COMPETENZE INFERMIERISTICHE COMPETENZE INFERMIERISTICHE NELL’AMBITO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A NELL’AMBITO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A

PREVENZIONE CHIRURGICA DELL’ICTUS PREVENZIONE CHIRURGICA DELL’ICTUS CEREBRALECEREBRALE

Infermiere coordinatore Milena PaciarottiInfermiere coordinatore Milena PaciarottiInfermiera Mariapina LongoInfermiera Mariapina Longo

SOD Clinica di Medicina Interna SOD Clinica di Medicina Interna –– SOD Chirurgia Vascolare SOD Chirurgia Vascolare

Dipartimento di Medicina Interna e Malattie CardiovascolariDipartimento di Medicina Interna e Malattie Cardiovascolari

Congresso Regionale Anìmo MarcheCongresso Regionale Anìmo MarcheCivitanova Marche 30 Maggio 2012Civitanova Marche 30 Maggio 2012

Azienda Ospedali Riuniti AnconaAzienda Ospedali Riuniti Ancona

PREMESSAPREMESSALe ARTERIE CAROTIDI ARTERIE CAROTIDI INTERNEINTERNE, insieme alle arterie vertebrali, sono i vasi principali che garantiscono l’apporto di sangue al cervello. Per stenosi della carotide si intende il restringimento del lume della carotide con conseguente riduzione del calibro del vaso e minor apporto di sangue. La causa più frequente della stenosi carotidea è rappresentata dall’aterosclerosi.

CONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMICONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMI

il paziente non presenta segni e

sintomi

TRATTATAMENTO :TRATTATAMENTO :

periodicamente valutato dal

chirurgo vascolare

adeguata terapia medica

controlli ecocolordoppler esame

non invasivo e ripetibile nel

tempo

STENOSIDELLA

CAROTIDEASINTOMATICA

CONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMICONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMI

TIA ischemia cerebrale transitoria di breve durata, sintomi :

Temporanea perdita della sensibilità in un lato del corpo o del viso, visione sdoppiata, difficoltà del linguaggio, deviazione della rima buccale ...

ICTUS ISCHEMICO - STROKE

insorgenza di lesioni più o meno gravi reversibili o irreversibili i cui sintomi dipendono dalla zona del cervello colpita (emiplegia, difficoltà nel linguaggio …)

STENOSIDELLA

CAROTIDESINTOMATICA

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE:PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE:

PROGRAMMATO :

stenosi carotidea >70% asintomatica

inserimento in lista d’attesa per intervento chirurgico

URGENTE :

stenosi carotidea sintomatica > 50% al fine di limitare l’estensione dell’evento neurologico

Il rischio di stroke in pazienti con TIA è notevole

fino dai primi giorni dopo l’evento clinico (5,5%

dopo 2 giorni) e si mantiene elevato (20% a 90

giorni). (Eliasziw, 2004)

IL TRATTAMENTO DELLA STENOSI IL TRATTAMENTO DELLA STENOSI CAROTIDEA:CAROTIDEA: TRIALS CLINICITRIALS CLINICI

STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICASTENOSI CAROTIDEA SINTOMATICAE’ opportuno trattarla?

E’ opportuno trattarla?

Piu’ elevato è il grado di stenosi, maggiore è l’incidenza di placche a struttura eterogenea

La struttura eterogenea della placca è correlata maggiormente ai sintomi rispetto al grado di stenosi AF AbuRahma, Stroke 2002

15 YEAR RISK15 YEAR RISK

8,7%

16,6%

STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICASTENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA

E’ opportuno trattarla?

E’ opportuno trattarla?

Studio su 2460 carotidi

10 YEAR RISK10 YEAR RISK

5,7%

9,3%

STENOSI 0-50%STENOSI 0-50%

STENOSI >50%STENOSI >50% Nadareshvili, 2002

1 YEAR RISK1 YEAR RISK

10,1%

2 YEAR RISK2 YEAR RISK

18,9%STENOSI >80%STENOSI >80% Erzurum, 2002

Quando trattarla?

Quando trattarla?

Trial SPREAD - STACITrial SPREAD - STACI

La nostra SOD di Chirurgia Vascolare La nostra SOD di Chirurgia Vascolare partecipa ad uno studio multicentrico - partecipa ad uno studio multicentrico - randomizzato sulla opportunità di eseguire randomizzato sulla opportunità di eseguire la TEA carotidea entro 48 ore dal TIA la TEA carotidea entro 48 ore dal TIA oppure entro 15 giorni.oppure entro 15 giorni.

Le ultime evidenze scientifiche rilevano che Le ultime evidenze scientifiche rilevano che nei primi 15 giorni dopo un TIA vi è un alto nei primi 15 giorni dopo un TIA vi è un alto rischio di stroke.rischio di stroke.

TIPOLOGIA DI INTERVENTOTIPOLOGIA DI INTERVENTO

TROMBOENDOARTERIECTOMIA (TEA) TROMBOENDOARTERIECTOMIA (TEA) CAROTIDEACAROTIDEA

La terapia chirurgica della stenosi carotidea ha come obbiettivo quello di rimuovere l’ostacolo meccanico (la placca ateromasica) dalle pareti dell’arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale, al fine di ridurre il rischio ischemico.

Talvolta è necessario utilizzare dei dispositivi patch sintetici o naturali (vena) per allargare il lume dell’arteria oppure sostituire / by-passare tratti di arteria malata con protesi sintetica.

PATCH

Intervento chirurgicoIntervento chirurgicoNel nostro centro prevalentemente viene

utilizzata la tecnica del reimpianto che non utilizza patch, ma la rimozione della placca per eversione (sgusciamento) e successiva re-anastomosi fra la carotide interna e la comune.

L’intervento è effettuato in anestesia locale , il chirurgo pratica una incisione longitudinale di circa 7-10 cm al collo del paziente, identifica l’arteria carotide comune e la sua biforcazione in carotide interna.

Questi vasi vengono clampati temporaneamente per permettere l’incisione della carotide interna

Talvolta al momento del clampaggio può insorgere una condizione di ischemia cerebrale , riconosciuta mediante attenta valutazione dell’obiettività neurologica. Viene perciò posizionato un tubicino di materiale sintetico shunt per convogliare il sangue dalla carotide comune alla carotide interna.

m. sterno-cleido-mastoideo

TEA CAROTIDEA:TEA CAROTIDEA:Preparazione all’interventoPreparazione all’intervento

DIGIUNO dopo un pasto leggero, di 6-8

ore e interrompere l’assunzione di liquidi

2-4 ore prima la procedura previa

assunzione della terapia cardiologica e

ipotensiva

TRICOTOMIA in regione

laterocervicale e toracica

IGIENE PERSONALE

RIMOZIONE DI MONILI E PROTESI

PREPARAZIONE DELL’UNITA’ DEL

MALATO

TEA CAROTIDEA:TEA CAROTIDEA:Assistenza post operatoriaAssistenza post operatoria

Far assumere al paziente la posizione semiseduta

Controllo ogni due ore dei parametri vitali Verificare che il paziente risponda agli

stimoli verbali e se sono presenti tutti i segni neurologici motori e sensoriali

Verifica esterna dell’aspetto , dell’integrità e dell’adesione della medicazione

Controllo del drenaggio per identificare precocemente complicanze quali ostruzioni o emorragie

Posizionamento di crioterapia per evitare sanguinamenti ed ematomi

Inizio di terapia endovena per idratare il paziente e favorire la diuresi che dovrà essere spontanea entro 4-6 ore dall’intervento

TEA CAROTIDEA:TEA CAROTIDEA: Prima giornata post operatoriaPrima giornata post operatoria

Rimozione del drenaggio

Mobilizzazione libera

Alimentazione libera

Può bere fin dalla sera stessa dell’intervento

Seconda giornata post operatoriaSeconda giornata post operatoria

consegna relazione medicaappuntamento a distanza di una settimana dall’intervento , per la

rimozione dei punti metallici istruzioni sugli accorgimenti da adottare i primi giorni di

convalescenza e invito a contattarci per qualsiasi dubbio fornendo tutti i recapiti telefonici

TIPOLOGIA DI INTERVENTOTIPOLOGIA DI INTERVENTO

Consiste nel trattamento delle stenosi dell’arteria carotide mediante angioplastica, cioè dilatazione del lume stenotico utilizzando un particolare catetere palloncino, associata al posizionamento di uno stent, ossia una piccola protesi vascolare a maglie metalliche.La procedura viene eseguita con paziente sveglio, e prevede la puntura dell’ arteria femorale all’inguine, fino a raggiunge l’arteria carotide comune. Il lume e la stenosi della carotide viene visualizzato iniettando una piccola quantità di mezzo di contrasto

STENTING CAROTIDEO(trattamento endovascolare)STENTING CAROTIDEO(trattamento endovascolare)

Nel nostro centro utilizziamo correntemente la correzione chirurgica della stenosi, lo stenting carotideo è una metodica più recente , sicuramente meno traumatizzante per il paziente, ma presenta limiti di fattibilità (tipologia della placca) e indicata solo in casi molto selezionati:

Re-stenosi dopo trattamento chirurgicoScompenso cardiaco (class III/IV) e/o severa disfunzione

ventricolare sinistra <30%Sindrome coronarica instabileParalisi del nervo laringeo controlaterale Tracheostomia Trattamento post- radioterapiaLesione alta della carotide interna oppure lesione sottoclaveare

della carotide comune

Perchè lo stenting?Perchè lo stenting?

STENTING CAROTIDEO:STENTING CAROTIDEO:Preparazione all’interventoPreparazione all’intervento

DIGIUNO dopo un pasto leggero, di 6-8

ore e interrompere l’assunzione di liquidi

2-4 ore prima la procedura previa

assunzione della terapia cardiologica e

anti ipertensiva

TRICOTOMIA a pantaloncino appena

prima dell’intervento

IGIENE PERSONALE

RIMOZIONE DI MONILI E PROTESI

PREPARAZIONE DELL’UNITA’ DEL

MALATO

STENTING CAROTIDEO:STENTING CAROTIDEO: Assistenza post operatoriaAssistenza post operatoria

Controllare che il sito di puntura sia integro

e non presenti nessun gemizioVerificare se sono presenti tutti i riflessi neurologici Controllo della pressione arteriosa che deve essere mantenuta

sempre < a 140.Educare il paziente a mantenere una posizione di clinostatismo

almeno per le prime 24 h e non sollecitare troppo l’inguine Inizio di terapia endovena per idratare il paziente, favorire la

diuresi e quindi l’eliminazione del mezzo di contrastoControllo dell’avvenuta minzione spontanea entro 4/6 ore

STENTING CAROTIDEO:STENTING CAROTIDEO: Prima giornata post operatoriaPrima giornata post operatoria

Può bere fin dalla sera stessa dell’intervento e alimentarsi con dieta libera

Mobilizzarsi liberamente

Seconda giornata post operatoriaSeconda giornata post operatoria

consegna relazione medica

appuntamento per il controllo

istruzione sugli accorgimenti da adottare i primi giorni di convalescenza e invito a contattarci per qualsiasi dubbio fornendo tutti i recapiti telefonici

Complicanze intra e post operatorieComplicanze intra e post operatorie(stenting e tea)(stenting e tea)

COMPLICANZE NEUROLOGICHE COMPLICANZE NEUROLOGICHE reversibili o permanenti : deficit motori (perdita di motilità degli arti) o sensoriali (incapacità a parlare, disturbi oculari)

SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONESINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE crisi ipertensive, cefalea ,nausea, vomito fino a crisi epilettiche generalizzate

LESIONE NERVI CRANICILESIONE NERVI CRANICI reversibili o permanenti che può provocare disfonia, atonia, raucedine, disfagia, deviazione della rima buccale ….

OCCLUSIONE ACUTAOCCLUSIONE ACUTA del vaso sottoposto ad intervento sia chirurgico che endovascolare

EMORRAGIA CEREBRALEEMORRAGIA CEREBRALE che può presentarsi anche dopo ore o giorni dall’intervento

MORTEMORTE l’ incidenza si è ridotta allo 0,2%, ma aumenta con l’aumentare dei fattori di rischio (età, compromissioni cardiache …)

Complicanze intra e post operatorieComplicanze intra e post operatorie

(stenting e tea)(stenting e tea) DEISCENZE, SEPSI E RACCOLTEDEISCENZE, SEPSI E RACCOLTE ematiche o linfatiche in sede di

ferite chirurgiche SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO postoperatorio richiedente revisione chirurgica

per compressione sulle zone vicine al collo o all’inguine PSEUDOANEURISMIPSEUDOANEURISMI in sede di accesso vascolare dopo stenting

carotideo COMPLICANZE RESPIRATORIECOMPLICANZE RESPIRATORIE polmonite, versamento pleurico,

edema polmonare COMLPICANZE CARDIACHECOMLPICANZE CARDIACHE che vanno dall’insufficienza

cardiaca reversibile all’infarto mortale REAZIONI AL MEZZO DI CONTRASTOREAZIONI AL MEZZO DI CONTRASTO utilizzato per il controllo

angiografico nello stenting carotideo

Complicanze tardive ( anche dopo anni)Complicanze tardive ( anche dopo anni) RESTENOSI, RESTENOSI, fino all’occlusione, del vaso operato, con eventuale

reintervento se la stenosi > 80% o determina sintomatologia neurologica

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La TEA carotidea è un intervento tecnicamente non complesso

Non necessita un impegno globale gravoso per il paziente (degenza 2/3 gg)

Ha buoni risultati immediati ed a distanza Non ha costi significativi

Chirurgia Vascolare di AnconaChirurgia Vascolare di Ancona

Periodo 2000-2012Periodo 2000-20122454 TEA 2454 TEA carotideecarotidee

0.2 % stroke/morte a 30 gg0.2 % stroke/morte a 30 gg0.8% IMA a 30 giorni0.8% IMA a 30 giorni5.9% les. nervi cranici5.9% les. nervi cranici

ComplicanzeComplicanze