composto da una struttura logica di

dati selezionati, costituisce la base per la programmazione e per le

politiche gestionali necessarie ad acquisire, nelle unità assistenziali,

personale realmente preparato e motivato.

Ma per il cambiamento organizzativo ed assistenziale è di

fondamentale importanza un processo di comunicazione, di

formazione, di educazione finalizzati allo sviluppo professionale e

organizzativo, oltreché al miglioramento continuo della qualità

dell'assistenza, da sottoporre a continua verifica.

L'attuale sfida che l'infermiere deve raccogliere, è quella di

dimostrare, nei fatti, che il cambiamento nel processo assistenziale -

caratterizzato da relazioni terapeutiche e da forme organizzate di aiuto

professionalmente competente -, oltre ad essere necessario, è

concretamente realizzabile.

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1 - APPROCCIO SISTEMICO

Le teorie sistemiche rappresentano il frutto di ricerche pratiche e

sperimentali, costantemente in fase di sviluppo e di ampliamento, e

sono molto utili - e utilizzate - per analizzare e spiegare i problemi del

sistema sociale globale e quelli organizzativi del lavoro.

La ricerca di nuove forme organizzative, attualmente molto

diffusa, è imposta dalla limitatezza dei principi e dei metodi

tradizionali (organizzazione scientifica del lavoro e principi

organizzativi direzionali e amministrativi), i quali, se pure ancora

validi in determinate situazioni, non possono, nell'attuale momento

storico e nell'odierno contesto tecnico-strutturale-assistenziale, essere

applicati indiscriminatamente, senza tener conto dei fattori umani,

psicologici e sociali. Fattori che concorrono a determinare la

progettazione di strutture organizzative e modalità lavorative

caratterizzate dal passaggio da un approccio meccanicistico e settoriale

ad una visione organica e globale del lavoro.

Le teorie sistemiche sono quindi utili costruzioni intellettuali,

capaci di fornire modelli interpretativi dei fenomeni organizzativi

globalmente presenti nella realtà sociale complessiva e specifica

sanitaria, individuandone le componenti essenziali, i fattori e le

variabili.

Forniscono un valido schema interpretativo delle organizzazioni

semplici e di quelle complesse, le quali sono viste come sistemi

naturali, veri organismi viventi soggetti a norme di razionalità, capaci

di autoregolazione e di omeostasi, applicabili ai fenomeni concreti.

Secondo la concezione sistemica, ogni organismo vivente deve

essere interpretato come un sistema aperto che interagisce con il

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mondo circostante attraverso lo scambio, mentre contemporaneamente

le sue parti componenti interagiscono tra di loro.

Al contrario dei sistemi chiusi - soggetti ad una strutturata rete di

controllo, dove gli obiettivi sono predeterminati e dove la strategia si

basa su comportamenti organizzativi conosciuti, tendenti ad ottenere la

certezza, incorporando soltanto le variabili positivamente associate al

loro raggiungimento - i sistemi aperti sono assimilabili analogicamente

agli organismi viventi che in natura, nella continua lotta per la

sopravvivenza, seguono spontaneamente un processo di adattamento

continuo, attraverso una serie di tentativi che permettono di esplorare

diverse possibilità e che arricchiscono la gamma delle possibili

risposte.

Si può affermare che i sistemi sociali ed organizzativi cosiddetti

aperti, nel raggiungimento dei loro obiettivi, utilizzano il metodo

euristico che può guidare grado per grado, per tentativi e ricerche

verso scopi che, all'inizio sconosciuti nei dettagli ma noti

nell'intenzionalità e nella direzione, portano al raggiungimento di un

risultato finale che, solo a questo punto, si esplicita in modo chiaro ed

evidente.

I sistemi aperti sono definiti troppo complessi per essere descritti

in modo completo. Le teorie dei sistemi e la cibernetica forniscono

concetti capaci di interpretarne alcuni aspetti caratterizzanti quali

1'omeostasi, la varietà o molteplicità, l'incertezza e la regolazione

(Fabris A., 1975).

Secondo le teorie enunciate, un sistema tanto più è aperto e vitale,

tanto meno può essere regolato dall'esterno, ragion per cui per il

conseguimento di specifici obiettivi occorre favorire processi di

autoregolazione.

L'omeostasi, sia per i sistemi biologici che per quelli

organizzativi, può essere vista come uno spontaneo autocontrollo verso

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un equilibrio dinamico per raggiungere il quale entrano in funzione

una serie di meccanismi che, intrecciando la loro azione, riducono il

pericolo di mancato funzionamento.

Questo processo è caratterizzato da alcuni aspetti: quello della

ridondanza, nel quale molteplici meccanismi si controllano a vicenda

autolimitandosi e sostituendosi reciprocamente per arrivare

all'obiettivo prefissato; quello dell'autocontrollo, nel quale le misure

correttive sono già nell'organismo, fanno parte integrante di esso ed

entrano in funzione sistematicamente ed automaticamente dall'interno;

quello dell'autonomia, nel quale il grado di funzionamento e di

sicurezza sono direttamente proporzionali al grado di complessità del

sistema di regolazione.

Qualora i suddetti meccanismi non riuscissero a regolare

l'interscambio con l'ambiente esterno, l'organismo entrerebbe in un

circolo di azioni e reazioni che porterebbero alla sua distruzione.

La varietà, o molteplicità, viene definita come i diversi stati

assumibili da un sistema nel conseguimento dei suoi obiettivi, i quali

non riguardano la sua grandezza fisica, ma l'ampiezza delle situazioni

nelle quali i vari elementi possono trovarsi anche nelle loro

interrelazioni.

La conoscenza approfondita dei possibili diversi stati del sistema,

oltre a permettere una consapevolezza della complessità con la quale

abbiamo a che fare, rende possibile intervenire per controllare e per

regolare i sistemi sempre più complessi.

L'incertezza è un concetto collegabile alla varietà, poiché nelle

organizzazioni complesse il controllo è reso difficile proprio dalla

molteplicità di situazioni possibili. I fattori di incertezza non possono

essere ignorati e neppure semplificati artificialmente perché ciò, se

permette in determinate situazioni di dare maggior ordine a situazioni

complesse, può anche privare il sistema delle sue caratteristiche più

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vitali.

Il concetto di regolazione - essendo umanamente impossibile far

fronte completamente alla proliferazione della varietà - si basa sulla

necessità di agire contemporaneamente su due versanti: da una parte

riducendo, semplificando o ordinando la varietà presente nelle

situazioni reali, dall'altra aumentando o potenziando con nuove

metodologie la capacità di autoregolazione, anche attraverso

l'organizzazione e il comportamento direttivo, intesi, questi, come

meccanismi o strumenti di problem solving.

1.1 - SISTEMA SOCIALE

La malattia è una condizione umana con la quale tutte le società e

tutte le culture si sono sempre dovute e si devono tuttora confrontare.

Il modo in cui una società definisce la malattia, la interpreta e vi pone

rimedio rappresenta uno dei suoi tratti culturali più significativi.

L'analisi sociologica relativa alle concezioni della salute e della

malattia evidenzia diverse interpretazioni, riassumibili sostanzialmente

in tre paradigmi fondamentali (Donati P., 1983).

Quello positivista, istituzionale, del fatto sociale, secondo cui la

malattia è un fatto biologico o psichico, fisicamente misurabile. Le

strutture e le pratiche sociali e sanitarie sono considerate fatti reali

aventi una loro dura oggettività, in cui esiste una netta separazione tra

stato di malattia e stato di salute.

La malattia è considerata il prodotto di fattori esterni all'individuo

e così pure il rimedio. L'intervento istituzionale è affidato al complesso

sanitario medico, che ha il potere di definire qual'è il bisogno di salute

del cittadino.

Questo approccio di tipo struttural-funzionalista, riconduce la

nozione di malattia a ciò che è convalidato e legittimato medicalmente.

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Quando è oggettivamente verificabile un deficit o un disturbo fisico o

psichico involontario, il sistema sociale assegna al malato un ruolo in

cui egli non è ritenuto responsabile del suo stato e solo per questo è

esentato dagli obblighi dei suoi ruoli (lavorativo, familiare, sociale).

Il sistema sociale si attende che l'uomo malato consideri

indesiderabile il suo stato, che voglia abbandonare il ruolo di malato

per ritornare al più presto ai suoi doveri - sola condizione che legittima

le sue esenzioni di ruolo - e che quindi cerchi un aiuto terapeutico

tecnicamente competente di tipo medico istituzionale. Secondo questa

visione, la malattia è un ruolo sociale deviante e oggettivamente

disfunzionale per la società.

Nel sistema sociale, i due ambiti più produttivi di tensioni,

conflitti e stress sono la famiglia e il sistema industriale, per cui essi

sono i luoghi privilegiati del lavoro del medico, che media fra soggetto

e sistema e che ha il potere discrezionale di decidere se un insieme di

segni e di simboli riflettano oppure no uno stato di malattia (con un

ruolo sovrafunzionale istituzionalmente riconosciuto in quanto

politico, etico, giuridico, economico, pedagogico ecc., valido anche

attualmente nelle società contemporanee). Il divario di competenza fra

chi cura e chi è curato porta a quel dominio professionale che legittima

la medicina come istituzione di controllo sociale.

Anche 1'accostamento marxista, nella sua versione ortodossa,

vede la salute-malattia come prassi sociale e sanitaria e la medicina

come istituzione di controllo sociale. Il sistema sanitario è ritenuto

ineguale perché riflette un sistema governato da ristretti gruppi sociali

privilegiati.

Gli interventi sanitari sono essenzialmente rivolti a riprodurre le

diseguaglianze e le ingiustizie sociali. Alcuni gruppi di malattie sono il

chiaro prodotto del processo di dominio politico e di sfruttamento

economico.

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Sotto l'egida del welfare state, anche nel servizio sanitario è

riprodotta l'alienazione sociale tipica del capitalismo, con

l'espropriazione del malato dal controllo sulla natura e definizione

della salute. Attraverso meccanismi strutturali selettivi il mondo

produttivo e la proprietà privata prevalgono sugli interessi della salute.

Perciò, attraverso un filtro ideologico, la malattia è ricondotta a

comportamenti individuali anziché a cause istituzionali e strutturali.

Attraverso processi politico-amministrativi, le decisioni sulle attività

del settore sanitario favoriscono alcune classi e alcuni gruppi sociali,

mentre invece determinati meccanismi repressivi, anche legislativi,

impediscono lo sviluppo di processi sanitari alternativi, ragion per cui

eventuali programmi in contrasto con gli interessi dello stato

assistenziale ne risultano neutralizzati.

II paradigma nominalista, appartenente alla critica radicale

deistituzionalizzante, definisce come costruzioni e definizioni

contingenti più o meno arbitrarie la salute-malattia e le strutture sociali

ad esse preposte.

Il confine fra condizioni di salute e di malattia è ritenuto

soggettivo e le procedure relative al mondo della malattia e della

medicina costituiscono, nella pratica sociale e sanitaria, un errore

storico.

Poiché esistono alternative culturali diverse, caratterizzate da un

intervento minimale extra-istituzionale, le procedure mediche

diventano generalmente arbitrarie.

L'approccio radicale formula una critica culturale al valore reale

della cultura medica come scienza e come interazione sociale,

definisce dannoso il sistema di cura istituzionale, sia in termini fisici

che di alienazione del self, in quanto determinante dipendenza sociale

oltreché impotenza politica.

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Si differenzia dalla visione marxista in quanto i caratteri alienanti

della malattia non vengono ricondotti al capitalismo, ma più in

generale al modello culturale di industrializzazione e di

razionalizzazione burocratica della sanità occidentale, di cui il

capitalismo è solo un aspetto. La nozione di salute-malattia è

problematizzata ed elaborata con istanze esistenziali, illuministiche,

vitalistiche e fenomenologiche.

Questo accostamento costituisce una critica culturale e un rifiuto

nei confronti di istanze di controllo sociale del sistema sanitario

medico, ritenuto irrazionale, disumanizzante, dannoso, generatore di

dipendenza sociale e di impotenza politica.

Sono evidenziati e documentati i fallimenti delle professioni

mediche e sanitarie nel loro accostamento ai processi morbosi e alla

mortalità, la mancanza di rispetto della persona, della sua soggettività e

dei suoi interessi, il fallimento della comunicazione interpersonale

medico-paziente, l'abuso di interventi chirurgici, meccanici, chimici,

non necessari, la perdita di dignità e di autonomia del paziente.

Entrambi gli accostamenti, sia quello positivista che quello

nominalista, si fondano sulla concezione della distribuzione della

salute-malattia come fatto biomedico e ricercano le correlazioni

esistenti fra variabili sociologiche (classi sociali, condizioni familiari,

ruolo lavorativo, zona di residenza, sesso ecc.) e i vari tipi di malattia.

Così pure analizzano le modalità di funzionamento dei servizi in

risposta alla malattia, con particolare riferimento al rapporto medico-

paziente.

Il paradigma relazionale, invece, inserisce la questione sanitaria

nel quadro più generale della condizione umana ed identifica la salute-

malattia come relazione sociale di valore in sistemi interattivi aperti.

La cura della salute è intesa come agire significativo.

La salute-malattia è considerata una esperienza umana e parole

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quali "medicina, cura, paziente, ospedale, sano, malato", vengono

analizzate e utilizzate secondo il loro significato, anche pratico, e

secondo il contesto interattivo da cui emergono. La realtà sociale è

intesa come una costruzione intersoggettiva nella quale 1'esperienza

della salute e della malattia viene espressa attraverso relazioni dotate di

senso. Ciò avviene in particolare in luoghi esterni al complesso

sanitario, dove la cultura e la pratica per la salute sono laiche e non

professionalizzate.

L'interpretazione che l'individuo dà della sua situazione, in

relazione alla rielaborazione individuale nei confronti della malattia,

prevede che la condizione di alterazione di uno stato di benessere e

salute sia ritenuta riferibile anche alla sfera culturale, poiché diventare

malato dipende sì da fattori esterni, oggettivi, ma anche da fattori

soggettivi, quali ad esempio l'immagine e il rapporto simbolico che si

ha con il proprio corpo.

Il confine fra salute e malattia è da intendersi quindi oggettivo nel

sistema delle relazioni e soggettivo negli agenti sociali. La salute è

vista come una relazione sociale complessiva che un soggetto ha con il

proprio ambiente, relazione che è attributo dell'individuo, dei gruppi e

dei sistemi sociali e culturali.

La salute-malattia è recepita in termini di relazioni comunicative

valide o distorte tra soggettività e ruoli nel sistema sociale. Il concetto

di salute è basato su criteri e parametri oggettivi che fanno riferimento

sia alle condizioni obiettive che alla padronanza di sé: "salute è quella

condizione di un soggetto umano (individuo in un gruppo sociale) per

la quale egli ha la competenza soggettiva (in termini di conoscenze,

abilità e motivazioni) e le opportunità oggettive (fornite da adeguati

servizi sociali e sanitari),

a) di prevenire le malattie fisiche, le patologie psichiche e le

deprivazioni sociali che danneggiano la sua personalità e gli individui

che egli frequenta nella vita quotidiana, e

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b) di porvi rimedio, qualora fossero in corso sia per cause

esterne che per cause dipendenti (in vario grado) dal suo stesso

comportamento" (Donati P., 1981).

La salute non viene riferita al ruolo nel sistema sociale, ma al

soggetto agente che è protagonista del sistema di interazione (e quindi

a ruoli, istituzioni e processi). Perciò la salute è la condizione vitale

complessiva di chi ha risorse adeguate per una piena esperienza di vita.

La pratica sociale sanitaria richiede un intervento il più simmetrico

possibile tra "mondo vitale" e complesso sanitario, e il bisogno di

salute deve essere definito dal malato e dalla medicina istituzionale in

interazione.

Il sistema che tratta i problemi relativi alla salute-malattia nei

momenti promozionali, preventivi, curativi, riabilitativi, deve essere

opera congiunta e interattiva fra complesso istituzionale e "mondo

vitale" quotidiano degli uomini, non istituzionale, in relazione anche

agli altri sistemi coinvolti, in particolare quello politico ed economico.

"La cura della malattia non è vista tanto come "prescrizione"

(cure) quanto come rapporto sociale, ossia come "relazione curativa"

(care) laddove la cura medica (cure) - anche nei suoi aspetti scientifici

e tecnici - è incorporata in una relazione sociale che è quella di

"prendersi a cura" la propria malattia (da parte del malato) e il

malato (da parte del terapeuta), secondo modalità comunicative da

indagare, che hanno comunque come loro referente una "comunità

discorsiva" il cui fine è mettere il soggetto nella condizione di poter

attingere la sua propria capacità di vita, entro i limiti della condizione

umana". "Si deve pertanto riformulare il ruolo del paziente (sick role)

come una relazione tra la soggettività (self) e il corpo del malato

mediata dalla professione medica e - più in generale - dal 'complesso

sanitario'. Recuperando 1'unità dell'individuo si può recuperare il

senso delle relazioni complessive in cui è inserito e analizzare la

dinamica di tali relazioni in una prospettiva di gestione non alienata e

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non alienante della salute-malattia" (Donati P., 1981).

1.2 - SISTEMA SANITARIO

L'attuale complessità organizzativa del Servizio Sanitario,

caratterizzata da continui cambiamenti, da una profonda modificazione

dinamica dell'ambiente economico, sociale, tecnologico e della forza

lavoro, collegata ad un grado elevato di incertezza e di imprevedibilità,

richiede lo sviluppo di prassi organizzative e di schemi di

comportamento realmente capaci di favorire modalità di gestione

ottimale.

I complessi fenomeni e le molteplici relazioni esistenti fra i

sottosistemi del sistema sanitario, il sistema stesso considerato aperto e

l'ambiente possono essere caratterizzati e semplificati pur

considerandone anche la dimensione soggettiva, tramite il ricorso alla

teoria sistemico-situazionale. Quest'ultima disegna il sistema

organizzativo come un insieme di elementi o di fattori materiali e

personali legati fra loro da rapporti di interdipendenza dinamica e

organizzati per il raggiungimento di un obiettivo (Bertalanffy L.,1968).

Il servizio sanitario, per raggiungere i suoi obiettivi istituzionali e

per rispondere adeguatamente ai bisogni espressi con le risorse

disponibili, utilizza come fattori in ingresso (input) risorse materiali

(economiche, tecnologiche, strutturali ecc.) ed umane (valori sociali e

culturali, categorie psicologiche e comportamentali, competenze

professionali ecc.) per ottenere, come fattori in uscita (output), servizi

e prestazioni professionali, sanitarie ed assistenziali.

Il sistema organizzativo sanitario si può definire anche come un

insieme di sistemi operativi dotato di una serie di correnti di input e

output; il sistema include uno o più meccanismi di feedback per

l'autoregolazione. E' il meccanismo del feedback che costituisce

1'aspetto più importante di questa definizione in quanto consiste in

quel particolare meccanismo di retroazione che consente il

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collegamento tra 1 'organizzazione e 1'ambiente e tra 1'organizzazione

e il suo interno; questi meccanismi consistono in avvisi che 1'output o

prodotto finale è inferiore o superiore alla misura richiesta (French W.

L., Bell C. H. 1976).

La sociologia in campo sanitario svolge il ruolo di scienza capace

di evidenziare le connessioni tra il sistema sanitario e gli altri sistemi

della società (politico, economico, amministrativo) e capace di rilevare

le esigenze soggettive e intersoggettive delle persone e dei piccoli

gruppi di mondo vitale (Ardigò A.,1992).

Attualmente, anche a causa dell'insoddisfazione dello stesso

mondo medico nei confronti di una visione essenzialmente

positivistica del sapere clinico, emergono due tendenze fondamentali:

quella della ''sociologia della medicina" e quella della "sociologia

sanitaria" (Ardigò A., 1992).

La sociologia della medicina, approccio introdotto dal medico

Engel G.I. nel '77, prevede l'integrazione del sapere di varie scienze

quali la sociologia, la psicologia e la biomedicina per un intervento

sistemico medico e psico-sociale maggiormente corrispondente alle

esigenze della collettività. Ma questo approccio, pur applicando i

sussidi del sapere psico-sociale alla corretta diagnosi e terapia medica,

"resta infatti positivistico, con i limiti della sociologia della medicina,

perché dominata dai prestiti della scienza biomedica positivistica

nella definizione di modelli di corporeità e di medicina" (Ardigò A.,

1992).

La sociologia sanitaria, modalità d'approccio che nasce nel

Nordamerica nel secondo dopoguerra, parte dall'analisi della salute e

della malattia come da quella dell'organizzazione sanitaria quali

categorie situate dentro "le relazioni tra sistema sociale e attori sociali

sia pure come aspetti rilevanti di un sistema sociale parziale a larga

autonomia"...."La sociologia propriamente sanitaria non è né

empiristica né positivistica. Nel continuo interfaccia fra teoria e

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osservazione empirica, tale disciplina subordina 1'osservazione

empirica a matrici concettuali secondo paradigmi sociologici. I

paradigmi che contano di più sono quelli che vengono dalle teorie

fenomenologiche fondanti l'oggettività nel processo di comunicazione

intersoggettivo a partire da una grande confidenza nel1'agire

intenzionale della persona e dei piccoli gruppi (gruppi di mondo

vitale) in cui ogni persona può trovare e fondare la sua identità di

vita" (Ardigò A. 1992).

E' evidente che il sistema sanitario, attraverso le sue strutture,

deve fornire alla società un insieme coordinato di attività finalizzate

alla prevenzione, alla diagnosi, alla cura e alla riabilitazione delle

alterazioni transitorie o permanenti dello stato di salute della

collettività.

Questi obiettivi devono essere raggiunti in un equilibrato rapporto

tra costi e quantità-qualità dei servizi ottenuti; le fonti economiche

sono costituite dalle contribuzioni obbligatorie e dalle integrazioni del

Tesoro.

Anche se non esiste un "migliore modo per organizzare qualsiasi

situazione", ogni sistema organizzativo, per sopravvivere e svilupparsi,

partendo da una analisi situazionale, deve valersi, quale risposta alle

sollecitazioni del suo particolare ambiente, di momenti di diffusione e

di integrazione, oltreché di un efficace processo di soluzione dei

problemi.

Infatti 1'organizzazione sanitaria, intesa come sistema aperto in

cui tutti gli elementi organizzativi e le componenti individuali e di

gruppo sono interrelati, quando oltrepassa una certa dimensione tende

a diversificarsi in varie parti o sottosistemi (servizi, presidi, distretti,

dipartimenti, unità operative, settori, aree funzionali, ecc.), che poi

devono integrarsi affinché il sistema stesso possa sopravvivere.

Questo processo di differenziazione e di integrazione coinvolge

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tutti gli operatori ma soprattutto i quadri, in particolare per gli aspetti

relativi all'orientamento cognitivo-operativo-emotivo, ma anche per gli

aspetti legati all'efficacia-efficienza del sistema nel raggiungimento

degli obiettivi istituzionali e nella struttura formale.

Nei sistemi organici le posizioni funzionali sono differenziate

sulla base delle competenze, delle conoscenze e delle esperienze. In

questo contesto il compito principale della leadership è quello di

gestire le relazioni tra il sistema sanitario, gli altri sistemi organizzativi

e 1'ambiente interno ed esterno per il raggiungimento degli obiettivi e,

in ultima istanza, per ottenere che "le cose siano fatte" in un corretto

rapporto costi-benefici.

1.3 - SOTTOSISTEMA INFERMIERISTICO

Il complesso di ruoli e di funzioni che 1'infermiere svolge nelle

organizzazioni assistenziali costituisce un insieme di attività strutturate

- definite come servizi infermieristici -, tradizionalmente concepiti

come puro ausilio manuale del medico e del malato.

In realtà il ruolo dell'infermiere costituisce uno degli aspetti

intrinseci dell'organizzazione sanitaria, al punto che è impossibile

immaginare una unità operativa assistenziale senza servizi

infermieristici - mentre è possibile concepirla senza medici, come

avviene in alcune realtà organizzative, in particolare negli Stati Uniti,

dove essi agiscono da "esterni" -, ed è altrettanto professionale di

quello dei medici.

Il servizio infermieristico può essere rappresentato come un

sottosistema del Sistema Sanitario, a sua volta suddiviso in altri

sottosistemi infermieristici, organicamente strutturati e collegati ai vari

livelli istituzionali.

Nell'ambito dell'organizzazione sanitaria di un paese, i servizi

infermieristici devono fornire alla collettività 1'assistenza di cui essa

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ha bisogno. In molti paesi europei esiste una amministrazione centrale,

del tipo "dipartimento infermieristico" collocata presso il Ministero

della Sanità Pubblica (o presso più Ministeri), responsabile di tutte le

attività inerenti il servizio e dell'insegnamento infermieristico.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce esplicitamente

la necessità di affidare la direziona dei servizi infermieristici collocati

ai vari livelli istituzionali a personale qualificato, dotato di una propria

autonomia, direttamente responsabile di ogni servizio e di formazione

rigorosamente infermieristica.

In Italia - anche se da tempo si configurano la necessità e la

possibilità di realizzare un servizio infermieristico nell'ambito del

servizio sanitario nazionale, con articolazioni a livello regionale e delle

singole unità sanitarie locali -, l'attuale configurazione prevede

l'esistenza di un siffatto servizio con funzioni di staff alla Direzione,

quasi esclusivamente a livello ospedaliero e territoriale.

Il servizio infermieristico, in un contesto di organizzazione

complessa, deve necessariamente prevedere una articolazione delle sue

funzioni. In un modello organizzativo staff-line, 1'operatore

professionale dirigente dell'assistenza infermieristica svolge, attraverso

un rapporto diretto con i coordinatori infermieristici (e/o tecnici) delle

unità operative, funzioni di direzione e coordinamento finalizzate alle

unità operative medesime.

Le funzioni di direzione funzionale-organizzativa hanno un

percorso verticale discendente dal centro alle unità operative e hanno

per obiettivo il funzionamento complessivo del servizio, la

distribuzione del personale infermieristico e tecnico sulla base di

metodi esatti e tutti gli aspetti organizzativi necessari per il

funzionamento dei reparti e dei servizi.

Le funzioni di coordinamento hanno un percorso orizzontale con

l'obiettivo del mantenimento e del miglioramento quali-quantitativo

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dell'organizzazione assistenziale delle unità operative.

A livello delle unità operative, cellule del sistema sanitario e sede

in cui gli infermieri erogano le loro prestazioni assistenziali, le due

funzioni di direzione e di coordinamento sono necessariamente

unificate e i coordinatori del servizio infermieristico svolgono

entrambe le funzioni.

1.3.1 - Professionalizzazione della funzione infermieristica

Il ruolo attuale dell'infermiere nelle unità operative deriva da

funzioni assistenziali del passato che, pur permanendo inalterate nella

sostanza, si sono allargate, arricchite, differenziate in diversi aspetti

clinici e psico-sociologici tesi a fornire al malato una specifica

assistenza globale, fondata su una solida base di scientificità.

Nell'attuazione di un modello assistenziale globale, le prestazioni

assistenziali devono essere necessariamente caratterizzate da

autonomia, continuità, responsabilità, ed essere cioè di tipo

professionale.

Il processo di professionalizzazione della funzione infermieristica

in Italia si è manifestato soltanto di recente; il processo di formazione

delle figure professionali sanitarie sulle quali da sempre domina quella

del medico si svolge infatti con molta lentezza.

Il sistema di istruzione formale della scienza medica, comparso

con le prime università, assume immediatamente una funzione tecnico-

scientifica e di riproduzione delle gerarchie, tesa a creare una barriera

psicologica e sociale tra il medico e le altre figure sanitarie, prima fra

tutte quella dell'infermiere, che nasce - con una rigida distinzione fra

lavoro manuale e lavoro intellettuale - solo con l'affermarsi della

medicina scientifica e in particolare con la trasformazione

dell'ospedale in istituzione specializzata (Tousijn W., 1987).

18

Infatti, nell'ambito sanitario la classe medica ha imposto su tutte

le altre occupazioni, le quali non possono oltrepassare i limiti

prefissati, una dominanza gerarchica e una dominanza scientifica con

rigida e attenta difesa del potere di definire gli ambiti e le competenze

della medicina stessa in quanto scienza, conquistando

conseguentemente un posto molto elevato nella gerarchia del reddito,

del potere e del prestigio sociale.

Ma ultimamente le occupazioni sanitarie non mediche hanno

molto accresciuto il loro potere, guadagnando significativi spazi

tradizionalmente di esclusivo dominio medico.

In ogni caso il riconoscimento giuridico (che nel caso della

professione infermieristica è avvenuto senz'altro in anticipo rispetto ad

un processo di professionalizzazione tutt'ora in corso e che ha

consentito 1'elevazione delle occupazioni sanitarie non mediche allo

status di professione), può essere letto anche come un tentativo di

integrazione allo scopo di impedire che emergano o si rafforzino spinte

dirette a mettere in discussione un modello organizzativo e un tipo di

medicina imposti come specialistici e parcellizzati. Al contrario,

attualmente 1'infermiere è impegnato ad orientare il processo

assistenziale ad una visione integrata, di tipo olistico.

1.3.2 - Modelli assistenziali infermieristici

Si tratta di un nuovo modo di entrare in relazione con l'uomo

malato o disabile che presenta temporaneamente o permanentemente,

la necessità di prestazioni assistenziali, intese come azioni

compensatorie fornite da persone professionalmente competenti,

necessarie per riacquistare la salute o il massimo di autonomia

possibile o per mantenere la funzionalità residua in caso di grave

disabilità.

In contrapposizione al modello ancora dominante di tipo tecnico,

parziale, meccanicistico, fondato sulla cura della malattia e non della

19

persona malata, prodotto dell'evoluzione storica della medicina, la

componente infermieristica dell'assistenza tenta infatti di affermare un

modello assistenziale unificante, globale, individualizzato, capace di

rispettare la complessità umana in tutte le sue dimensioni: biologiche,

psicologiche, sociali e spirituali.

Il modello assistenziale ancora largamente dominante è basato su

una impostazione filosofica che concepisce l'uomo come una

dimensione fisica, con un corpo diviso in organi e apparati, separato o

scarsamente comunicante rispetto alle dimensioni psichica e mentale.

In questa visione della realtà, 1'ambiente di vita e di lavoro è

considerato esterno e dissociato dall'uomo e la salute viene definita

come assenza di malattia, concepita, quest'ultima, come un'entità

negativa che colpisce non 1'uomo globalmente, ma una sua precisa

parte anatomica. In quest'ottica la medicina è altamente specialistica e

di tipo riparativo e ha per oggetto la malattia e i suoi sintomi anziché

l'uomo nella sua globalità.

L'assistenza globale, mutuata dalle più moderne concezioni

sociologiche della medicina, considera l'uomo come un'entità

complessa di tipo bio-psico-sociale (cioè dotata di psiche, mente e

corpo), in continua interazione dinamica, mediante 1'universalità dei

suoi bisogni, con l'ambiente e i suoi fattori di ordine fisico,

psicologico, economico, sociale e politico.

Ciò vale per tutte le età, ma questa visione sistemica dell'uomo e

dei suoi bisogni trova nell'anziano una delle sue massime espressioni.

In età senile, infatti, 1'equivalente di "buona salute" significa

"non dipendenza" e ''qualità di vita" e 1'autonomia (parziale o totale) è

considerata come espressione dell'armonia globale della persona

somatica e psichica. E' la perdita dell'autonomia la vera malattia che

altera 1'equilibrio del vecchio, non potendo, la salute, esistere come

entità astratta, al di fuori dell'uomo e della sua vita.

20

L'assistenza infermieristica in geriatria è intesa come un insieme

di conoscenze, di competenze e di tecniche capaci di portare un

miglioramento o una guarigione o una stabilizzazione funzionale delle

forze residue nell'anziano malato e/o disabile, nel rispetto di tutta la

persona, utilizzando anche 1'educazione alla salute per lo sviluppo di

tutte le sue capacità e dei processi fisiologici di autoguarigione e di

mantenimento.

L'arduo sforzo di professionalizzazione della categoria

infermieristica è diretto a una miglior definizione di un preciso spazio

costituito da principi e modelli specifici della professione, da

autonomia funzionale di direzione e di coordinamento e da

riconoscimento legislativo formale.

Per accelerare il riconoscimento e la legittimazione di una

professionalità infermieristica attraverso l'operatività e la

formalizzazione dello status professionale, è necessario realizzare

modelli organizzativi in cui l'infermiere svolga le sue funzioni con

piena autonomia basata sullo sviluppo di sicure capacità e competenze

e sulla chiara responsabilizzazione dei risultati da conseguire oltreché

da definire.

L'erogazione di prestazioni finalizzate a specifici obiettivi

infermieristici ad elevata autonomia e discrezionalità - come sono

quelli correlati al servizio alle persone - può attuarsi osservando una

precisa separazione e una buona integrazione tra prestazioni sanitarie e

prestazioni assistenziali.

La nuova concezione dell'assistenza infermieristica prevede lo

sviluppo di nuovi modelli professionali, più adatti ai servizi che

erogano prestazioni assistenziali all'anziano.

Si tratta di modelli organizzativi di tipo professionale che mettono

in relazione l'autonomia professionale dell'operatore sanitario con le

esigenze generali di un funzionamento coordinato e organico

21

dell'assistenza.

Nei modelli organizzativi professionali, a differenza che in quelli

tecnici, non esistono "ricette" da seguire se non 1' "imperativo

categorico" di produrre prestazioni idonee a soddisfare i bisogni di

assistenza.

Essi, pur potendosi certamente integrare con quelli tecnici, più

adatti per svolgere attività standardizzabili, restano comunque

indispensabili per erogare in modo soddisfacente le attività - come

quella, ad esempio, riferita alla personalizzazione-umanizzazione di

un'assistenza globale all'anziano -, nelle quali non è possibile, e

d'altronde nemmeno utile, imporre uniformità di comportamento.

Il modello professionale prevede che 1'operatore sia fattore

principale dell'organizzazione assistenziale poiché ha in sé le

potenzialità di migliorarsi, di promuovere e di far emergere le proprie

conoscenze e le proprie competenze.

I modelli professionali richiedono infatti di:

• promuovere lo sviluppo di conoscenze avanzate;

• motivare le persone ad atteggiamenti positivi nei confronti

dell'organizzazione del proprio lavoro;

• utilizzare le proprie conoscenze e competenze per raggiungere

gli obiettivi di servizio richiesti dalle strutture assistenziali;

• riconoscere, nelle prestazioni, ambiti di autonomia con relativa

responsabilizzazione sui risultati;

• sviluppare la mentalità di risolutori di problemi;

• sviluppare propensione alle innovazioni e alla ricerca di migliori

soluzioni assistenziali (Borgonovi E., 1988).

22

Questo nuovo modo di fornire assistenza presuppone che gli

operatori sanitari siano disposti ad accettare e a rispettare le regole che

garantiscono l'efficacia e l'efficienza dei servizi in quanto i propri

valori professionali indicano che questa è la condizione necessaria

perché le strutture preposte risultino realmente al servizio dell'uomo.

Nella relazione di aiuto, scienza, coscienza e umanità non

possono mai essere disgiunte. L'aiuto ad un malato, fornito da

prestazioni assistenziali qualificate, avviene sempre per mezzo di una

comunicazione in cui due persone entrano in relazione fra loro: una

che porge aiuto e 1'altra che lo riceve.

In questa relazione, poiché c'è una limitazione nell'eseguire

direttamente prestazioni di autoassistenza, vi è il bisogno, in chi cerca

aiuto, di ottenere, dalle prestazioni terapeutiche che riceve, risultati

positivi per sé; mentre la persona che aiuta ha la capacità di agire in

vece del paziente, oppure comunque di sostenerlo e di aiutarlo anche

con le parole e con i gesti.

1.3.3 - Prestazioni assistenziali infermieristiche

Fra le varie teoriche del nursing, la Orem fornisce un modello

concettuale molto diffuso ed accettato nel legittimare il passaggio della

funzione infermieristica dall'ambito di occupazione a quello di

professione.

La Orem pone l'uomo, considerato capace di autogestire i bisogni

psico-fisici, al centro del processo di autotutela della salute e individua

le azioni definite di autoassistenza.

Per la Orem il nursing concerne specificamente le necessità

dell'uomo che sono in relazione con azioni denominate "cura di sé",

ovvero con 1'autoassistenza (self-care). Si tratta di azioni che

permettono all'individuo di godere buona salute e di rispondere in

modo continuativo ai propri bisogni e ai processi evolutivi per vivere

23

in modo sano e per guarire da eventuali malattie o ferite.

La Orem classifica i requisiti di autoassistenza come gli obiettivi

che si devono raggiungere - attraverso azioni denominate "cura di sé" -

distinguendoli in:

• esigenze universali, associate ai comuni processi di vita per il

mantenimento dell'integrità strutturale e funzionale della

persona;

• esigenze relative ai processi evolutivi, associate allo sviluppo e

alle fasi del ciclo vitale (come ad esempio 1'invecchiamento);

• esigenze associate ad alterazioni dello stato di salute, nelle

quali la persona da agente di autoassistenza diviene,

transitoriamente o permanentemente, fruitore di prestazioni

assistenziali (come avviene per l'anziano malato o disabile).

Secondo la Orem, i metodi di assistenza per porre gradualmente

ogni individuo nelle condizioni di far fronte alle situazioni di disagio

sono:

• favorire un ambiente sicuro che permetta l'autonomia e lo

sviluppo personale,

• fornire una educazione permanente.

• orientare la persona;

• sostenerla fisicamente e psicologicamente;

• agire in vece della persona malata;

Quindi i sistemi di nursing suggeriti dalla Orem sono:

• il sistema di supporto e sviluppo applicabile quando il malato

è in grado di compiere o di apprendere alcune prestazioni di

24

autoassistenza, ma deve comunque essere aiutato a raggiungere,

attraverso un sostegno, un orientamento, un ambiente adeguato e

l'insegnamento, il massimo grado possibile d'indipendenza;

• il sistema parzialmente compensatorio in cui sia l'infermiere

sia 1'uomo malato partecipano alle pratiche igieniche e alle

tecniche assistenziali necessarie.

• il sistema totalmente compensatorio nel quale l'uomo, malato

o disabile, ha un ruolo totalmente passivo mentre l'infermiere

agisce in sua vece;

In questa relazione terapeutica, la distribuzione delle attività fra

chi assiste e chi è assistito si diversifica in base alle limitazioni fisiche

o psichiche dell'uomo che presenta un'alterazione transitoria o

permanente dello stato di salute, in base alle sue conoscenze e capacità

tecniche in relazione al mantenimento della salute, in base ancora alla

sua predisposizione ad apprendere o a compiere autonomamente un

certo numero di azioni finalizzate a loro volta al raggiungimento del

massimo grado possibile di autonomia.

Nel processo del nursing 1'infermiere tecnicamente preparato e

competente si può valere di questo modello concettuale per fornire

prestazioni assistenziali tendenti a compensare, o ad aiutare a superare,

la mancanza di autoassistenza.

In una attività di assistenza ove esista un'ampia interazione tra gli

operatori che devono lavorare in équipe (infermieri, operatori socio

sanitari, terapisti della riabilitazione, ecc.) se pure con ampi margini di

autonomia, l'attività per compiti o per mansioni si rivela estremamente

inadeguata e riduttiva. E' infatti impossibile erogare una forma di

assistenza globale, di tipo sistemico, attraverso un'organizzazione del

lavoro parcellizzata.

L'obiettivo è quello di sostituire gradualmente 1'assistenza per

25

mansioni con un'assistenza per prestazioni, laddove il semplice

compito di esecuzione viene arricchito grazie ad altri interventi quali la

programmazione, il controllo e il coordinamento del proprio lavoro.

Chi eroga una prestazione assistenziale ad una persona con la

quale realizza un contatto diretto e personale gode necessariamente un

discreto margine di autonomia per programmarla, eseguirla, valutarla.

L'autonomia dell'infermiere è massima quando la prestazione

assistenziale contiene, oltre ad elementi educativi, culturali, tecnici,

anche potere decisionale e quando ha la conoscenza dei risultati

ottenuti, premessa, quest'ultima, necessaria per la responsabilizzazione

individuale e di équipe.

Le azioni infermieristiche sono da intendersi come un insieme di

atti fisici e/o verbali e/o mentali condotti secondo una successione

logica (protocollo), che l'infermiere può eseguire per raggiungere un

obiettivo specifico.

Le prestazioni assistenziali sono quindi un insieme di azioni fra

loro coordinate, o meglio, un sistema di decisioni tecnico-gestionali

adatto a rispondere ad un determinato bisogno assistenziale (SUDI,

1987).

Tale sistema è pianificato autonomamente dall'infermiere che,

nell'ambito della prestazione, può decidere di utilizzare azioni diverse

per rispondere ad uno stesso bisogno.

La metodologia da adottare è quella del processo assistenziale che

è costituito da:

• osservazione,

• sviluppo di un piano di assistenza,

• esecuzione,

26

• e verifica dello stesso,

• la responsabilizzazione sui risultati conseguiti può essere totale

o parziale in relazione alle prestazioni fornite.

Il processo decisionale (responsabilità) della prestazione

assistenziale comprende:

• la scelta dell'azione e la tipologia di intervento infermieristico

(cosa fare);

• la modalità di effettuazione dell'azione (come fare);

• il momento o i tempi di erogazione e di valutazione dei risultati

(quando fare);

• le motivazioni (causa-effetto) del processo infermieristico

(perché fare).

Le prestazioni rispetto alle quali l'infermiere ha una autonomia

totale o prevalente e diretta responsabilità dei risultati corrispondono

all'assistenza di base necessaria per assicurare il soddisfacimento delle

esigenze universali di ogni individuo.

Queste prestazioni possono essere individuate nell'assicurare:

• la respirazione,

• l'alimentazione e 1'idratazione,

• l'eliminazione urinaria e intestinale,

• 1'igiene e il comfort,

• il riposo e il sonno,

• la funzione cardiocircolatoria,

27

• un ambiente sicuro e terapeutico,

• una corretta interazione nella comunicazione.

Poiché nel campo diagnostico e terapeutico, in geriatria come in

altri ambiti specialistici, le conoscenze mediche prevalgono perlopiù in

modo rilevante, vi sono prestazioni nelle quali l'infermiere ha invece

una autonomia limitata e nelle quali opera in un clima di

interdipendenza medio-alta rispetto agli altri professionisti; nelle quali,

conseguentemente, la sua responsabilizzazione sui risultati è solo

parziale.

Anche in quest'ambito, tuttavia, in relazione alla facoltà di poter

scegliere liberamente le modalità di esecuzione delle specifiche

prestazioni professionali (applicazione di procedure terapeutiche ed

esecuzione di procedure diagnostiche), 1'infermiere conserva

comunque sempre una sua area di totale responsabilità.

28

2 - UNITA' OPERATIVA GERIATRICA

L'unità operativa costituisce un sottosistema del sistema sanitario

e può essere definita come un insieme di attività che assume rilevanza

organizzativa e che rappresenta condizioni di vario genere e di varia

natura - attrezzature, spazi fisici, comportamenti organizzativi - atte

all'erogazione di una o più prestazioni assistenziali (Zangrandi A.,

1988).

Concettualmente il termine di unità operativa - forse derivato

dallo studio delle unità socio-tecniche oggetto di ricerca del Tavistock

Institute - viene introdotto nel contesto organizzativo assistenziale da

norme legislative relativamente recenti, per rappresentare una nuova

modalità di organizzazione, ove la professionalità, la competenza, le

affinità professionali e la pratica interdisciplinare, vengono

riconosciute quali principi ispiratori di un nuovo modo di lavorare, a

superamento del modello gerarchico-istituzionale rigido e

settorializzato.

La costituzione delle unità operative ha lo scopo di valorizzare le

competenze specifiche e 1'autonomia delle équipes assistenziali, sulla

base della professionalità e della ricomposizione delle modalità di

erogazione delle prestazioni. L'unità organizzativa va anche intesa

come unità funzionale che persegue forme di lavoro di gruppo per

settori di attività, onde permettere concretamente di realizzare

l'integrazione delle conoscenze generali degli operatori con gli aspetti

diagnostico-terapeutici ed assistenziali in continua evoluzione.

In ambito geriatrico "la differenziazione crescente della

popolazione anziana, che è alla base di una sempre meno omogenea

domanda di servizi e di prestazioni, sollecita e induce, in particolare

nell'ambito degli interventi istituzionali, una riorganizzazione delle

risposte socialmente organizzate ai problemi della vecchiaia in

29

direzione di una più ampia e sistematica differenziazione funzionale

dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali.

Tale processo tende a superare la dicotomia fra

istituzionalizzazione e mantenimento a domicilio in direzione di un

sistema di interventi e di un'offerta di una gamma estremamente

articolata di prestazioni, con lo sviluppo, in particolare, di servizi

aperti differenziati per mix di contenuti socio-sanitari e socio-

assistenziali, di contenuti professionali e di supporti relazionali, di

risorse istituzionali e informali coinvolte. Tale processo di

riorganizzazione...ha come principale obiettivo la creazione di

strumenti organizzativi efficienti, con spazi per equivalenti funzionali e

differenziati per target groups" (Porcu S.,1987).

La tipologia degli interventi varierà dal livello di base (assistenza

medica, segretariato sociale, assistenza domiciliare socio-assistenziale

e integrata, spedalizzazione domiciliare, day center, residenze sociali)

a quello intermedio delle Residenze Sanitarie Assistenziali e a quello

specialistico (poliambulatori, day hospital, centri territoriali di

riabilitazione, reparti geriatrici ospedalieri, riabilitazione ospedaliera

con degenza).

La figura dell'infermiere professionale riveste un ruolo

fondamentale oltre che nelle attuali unità operative geriatriche, nei day

hospital, nei day center e nelle case protette, anche nelle équipes delle

Unità Valutative Ospedaliere (o Territoriali) di Geriatria e nelle

Residenze Sanitarie Assistenziali in fase di attuazione (L.67/88).

Il nucleo di base del team delle UVGO e delle UVGT, è formato

infatti dal geriatra, dall'infermiere professionale (o coordinatore o

dirigente infermiere), dall'assistente sociale e dal terapista della

riabilitazione, ha il compito di formulare una diagnosi socio-

assistenziale attraverso una valutazione multidimensionale, in base alla

quale si pianificherà un intervento interdisciplinare.

30

Nelle RSA (l'ospite delle quali deve essere un soggetto

prevalentemente dipendente dall'assistenza infermieristica e tecnica in

modo continuativo per interventi non propri dell'ospedale per acuti e

non erogabili a domicilio), come in altri servizi geriatrici, per

l'infermiere professionale sono previste funzioni comprendenti, oltre al

nursing tradizionale, la valutazione multidimensionale, il controllo

continuo della compliance del paziente nei riguardi delle prescrizioni

terapeutiche, la prevenzione delle infezioni e delle cadute, la capacità

di individuare il più precocemente possibile le eventuali modificazioni

dello stato di salute fisica e di compromissione funzionale, la verifica

costante dell'interrelazione tra ospite e ambiente, la tempestività nel

richiedere, in caso di necessità, l'intervento di altri operatori (medico,

riabilitatore, psicologo) per problemi che si possono via via presentare

(Carbonin P.U., Bernabei R.,1991).

Oltre ad essere autonomo in ciò che è di sua competenza,

l'Infermiere Professionale deve coordinatore 1'Operatore Tecnico

Addetto all'Assistenza, partecipando alla ricerca e alla sperimentazione

di sempre migliori forme organizzative: vedi Progetto Obiettivo per la

tutela della salute degli anziani (D.P.R. 384/90, D.L. 13/9/88 detto

degli Standard e L. 595/85).

Per le necessità di un servizio infermieristico e tecnico

assistenziale che opera in ambito geriatrico nella logica dell'unità

operativa e dell'équipe interdisciplinare, la partecipazione

organizzativa deve costituire la base per un coinvolgimento, una

sensibilizzazione, una partecipazione e una motivazione al lavoro.

L' "autogestione" del personale, nel senso di "partecipazione

operazionalizzata", costituisce un meccanismo operativo per agenzie

di servizio all'avanguardia, in cui tutti gli operatori ai vari livelli

funzionali vengono coinvolti per il raggiungimento degli obiettivi

organizzativo-istituzionali.

Nel settore dei servizi, più che in altri, quantità e qualità di

31

prestazioni realmente in grado di soddisfare i bisogni e le richieste

dell'utente possono essere raggiunte solo se la struttura formale del

servizio e se le persone che vi operano concorrono alla realizzazione

"del servizio" e non "nel servizio".

Nell'ambito di una unità operativa assistenziale l'autogestione del

personale, nel senso di collaborazione, deve essere intesa non come

un'affermazione ideologica, ma come sistema organizzativo capace di

fornire indirizzi, metodologie, strumenti per tradurre i concetti in

azioni, nella consapevolezza che "evidenziare genericamente i

problemi è critica, proporre soluzioni è collaborazione"... "per

concretizzare l'autogestione si deve quindi passare attraverso un

processo di appropriazione di tecniche al fine di analizzare i problemi,

individuare le cause, stabilire le priorità, proporre soluzioni, misurare

i risultati" (Depolo M. 1987).

La partecipazione è una variabile organizzativa legata alle

caratteristiche del piccolo gruppo omogeneo che, come tutte le altre

funzioni istituzionali del servizio, deve essere programmata, gestita,

supportata, controllata. Ai processi partecipativi occorre dedicare

risorse, tempo, competenza, tecnologie e professionalità. Può essere

definita come:

1) un processo

2) incrementale (va da un minimo ad un massimo)

3) non solo spontanea

4) che richiede di essere programmata, supportata, gestita e

controllata

5) attraverso processi, di apprendimento organizzativo.

6) E' un modo diverso di lavorare (e cioè deve essere)

32

7) parte del compito di ciascuno.

8) E' presenza intelligente (che garantisce)

9) integrazione sociale e flessibilità.

La partecipazione organizzativa nelle unità operative geriatriche

è inoltre:

10) appartenenza e

11) informazione (Depolo M., 1987).

2.1 - OBIETTIVI ASSISTENZIALI

In età senile la nozione di salute non si esaurisce nel concetto di

malattia e di guarigione, ma include un campo di bisogni molto più

ampio.

Fra le varie interpretazioni della complessità dei bisogni

dell'uomo, forse la più utile per definire i bisogni dell'anziano è quella

che vede il bisogno inteso come la necessità di una comunicazione

piena, sia a livello delle strutture sociali ed assistenziali che fra le

persone. Il bisogno viene interpretato in relazione alla consapevolezza

soggettiva di ciò che manca alla persona anziana per dare un senso al

mondo in cui essa vive.

La malattia, la sofferenza, la pena, il dolore, il disagio, il

malessere, la disabilità e 1'handicap sociale hanno modi diversi di

manifestarsi nei loro sintomi. Il bisogno di salute è inteso come

bisogno di pienezza, di "senso" nei rapporti umani quotidiani nei quali

si è immersi, costituiti da intimità, familiarità, amicizia e vicinato.

Secondo l'ottica psico-sociologica, la rilevazione e la gestione umana

dei bisogni assistenziali si possono attuare solo attraverso un corretto

rapporto comunicativo tra "mondo della vita" e istituzioni sociali e

sanitarie.

33

In relazione all'importanza si possono evidenziare nell'anziano

almeno due fondamentali categorie di bisogni:

• bisogni di livello primario, cioè quelli biologici, riguardanti la

malattia, la sofferenza, la disabilità e la morte;

• bisogni di livello secondario, appartenenti ad una sfera più

ampia e meno definibile, che comprende le spinte sociali per la

sicurezza e per il potere ed esigenze più evolute come

l'autorealizzazione, il consenso e 1'integrazione.

Nel campo dell'assistenza infermieristica è molto utile lo schema

logico interpretativo fornito da Maslow, psicologo americano.

Maslow ha elaborato un modello di gerarchia dei bisogni,

rappresentabile come una scala o come una piramide, alla base della

quale sono collocati i bisogni fisiologici legati alla sopravvivenza,

seguiti in ordine progressivo, verso l'alto, dal bisogno di stimoli, dai

bisogni legati alla sicurezza e all'amore (cioè di relazione, socialità,

amicizia, affetto reciproco, appartenenza, intimità). Ad un livello

superiore sono collocati il bisogno di stima - da parte di sé (autostima)

e da parte degli altri e di status sociale - e il bisogno di

autorealizzazione, cioè di sviluppo e di attuazione delle proprie

potenzialità cognitive, psicomotorie, psicoaffettive.

I bisogni cambiano per numero e varietà aumentando con lo

sviluppo psicologico e intellettuale. Essi inoltre variano sia nelle

diverse situazioni socio-culturali, sia nelle modalità di espressione e di

soddisfazione, che nel valore, diverso a seconda delle singole

individualità.

E' ovvio che in ambito geriatrico si incontrano esigenze

fondamentali, legate alle problematiche di salute-malattia, il

soddisfacimento delle quali richiede qualificate prestazioni

assistenziali tipiche dell'infermiere.

34

Tuttavia, rispetto al continuum salute-malattia, l'anziano può

sviluppare uno specifico bisogno di aiuto in una situazione di alterato

stato di salute e/o di perdita dell'autonomia a cui non è in grado di

rispondere da solo.

L'azione compensatoria di assistenza quale risposta ad un bisogno

specifico può essere assicurata dall'infermiere, in parallelo con altri

professionisti.

Ogni azione dell'infermiere, mediata da un'elevata capacità

professionale, dovrà pertanto tendere ad aiutare la persona anziana a

mantenere o a recuperare totalmente (o il più possibile) le sue

potenzialità e l'autosufficienza nel soddisfare i propri bisogni.

L'attuale e prevalente modello organizzativo di assistenza per

"mansioni" rende difficoltosa una corretta identificazione dei bisogni

dell'anziano e degli obiettivi assistenziali da raggiungere.

L'assistenza infermieristica "per obiettivi" prevede invece

l'esistenza di un obiettivo generale che orienta e dà unitarietà a sotto-

obiettivi specifici interni ad esso, collegandoli reciprocamente ad un

risultato globale.

Per 1'anziano malato o disabile 1'obiettivo generale può essere

costituito dall'ottenere il massimo di autonomia psico-fisica possibile,

in relazione ad una particolare patologia o ad un insieme di patologie o

ad una disabilità da cui è temporaneamente o permanentemente affetto.

L'uomo è un essere a più dimensioni: biologica, fisiologica,

psicologica, sociale e culturale; 1'alterazione di una di queste

dimensioni, comporta l'incapacità, da parte dell'uomo, di soddisfare i

propri bisogni fondamentali.

Qualora 1'individuo anziano malato, non riesca da solo,

temporaneamente o permanentemente, per mancanza di conoscenze, di

forza o di volontà, a soddisfare i suoi bisogni fondamentali,

35

1'infermiere deve, con la propria attività, integrare o supplire le

carenze dell'assistito, non limitandosi a sostituirlo, ma partecipando

alla gestione della sua salute.

L'obiettivo è di aumentare 1'indipendenza dell'anziano al

massimo grado possibile e, quando ciò non sia attuabile, è quello di

educare il disabile in età senile a convivere con le limitazioni imposte

dalla sua condizione o di consentirgli una morte serena.

2.2 - STRUTTURA ORGANIZZATIVA

Utilizzando il modello concettuale fornito dall'analisi sistemica, si

possono descrivere i molteplici fenomeni e le complesse relazioni

esistenti all'interno dell'unità operativa e all'esterno, con l'ambiente in

cui è inserita, distinguendo una struttura di base, i suoi meccanismi

operativi (Larsch J.W., 1969) ed i processi psicosociali (Vaccani R.,

1988).

La struttura di base può essere disegnata come un'ossatura

centrale, gli elementi della quale sono rappresentati dalla linea

gerarchica, dalla divisione delle funzioni, delle mansioni e dei compiti

in essa svolti, dalla divisione e dalla distribuzione degli spazi

ambientali, dall'attribuzione delle risorse umane, tecnologiche ed

economiche.

La divisione gerarchica, l'espressione grafica della quale è

costituita dall'organigramma che definisce anche le posizioni di staff,

stabilisce la linea di potere e i diversi livelli decisionali (chi comanda

su chi).

Le posizioni di line hanno potere di decisione e di responsabilità

diretta sull'attività organizzativa e le posizioni di staff hanno

responsabilità di elaborare e di istruire dati utili di supporto alle

posizioni di line.

36

La divisione delle funzioni, delle mansioni, dei compiti e i ruoli

delle persone che operano nell'organizzazione sono finalizzati - per

definizione - al raggiungimento degli obiettivi dell'istituzione.

All'interno della divisione gerarchica, le funzioni si possono

definire come dei "mandati" dotati di ampia discrezionalità gestionale

ed esecutiva, mentre le mansioni sono ''mandati" situati all'interno

delle funzioni stesse, a carattere prevalentemente esecutivo, con ridotto

ambito discrezionale.

I compiti, a loro volta, sono "mandati" situati all'interno dei

"mandati mansionali", di carattere prevalentemente esecutivo e con

ambito discrezionale ancora più ridotto rispetto alle mansioni.

La distribuzione delle risorse costituite da spazi fisici, organici,

tecnologie e da mezzi economici è parte integrante della struttura di

base.

Il criterio di divisione e di distribuzione delle risorse

professionali, tecnologiche ed economiche è determinante nel fornire o

nel togliere potere di influenza a ruoli e a funzioni.

Se sembra dimostrato che il successo di un'organizzazione di

servizi socio-sanitari è legato alla qualità e al sistema di valori delle

persone che la compongono, questi ultimi, se privati del potere relativo

a risorse significative, sono impotenti a migliorare la qualità

dell'assistenza.

I meccanismi operativi rappresentano le regole e le procedure

ufficiali di funzionamento dell'unità operativa per garantire continuità,

omogeneità, trasparenza.

Mentre la struttura di base è costituita da un sistema statico

(definisce cosa, dove, quando fare), i meccanismi operativi

suggeriscono regole di dinamica organizzativa (definiscono i come

fare). Anche se non è sempre agevole una loro delimitazione in quanto

37

strettamente intersecati e oggetto di studio da parte di varie discipline,

essi servono a rafforzare la logica di funzionamento della struttura già

impressa dalle modalità di direzione e di coordinamento ed hanno

l'obiettivo di indicare e di chiarire agli operatori dell'organizzazione

come svolgere le funzioni, le mansioni e i compiti loro richiesti, lo

scopo del lavoro svolto e di migliorare, infine, la partecipazione e la

collaborazione.

Essi sono formalmente istituiti, palesi e consolidati nel tempo,

caratterizzati da impersonalità in quanto intrinseci all'impianto

organizzativo; costituiscono 1'insieme delle regole e delle procedure

sovraindividuali che regolano la convivenza, che indirizzano e

limitano la discrezionalità-arbitrio dei membri di un'organizzazione.

Anche i meccanismi operativi, come la struttura di base, possono

determinare in modo sostanziale il funzionamento organizzativo e

possono essere indifferenti oppure premiare o sanzionare i diversi

comportamenti professionali (centrati sull'assistenzialismo, sulla

professionalità, sui risultati misurabili, ecc.).

Nelle unità operative geriatriche possono essere identificati

meccanismi di determinazione degli obiettivi e di allocazione delle

risorse (pianificazione, programmazione e controllo), meccanismi di

gestione del personale (ricerca, selezione, inserimento, valutazione

della qualità dell'assistenza, retribuzione, carriera, addestramento e

formazione, programmazione delle attività), meccanismi relativi ai

processi decisionali (informativi, di gestione dei conflitti, ecc.).

I processi psico-sociali sono definibili come comportamenti

personali, interpersonali e collettivi che gli individui mettono in atto

(accettazione, rifiuto, compensazione) nei confronti del sistema nel

quale operano.

I processi sociali di accettazione o di rifiuto sono quei

comportamenti collettivi e individuali che dimostrano o il consenso o il

38

dissenso degli appartenenti ad una organizzazione nei confronti di

alcune o di tutte le prescrizioni della struttura di base, dei meccanismi

operativi e della cultura dominante.

Questi comportamenti di accettazione e di rifiuto possono essere

estesi, oltre che all'organizzazione interna, anche a tutti i fattori in

ingresso e ai servizi in uscita. Quando sono prevalenti i processi di

accettazione aumenta il rischio di staticità e di perdita di vitalità

organizzativa; così pure quando sono prevalenti i processi di rifiuto e

di abbandono si possono determinare influenze negative per

1'organizzazione.

I comportamenti psico-sociali di compensazione fanno parte della

categoria dell'accettazione della struttura e sono costituiti da tutta

quella serie di atteggiamenti discrezionali che gli individui mettono in

atto in modo arbitrario quando la struttura di base e i meccanismi

operativi non forniscono indicazioni chiare e leggibili dei

comportamenti desiderati, oppure quando le indicazioni-prescrizioni

fornite sono lacunose o contraddittorie.

Questi comportamenti di compensazione, spesso innovativi e

coraggiosi, resi indispensabili da situazioni ambientali contingenti e

molto utili all'organizzazione, non sono previsti né riconosciuti ma

spesso altamente penalizzati.

Anche se è utile che un'unità operativa sia progettata nella

struttura e nei meccanismi in modo da non lasciare spazi

all'imprevisto, i comportamenti di compensazione nei limiti fisiologici

sono parte integrante di un'organizzazione complessa, erogatrice di

servizi sotto forma di prestazioni assistenziali ad ampio margine di

discrezionalità.

2.3 - PROCESSO ASSISTENZIALE

Per raggiungere gli obiettivi assistenziali finalizzati al

39

soddisfacimento dei bisogni fondamentali dell'anziano occorrono

metodi, cioè uno standard di processo nell'intervento, e strumenti, cioè

mezzi concreti con i quali operare per attuare prestazioni

infermieristiche realmente efficaci.

Gli infermieri nelle unità operative geriatriche devono fornire

l'assistenza richiesta a persone anziane malate o disabili che

temporaneamente o permanentemente non sono in grado dì provvedere

a sé stesse autonomamente, per mezzo di azioni educative e di

supporto, oppure per mezzo di azioni totalmente o parzialmente

compensatorie in relazione alle patologie e alle disabilità diagnosticate.

Devono cioè seguire e aiutare 1'anziano nel lento processo verso

la guarigione e il recupero del controllo della propria salute e della

propria autonomia e, dove ciò non sia possibile, devono aiutarlo ad

affrontare la morte con dignità.

Spesso l'infermiere deve anche insegnare e fornire un adeguato

aiuto ai familiari e ad altre persone che assistono direttamente l'anziano

a domicilio o nelle strutture assistenziali preposte. A tale scopo,

utilizza in modo sistematico il processo scientifico del nursing,

strutturato nelle seguenti fasi:

• RACCOLTA DATI: identificazione dei bisogni assistenziali

dell'anziano attraverso l'osservazione, la raccolta e l'analisi dei

dati e delle informazioni relative alle alterazioni del suo stato di

salute;

• INTERPRETAZIUNE E ANALISI DEI DATI: individuazione

dei problemi infermieristici e quindi degli obiettivi assistenziali,

valutando le risorse e le carenze dell'anziano assistito;

• DIAGNOSI INFERMIERISTICA: definizione dei bisogni - e

delle relative priorità - per la loro trasformazione in interventi di

cura infermieristica;

40

• PIANIFICAZIONE: delle cure infermieristiche in relazione agli

obiettivi assistenziali individuati; esse devono rispondere in

modo efficace ai problemi dell'anziano. L'infermiere che opera

in ambito geriatrico deve cioè saper prendere decisioni

appropriate in merito alle prestazioni necessarie e via via

programmarle scientificamente;

• ATTUAZIONE: delle prestazioni assistenziali che possono

essere effettuate su prescrizione medica (quando sono

diagnostiche e/o terapeutiche), oppure a totale o a prevalente

autonomia infermieristica (quando sono relative a problemi

assistenziali) e/o interdipendenti con altri operatori sanitari.

Quando è possibile, la persona anziana assistita va coinvolta

attivamente nella realizzazione del progetto che la riguarda

direttamente. L'attuazione delle prestazioni comprende attività di

informazione, di educazione e di prevenzione, finalizzate anche

ad obiettivi di salute futuri.

• VALUTAZIONE: dell'assistenza infermieristica in rapporto agli

obiettivi prefissati, sia in relazione a prestazioni di

"autoassistenza" realizzate dalla persona assistita, sia

all'efficacia delle prestazioni erogate dall'infermiere.

Il processo assistenziale consiste quindi in una serie di metodi, di

fasi pianificate, di azioni dirette ad individuare e a risolvere i problemi

assistenziali del malato anziano e disabile assieme alla sua famiglia.

In ognuna delle fasi descritte 1'infermiere deve affrontare

problemi che richiedono metodologie di soluzione non esclusivamente

intuitive ma scientifiche, valendosi del metodo deduttivo e applicando

le cognizioni acquisite oltre ad una conoscenza approfondita dei

principi dell'assistenza.

Nel processo assistenziale, l'infermiere che opera in ambito

geriatrico deve anche prendere continue decisioni che, per essere

41

efficaci, vanno continuamente orientate verso i problemi individuati.

Per verificare che le decisioni prese nell'erogazione delle

prestazioni assistenziali siano realmente finalizzate ad obiettivi

assistenziali validi per 1'anziano malato o disabile, queste vanno

inserite sistematicamente in un anello di feedbak del tipo

"informazione-decisione-azione-valutazione" in cui il processo

sequenziale che si viene a costituire è continuamente influenzato dalle

decisioni di ritorno.

L'infermiere, nell'ambito delle sue specifiche competenze, si vale

di tale processo per agire, efficacemente e in modo riconoscibile, per

una guarigione o per un miglioramento dello stato di salute

dell'anziano, utilizzando come strumento il piano di assistenza e il

protocollo, e come sistema informativo la cartella infermieristica.

• Il piano di assistenza

Il piano di assistenza infermieristica serve, nell'operatività, alla

registrazione metodica dei problemi, degli obiettivi, delle prestazioni e

della valutazione dei risultati dell'assistenza per ogni paziente.

Costituisce uno strumento educativo sia per l'anziano assistito che

per i familiari e gli operatori sanitari, necessario all'attuazione di

un'assistenza globale, individualizzata e ben organizzata, da utilizzare

in ambito ospedaliero ed extra-ospedaliero.

Costituisce anche un valido strumento di comunicazione

organizzativa fra tutti i membri dell'équipe assistenziale, dimostrandosi

utile per ottenere una conoscenza approfondita dell'anziano malato e

un buon rapporto interpersonale fra gli operatori.

Deve essere chiaro, flessibile, equilibrato, ben definito, sottoposto

a continua verifica e, se necessario, rielaborato in base al modificarsi

delle situazioni.

42

• Il protocollo

Per ottenere sufficienti garanzie che nel processo assistenziale le

prestazioni infermieristiche, caratterizzate da un elevato margine di

discrezionalità, costituiscano realmente la soluzione dei problemi

assistenziali dell'anziano malato o disabile, è molto utile usare

strumenti pratici di orientamento, di indirizzo e di controllo quali

appunto i protocolli.

Il protocollo, essendo la formalizzazione della successione di un

insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali con le quali

1'infermiere raggiunge un determinato obiettivo (Lolli, Lusignani e

Silvestro, 1987), costituisce un meccanismo di integrazione tra

esigenze dell'infermiere, del medico, della struttura assistenziale e

come tale deve essere realizzato, accettato e utilizzato a livello di

singola unità operativa.

• Il sistema informativo nel processo assistenziale

E' rappresentato dalla cartella infermieristica, la quale si avvale

della raccolta e della conservazione storica della documentazione

infermieristica, complementare a quella medica.

Nella pratica professionale, la cartella infermieristica unifica il

momento della raccolta e della trasmissione dei dati, elimina ogni,

dispersione delle informazioni, costituisce una guida all'osservazione

del malato anziano e, poiché considera tutti gli aspetti assistenziali -

preventivi, curativi, educativi e relazionali -, permette a tutti gli

operatori di avere una visione complessiva dei problemi.

43

3 - SISTEMA INFORMATIVO E POLITICHE

GESTIONALI

Nelle unità operative geriatriche è importante 1'acquisizione di

personale infermieristico di elevato profilo e realmente motivato.

Per raggiungere questo obiettivo è necessario poter disporre di un

sistema informativo in grado di fornire dati attendibili sul fabbisogno

assistenziale rigorosamente valutato con criteri scientifici (es. metodo

Canadese di rilevazione computerizzata PRN80).

Infatti, sulla base dell'analisi di un efficace sistema di raccolta dei

dati, possono essere prodotti con elevato grado di attendibilità i criteri

e le linee di indirizzo generale (linee guida) per una corretta

pianificazione e per una buona gestione dei servizi infermieristici ai

vari livelli istituzionali.

"L'utilizzo del concetto di sistema informativo sanitario è

strettamente legato ad un approccio sistemico al settore sanitario. Non

appena i servizi sanitari sono apparsi, nella loro natura, sistemi

organizzati, ma soprattutto, hanno visto consolidarsi al loro interno un

vero e proprio system management, concreta applicazione di

comprensioni teorico interpretative, sono state individuate al loro

interno entità specializzate con il compito di fornire 1'informazione e

la comunicazione" (Zurla P., 1982).

Se un servizio sanitario può essere compreso come un sistema

formato da varie componenti (concetti, idee, oggetti e persone) che

interagiscono supportandosi e controllandosi l'un l'altro, gli elementi

che rendono possibile l'interazione sono l'informazione e la

comunicazione.

La funzione informativa deve quindi essere svolta all'interno del

sistema in modo da rispondere alle esigenze complessive articolandosi

44

anch'essa in termini di sistema. Ai vari livelli istituzionali il

sottosistema informativo del sistema sanitario (nelle sue fasi di

raccolta, di immagazzinamento, di elaborazione ed analisi dei dati, di

management e controllo, di trasmissione dell'informazione), serve ad

aiutare a comprendere i problemi sanitari e a formulare le politiche per

la loro soluzione, a pianificare, a coordinare e a far funzionare i servizi

necessari alla realizzazione degli obiettivi individuando le strategie e le

risorse necessarie e determinandone le priorità; serve infine a valutare i

risultati ottenuti.

3.1 - PIANIFICAZIONE STRATEGICA E PROGRAMMAZIONE

DEL PERSONALE

Un buon sistema informativo sul personale, costituito da una

struttura logica di dati selezionati, rappresenta una base indispensabile

per la programmazione del personale stesso e per tutte le politiche

gestionali che ne possono discendere.

Da una serie di informazioni - 1e principali delle quali sono

costituite dalla composizione degli organici, dagli indici di

assenteismo, dal costo del personale, dalle caratteristiche

dell'organizzazione del lavoro -, scorporate e messe in relazione tra di

loro, si può ottenere una descrizione chiara dei problemi emergenti.

In relazione agli obiettivi, ai programmi, e ai vincoli legislativi,

così pure in relazione alle attività da svolgere e in riferimento alle

modalità di utilizzo del personale, attraverso un confronto tra personale

disponibile e personale necessario in un determinato periodo, si

possono prevedere le necessità per qualifiche, livelli di inquadramento,

settori di attività.

Alle strategie di sviluppo operativo pluriennale dei piani sanitari

nazionali e locali devono infatti corrispondere pianificazioni

finalizzate all'acquisizione di personale dotato delle caratteristiche

richieste per il raggiungimento degli obiettivi prefissati. La

45

programmazione del personale ha la funzione specifica di assicurare la

disponibilità qualitativa e quantitativa di operatori stimati necessari per

la realizzazione delle funzioni istituzionali e dei relativi piani; di

assicurare inoltre, in relazione alla dinamica legislativa, contrattuale,

economica e sociale, le condizioni per la loro gestione.

Un sistema informativo dotato delle caratteristiche esposte è lo

strumento idoneo a fornire i dati necessari all'attività di

programmazione che si riferisce alla previsione, sia quantitativa che

qualitativa, del personale necessario, all'analisi delle posizioni più

critiche all'interno dell'organizzazione, ai tempi di conversione da

un'attività all'altra, alle modalità di soluzione di problemi operativi per

mezzo delle risorse a disposizione. Serve anche alle attività di

razionalizzazione dell'impiego del personale attraverso la

valorizzazione delle sue caratteristiche e a raccordare obiettivi

assistenziali a necessità di organico, a programmare le assunzioni in

funzione delle uscite e dei trasferimenti prevedibili, a individuare

posizioni e a sostituire figure critiche per 1'organizzazione.

3.2 - RECLUTAMENTO E SELEZIONE

Considerando che nel campo assistenziale il personale è la

principale risorsa necessaria ad ottenere buoni livelli di prestazioni, un

efficace sistema informativo è un supporto necessario per pianificarne

l'acquisizione e lo sviluppo in rapporto al fabbisogno.

Un buon processo di reclutamento può far affluire nelle unità

operative persone dotate di specifiche attitudini e abilità - senza dover

necessariamente aumentare il numero dei candidati alla selezione

attraverso un'autoselezione da parte dei candidati e una preselezione da

parte dell'organizzazione, in modo da raggiungere un rapporto ottimale

tra candidati da selezionare e posti da ricoprire.

Un processo di reclutamento ben pianificato deve infatti orientare

sia i candidati che i selezionatori verso le attitudini e le capacità

46

richieste, utilizzando tecniche comunicative e messaggi che

contengano e valorizzino informazioni trasmesse dai mass media,

nell'ottica del marketing sociale.

Pur tenendo conto della dipendenza dalle condizioni del mercato

del lavoro, dai vincoli legislativi, dai regolamenti contrattuali e

sindacali, si può affermare comunque 1'importanza di un buon

processo di reclutamento, dal momento che le posizioni successive

saranno ricoperte attraverso le leggi del mercato interno (progressioni

automatiche di carriera, concorsi riservati, ecc.).

Nei processi di selezione vi sono sempre due dinamiche parallele,

centrate sulla valutazione professionale (come e quanto l'individuo può

servire per raggiungere gli obiettivi dell'unità operativa) e

sull'"affiliazione" (il prezzo da pagare, il cerimoniale che 1'individuo

dovrà affrontare per essere degno del gruppo). Nel processo di

selezione è necessario considerare 1'individuo come un'entità inserita

in un sistema di variabili organizzative e di funzioni sociali

interdipendenti, analizzandone le capacità e le attitudini a svolgere una

determinata funzione, ma anche l'atteggiamento, le motivazioni, le

potenzialità e le sue aspettative.

Qualsiasi metodologia di selezione deve basarsi su un'accurata

analisi delle posizioni da ricoprire, attraverso lo studio sistematico

delle caratteristiche, dei doveri, delle responsabilità, degli standard

richiesti ecc., al fine di conoscere i requisiti fondamentali da valutare

nelle persone; deve anche basarsi su uno studio analitico dell'esito

delle selezioni precedenti.

In Europa, 1'analisi del lavoro, base di un corretto processo di

selezione, viene affrontato con la modalità dei profili professionali -

nella logica che sia necessario un esame oggettivo del processo

lavorativo - da cui ricavare una descrizione soggettiva, e in America

con la modalità dei criteri - nella logica di ricercare ogni particolare

del lavoro che costituisca un interesse ai fini del rendimento lavorativo

47

- per selezionare gli individui che ne siano in possesso.

In ogni caso per il valutatore, ogni processo di selezione, quali

che siano i criteri e i metodi scelti, comporta la possibilità di incorrere

in errori e in atteggiamenti arbitrari. Gli errori più comuni (detti di

benevolenza, di tendenza centrale, effetto alone, di allargamento del

campo) possono comunque essere contenuti avendone la

consapevolezza e definendo con chiarezza le prestazioni professionali

richieste dalla funzione da ricoprire e i sistemi per valutarla

(assessment). La non idoneità deve essere comunicata al diretto

interessato così come deve essergli fornito un indirizzo verso mansioni

o funzioni in cui dimostri eventualmente idoneità; oppure deve essergli

fornito un orientamento professionale finalizzato al "recupero"

(counseling).

Un sistema informativo efficiente serve proprio a fornire elementi

sufficienti per stabilire se con una determinata procedura di selezione

(test, prove psicoattitudinali, esami scritti e orali, prove di abilità

tecnica, ecc.) si ottiene nel tempo un alto indice di correlazione fra il

risultato della prova e il successo lavorativo e, concretamente, se una

determinata metodologia è da ritenersi valida oppure no.

3.3 - INSERIMENTO E SOCIALIZZAZIONE

La socializzazione può essere intesa come comunicazione e come

educazione poiché implica un rapporto dell'individuo con un codice

morale costituito da norme sociali e da valori culturali.

L'inserimento nel mondo occupazionale costituisce un processo

mediante il quale 1'individuo diviene membro partecipe di una società

di adulti. Tale processo perdura per tutto l'arco della vita ed è

influenzato da fattori quali il ceto sociale di appartenenza, la specificità

dell'educazione ricevuta e la condizione economica.

Nella socializzazione vi sono sempre due poli d'interazione e cioè

48

il singolo e il gruppo sociale, poiché essa riguarda 1'insieme dei

processi attraverso i quali le persone acquisiscono conoscenze,

comportamenti, capacità e valori per una esperienza sociale

significativa; può inoltre rappresentare l'occasione, per ciascuno, per

costruire la propria identità e la propria realizzazione.

Nella fase di accoglimento, per mezzo di un sistema informativo

ben strutturato, al nuovo assunto si possono fornire notizie storiche ed

elementi caratteristici dell'organizzazione in cui egli verrà inserito,

illustrandogli gli obiettivi generali e quelli specifici a breve e lungo

termine. Nell'unità operativa, infine, gli dovrà essere chiarito il genere

delle prestazioni attinenti alla posizione funzionale che dovrà ricoprire

e, in definitiva, tutto ciò che la struttura si aspetta da lui, al fine di

coinvolgerlo e di motivarlo adeguatamente.

Così pure, nella fase di inserimento, si deve raggiungere

l'obiettivo di far acquisire al nuovo assunto una visione complessiva

del ruolo, delle funzioni, delle responsabilità proprie e altrui, attraverso

un piano di formazione e di addestramento, limitando

l'"autoapprendimento" e coinvolgendo gli operatori già inseriti

(tutorship).

Infine, nella fase di socializzazione si deve attuare un processo

caratterizzato da comunicazioni-relazioni in cui il gruppo sociale già

esistente trasmette al nuovo membro la propria cultura e le proprie

competenze tecniche e in cui il neo assunto porta il proprio patrimonio

di valori, di conoscenze e di comportamenti, con un potere di

influenzamento ovviamente correlato al potere del ruolo.

49

4 - COMUNICAZIONE E CAMBIAMENTO

In una visione sistemica delle unità operative geriatriche - come

per tutto il settore del terziario sociale (ricerca, istruzione, sanità,

assistenza, tempo libero e cultura, ecc.) - per conseguire buoni risultati

è necessario il coinvolgimento di tutti gli operatori basato sui rapporti

umani e sulle competenze professionali. Per conseguire buoni risultati

è altresì necessaria la massima diffusione di un "sapere, saper assere e

saper fare" professionale e psicosociale per poter conciliare 1'interesse

generale (tradizionale patrimonio del vertice) con la frantumazione del

particolare (orizzontale, specifico delle unità operative decentrate),

attraverso un efficace processo di comunicazione.

Sembra acquisito che i problemi relativi ai sistemi organizzativi

complessi non si possano risolvere adeguatamente né attraverso

1'accentramento del processo decisionale né attraverso la sua

frantumazione in piccole unità, bensì mediante un processo di

diffusione e integrazione e cioè attraverso l'integrazione di piccole

unità in un sistema complessivo.

Questa visione implica un sistema di comunicazione capace di

assicurare il funzionamento in tempo reale della retroazione sociale,

nel senso di un aggiustamento reciproco delle decisioni prese ai vari

livelli. Implica anche il superamento delle tecniche di comunicazione

tradizionali, utilizzate quasi esclusivamente in senso discendente, per

mezzo di tecniche innovative, con flusso circolare delle informazioni.

Queste ultime possono realizzare un "sistema nervoso" capace di

mettere in relazione tra di loro tutte le unità e le unità con tutti i livelli

del sistema (Ruffolo G., 1976).

Il processo di comunicazione può essere analizzato da diversi

angoli di visuale e con diverse metodologie: comunicazione di massa,

cibernetica, statistica, semantica, sociologia ecc.. Un modello

50

integrato, articolato e adattabile ai molteplici processi (Titone R.,

1978), descrive la comunicazione come un flusso di informazioni

provenienti da una sorgente, con un pensiero umano che codifica e

trasmette un messaggio utilizzando un codice, o linguistico o gestuale

o in generale comportamentale verso una destinazione, ossia verso

un'altra mente umana, che a sua volta decodifica il messaggio

valendosi di un proprio sistema (apparato) ricevente. Il messaggio

viaggia così su un canale portante che possiede una determinata

capacità di contenere informazioni. Le fasi input e output sono

reversibili, ossia un comunicante può cominciare a ricevere, anziché

emettere, e viceversa, come succede nello sviluppo ontogenetico

umano (il bambino impara prima a decodificare, poi a codificare).

L'unità intrinseca dell'atto comunicativo è data dalla presenza dei

meccanismi di feed-back, sia di tipo biologico (acustico, visivo, ecc.)

che di tipo psichico (autocontrollo cosciente, autoregolazione). Le

interferenze, i disturbi, gli ostacoli al processo comunicativo sono di

diverso grado e intensità e si possono situare in qualsiasi punto del

processo (dalla sorgente alla destinazione).

Punto focale della comunicazione è il "messaggio", ossia ciò che

si vuole trasmettere al ricevente, che è costituito dalla sommatoria

delle emissioni e delle immissioni, basato su un codice di conoscenza

comune.

Il repertorio dell'emittente è costituito dagli scopi, dalla

percezione che egli ha del ricevente, dalla percezione della situazione e

dalle sue aspettative; così pure il repertorio del ricevente è costituito

dagli scopi e dalla percezione che questi ha dell'emittente, dalla

percezione della situazione e dalle sue aspettative.

Nelle unità geriatriche autogestite, un processo comunicativo

valido è sicuramente determinante nell'ottenere un cambiamento nel

senso di miglioramento della qualità del processo assistenziale e

organizzativo.

51

Il cambiamento nell'assistenza infermieristica è un fenomeno

complesso e difficile da definire che può essere vissuto come

un'evoluzione e un progresso, oppure come un pericolo.

Le più comuni reazioni al cambiamento, direttamente osservabili,

sono riconducibili sostanzialmente a due tipologie: di resistenza al

cambiamento, tendenti cioè a controllare il fenomeno, e di adesione al

cambiamento, favorevoli quindi alle sperimentazioni di strategie

innovative-operative delle dinamiche assistenziali.

Considerando che ogni processo di cambiamento organizzativo e

assistenziale provoca, spesso anche nei promotori, reazioni di

apprensione dovute ad una ridefinizione della propria identità

professionale sulla quale si basa il senso di sicurezza individuale, è

necessario realizzare condizioni nelle quali gli operatori a tutti i livelli

siano protagonisti.

L'esperienza ci dimostra infatti che nel cambiamento

organizzativo tutto ciò che diverge da processi di reale coinvolgimento

è soggettivamente vissuto come tentativo di manipolazione e scatena

prima o poi dinamiche difensive.

Nel processo assistenziale il cambiamento dovrebbe tendere a

realizzare un armonico sviluppo delle dimensioni individuali e

strutturali, attuando miglioramenti nella qualità della vita lavorativa e

del servizio.

Nell'ambito delle unità operative geriatriche del Policlinico S.

Orsola - M. Malpighi di Bologna la metodologia dell'intervento

psicosociale si è dimostrata molto utile per introdurre cambiamenti-

miglioramenti organizzativi consistenti nell'adozione di alcune

modalità operative quali:

• RIUNIONE periodica di lavoro;

52

• AUTOGESTIONE del personale infermieristico e ausiliario;

• PIANIFICAZIONE delle attività giornaliere degli operatori in

rapporto agli obiettivi assistenziali;

• predisposizione ed uso flessibile dei PROTOCOLLI;

• ricerca ed adozione della CARTELLA INFERMIERISTICA

come sistema informativo assistenziale;

• organizzazione del lavoro per SETTORI o PICCOLE EQUIPES;

• analisi e revisione dei CARICHI DI LAVORO;

• analisi e revisione delle PRESTAZIONI;

• valutazione della QUALITÀ dell'assistenza;

• FORMAZIONE ed AGGIORNAMENTO permanente

finalizzato al processo scientifico del nursing, ecc..

Semplificando e schematizzando, possiamo dire che la

metodologia psicosociale consiste in un'azione intrapresa da uno o più

operatori, "intenzionalmente" finalizzata a provocare un cambiamento

a livello del comportamento pratico, con il coinvolgimento della

totalità delle persone operanti in una determinata struttura.

Considerando che le dimensioni chiave presenti nelle

organizzazioni sono quella individuale, centrata su aspettative,

speranze e timori insiti nelle persone e quella strutturale, caratterizzata

da norme e procedure che 1'organizzazione si dà per raggiungere i

propri obiettivi, appare evidente come il cambiamento sia possibile

mediante un intervento simultaneo sulle due aree. Sulla prima il

cambiamento è effettuabile introducendo la tecnica del lavoro di

gruppo, migliorando la comunicazione e gli stili di gestione, favorendo

il senso di appartenenza, agendo sui bisogni e sulle motivazioni; sulla

53

seconda, migliorando 1'organizzazione del lavoro, 1'organico, i turni,

la pianificazione delle attività, le procedure, il rapporto numerico fra

persone che assistono e persone assistite, le attrezzature, ecc..

La direzione del cambiamento è intesa come: diagnosi—>

intervento—>cambiamento (Sangiorgi G., 1975).

La diagnosi deve verificare l'efficacia-efficienza del processo

assistenziale in relazione alle risorse, avendo come parametro di

riferimento gli standard ritenuti adeguati; 1'intervento consiste nella

sensibilizzazione, in ogni unità operativa, di un piccolo nucleo (tre o

quattro operatori), innovatori precoci fisiologicamente esistenti in ogni

gruppo; il cambiamento è il risultato delle trasformazioni

comportamentali e organizzative che il piccolo gruppo saprà

determinare.

Le fasi del processo sono quelle della progettazione, della

realizzazione e della valutazione.

Nella fase progettuale si procede ad una focalizzazione dei

problemi ed alla creazione degli agenti del cambiamento; nella fase di

realizzazione si affrontano le difficoltà maggiori, essenzialmente di

tipo tecnico-organizzativo e conflittuale e infine nella fase di

valutazione si misura lo scarto esistente fra situazione iniziale, ritenuta

insoddisfacente, e situazione finale che deve risultare obiettivamente e

soggettivamente migliorata.

4.1 - COMUNICAZIONE ORGANIZZATIVA NELLE UNITA'

OPERATIVE

La comunicazione umana si può analizzare come sintassi (canali

di trasmissione, proprietà statistiche del linguaggio, problemi della

codificazione, del rumore ecc.), come semantica (sistema

convenzionale relativo al significato convenzionalmente attribuito ai

simboli, alle parole e ai gesti) e come pragmatica (influenza della

54

comunicazione sul comportamento dell'uomo: parole, configurazioni,

significati, fatti non verbali - linguaggio del corpo compreso -)

(Mazzoli G., 1992 cita Morris C., 1939).

Watzlavich afferma che - considerando soprattutto gli effetti della

comunicazione sul comportamento - non è tanto importante discutere

sull'esistenza della mente umana e sulla sua enorme complessità,

peraltro difficile da verificare, quanto invece applicare il concetto

cibernetico di entrata e uscita della comunicazione (Watzlavich P. et

altri, 1971). Egli afferma inoltre che è difficile stabilire se una

comunicazione è consapevole, volontaria o involontaria, valutare i

motivi dell'altro con una certa oggettività.

Con l'osservazione del comportamento si possono identificare

modelli comunicativi del "qui ed ora" poiché, se le esperienze del

passato incidono sul comportamento presente, il ricorso alla memoria

può distorcere i fatti. Nella comunicazione, quindi, non è tanto

importante ciò che 1'ha determinata (il "perché"), quanto l'effetto del

comportamento che si instaura nell'interazione con le persone (il "a

quale scopo"). La comunicazione è circolare nel senso che

l'interazione di una persona influenza necessariamente l'interlocutore e

viceversa. Poiché il principio della comunicazione si basa sul

comportamento collegato al contesto, le nozioni di "normalità" e di

"anormalità" se riferite agli individui, perdono il loro significato.

Poiché tutti i comportamenti, non solo verbali, sono

comunicazione e poiché non esiste il "non comportamento", non può

esistere la "non comunicazione". Ne consegue che ogni

comportamento influenza sempre il comportamento altrui.

Nella comunicazione il contenuto e la relazione sono realtà

fondamentali e sempre presenti. Il contenuto manifesto della

comunicazione è verbale (orale o scritto) e avviene usando mezzi e

supporti differenti; quello latente, rappresentato dai pensieri e dalle

relazioni sottostanti ai processi interpersonali che costituiscono la

55

comunicazione non verbale - e come tali più difficili da decodificare -,

si manifesta in una certa misura attraverso il comportamento (mimica

facciale, gestualità, posizione corporea). ...."1'intenzionalità

comunicativa, è intesa come 1'elemento attraverso cui 1'emittente si

relaziona con l'esterno e trasmette metacomunicazione inerente la

relazione tra se stesso e 1'ambiente. L'emittente agisce infatti a due

livelli, il primo, attraverso il quale trasmette informazione, ed un

secondo, metacomunicativo, attraverso il quale colloca 1'informazione

in un quadro sociale" (Mazzoli G., 1992).

Entrambi gli aspetti - il contenuto latente e il contenuto manifesto

-, sempre presenti nella comunicazione, possono essere analizzati

attraverso le dimensioni logica e relazionale. Nei gruppi di lavoro,

specialmente nelle équipes a carattere interdisciplinare quali quelle di

assistenza geriatrica, per instaurare una relazione simmetrica e

integrata, sono necessarie una buona consapevolezza e 1'accettazione

di sé, con i propri bisogni, con i propri desideri, con le proprie

emozioni e così pure dell'altro da sè come entità autonoma, diversa ma

accessibile.

Per comunicare bene con gli altri (e cioè per migliorare il

rapporto interpersonale attraverso la socializzazione e/o il senso di

appartenenza) e per evitare le tanto diffuse relazioni interpersonali

patologiche e le comunicazioni disfunzionali, è necessario riconoscere

le identità autonome di sé e quelle degli altri.

La comunicazione organizzativa può essere analizzata in base a

quattro prospettive diverse:

• la comunicazione intrapersonale riguarda prevalentemente le attività di comunicazione personale, con se stessi;

• la comunicazione interpersonale si focalizza sulle interazioni tra gli individui e tra gli individui e i gruppi;

• la comunicazione organizzativa riguarda il flusso delle comunicazioni attraverso i canali formali e informali delle organizzazioni;

56

• la comunicazione tecnica si basa sul progetto e sulle operazioni dei sistemi informativi di management.

Nelle unità operative assistenziali geriatriche e non, definibili

come un insieme di ruoli strutturati per svolgere specifiche funzioni

tese a specifici obiettivi, ma anche come sistema di relazioni

intersoggettive che per funzionare necessita di regole condivise ma

non vincolanti, da rinegoziare continuamente, sono presenti tutte le

modalità comunicative.

Si può dire che le comunicazioni corrispondono a ciò che sono le

organizzazioni. Le organizzazioni che si configurano come sistema

chiuso (oppure aperto solo di facciata) sono caratterizzate da una

cultura psico-sociale determinata o pesantemente condizionata dal

vertice; in siffatte organizzazioni il senso di appartenenza coincide con

il sentimento di "totalità compiuta" e ogni diversità, di atteggiamento o

di idee, è considerata devianza minacciante e come tale da reprimere.

In questi gruppi di lavoro la leadership tende a configurarsi come

carismatica, il conflitto viene vissuto come realtà patologica, la

valutazione e il sistema premiante sono della persona sulla persona,

non funzionali ma basati sulla fedeltà e sull'amicizia. Il potere si

configura spesso come dominio, come controllo delle differenze e

l'autorità tende all'autoritarismo.

In questo contesto le informazioni sono ambigue, i messaggi

apparentemente informativi veicolano di fatto ingiunzioni e "ordini"

tendenti a perpetrare il sistema. L'ordine funzionale serve spesso a

mascherare l'ordine di potere vigente che non si può mettere in

discussione, che utilizza "razionalizzazioni spinte" tendenti a farlo

apparire determinato da fattori oggettivi, esterni, non modificabili.

In questo contesto, l'organizzazione del sistema di comunicazione

appare determinata, più che dagli scopi dichiarati di efficienza, dalla

necessità di mantenere il potere costituito (Garuti Ghirardini M.G.,

57

1982).

Nelle organizzazioni del lavoro che si configurano come sistema

aperto, dove cioè prevale l'aspetto del gruppo di lavoro finalizzato e

specializzato, impegnato nel raggiungimento di obiettivi chiari e

concordati, le comunicazioni sono invece più chiare, finalizzate e

precise, centrate sugli aspetti dell'informazione e del coinvolgimento.

Nell'organizzazione concepita come sistema aperto, la

"comunicazione organizzativa", anziché essere prevalentemente

verticale-discendente, è prevalentemente a flusso circolare.

4.2 - INTERAZIONE E COMUNICAZIONE CON L'ANZIANO

Il processo di comunicazione può essere analizzato da diversi

angoli di visuale, con diverse metodologie e con diversi obiettivi. Per

1'infermiere che assiste gli anziani è importante possedere gli elementi

di base di una corretta comunicazione e conoscere i principali fattori

che la ostacolano nei rapporti interpersonali con i malati, con i loro

familiari e conoscenti, ma anche con i colleghi e con i superiori.

Le interferenze e gli errori nel processo comunicativo con

1'anziano possono essere di vario grado e di diversa intensità. Per

qualsiasi operatore che svolga attività in ambito geriatrico è importante

analizzare i seguenti aspetti:

• 1'importanza della comunicazione come elemento basilare della

relazione che si troverà ad instaurare con il malato in età senile;

• la necessità di adattare il proprio comportamento comunicativo

all'età, al sesso, alle condizioni psicofisiche (importanti la

sordità, 1'involuzione psichica e 1'invalidità motoria) e al livello

socio-culturale del singolo malato;

• la necessità di adattare il proprio, comportamento comunicativo

ai contenuti della comunicazione;

58

• 1'importanza, nel colloquio con l'anziano, di lasciarlo parlare e

di saperlo ascoltare, più che di parlargli;

• l'importanza della non verbalità come mezzo di espressione sia

dell'operatore sanitario sia del malato (Iandolo C., 1983).

Perché sia possibile la comunicazione, occorre che chi emette un

messaggio e chi lo riceve abbiano un certo repertorio di segni e di

simboli ai quali attribuire un identico significato.

Nella comunicazione verbale con 1'anziano sono di importanza

rilevante i reciproci tempi di parola e di ascolto.

Le funzioni della comunicazione sono molteplici: fra queste, per

gli interessi specifici legati ai compiti di un operatore sanitario nel

settore geriatrico, le più rilevanti riguardano l'informazione, il contatto

sociale, la stimolazione, il ruolo.

Le funzioni di informazione sono fra le più importanti nell'ambito

della comunicazione e consistono nel fornire all'anziano indicazioni,

nel chiarire i suoi dubbi, nel risolvere le sue incertezze, nello

scambiare conoscenze, ecc., e richiedono nel contempo la capacità di

discriminare continuamente i contenuti, i modi e i mezzi per farlo.

Le funzioni di contatto sociale e di stimolazione costituiscono

quel tipo di comunicazione che può essere svolta fine a se stessa per il

piacere di comunicare con gli altri e per evitare, mediante lo scambio

di notizie, di idee, di informazioni, il senso di isolamento e di

solitudine che spesso caratterizza la vita dell'anziano.

Per l'uomo anziano malato e disabile la comunicazione con gli

altri costituisce infatti una delle stimolazioni fisiologiche

indispensabili, più vitale ancora di quelle visive, olfattive e tattili. Ciò

è di grande importanza nelle strutture ospedaliere ed in quelle

residenziali.

59

L'anziano ansioso o depresso trae grande sollievo dalla

comunicazione con gli operatori che, per rassicurare e sostenere

psicologicamente, devono assumere pertanto comportamenti empatici.

"Uno degli elementi fondamentali dell'analisi di Ardìgò è

1'empatia, intesa come elemento fondamentale per la rielaborazione

dei messaggi sia all'interno dei mondi vitali sia oltre ad essi. Egli

ritiene che, per rendere possibili le osmosi polisensiche, il sistema

deve dotarsi di una nuova modalità di selezione, definita senso

empatico, e concepita come nuova equivalenza funzionale in grado di

rendere tollerabili gli stimoli elusi dalla selezione astratta. In tal modo

il sistema diventa "anche aperto" e capace di accettare l'ambiente

come portatore di significati. Si afferma così un nuovo concetto di

interazione comunicativa, nella quale il soggetto possa esprimere la

propria individualità con il relativo apporto di valori, norme e

convinzioni sociali" (Mazzoli G. 1992).

Anche il silenzio, nel rispetto del desiderio del malato,

costituisce, allo stesso modo della parola, un valido mezzo di

comunicazione.

Assieme alla comunicazione verbale (a faccia a faccia, scritta, a

voce, telefonica), assume un ruolo centrale nelle relazioni fra operatore

ed anziano la comunicazione non verbale, mimica e gestuale. Sono

infatti moltissime le situazioni, i sentimenti, le sensazioni, gli stati

d'animo che non si possono spiegare adeguatamente a parole, ma che

vengono meglio espressi e recepiti attraverso la comunicazione non

verbale.

Fra questi, ad esempio, vi sono i segnali che denotano amicizia

oppure ostilità, superiorità o inferiorità, i quali sono più efficaci a

livello di comunicazione non verbale che a quello di comunicazione

verbale.

La comunicazione è efficace quando è sostenuta da un insieme di

60

conoscenze, di capacità, di attitudini che formano la competenza

comunicativa di un operatore sanitario.

Le conoscenze che deve possedere un infermiere sono costituite

dall'insieme delle motivazioni al colloquio con il malato, dalla

comprensione della differenza esistente fra il "parlare al malato" e il

"parlare con il malato", dal processo della comunicazione in generale

e con il malato in particolare e infine dall'osservazione e

dall'interpretazione della comunicazione verbale e non verbale del

malato stesso.

Le capacità relazionali dell'infermiere consentono di applicare

operativamente le conoscenze adottando varie modalità secondo

"scienza e coscienza", di impostare diversi modi di comunicare con le

diverse persone anziane malate e soprattutto di saperle ascoltare.

"Diversamente da Habermas e ovviamente da Luhmann, Ardigò

riconosce come fondamentale, 'l'autonomia della coscienza personale,

prima e al di là del contesto comunicativo linguistico': solo attraverso

questo 'capovolgimento' concettuale è possibile sostenere il primato

dell'empatia sull'ermeneutica, della coscienza egosistemica sulla

comprensione delle 'motivazioni individuali' e dei processi societari,

dell'analisi intenzionale sull'osservazione esterna, anche se fondata su

requisiti morali ed etici" Mazzoli G., 1992).

Le attitudini alla comunicazione efficace consentono

all'infermiere di assumere atteggiamenti e sentimenti destinati a

facilitare un dialogo e una sana relazione con il malato e caratterizzano

comportamenti basati sulla tolleranza, sull'accettazione delle diversità,

sulla pazienza e sulla "neutralità affettiva".

La comunicazione è inefficace o dannosa, quando l'atmosfera

emotiva è sgradevole, conflittuale, ansiogena.

Nel processo di comunicazione con un anziano, qualsiasi

61

operatore sanitario deve tener conto delle differenze tra lui e il paziente

in relazione al possesso di conoscenze specifiche e della necessità di

chiarezza nel linguaggio e nei termini utilizzati.

La comunicazione è disfunzionale, ad esempio, quando si parla

ma non si ascolta; quando il comportamento non verbale denota scarso

interesse per 1'anziano assistito; quando si assumono comportamenti

improntati alla fretta.

Nella relazione di aiuto all'anziano che ne ha bisogno, è quindi di

grande importanza una comunicazione sana ed efficace, tesa a creare

un clima adatto a stabilire un valido rapporto evitando di uscire dalle

specifiche competenze, di fornire consigli non richiesti che potrebbero

essere male interpretati; evitando ancora comportamenti di

rassicurazione, di disapprovazione, di rifiuto o di eccessivo interesse

interpretabili come invadenti e lesivi della sfera di personale

autonomia.

4.3 - COMUNICAZIONE, FORMAZIONE, EDUCAZIONE

SANITARIA

La formazione può essere definita come un insieme di esperienze

e di attività comunicative finalizzate all'acquisizione di conoscenze

generali e specifiche, le quali dovrebbero permettere di tradurre le

attività individuali e di gruppo in capacità, migliorandone

concretamente le performance.

La comunicazione finalizzata alla formazione è un processo

separato da quello dell'addestramento e dell'informazione. L'obiettivo

della formazione è lo sviluppo complessivo delle potenzialità e

l'arricchimento delle competenze professionali, comprendenti la sfera

cognitiva, gli atteggiamenti, i comportamenti e la sfera emotiva;

l'obiettivo dell'informazione è di generare un aumento delle

conoscenze agendo a livello razionale; quello dell'addestramento,

infine, di attivare 1'acquisizione di abilità operative manuali o

62

intellettuali.

Suddividendo le attività di apprendimento in senso cognitivo,

operativo ed affettivo-emotivo, l'informazione può essere definita

come l'attività tesa all'aumento del "sapere", 1'addestramento come

aumento delle abilità e delle capacità del "saper fare" e la formazione

come aumento delle capacità, degli atteggiamenti, dei comportamenti

del "saper essere".

Secondo questa visione, la comunicazione formativa può essere

definita un "processo attraverso il quale si favorisce l'interpretazione

di fenomeni complessi, la formazione di opinioni individuali, lo

sviluppo di capacità nei rapporti interpersonali e la coscienza del

proprio ruolo" (Goguelin P. 1972).

La polarizzazione degli ambiti di apprendimento "cognitivo,

psicomotorio, psicoaffettivo" che nei processi comunicativi di

informazione, di addestramento e di formazione possono corrispondere

alle aree del "sapere, saper fare e saper essere" è solo teorica, essendo

impossibile nella realtà attuarne una separazione.

Una teoria e una prassi relative alle attività di apprendimento, di

formazione (e non di uniformazione) e di educazione, non possono

comunque essere disgiunte dalla ricerca di un orizzonte di senso e da

una intenzionalità, poiché intervengono su conoscenze, abilità,

atteggiamenti, su emozioni e sentimenti degli individui.

"Uno dei presupposti cui fanno riferimento molte teorie

sociologiche è che la società sia un insieme di comunicazioni più o

meno rette da intenzionalità". "Secondo le teorie fenomenologiche, il

senso è un 'sentimento di comprendere del tutto naturale' che si

manifesta nel processo comunicativo. E' i1 significato del messaggio

che rende ricche di intimità e di partecipazione le parole pronunciate

dall'uomo; è 1'intenzionalità soggettiva che è comunque selettiva;

attribuita però alla coscienza e non all'operare tecnicistico dei sistemi

63

sociali" (Mazzoli G., 1992).

Per questo il compito della comunicazione-formazione finalizzata

al cambiamento è sempre più quello di estrarre, di stimolare a fare, a

ricercare, non solo di insegnare, ma soprattutto di "imparare ad

imparare" (learning to learn) per cambiare.

La formazione diviene cioè intervento psicosociale, diretto sia

all'individuo sia al gruppo, purché venga adeguatamente considerata la

situazione ambientale operativa.

Nel processo formativo in ambito assistenziale vi è anche la

necessità di superare il falso antagonismo esistente fra un tipo di

formazione tradizionale - orientato alla specializzazione - e una

formazione orientata invece ad una visione globale e integrata della

realtà: essendo la specializzazione il momento della conoscenza e la

despecializzazione quello della coscienza, momenti che devono essere

integrati, in cui la despecializzazione deve precedere tutte le modalità

di formazione specialistica.

Le azioni formative, per avere efficacia, devono essere congruenti

con il tipo di intervento formativo e cioè con l'area professionale da

innovare.

• Se vi è la necessità di incrementare compiti e mansioni nuovi,

per aumentare capacità operative si attiveranno azioni di

addestramento pratico, di affiancamento operativo, di tirocinio, di

simulazioni operative.

• Se la necessità è quella di incrementare professionalità di tipo

specialistico, la formazione più opportuna dovrà essere finalizzata a

conoscenze, a metodologie di ricerca e alla sperimentazione di

tecnologie specialistiche.

• Se la professionalità da sviluppare è di tipo gestionale, la

64

formazione più efficace è quella di tipo psicosociale, rivolta cioè

all'acquisizione di consapevolezza e di abilità relazionali e decisionali.

In questo caso, oltre alle competenze specialistiche, è necessario

sperimentare tematiche relative alla presa di decisioni, al problem

solving, alla conflittualità organizzativa, alla negoziazione e alla

gestione delle riunioni.

Tra gli strumenti di formazione rimane di fondamentale efficacia

la professionalizzazione sul lavoro (training on the job), soprattutto se

essa è sostenuta da un back-ground culturale e professionale già in

possesso dell'operatore, da un processo sistematico di sviluppo della

professionalità e da un'organizzazione del lavoro sensibile allo

sviluppo delle potenzialità.

La cosiddetta "formazione d'aula" si vale di svariati strumenti:

dalla classica lezione ai metodi attivi (metodo dei casi, role playning,

giochi analogici, dinamiche di gruppo, ecc.).

Anche se con premesse e caratteristiche diverse, la metodologia

dello sviluppo organizzativo (organization development) e della

ricerca-intervento collocano la comunicazione formativa in una

strategia di cambiamento del processo assistenziale tendente a

trasformare gli utenti in attori già nella fase di analisi e di

progettazione oltre che in quella di apprendimento, con un processo

che si svolge quasi esclusivamente nella concreta situazione lavorativa.

4.4 - PROGETTAZIONE E TECNICHE DI FORMAZIONE

Il processo di formazione, per essere efficace, deve partire da una

corretta analisi dei bisogni, dalla progettazione degli interventi, dalla

definizione del setting e della gestione oltreché dalla sua verifica.

L'analisi della domanda di formazione nella quale sono coinvolti i

committenti, i formatori e i partecipanti, costituisce una parte

importante di tutto il processo. La negoziazione degli interessi delle tre

65

parti, nei fatti difficilmente convergenti, deve salvaguardare le istanze

emergenti da concretizzare negli obiettivi dell'attività formativa.

Poiché qualsiasi processo di formazione non può prescindere

dalla necessità di migliorare la qualità dell'assistenza, nello specifico

assistenziale è importante partire dal grado di soddisfazione (o di

insoddisfazione) dell'utente in relazione al processo assistenziale e dal

grado di coinvolgimento e di motivazione dell'operatore, misurati con

le tecniche disponibili (interviste, questionari, test).

Alla fase di analisi del fabbisogno segue quella della

progettazione formativa che ha 1'obiettivo di prefigurare il modello di

intervento ritenuto più idoneo a tradurre in risultati le necessità emerse,

considerando oltre agli aspetti pedagogici e didattici anche quelli

organizzativi.

Nel setting (o spazio formativo), che costituisce 1'elemento di

collegamento fra le teorie e le tecniche formative, sono possibili

1'analisi, l'elaborazione e la sperimentazione, mediante il recupero di

quello spazio intermedio transizionale tra il soggetto e gli altri e tra

l'individuo e l'organizzazione.

Dopo aver tradotto in pratica il progetto formativo, adottando le

metodiche scelte in modo flessibile e salvaguardandone gli obiettivi, è

necessaria una validazione dei risultati mediante strumenti capaci di

verificare l'avvenuto apprendimento e, nel tempo, la ricaduta operativa

consistente in un miglioramento tecnico-professionale e del clima

organizzativo.

Il sistema di valutazione dei risultati della formazione, per

misurare i quali ci si servirà di strumenti quali questionari e interviste,

serve al formatore per meglio comprendere il senso del proprio lavoro,

con i suoi punti di forza e di debolezza, il modo di intendere e di

realizzare il proprio setting formativo, il modo di rapportarsi ai

partecipanti e, soprattutto, serve a comprendere se l'intervento risulta

66

adeguato (significativo per utenti e committenti) a soddisfare la

domanda; consente all'organizzazione (i committenti) di comprenderne

1'efficacia-efficienza in una logica di costi-benefici, deve cioè

acquisire il senso di un'analisi sistemica e ricorrente finalizzata, tramite

il cambiamento, allo sviluppo organizzativo e non solo al

mantenimento dell'esistente.

La prassi più diffusa è invece quella di convogliare sui

partecipanti la misurazione dei risultati ottenuti, premiando i

comportamenti di conformazione ai modelli ritenuti funzionali al

sistema vigente.

Per i partecipanti la valutazione deve costituire l'occasione per

acquisire la consapevolezza che è possibile cambiare, trasformarsi e

crescere con gli altri e attraverso gli altri, ma soprattutto la

disponibilità, verso l'impegno personale a "giocare" e a "giocarsi" ad

occhi aperti con il nuovo.

Gli strumenti e le tecniche di formazione devono corrispondere

alle finalità della comunicazione educativa.

Nelle varie metodologie formative è fondamentale il ruolo del

formatore che, nell'ottica psicosociale, dovrebbe essere quello di

disponibilità ferma, di accettazione e di comprensione, senza perdere

mai il significato della propria funzione; non dovrebbe assumere

quindi connotazioni né carismatiche né di autorità morale o di

insegnamento direttivo, così come non dovrebbe artificiosamente

amalgamare o consolidare uno spirito di corpo o di gruppo, né

artificiosamente indurre sentimenti di amicizia, di fratellanza ecc..

Il formatore dovrebbe invece lavorare (diagnosticare, progettare,

realizzare) con i formandi piuttosto che per o su di essi tenendo

presente il duplice schema di riferimento individuale-sociale; dovrebbe

cioè possedere profonda fiducia nella possibilità di un cambiamento

programmato, affrontare con chiarezza i conflitti impostando l'attività

67

a due livelli, quello del contenuto e quello del rapporto (Baldini E.,

1980).

La tecnica della lezione (relazione, lettura e conferenza)

costituisce strumento privilegiato quando si devono trasmettere

concetti, informazioni, schemi interpretativi, quali ad esempio

conoscenze storiche relative ad una situazione, informazioni di

orientamento e di ricerca, ecc.. Con essa si utilizzano in modo

integrato e complementare i metodi attivi.

I metodi attivi costituiscono l'evoluzione di metodologie

tradizionali e concepiscono 1'educazione come apprendimento

dall'esperienza e cioè come risultato di un duro lavoro di

trasformazione e di crescita, intesa come comprensione, elaborazione e

metabolizzazione dell'humus e del vissuto personale, interpersonale, di

gruppo e sociale.

La tecnica della discussione è utile quando le finalità preminenti

di apprendimento sono costituite dall'organizzazione di una o più

esperienze concrete presentate da uno o più partecipanti. Normalmente

i partecipanti, attraverso una serie di scambi verbali e non verbali, per

successive fasi ben pianificate, tendono alla soluzione di un problema,

trasformandosi da ascoltatori in protagonisti attivi capaci di istruirsi

reciprocamente nel comune scopo di imparare.

Il metodo dei casi costituisce strumento privilegiato di

formazione quando è necessaria un'analisi di situazioni e di problemi

complessi quali, ad esempio, casi di cambiamento organizzativo con le

problematiche connesse: si propone di sollecitare i partecipanti a

utilizzare le proprie facoltà e le proprie conoscenze per analizzare il

caso proposto dal conduttore del gruppo e permette la presa di

coscienza che ogni decisione implica sentimenti e modalità personali

di vivere le relazioni umane. Generalmente, ogni partecipante riesce in

tal modo a vedere, a conoscere, a capire più di quanto potrebbe in

condizioni di passività e da solo.

68

Il role playing è uno strumento capace di aumentare le capacità

di agire in tempo reale per apprendere i meccanismi di gestione di un

processo decisionale e di una negoziazione; comprende tutte le

tecniche di drammatizzazione introdotte da Moreno ed in seguito

applicate nell'industria, nell'addestramento alle relazioni umane; è una

derivazione dello psicodramma utilizzato in psicoterapia, molto

efficace nel suscitare interesse e partecipazione attiva e nell'aiutare alla

comprensione dei comportamenti propri e altrui.

Il training group (T-Group) persegue l'obiettivo di migliorare la

capacità di comunicare e di interagire in un gruppo: di sciogliere cioè

situazioni personali bloccate da resistenze al cambiamento, da

sclerotizzazioni di ruoli e di atteggiamenti, mediante l'accettazione

delle differenze individuali, dell'aggressività, dell'espressione dei

sentimenti e attraverso la conoscenza sperimentale delle dinamiche

caratterizzanti i rapporti umani nell'ambito del piccolo gruppo.

Riproduce, in sostanza, gli aspetti umani di una organizzazione e

permette l'acquisizione continua di conoscenze in un incessante

feedback dei suoi componenti.

69

5 - VALUTAZIONE E SVILUPPO PROFESSIONALE

La valutazione è un'attività molto diffusa e delicata, esercitata a

tutti i livelli e da tutti gli individui; perché ne derivi il massimo di

utilità sia per il valutato che per l'organizzazione, si tende attualmente

a liberare il processo della valutazione dall'indeterminatezza e dai sensi

di colpa che la circondano.

Anche nel settore dell'impiego pubblico si sta presentando la

necessità di reintrodurre, in forma valida, il processo della valutazione,

funzione, questa, prevalentemente riferita, in passato, alla segnalazione

delle "note caratteristiche" e peraltro in tempi più recenti pressoché

scomparsa, anche a causa degli usi formalistici e distorti, se non

addirittura strumentali e arbitrari, che spesso ne furono fatti.

Nelle moderne organizzazioni del lavoro la valutazione è

considerata un fattore critico di successo e tale è considerata anche

nelle istituzioni a conformazione organizzativa di tipo burocratico-

professionale. Il meccanismo principale di coordinamento di queste

ultime è costituito dalla standardizzazione delle capacità; 1'unità

operativa è il nucleo fondamentale del sistema in cui esiste un

decentramento delle funzioni di tipo verticale e di tipo orizzontale.

Anche in questa tipologia organizzativa gli operatori sono assunti

per raggiungere risultati relativi agli obiettivi, continuamente

riadeguati ai bisogni espressi dagli utenti e alle potenzialità

tecnologiche e professionali offerte dal mercato; in questo contesto, un

buon sistema di valutazione, per essere efficace, oltre a tendere

all'ottimizzazione dei risultati, deve essere in sintonia con la

configurazione organizzativa.

Il problema della valutazione è reso ancora più complesso nel

pubblico impiego dalla carenza di valide forme di incentivazione dello

sviluppo delle potenzialità in campo professionale, finalizzabili

70

all'evoluzione del collettivo organizzativo oltreché dell'individuo.

Anche se norme legislative, peraltro estremamente incerte,

esprimono la necessità di "norme finalizzate al miglioramento

dell'efficacia nelle prestazioni dei servizi anche mediante idonee

metodologie di valutazione" (già con il D.P.R. 384/'83), se ne rimanda

poi l'attuazione a strategie e a trattative negoziali difficili da elaborare

nei criteri e negli obiettivi.

In ogni caso la valutazione del personale è estremamente difficile

e delicata poiché è da mettere in relazione alla complessità di fenomeni

sociali, psicologici, culturali, economici e di potere.

Le tipologie di valutazione che si possono riferire agli operatori

sanitari, come ad ogni altra categoria di operatori, sono:

• valutazione delle mansioni (job evaluation, che riguarda il

sistema di retribuzione);

• valutazione dei nuovi assunti (art. 14, D.P.R. 761/79);

• valutazione del rendimento e dei meriti;

• valutazione delle potenzialità e dei possibili sviluppi di

carriera;

• valutazione delle prestazioni;

• valutazione del raggiungimento di obiettivi specifici per

singoli o per gruppi di operatori.

5.1 - VALUTAZIONE DELLA PERSONA

Nei sistemi di valutazione della persona (rendimento e meriti,

motivazione e potenzialità) l'interazione fra valutatore e valutato ha un

rilevante ruolo nella definizione del risultato.

71

L'attività di valutazione viene percepita in modo diverso dalle

parti interessate ed è vissuta in modo conflittuale. Da parte dei valutati

c'è sempre una certa diffidenza a sottoporsi al "giudizio" del valutatore

poiché si realizza una situazione che riconduce emotivamente a

situazioni infantili di dipendenza e quindi di sottomissione.

Ugualmente conflittuale è il ruolo del valutatore, generalmente il

quadro intermedio della linea, che deve soddisfare la necessità di

effettuare nel contempo una duplice funzione: da un lato fornire

valutazioni improntate alla massima obiettività possibile, ai fini di

un'adeguata selezione di personale qualificato e, dall'altro, favorire

buone relazioni con i propri collaboratori.

I problemi che emergono nel processo di "valutazione della

persona sulla persona" sono molteplici ed il contributo delle scienze

psico-sociali consiste nel fornire una migliore conoscenza degli errori

possibili (bias) nel processo di valutazione per ridurli, poiché è

impossibile eliminarli, attraverso l'addestramento, con una specifica

formazione al loro riconoscimento.

Ogni metodologia di valutazione dei meriti dovrà innanzitutto

prevedere una fase di analisi approfondita delle qualità-capacità che

l'individuo deve possedere in relazione alle funzioni che dovrà

svolgere, verificando che siano veramente necessarie e congruenti con

gli obiettivi istituzionali dell'organizzazione complessiva.

I valutatori, in genere le figure gerarchicamente superiori nella

linea (ma che, in relazione alle politiche dell'organizzazione,

potrebbero essere integrate anche da altre figure - quali i colleghi, i

subordinati e gli utenti nel caso di unità operative geriatriche - oppure

da meccanismi di autovalutazione), dovrebbero comunque appropriarsi

delle tecniche di valutazione dei meriti.

La loro formazione dovrebbe includere la spiegazione degli

obiettivi e del programma di valutazione dei meriti, delle tecniche

72

utilizzate (scale di valutazione, sistemi di confronto tra lavoratori, liste

di controllo, incidenti critici), della procedura stabilita, del significato

dei fattori e dei termini usati, l'istruzione sull'uso e la compilazione

delle schede, la spiegazione dei più comuni errori di valutazione e del

metodo per ridurli, istruzioni sul metodo di comunicare i risultati,

esercitazioni pratiche di valutazione dei meriti altrui e propri.

La validità di un processo di valutazione dei meriti lavorativi di

un individuo, tuttavia, è da sempre soggetto a opinioni discordanti e

conflittuali, di difficile soluzione per le innumerevoli variabili legate al

comportamento sociale.

Quando una valutazione sulla propria persona e sui propri meriti

non è esattamente positiva e comunque non corrisponde alla

percezione che si ha di se stessi e delle proprie prestazioni

professionali, generalmente ritenute superiori a quelle espresse dal

superiore gerarchico o anche dalla équipe di appartenenza

professionale, quasi sempre vi è frustrazione e reazione di varia entità.

A questo stato raramente consegue un atteggiamento di presa di

coscienza e un reinvestimento di energia teso ad un miglioramento, ma

ben più spesso uno stato di depressione o di contestazione.

All'infuori di situazioni particolari, ben monitorate e motivate (ad

esempio valutazione iniziale di lavoratori nuovi assunti), spesso, nella

situazione socio-culturale attuale, un sistema di valutazione legato alla

persona rischia di generare situazioni conflittuali con problemi più

numerosi di quanti ne risolva.

5.2 - VALUTAZIONE DELLE PRESTAZIONI

In realtà a nessuno piace essere fatto oggetto di valutazione da

parte di altri, perché è difficile accettare che qualcuno abbia

legittimamente il potere di farlo. Ciò contrasta però con l'esigenza,

apparentemente contraddittoria, di essere valutati, riconosciuti e

73

incentivati per quanto si fa di positivo nell'ambito del lavoro.

Questa contraddizione può forse essere superata con un sistema di

valutazione non della persona, ma delle prestazioni professionali e con

un sistema di valutazione sul raggiungimento degli obiettivi.

In ambito assistenziale, più che altrove, ogni metodo di

valutazione dovrebbe essere letto come uno strumento interattivo ed

evolutivo non fine a se stesso, ma capace di migliorare i risultati delle

prestazioni professionali, poiché, oltre a migliorare la soddisfazione sul

lavoro (nel senso di riconoscimento, autostima, appartenenza) e il

coinvolgimento personale, può determinare una notevole diminuzione

dei costi del servizio.

Il metodo di valutazione delle prestazioni consiste infatti nel

rimuovere le cause strutturali e psico-sociali che danno luogo a

prestazioni insoddisfacenti; presuppone che l'organizzazione, anche

attraverso gruppi professionali qualificati, sia in grado di stabilire quali

sono le prestazioni soddisfacenti e di articolare obiettivi generali e

specifici per ogni singolo lavoratore o per ogni unità operativa.

Un piano di valutazione delle prestazioni può prevedere le

seguenti fasi:

• fissazione degli standard di risultato e dei metodi per la loro

misurazione;

• misurazione del risultato;

• confronto del risultato con gli standard e interpretazione degli

scostamenti;

• attuazione degli interventi correttivi.

Nella definizione degli standard sono senz'altro utili il

coinvolgimento e la partecipazione di tutta la linea poiché, anche se

74

occorre un tempo maggiore, il piano di valutazione viene così più

facilmente compreso e accettato come necessario e naturale strumento

di lavoro.

Nella scelta dello strumento di misurazione del risultato dovranno

essere considerati il grado di analiticità richiesto e la possibilità, ai fini

dei necessari processi di autocorrezione, di un suo controllo da parte

degli interessati.

Gli scostamenti vanno infatti analizzati e interpretati sia dalla

linea gerarchica che dagli operatori direttamente interessati,

utilizzando anche un apporto specialistico, al fine di responsabilizzare

tutta la struttura nell'intraprendere le azioni correttive necessarie.

Devono essere previsti anche canali informativi per la raccolta

delle valutazioni sulle prestazioni e sul servizio espresse dall'utente

(es.: grado di soddisfazione sul servizio assistenziale), poiché le forme

di partecipazione previste istituzionalmente non ne permettono un

coinvolgimento diretto.

Un processo di valutazione delle prestazioni può essere parte

integrante di una direzione per obiettivi che vengono determinati e

quindi definiti dagli operatori (singolarmente o in gruppo), quale

metodo di autodeterminazione nell'ambito della motivazione e,

parzialmente, del proprio lavoro.

5.3 - VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELL'ASSISTENZA

Nella professione infermieristica si parla da decenni di metodi di

valutazione della qualità dell'assistenza. Fra gli altri, viene attualmente

utilizzato un metodo importato dall'estero - la valutazione della qualità

dell'assistenza (quality assurance) - che consiste nella misurazione

della qualità, analizzando, attraverso un'attività sistemica e ciclica, le

carenze esistenti, da superare, per migliorare le performance.

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L'assistenza è un'attività complessa in cui persone diverse con

ruoli specifici interagiscono ricavandone percezioni diverse, non

sempre definibili e quantificabili, in relazione alle variabili e ai valori

ad esse inerenti.

La stessa percezione della qualità è facilmente definibile se tesa a

descrivere una caratteristica; è più difficilmente definibile se tesa a

esprimere giudizi di valore.

Si deve a Donabedian una distinzione tra struttura (structure),

processo (process) e risultato/esito (outcome), per evidenziare i dati

necessari a misurare la qualità delle prestazioni sanitarie, diversi per le

diverse situazioni, la disponibilità e l'adeguatezza dei quali sono

indispensabili per ogni attività di valutazione (Donabedian A., 1978).

I dati relativi agli aspetti strutturali descrivono tutto ciò che ha a

che fare con gli aspetti statici delle strutture, con 1'attrezzatura, il

personale impiegato e le modalità organizzative attraverso le quali

vengono fornite le prestazioni.

I dati relativi al processo descrivono invece tutto ciò che accade

nella interazione tra infermiere (o medico) e paziente. Quelli relativi

agli esiti degli interventi descrivono le modifiche intervenute nello

stato di salute in conseguenza dell'assistenza ricevuta.

Il criterio, in gergo valutativo, è la esplicazione di una

determinata sequenza logica di ragionamento o di comportamento,

elemento predeterminato dell'assistenza, rispetto al quale affrontare poi

aspetti specifici della qualità delle prestazioni erogate. L'insieme di più

criteri forma la sequenza di azioni che definiscono una buona

assistenza per uno specifico gruppo di pazienti. La forma generale dei

criteri prevede la definizione di comportamenti sempre appropriati per

determinati pazienti.

Gli standard (di struttura, di processo, di risultato), diversi per le

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diverse situazioni, costituiscono 1'espressione del range di variazione

accettabile rispetto ai criteri. Essi, formulati dagli stessi operatori,

vengono utilizzati per identificare i valori soglia di aderenza ad un

determinato criterio, e sono indicativi della necessità di ulteriori

indagini, di revisioni o comunque di interventi migliorativi da attuarsi

"tra pari".

Il processo di valutazione della qualità si basa sulla logica che è

possibile identificare un problema assistenziale e descriverlo,

realizzare gli interventi correttivi necessari e rivalutare a distanza le

modifiche avvenute.

Le fasi del "ciclo a spirale" possono essere più o meno

dettagliate, ma fondamentalmente consistono:

• nel concordare, all'interno di una unità operativa, un sistema di

valori comuni e di obiettivi professionali di riferimento,

• nell'identificare i problemi attraverso un'analisi sistematica delle

difficoltà, raccogliendo gli incidenti critici, utilizzando i dati di

processo e attuando un monitoraggio continuo;

• nello scegliere criteri e standard identificati e definiti

accuratamente dalla équipe,

• nell'attuare gli interventi migliorativi e

• nel valutare, infine, a distanza variabile, i risultati ottenuti.

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Comunicazione e cambiamento del processo assistenziale nelle unità operative geriatriche

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